Maladie inflammatoire pelvienne

La maladie inflammatoire pelvienne est un spectre d’affections inflammatoires de l’appareil reproducteur supérieur chez la femme et peut inclure toute combinaison d’endométrite, de salpingite, d’abcès tubo-ovarien et de péritonite pelvienne.

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Causes maladie inflammatoire pelvienne

Dans la plupart des cas, des organismes sexuellement transmissibles, notamment N. gonorrhoeae et C. trachomatis, sont en cause; cependant, la maladie inflammatoire pelvienne peut être causée par des organismes appartenant à la flore vaginale, tels que les anaérobies, G. vaginalis, H. influenzae, les entérobactéries à Gram négatif et Streptococcus agalactiae. Certains experts pensent également que M. hominis et U. urealyticum pourraient être l'agent étiologique de la maladie inflammatoire pelvienne.

Ces maladies sont causées par les gonocoques, les chlamydias, les streptocoques, les staphylocoques, les mycoplasmes, E. coli, les entérocoques et les protées. Les agents pathogènes anaérobies (bactéroïdes) jouent un rôle majeur dans leur apparition. En règle générale, les processus inflammatoires sont causés par une microflore mixte.

Les agents pathogènes des maladies inflammatoires sont le plus souvent d'origine externe (infection exogène); les processus dont l'origine est liée à la pénétration de microbes provenant des intestins ou d'autres foyers d'infection dans l'organisme de la femme (infection endogène) sont moins fréquents. Les maladies inflammatoires d'étiologie septique surviennent lorsque l'intégrité des tissus est compromise (porte d'entrée de l'infection).

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Formes

Les maladies inflammatoires des organes génitaux supérieurs ou pelviens comprennent l'inflammation de l'endomètre (myomètre), des trompes de Fallope, des ovaires et du péritoine pelvien. L'inflammation isolée de ces organes du tractus génital est rare en pratique clinique, car ils constituent tous un seul et même système fonctionnel.

Sur la base de l'évolution clinique de la maladie et sur la base d'études pathomorphologiques, on distingue deux formes cliniques de maladies inflammatoires purulentes des organes génitaux internes: non compliquées et compliquées, ce qui détermine en fin de compte le choix des tactiques de gestion.

Les formes simples comprennent:

• endométrite,
• salpingite aiguë purulente,
• pelviopéritonite,

Les tumeurs compliquées comprennent toutes les tumeurs inflammatoires encapsulées des appendices - formations tubo-ovariennes purulentes.

Complications et conséquences

Toute forme de maladie inflammatoire des organes génitaux féminins supérieurs peut être compliquée par le développement d'un processus purulent aigu.

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Diagnostics maladie inflammatoire pelvienne

Le diagnostic repose sur les plaintes de la patiente, ses antécédents médicaux et familiaux, ainsi que sur les résultats de l'examen général et gynécologique. La nature des modifications morphologiques des organes génitaux internes (salpingo-ovarite, endométrite, endomyométrite, abcès tubo-ovarien, pyosalpinx, formation tubo-ovarienne inflammatoire, pelviopéritonite, péritonite) et l'évolution du processus inflammatoire (aiguë, subaiguë, chronique) sont prises en compte. Le diagnostic doit refléter la présence de maladies gynécologiques et extragénitales concomitantes.

Tous les patients doivent subir un examen des écoulements de l'urètre, du vagin, du canal cervical (si nécessaire, lavages du rectum) afin de déterminer la flore et la sensibilité de l'agent pathogène isolé aux antibiotiques, ainsi que les écoulements des trompes de Fallope, le contenu de la cavité abdominale (épanchement), obtenus lors d'une laparoscopie ou d'une laparotomie.

Pour déterminer le degré des troubles de la microcirculation, il est conseillé de déterminer le nombre d'érythrocytes, leur agrégation, l'hématocrite, le nombre de plaquettes et leur agrégation. À partir des indicateurs de protection non spécifique, l'activité phagocytaire des leucocytes doit être déterminée.

Des méthodes sérologiques et immunoenzymatiques sont utilisées pour établir l'étiologie spécifique de la maladie. En cas de suspicion de tuberculose, une réaction tuberculinique doit être réalisée.

D'autres méthodes instrumentales comprennent l'échographie, la tomodensitométrie des petits organes et la laparoscopie. Si la laparoscopie n'est pas possible, une ponction de la cavité abdominale est réalisée par le cul-de-sac vaginal postérieur.

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Notes de diagnostic

En raison de la grande diversité des symptômes et des signes, le diagnostic de la maladie inflammatoire pelvienne aiguë chez la femme présente d'importantes difficultés. De nombreuses femmes atteintes de cette maladie présentent des symptômes légers à modérés qui ne sont pas toujours reconnus comme tels. Par conséquent, un retard de diagnostic et de traitement approprié entraîne des complications inflammatoires au niveau de l'appareil reproducteur supérieur. La laparoscopie permet d'obtenir un diagnostic plus précis de la salpingite et un diagnostic bactériologique plus complet. Cependant, cette technique diagnostique est souvent indisponible dans les cas aigus ou les cas plus légers, où les symptômes sont légers ou vagues. De plus, la laparoscopie ne permet pas de détecter l'endométrite et une inflammation légère des trompes de Fallope. Par conséquent, le diagnostic de maladie inflammatoire pelvienne repose généralement sur les signes cliniques.

Le diagnostic clinique de la maladie inflammatoire pelvienne aiguë est également mal défini. Les données montrent que le diagnostic clinique de la maladie inflammatoire pelvienne symptomatique présente des valeurs prédictives positives (VPP) pour la salpingite de 65 % à 90 % par rapport à la laparoscopie comme examen standard. Les VPP pour le diagnostic clinique de la maladie inflammatoire pelvienne aiguë varient selon les caractéristiques épidémiologiques et le type de contexte de soins; elles sont plus élevées chez les jeunes femmes sexuellement actives (en particulier les adolescentes), chez les patientes consultant dans des cliniques spécialisées dans les MST ou dans les zones à forte prévalence de gonorrhée et de chlamydia. Cependant, aucun critère d'anamnèse, d'examen physique ou de laboratoire n'offre une sensibilité et une spécificité égales pour diagnostiquer un épisode aigu de maladie inflammatoire pelvienne (c'est-à-dire un critère permettant d'identifier tous les cas de MIP et d'exclure toutes les femmes sans MIP). Lorsque des techniques diagnostiques combinées améliorent soit la sensibilité (identifier davantage de femmes atteintes de MIP) soit la spécificité (exclure davantage de femmes non atteintes de MIP), elles le font au détriment l'une de l'autre. Par exemple, exiger deux critères ou plus exclut davantage de femmes sans PID, mais réduit également le nombre de femmes atteintes de PID identifiées.

Un grand nombre d'épisodes de maladie inflammatoire pelvienne (MIP) restent méconnus. Bien que certaines femmes atteintes de MIP soient asymptomatiques, d'autres restent non diagnostiquées, car le professionnel de santé ne parvient pas à interpréter correctement des symptômes et signes subtils ou non spécifiques, tels que des saignements inhabituels, une dyspareunie ou des pertes vaginales (« MIP atypiques »). Compte tenu des difficultés diagnostiques et du risque de troubles de la reproduction chez les femmes atteintes de MIP, même légères ou atypiques, les experts recommandent aux professionnels de santé d'utiliser un seuil bas pour le diagnostic de MIP. Même dans ces circonstances, l'impact d'un traitement précoce sur l'évolution clinique des femmes atteintes de MIP asymptomatiques ou atypiques est inconnu. Ces recommandations pour le diagnostic de MIP visent à aider les professionnels de santé à envisager la possibilité d'une MIP et à disposer d'informations supplémentaires pour poser le bon diagnostic. Ces recommandations sont basées en partie sur le fait que le diagnostic et la prise en charge d’autres causes courantes de douleurs abdominales basses (par exemple, grossesse extra-utérine, appendicite aiguë et douleur fonctionnelle) ne risquent pas d’être altérés si un professionnel de la santé initie un traitement antimicrobien empirique pour une maladie inflammatoire pelvienne.

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Critères minimaux

Un traitement empirique de la maladie inflammatoire pelvienne doit être envisagé chez les jeunes femmes sexuellement actives et les autres personnes à risque de MST lorsque tous les critères suivants sont remplis et qu'il n'y a pas d'autre cause à la maladie de la patiente:

• Douleur à la palpation dans le bas-ventre,
• Douleur dans les appendices, et
• Traction cervicale douloureuse.

Critères supplémentaires

La surestimation diagnostique est souvent justifiée, car un diagnostic et un traitement erronés peuvent entraîner de graves conséquences. Ces critères supplémentaires peuvent être utilisés pour accroître la spécificité diagnostique.

Vous trouverez ci-dessous des critères supplémentaires qui étayent le diagnostic de maladie inflammatoire pelvienne:

• Température supérieure à 38,3°C,
• Écoulement anormal du col de l'utérus ou du vagin,
• Augmentation de la VS,
• Taux élevés de protéine C-réactive,
• Confirmation en laboratoire d’une infection cervicale causée par N. gonorrhoeae ou C. trachomatis.

Vous trouverez ci-dessous les critères déterminants pour le diagnostic des maladies inflammatoires pelviennes, qui sont mis en évidence par des cas sélectionnés de maladies:

• Constatation histopathologique d'endométrite sur biopsie endométriale,
• Échographie transvaginale (ou autre technologie) montrant des trompes de Fallope épaissies et remplies de liquide avec ou sans liquide libre dans la cavité abdominale ou la présence d'une masse tubo-ovarienne,
• Anomalies trouvées lors de la laparoscopie compatibles avec une PID.

Bien que la décision d’initier un traitement puisse être prise avant qu’un diagnostic bactériologique d’infection à N. gonorrhoeae ou à C. trachomatis n’ait été posé, la confirmation du diagnostic souligne la nécessité de traiter les partenaires sexuels.

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Traitement maladie inflammatoire pelvienne

En cas d'inflammation aiguë, la patiente doit être hospitalisée. Un traitement thérapeutique et protecteur, avec un strict respect du repos physique et émotionnel, lui est proposé. Le repos au lit, l'application de glace sur la région hypogastrique (2 heures avec des pauses de 30 minutes à 1 heure pendant 1 à 2 jours) et un régime alimentaire modéré sont prescrits. L'activité intestinale est surveillée attentivement et des lavements chauds sont prescrits si nécessaire. Le brome, la valériane et les sédatifs sont utiles.

Le traitement étiopathogénétique des patients atteints de maladies inflammatoires des organes pelviens implique le recours à la fois à une thérapie conservatrice et à un traitement chirurgical rapide.

Le traitement conservateur des maladies inflammatoires aiguës des organes génitaux supérieurs est réalisé de manière globale et comprend:

• thérapie antibactérienne;
• thérapie de désintoxication et correction des troubles métaboliques;
• traitement anticoagulant;
• immunothérapie;
• thérapie symptomatique.

Thérapie antibactérienne

Le facteur microbien jouant un rôle déterminant dans la phase aiguë de l'inflammation, l'antibiothérapie est déterminante à ce stade de la maladie. Dès le premier jour d'hospitalisation, en l'absence de données de laboratoire sur la nature de l'agent pathogène et sa sensibilité à un antibiotique spécifique, l'étiologie présumée de la maladie est prise en compte lors de la prescription des médicaments.

Ces dernières années, l'efficacité du traitement des formes sévères de complications purulentes-inflammatoires s'est améliorée grâce à l'utilisation des bêta-lactamines (augmentine, méronème, tiénam). L'association clindamycine-gentamicine est la solution de référence. Il est recommandé de changer d'antibiotique après 7 à 10 jours, avec des antibiogrammes répétés. En raison du risque de développement de candidoses locales et généralisées sous antibiothérapie, il est nécessaire d'effectuer des hémocultures et des urocultures, ainsi que de prescrire des antifongiques.

En cas d'oligurie, une révision immédiate des doses d'antibiotiques utilisées est indiquée, en tenant compte de leur demi-vie.

Les schémas thérapeutiques des maladies inflammatoires pelviennes doivent éliminer empiriquement un large spectre d'agents pathogènes potentiels, notamment N. gonorrhoeae, C. trachomatis, les bactéries facultatives à Gram négatif, les anaérobies et les streptocoques. Bien que certains schémas antimicrobiens se soient révélés efficaces pour obtenir une guérison clinique et microbiologique lors d'un essai clinique randomisé avec suivi à court terme, peu d'études évaluent et comparent l'élimination des infections de l'endomètre et des trompes de Fallope ou l'incidence de complications à long terme telles que l'infertilité tubaire et la grossesse extra-utérine.

Tous les schémas thérapeutiques doivent être efficaces contre N. gonorrhoeae et C. trachomatis, car des tests endocervicaux négatifs pour ces infections n'excluent pas une infection de l'appareil reproducteur supérieur. Bien que la nécessité d'éradiquer les bactéries anaérobies chez les femmes atteintes de MIP soit encore controversée, des données probantes suggèrent son importance. Les bactéries anaérobies isolées de l'appareil reproducteur supérieur de femmes atteintes de MIP et les données in vitro indiquent clairement que les bactéries anaérobies telles que B. fragilis peuvent provoquer une destruction tubaire et épithéliale. De plus, de nombreuses femmes atteintes de MIP présentent également une vaginose bactérienne. Afin de prévenir les complications, les schémas thérapeutiques recommandés doivent inclure des médicaments actifs contre les bactéries anaérobies. Le traitement doit être instauré dès le diagnostic préliminaire, car la prévention des séquelles tardives est étroitement liée au moment opportun d'administration des antibiotiques. Lors du choix d'un schéma thérapeutique, le médecin doit tenir compte de sa disponibilité, de son coût, de l'acceptabilité par la patiente et de la sensibilité des agents pathogènes aux antibiotiques.

Par le passé, de nombreux experts recommandaient l'hospitalisation de toutes les femmes atteintes de salpingite inflammatoire afin que les antibiotiques parentéraux puissent être administrés sous alitement et surveillance. Cependant, hospitalisation n'est plus synonyme de traitement parentéral. Il n'existe actuellement aucune donnée permettant de comparer l'efficacité des traitements parentéraux et oraux, ni celle des traitements hospitaliers et ambulatoires. En attendant les résultats des essais en cours comparant le traitement parentéral hospitalier et le traitement oral ambulatoire chez les femmes atteintes de salpingite inflammatoire, des données observationnelles doivent être prises en compte. La décision d'hospitalisation doit se fonder sur les recommandations observationnelles et théoriques suivantes:

• Des conditions nécessitant une intervention chirurgicale urgente, comme l’appendicite, ne peuvent être exclues.
• La patiente est enceinte,
• Traitement infructueux avec des antimicrobiens oraux,
• Incapacité à adhérer ou à tolérer un régime oral ambulatoire,
• Maladie grave, nausées et vomissements ou forte fièvre.
• Abcès tubo-ovarien,
• Présence d’immunodéficience (infection par le VIH avec faible taux de CD4, traitement immunosuppresseur ou autres maladies).

La plupart des cliniciens assurent au moins 24 heures d’observation directe à l’hôpital pour les patients atteints d’abcès tubo-ovariens, après quoi un traitement parentéral adéquat doit être instauré à domicile.

Il n'existe pas de données probantes comparant les schémas parentéraux et oraux. L'expérience des schémas suivants est considérable. De nombreux essais randomisés démontrent également l'efficacité de chaque schéma. Bien que la plupart des études aient utilisé le traitement parentéral pendant au moins 48 heures après une amélioration clinique significative, ce schéma a été attribué de manière arbitraire. L'expérience clinique doit guider la décision de passer au traitement oral, qui peut être prise dans les 24 heures suivant l'apparition de l'amélioration clinique.

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Schéma A pour le traitement parentéral

• Céfotétan 2 g IV toutes les 12 heures,
• ou Céfoxitine 2 g IV toutes les 6 heures
• plus Doxycycline 100 mg IV ou par voie orale toutes les 12 heures.

REMARQUE: Les perfusions intraveineuses étant douloureuses, la doxycycline doit être administrée par voie orale autant que possible, même en cas d'hospitalisation. La biodisponibilité de la doxycycline orale et intraveineuse est similaire. Lorsqu'une administration intraveineuse est nécessaire, l'utilisation de lidocaïne ou d'autres anesthésiques locaux à action rapide, d'héparine ou de stéroïdes, ou encore la prolongation de la durée de perfusion, peuvent réduire les complications liées à la perfusion. Le traitement parentéral peut être interrompu 24 heures après l'amélioration clinique de la patiente, et la doxycycline orale à raison de 100 mg deux fois par jour doit être poursuivie pendant 14 jours. En cas d'abcès tubo-ovarien, de nombreux cliniciens utilisent la clindamycine ou le métronidazole avec la doxycycline en traitement d'entretien plutôt que la doxycycline seule, car ils offrent une meilleure couverture de l'ensemble du spectre des agents pathogènes, y compris les anaérobies.

Les données cliniques sur les céphalosporines de deuxième ou troisième génération (p. ex., céftizoxime, céfotaxime ou ceftriaxone), qui peuvent remplacer la céfoxitine ou le céfotétan, sont limitées, bien que de nombreux auteurs pensent qu'elles sont également efficaces dans le traitement des infections inflammatoires pelviennes (IDP). Cependant, leur activité contre les bactéries anaérobies est moindre que celle de la céfoxitine ou du céfotétan.

Schéma B pour le traitement parentéral

• Clindamycine 900 mg IV toutes les 8 heures
• plus Gentamicine - dose de charge par voie intraveineuse ou intramusculaire (2 mg/kg de poids corporel), puis dose d'entretien (1,5 mg/kg) toutes les 8 heures.

REMARQUE: Bien que l’utilisation de gentamicine en dose unique n’ait pas été étudiée dans le traitement des maladies inflammatoires pelviennes, son efficacité dans d’autres situations similaires est bien établie. Le traitement parentéral peut être interrompu 24 heures après une amélioration clinique, puis remplacé par 100 mg de doxycycline par voie orale deux fois par jour ou 450 mg de clindamycine par voie orale quatre fois par jour. La durée totale du traitement doit être de 14 jours.

Pour les abcès tubo-ovariens, de nombreux prestataires de soins de santé utilisent la clindamycine plutôt que la doxycycline pour le traitement de continuation, car elle est plus efficace contre les organismes anaérobies.

Schémas thérapeutiques parentéraux alternatifs

Il existe des données limitées utilisant d’autres schémas parentéraux, mais les trois schémas suivants ont chacun été testés dans au moins un essai clinique et ont montré une efficacité contre un large spectre de micro-organismes.

• Ofloxacine 400 mg IV toutes les 12 heures,
• plus métronidazole 500 mg IV toutes les 8 heures.
• ou ampicilline/sulbactam 3 g IV toutes les 6 heures,
• plus Doxycycline 100 mg par voie orale ou IV toutes les 12 heures.
• ou Ciprofloxacine 200 mg IV toutes les 12 heures
• plus Doxycycline 100 mg par voie orale ou IV toutes les 12 heures.
• plus métronidazole 500 mg IV toutes les 8 heures.

Le schéma thérapeutique associant ampicilline/sulbactam et doxycycline s'est avéré efficace contre N. gonorrhoeae, C. trachomatis et les bactéries anaérobies, ainsi que chez les patientes présentant un abcès tubo-ovarien. L'ofloxacine et la ciprofloxacine, deux médicaments intraveineux, ont été étudiés en monothérapie. Compte tenu de la faible efficacité de la ciprofloxacine contre C. trachomatis, il est recommandé d'ajouter systématiquement la doxycycline au traitement. Ces quinolones n'étant actives que contre certaines bactéries anaérobies, le métronidazole doit être ajouté à chaque schéma thérapeutique.

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Traitement oral

Il existe peu de données sur les résultats immédiats et à long terme du traitement, qu'il s'agisse de schémas parentéraux ou ambulatoires. Les schémas thérapeutiques suivants offrent une couverture antimicrobienne contre les agents étiologiques les plus courants des DIP, mais les données des essais cliniques sur leur utilisation sont limitées. Les patients dont l'état ne s'améliore pas dans les 72 heures suivant un traitement oral doivent être réévalués pour confirmer le diagnostic et traités par voie parentérale en ambulatoire ou en hospitalisation.

Schéma A

• Ofloxacine 400 mg 2 fois par jour pendant 14 jours,
• plus métronidazole 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 14 jours

L'ofloxacine orale utilisée en monothérapie a été étudiée dans le cadre de deux essais cliniques bien conçus et s'est avérée efficace contre N. gonorrhoeae et C. trachomatis. Cependant, l'ofloxacine n'étant pas encore suffisamment efficace contre les bactéries anaérobies, l'ajout de métronidazole est nécessaire.

Schéma B

• Ceftriaxone 250 mg par voie intramusculaire une fois,
• ou Céfoxitine 2 g IM plus Probénécide, 1 g par voie orale une fois simultanément,
• ou une autre céphalosporine parentérale de troisième génération (par exemple, céftizoxime, céfotaxime),
• Plus 100 mg de doxycycline par voie orale deux fois par jour pendant 14 jours. (Utiliser ce traitement en association avec l'un des traitements ci-dessus)

Le choix optimal de la céphalosporine pour ce traitement n'est pas clair; si la céfoxitine est active contre un plus large éventail d'anaérobies, la ceftriaxone est plus efficace contre N. gonorrhoeae. Des essais cliniques ont montré qu'une dose unique de céfoxitine permet d'obtenir une réponse clinique rapide chez les femmes atteintes de salpingite inflammatoire (SIP), mais des données théoriques suggèrent l'ajout de métronidazole. Le métronidazole sera également efficace dans le traitement de la vaginose bactérienne, souvent associée aux SIP. Il n'existe aucune donnée publiée sur l'utilisation des céphalosporines orales pour le traitement des SIP.

Régimes alternatifs en ambulatoire

Les informations sur l'utilisation d'autres schémas thérapeutiques en ambulatoire sont limitées, mais un schéma thérapeutique a été testé dans au moins un essai clinique et s'est avéré efficace contre un large spectre d'agents pathogènes responsables de maladies inflammatoires pelviennes. L'association amoxicilline/acide clavulanique avec la doxycycline a produit une réponse clinique rapide, mais de nombreux patients ont dû interrompre le traitement en raison de symptômes gastro-intestinaux. Plusieurs études ont évalué l'azithromycine dans le traitement des infections de l'appareil reproducteur supérieur, mais les données sont insuffisantes pour recommander ce médicament dans le traitement des maladies inflammatoires pelviennes.

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Thérapie de désintoxication et correction des troubles métaboliques

Il s'agit de l'un des éléments les plus importants du traitement visant à rompre le cercle pathologique des relations de cause à effet qui se produisent dans les maladies purulentes-inflammatoires. Ces maladies s'accompagnent de troubles métaboliques, d'une élimination importante de liquide, d'un déséquilibre électrolytique, d'une acidose métabolique et d'une insuffisance rénale et hépatique. La correction adéquate des troubles identifiés est réalisée en collaboration avec les médecins réanimateurs. Lors de la détoxification et de la correction du métabolisme hydro-électrolytique, deux situations extrêmes doivent être évitées: un apport hydrique insuffisant et une hyperhydratation.

Afin d'éliminer les erreurs mentionnées ci-dessus, il est nécessaire de contrôler la quantité de liquide injecté (boissons, aliments, solutions médicamenteuses) et excrétée dans les urines ou par d'autres voies. Le calcul de la quantité de liquide injecté doit être personnalisé, en tenant compte des paramètres mentionnés ci-dessus et de l'état du patient. Une perfusion adéquate dans le traitement des maladies inflammatoires aiguës et purulentes-inflammatoires est tout aussi importante que la prescription d'antibiotiques. L'expérience clinique montre qu'un patient présentant une hémodynamique stable et une reconstitution adéquate du BCC est moins susceptible de développer des troubles circulatoires et un choc septique.

Les principaux signes cliniques de restauration du volume sanguin circulant et d'élimination de l'hypovolémie sont la pression veineuse centrale (60-100 mm H2O), la diurèse (plus de 30 ml/h sans utilisation de diurétiques) et l'amélioration de la microcirculation (couleur de la peau, etc.).

La pelviopéritonite est fréquente lors du développement de maladies inflammatoires des organes pelviens. L'inflammation du péritoine s'accompagnant d'une augmentation des pertes extrarénales de liquide et d'électrolytes, il est nécessaire de prendre en compte les principes fondamentaux de la réhydratation hydrique et protéique. Selon les concepts modernes, des solutions colloïdales (plasma, albumine, dextranes de bas poids moléculaire) et des solutions cristalloïdes (solution de chlorure de sodium à 0,9 %) doivent être administrées pour 1 kg de poids corporel du patient.

Les solutions cristalloïdes comprennent les solutions isotoniques de chlorure de sodium, les solutions de glucose à 10 % et 5 %, les solutions de Ringer-Locke et les solutions polyioniques. Les solutions colloïdales contiennent des dextranes de faible poids moléculaire. Il est important de souligner que la quantité totale de dextranes ne doit pas dépasser 800 à 1 200 ml/jour, car leur administration excessive peut favoriser le développement d'une diathèse hémorragique.

Les patientes présentant des complications septiques suite à un avortement extrahospitalier perdent une quantité importante d'électrolytes avec le liquide. Pendant le traitement, il est nécessaire de calculer quantitativement l'apport des principaux électrolytes: sodium, potassium, calcium et chlore. Lors de l'introduction de doses correctives de solutions électrolytiques, il est nécessaire de respecter les points suivants:

1. La carence en électrolytes doit être comblée lentement, goutte à goutte, en évitant l'utilisation de solutions concentrées.
2. Une surveillance périodique de l'équilibre acido-basique et des électrolytes sériques est indiquée, car les doses correctives sont calculées uniquement pour le liquide extracellulaire.
3. Il n’est pas nécessaire de s’efforcer d’amener leurs indicateurs à la norme absolue.
4. Une fois les niveaux d’électrolytes sériques normaux et stables atteints, seule une dose d’entretien est administrée.
5. En cas de détérioration de la fonction rénale, il est nécessaire de réduire le volume de liquide administré, de diminuer la quantité de sodium administrée et d'éliminer complètement l'administration de potassium. Pour mener à bien la cure de désintoxication, la diurèse forcée fractionnée est largement utilisée, permettant d'obtenir 3 000 à 4 000 ml d'urine par jour.

Étant donné que l'hypoprotéinémie est toujours observée dans les conditions septiques en raison d'une perturbation de la synthèse des protéines, ainsi qu'en raison d'une dégradation accrue des protéines et d'une perte de sang antérieure, l'administration de préparations protéiques est obligatoire (plasma, albumine, protéines).

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Traitement anticoagulant

Dans les processus inflammatoires généralisés, le péritoine pelvien, la péritonite, les patients peuvent présenter des complications thromboemboliques, ainsi que le développement d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

Actuellement, l'un des premiers signes de CIVD est la thrombocytopénie. Une diminution du nombre de plaquettes à 150 x 10³ ^/ l est le minimum pour ne pas entraîner de saignement d'hypocoagulation.

En pratique, la détermination de l'indice de prothrombine, de la numération plaquettaire, du taux de fibrinogène, des monomères de fibrine et du temps de coagulation sanguine suffit à diagnostiquer rapidement une CIVD. Pour la prévention de la CIVD et en cas de légères modifications des résultats des tests mentionnés ci-dessus, l'héparine est prescrite à raison de 5 000 U toutes les 6 heures, sous contrôle d'un temps de coagulation compris entre 8 et 12 minutes (selon Lee-White). La durée du traitement par héparine dépend de la rapidité d'amélioration des résultats de laboratoire et est généralement de 3 à 5 jours. L'héparine doit être prescrite avant une diminution significative des facteurs de coagulation sanguine. Le traitement du syndrome de CIVD, surtout dans les cas graves, est extrêmement difficile.

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Immunothérapie

Parallèlement à l'antibiothérapie, en cas de faible sensibilité des agents pathogènes aux antibiotiques, les agents augmentant la réactivité générale et spécifique du patient sont particulièrement importants, car la généralisation de l'infection s'accompagne d'une diminution de l'immunité cellulaire et humorale. C'est pourquoi des substances augmentant la réactivité immunologique sont incluses dans le traitement complexe: gammaglobuline antistaphylococcique et plasma antistaphylococcique hyperimmun. La gammaglobuline est utilisée pour augmenter la réactivité non spécifique. Des médicaments tels que le lévamisole, la taktivine, le timogène et le cycloféron contribuent à renforcer l'immunité cellulaire. Des méthodes de thérapie efférente (plasmaphérèse, irradiation sanguine aux ultraviolets et au laser) sont également utilisées pour stimuler l'immunité.

Traitement symptomatique

Une condition essentielle pour le traitement des patients atteints de maladies inflammatoires des organes génitaux supérieurs est un soulagement efficace de la douleur à l'aide d'analgésiques et d'antispasmodiques, ainsi que d'inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines.

Il est obligatoire d'introduire des vitamines en fonction des besoins quotidiens: bromure de thiamine - 10 mg, riboflavine - 10 mg, pyridoxine - 50 mg, acide nicotinique - 100 mg, cyanocobalamine - 4 mg, acide ascorbique - 300 mg, acétate de rétinol - 5000 U.

La prescription d'antihistaminiques (suprastine, tavegil, diphenhydramine, etc.) est indiquée.

Rééducation des patients atteints de maladies inflammatoires des organes génitaux supérieurs

Le traitement des maladies inflammatoires des organes génitaux féminins comprend nécessairement un ensemble de mesures de rééducation visant à restaurer les fonctions spécifiques du corps féminin.

Pour normaliser la fonction menstruelle après une inflammation aiguë, des médicaments visant à prévenir le développement de l'algoménorrhée (antispasmodiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens) sont prescrits. La forme d'administration la plus acceptable de ces médicaments est l'ovule. La restauration du cycle ovarien est assurée par la prescription de contraceptifs oraux combinés.

Les méthodes physiothérapeutiques utilisées dans le traitement des maladies inflammatoires pelviennes sont prescrites différemment, en fonction du stade de la maladie, de la durée de la maladie et de l'efficacité du traitement précédent, de la présence d'une pathologie extragénitale concomitante, de l'état du système nerveux central et autonome et de l'âge de la patiente. L'utilisation d'une contraception hormonale est recommandée.

Au stade aigu de la maladie, lorsque la température corporelle est inférieure à 38 °C, une exposition UHF est prescrite au niveau de la région hypogastrique et du plexus lombo-sacré, selon une technique transversale et un dosage non thermique. En cas d'œdème prononcé, une exposition combinée aux rayons ultraviolets est prescrite au niveau de la région pelvienne, sur quatre zones.

En cas d'apparition subaiguë de la maladie, il est préférable de prescrire un champ électromagnétique micro-ondes.

Lorsque la maladie passe au stade de phénomènes résiduels, la physiothérapie vise à normaliser le trophisme des organes affectés en modifiant le tonus vasculaire et en soulageant définitivement les œdèmes et la douleur. À cette fin, des méthodes réflexes d'exposition à des courants de fréquence supersonique sont utilisées. D'Arsonval, thérapie par ultrasons.

Lorsque la maladie entre en rémission, des procédures de thermothérapie et de fangothérapie (paraffine, ozokérite) pour la zone culotte, de balnéothérapie, d'aérothérapie, d'héliothérapie et de thalassothérapie sont prescrites.

En cas d'inflammation chronique de l'utérus et de ses annexes en période de rémission, il est nécessaire de prescrire un traitement de résorption utilisant des stimulants biogènes et des enzymes protéolytiques. La durée des mesures de rééducation après une inflammation aiguë des organes génitaux internes est généralement de 2 à 3 cycles menstruels. Un effet positif marqué et une diminution du nombre d'exacerbations des processus inflammatoires chroniques sont observés après une cure thermale.

Traitement chirurgical des maladies purulentes-inflammatoires des organes génitaux internes

Les indications du traitement chirurgical des maladies purulentes-inflammatoires des organes génitaux féminins sont actuellement:

1. Absence d'effet lorsque la thérapie complexe conservatrice est effectuée dans les 24 à 48 heures.
2. Détérioration de l'état du patient lors d'un traitement conservateur, qui peut être provoquée par la perforation d'une formation purulente dans la cavité abdominale avec développement d'une péritonite diffuse.
3. Développement des symptômes du choc toxique bactérien. L'étendue de l'intervention chirurgicale chez les patientes atteintes de maladies inflammatoires des annexes utérines dépend des principaux facteurs suivants:
   1. nature du processus;
   2. pathologie concomitante des organes génitaux;
   3. l'âge des patients.

Le jeune âge des patientes est l'un des principaux facteurs qui incitent les gynécologues à privilégier les interventions chirurgicales légères. En cas de pelvipéritonite aiguë concomitante ou de lésions purulentes des annexes utérines, une extirpation de l'utérus est pratiquée, seule une telle intervention garantissant l'élimination complète de l'infection et un bon drainage. L'un des points importants du traitement chirurgical des affections inflammatoires purulentes des annexes utérines est le rétablissement complet des relations anatomiques normales entre les organes pelviens, la cavité abdominale et les tissus environnants. En cas de processus inflammatoire purulent des annexes utérines, il est nécessaire de procéder à une révision de la cavité abdominale, de déterminer l'état de l'appendice vermiforme et d'exclure un abcès interintestinal.

Dans tous les cas, lors d'une intervention chirurgicale pour maladies inflammatoires des appendices utérins, notamment en cas de processus purulent, l'un des principes fondamentaux doit être l'ablation complète et obligatoire du site de destruction, c'est-à-dire de la formation inflammatoire. Quelle que soit la douceur de l'intervention, il est toujours nécessaire d'éliminer complètement tous les tissus de la formation inflammatoire. La préservation, même d'une petite partie de la capsule, entraîne souvent de graves complications postopératoires, des récidives du processus inflammatoire et la formation de fistules. Le drainage de la cavité abdominale (colyutomie) est obligatoire lors de l'intervention chirurgicale.

La condition pour une chirurgie reconstructive avec préservation de l'utérus est, tout d'abord, l'absence d'endomyométrite purulente ou de panmétrite, de multiples foyers purulents extragénitaux dans le petit bassin et la cavité abdominale, ainsi que de pathologie génitale sévère concomitante (adénomyose, myome), établie avant ou pendant la chirurgie.

Chez les femmes en âge de procréer, si les conditions sont présentes, il est nécessaire de procéder à une extirpation de l'utérus avec préservation, si possible, d'au moins une partie de l'ovaire inchangé.

Dans la période postopératoire, le traitement conservateur complexe se poursuit.

Observation de suivi

Chez les patientes recevant un traitement oral ou parentéral, une amélioration clinique significative (par exemple, baisse de la température, diminution de la tension musculaire de la paroi abdominale, diminution de la sensibilité à la palpation lors de l'examen de l'utérus, des annexes et du col de l'utérus) doit être observée dans les 3 jours suivant le début du traitement. En l'absence d'amélioration, une clarification du diagnostic ou une intervention chirurgicale sont nécessaires.

Si le médecin a opté pour un traitement oral ou parentéral en ambulatoire, un suivi et des analyses du patient doivent être effectués dans les 72 heures, en fonction des critères d'amélioration clinique mentionnés ci-dessus. Certains experts recommandent également un nouveau dépistage de C. trachomatis et de N. gonorrhoeae 4 à 6 semaines après la fin du traitement. Si la PCR ou la LCR sont utilisées pour surveiller la guérison, un nouveau test doit être effectué un mois après la fin du traitement.

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Gestion des partenaires sexuels

L'examen et le traitement des partenaires sexuels (en contact au cours des 60 jours précédant l'apparition des symptômes) des femmes atteintes de salpingite pelvienne sont nécessaires en raison du risque de réinfection et de la forte probabilité d'urétrite gonococcique ou chlamydienne. Les partenaires sexuels masculins des femmes atteintes de salpingite pelvienne causée par des gonocoques ou des chlamydias sont souvent asymptomatiques.

Les partenaires sexuels doivent être traités de manière empirique selon le schéma thérapeutique des deux infections, que l’agent étiologique de la maladie inflammatoire pelvienne soit identifié ou non.

Même dans les cliniques qui ne prennent en charge que les femmes, les professionnels de santé doivent veiller à ce que les partenaires sexuels masculins des femmes atteintes de MIP soient traités. Si cela n'est pas possible, le professionnel de santé qui prend en charge la femme atteinte de MIP doit veiller à ce que ses partenaires soient traités correctement.

Notes spéciales

Grossesse: Compte tenu du risque élevé d’issue défavorable de la grossesse, les femmes enceintes suspectées de MIP doivent être hospitalisées et traitées avec des antibiotiques parentéraux.

Infection par le VIH. Les différences de présentation clinique des MIP entre les femmes infectées par le VIH et les femmes non infectées n'ont pas été décrites en détail. Les premières données observationnelles suggéraient que les femmes infectées par le VIH présentant des MIP étaient plus susceptibles de nécessiter une intervention chirurgicale. Des revues ultérieures plus complètes portant sur les femmes infectées par le VIH présentant des MIP ont montré que, malgré des symptômes plus sévères que chez les femmes séronégatives, le traitement antibiotique parentéral était efficace. Dans un autre essai, les résultats microbiologiques étaient similaires chez les femmes infectées par le VIH et les femmes non infectées, à l'exception de taux plus élevés d'infections concomitantes à Chlamydia et au VPH, ainsi que de modifications cellulaires associées au VPH. Les femmes immunodéprimées infectées par le VIH présentant des MIP nécessitent un traitement plus agressif, utilisant l'un des schémas antimicrobiens parentéraux décrits dans ces lignes directrices.