Otite moyenne tuberculeuse

L'otite moyenne tuberculeuse est extrêmement rare. Elle survient généralement dans le contexte d'une tuberculose pulmonaire ou osseuse.

Les patients commencent à remarquer une perte auditive unilatérale ou bilatérale, accompagnée d'acouphènes. Dans la plupart des cas, le patient et le médecin expliquent ces phénomènes par l'action des médicaments antituberculeux (streptomycine, PAS, ftivazide, etc.), ce qui se produit effectivement dans certains cas.

Le mauvais état de l'oreille n'est constaté que par l'apparition d'un écoulement purulent. Ce retard diagnostique est facilité par l'apparition indolore de l'otite moyenne tuberculeuse, même en cas de lésion du tympan. L'otite moyenne tuberculeuse entraîne une perte auditive précoce et importante, causée non seulement par la destruction de l'appareil de conduction du son, mais aussi par l'action des déchets toxiques du MBT.

Par rapport au nombre total de cas d'otite moyenne chronique purulente, la prévalence de l'otite moyenne tuberculeuse varie, selon les auteurs, de 1,5 à 15 %, et celle des lésions de l'apophyse mastoïde de 2 à 20 %. Chez les personnes atteintes de diverses formes de tuberculose, l'otite moyenne tuberculeuse survient dans 1 à 9 % des cas, tandis que l'otite moyenne chronique purulente banale est fréquente dans 4,7 à 22 % des cas. Le plus souvent, les enfants âgés de 1 à 7 ans souffrent d'otite moyenne tuberculeuse, lorsque l'os temporal subit une restructuration morphologique importante et que le système immunitaire est insuffisamment développé.

Les voies de propagation à partir de foyers d'infection distants sont tubulaires (tuberculose pulmonaire ouverte), lymphogènes (lésions tuberculeuses de l'appareil lymphadénoïde du pharynx et du nasopharynx) et hématogènes (éruptions granuleuses, tuberculose intestinale), ainsi que orales (vaccination BCG per os). Il convient de souligner que l'otite moyenne tuberculeuse fait généralement suite à une infection des voies respiratoires supérieures. Par conséquent, en cas de lésions tuberculeuses de l'oreille, il est nécessaire d'examiner attentivement le pharynx, le larynx, la trachée et les poumons afin de détecter la présence d'un processus tuberculeux.

Anatomie pathologique

Les modifications pathomorphologiques de l'otite moyenne tuberculeuse n'ont pas été suffisamment étudiées. Elles sont probablement proches (voire identiques) des processus observés dans la tuberculose des voies respiratoires supérieures et des os, avec une prédominance des processus de prolifération et d'exsudation dans la muqueuse de l'oreille moyenne et des processus de nécrose dans le tissu osseux.

Habituellement, la première lésion à apparaître est la muqueuse de la caisse du tympan, sous forme d'éruptions miliaires grises ou blanc jaunâtre. Elles subissent ensuite une dégradation caséeuse avec exposition de l'os et apparition de multiples perforations du tympan, par lesquelles s'écoule un écoulement purulent avec inclusions caillées caractéristiques. Parfois, la fusion et la dégradation caséeuse des éruptions miliaires entraînent la destruction totale de la caisse du tympan. On retrouve du MBT et du microbiote banal dans l'écoulement auriculaire.

Les lésions osseuses sont principalement secondaires et prennent naissance au niveau des osselets et des parois de la caisse du tympan. Dans les cas graves, lorsque les structures osseuses de l'oreille moyenne sont atteintes, l'écoulement auriculaire prend un caractère putride abondant et dégage une forte odeur nauséabonde. Les formations osseuses de la caisse du tympan et de la mastoïde subissent une nécrose et une séquestration massives. Ces processus résultent de l'apparition de foyers primaires d'ostéite tuberculeuse d'origine hématogène dans la substance spongieuse de l'os temporal, contenant des éléments de moelle osseuse rouge, milieu le plus favorable à la dissémination et à la reproduction de la MBT. L'ostéite secondaire favorise la propagation du processus avec la formation de nouveaux foyers tuberculeux dans la région de l'os temporal ou au-delà. Une lésion primaire de la membrane synoviale des articulations des osselets est également possible, dans laquelle l'inflammation allergique (immune) joue un rôle important, caractéristique de la polyarthrite de Poncet.

Symptômes de l'otite moyenne tuberculeuse

Selon les informations disponibles (principalement d'auteurs étrangers), le développement du processus tuberculeux dans les osselets auditifs passe par trois phases:

1. périarthrite;
2. arthritique;
3. post-arthritique.

La première phase est caractérisée par la formation de foyers tuberculeux dans les corps des osselets de l'ouïe (la formation parallèle de tels foyers dans les zones spongieuses de l'os temporal est possible). À ce stade, le patient peut ne présenter aucune plainte, mais lorsque les articulations sont atteintes (deuxième phase), des bruits et des douleurs auriculaires constants apparaissent, s'accentuant fortement dans un environnement bruyant et avec des pulsations de pression d'air dans le conduit auditif externe, ce qui s'explique facilement par des mouvements des articulations enflammées et infectées des osselets de l'ouïe.

Parallèlement, des contractures des muscles de la caisse du tympan se produisent, puis leur atrophie. Ces phénomènes entraînent une raideur des articulations et une forte baisse de l'audition, caractérisée par un trouble de la conduction sonore. Plus tard, des modifications destructives des os et du cartilage des articulations surviennent, prédéterminant la perte complète du mécanisme de conduction sonore. La troisième phase est caractérisée par un processus sclérosant, entraînant une déformation importante de l'organe affecté et sa perte fonctionnelle. La durée de l'otite moyenne tuberculeuse, avec un traitement local et général actif, est estimée à un mois ou plus.

Une forme particulière d'otite moyenne tuberculeuse est l'otite tuberculeuse aiguë sans tuberculose pulmonaire. Elle se manifeste principalement par une otite purulente aiguë banale. Elle survient le plus souvent chez l'enfant après une rhinopharyngite aiguë, une infection générale antérieure ou une adénotomie. Le début de la maladie est aigu et se manifeste par des douleurs auriculaires, une augmentation de la température corporelle, une hyperémie et un gonflement du tympan, ainsi qu'un lissage de ses contours. Le processus atteint rapidement son paroxysme, mais l'intensité de la douleur diminue, tandis que la perte auditive augmente selon le type de trouble de la conduction. À l'otoscopie, au plus fort de la maladie, une perforation étendue du tympan est détectée, laissant apparaître des éruptions tuberculeuses pâles. Le processus devient rapidement chronique et se propage intensément en direction de l'apophyse mastoïde.

Complications de l'otite moyenne tuberculeuse

La complication la plus fréquente de l'otite moyenne tuberculeuse est la paralysie faciale (selon GI Turner, elle représente 45 % des cas, contre 60 à 65 % selon certains auteurs étrangers), qui survient brutalement, en 4 à 6 heures. Dans un tiers des cas, le labyrinthe auriculaire est endommagé, affectant principalement la cochlée. Les acouphènes sont le signe avant-coureur de cette complication, suivis d'une perte auditive et d'une surdité. Les troubles vestibulaires sont moins fréquents. La complication suivante la plus fréquente est l'hémorragie causée par une lésion de l'artère interne de l'oreille moyenne, du sinus sigmoïde et du bulbe jugulaire. Lorsque la pyramide de l'os temporal est endommagée, une triade de symptômes décrite par F. Ramadier apparaît: écoulement purulent abondant et périodique de l'oreille, névralgie du trijumeau, paralysie du nerf abducens. Parfois, un foyer de pachyméningite limitée (avec ou sans EDA) ou de leptoméningite basale, accompagné de signes d'hypertension intracrânienne, dû à la compression des voies du liquide céphalorachidien, se forme sous l'os affecté bordant la boîte crânienne. Une méningite généralisée est très rare dans l'otite moyenne tuberculeuse.

Les complications intracrâniennes de l’otite tuberculeuse aiguë sans tuberculose pulmonaire sont rares.

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Diagnostic de l'otite moyenne tuberculeuse

Le diagnostic de l'otite moyenne tuberculeuse est simple chez les personnes atteintes de tuberculose, notamment dans la forme pulmonaire ouverte. Le diagnostic repose sur le tableau clinique décrit, les résultats de l'examen radiographique et de l'examen du pus et des granulations de la caisse du tympan pour la recherche de MBT, ainsi que sur la réaction à la tuberculine. Le diagnostic différentiel est réalisé en cas d'otite purulente banale, de syphilis et de cancer de l'oreille moyenne.

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Traitement de l'otite moyenne tuberculeuse

Le traitement de l'otite moyenne tuberculeuse repose sur l'utilisation d'antituberculeux, tant généraux que locaux. Un nettoyage quotidien de l'oreille est effectué, suivi d'un rinçage avec des solutions antiseptiques pour supprimer le microbiote saprophyte, puis d'un séchage de l'oreille et de l'introduction de 0,05 g de streptomycine dissoute dans une solution isotonique de chlorure de sodium deux fois par jour. Le traitement chirurgical est déterminé par la prévalence du processus pathologique et peut inclure un large éventail d'interventions, allant du curetage de la caisse du tympan à la pétromastoïdectomie étendue avec exposition du sinus sigmoïde et de la dure-mère. L'association d'un traitement chirurgical et médicamenteux donne généralement un résultat positif.