Maladie inflammatoire des organes pelviens

Les maladies inflammatoires des organes pelviens est un spectre de processus inflammatoires dans les voies génitales supérieures des femmes, et peuvent inclure une combinaison de endométrite, salpingite, abcès tubo-ovarien et pelvipéritonite.

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Causes maladies inflammatoires des organes pelviens

Dans la plupart des cas, le développement de la maladie implique des micro-organismes sexuellement transmissibles, en particulier N. Gonorrhoeae et C. Trachomatis; cependant provoquer des maladies inflammatoires des organes pelviens peuvent être des micro-organismes qui font partie de la microflore vaginale, telles que des bactéries anaérobies, G. Vaginalis, H. Influenzae, entérobactéries Gram-négatives et Streptococcus agalactiae. Certains experts pensent également que l'agent étiologique des maladies inflammatoires des organes pelviens peut être M. Hominis et U. Urealyticum.

Ces maladies provoquent des gonocoques, des chlamydia, des streptocoques, des staphylocoques, des mycoplasmes, des E. Coli, des entérocoques, des proteus. Un rôle important dans leur apparition appartient à des agents pathogènes anaérobies (bactéroïdes). En règle générale, les processus inflammatoires provoquent une microflore mixte.

Les agents responsables des maladies inflammatoires sont le plus souvent enregistrés de l'extérieur (infection exogène); Processus rarement observés dont l'origine est associée à la pénétration de microbes de l'intestin ou d'autres foyers d'infection dans le corps d'une femme (infection endogène). Les maladies inflammatoires de l'étiologie septique se produisent lorsqu'il y a une violation de l'intégrité des tissus (la porte d'entrée de l'infection).

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Formes

Les maladies inflammatoires des organes génitaux supérieurs ou les maladies inflammatoires des organes pelviens comprennent l'inflammation de l'endomètre (myomètre), des trompes de Fallope, des ovaires et du péritoine pelvien. L'inflammation isolée de ces organes du tractus génital dans la pratique clinique est rare, car ils représentent tous un seul système fonctionnel.

Selon l'évolution clinique de la maladie et sur la base d'études pathomorphologiques, on distingue deux formes cliniques de maladies inflammatoires purulentes des organes génitaux internes: simple et compliquée, ce qui détermine finalement le choix des tactiques de prise en charge.

Les formulaires simples comprennent:

• endométrite,
• salpingite purulente aiguë ,
• la pelviopéritonite,

Pour le compliqué - toutes les tumeurs inflammatoires opukmovannye des appendices - formations tubo-ovariennes purulentes.

Complications et conséquences

Toute forme de maladies inflammatoires de la région génitale féminine supérieure peut être compliquée par le développement d'un processus purulent aigu.

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Diagnostics maladies inflammatoires des organes pelviens

Le diagnostic est basé sur les plaintes des patients, l'histoire de la vie et de la maladie, les résultats d'un examen général et un examen gynécologique. Prendre en compte le caractère des changements morphologiques de l'appareil génital interne (ovarite, endométrite, endomyométrite, abcès tubo-ovarien, piosalpinks, formation inflammatoire tubo-ovarien, inflammation pelvienne, la péritonite), au cours de l'inflammation (aiguë, subaiguë, chronique). Le diagnostic doit refléter la présence de maladies gynécologiques et extragénitales concomitantes.

Tous les patients en cours d'examen doivent examiner la sortie de l'urètre, du vagin, canal cervical (si lavages nécessaires à partir du rectum), afin de déterminer la flore et de l'agent pathogène isolé de sensibilité aux antibiotiques, ainsi que la décharge des trompes de Fallope, le contenu de la cavité abdominale (épanchement), obtenu par laparoscopie ou laparoscopie.

Pour établir l'étendue des troubles de la microcirculation, il est opportun de déterminer le nombre d'érythrocytes, l'agrégation des érythrocytes, l'hématocrite, le nombre de plaquettes et leur agrégation. A partir des indices de protection non spécifique, il est nécessaire de déterminer l'activité phagocytaire des leucocytes.

Les méthodes sérologiques et immunoenzymatiques sont utilisées pour établir l'étiologie spécifique de la maladie. En cas de suspicion de tuberculose, des réactions tuberculiniques doivent être mises en place.

Parmi les méthodes instrumentales supplémentaires sont utilisés échographie, tomographie par ordinateur de petits organes, laparoscopie. S'il n'y a pas de possibilité d'effectuer une laparoscopie, une perforation de la cavité abdominale est réalisée par le cul-de-sac vaginal postérieur.

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Notes de diagnostic

En relation avec un large éventail de symptômes et de signes, le diagnostic des maladies inflammatoires aiguës des organes pelviens chez les femmes présente des difficultés importantes. Beaucoup de femmes atteintes de maladies inflammatoires des organes pelviens présentent des symptômes légers ou légers, qui ne sont pas toujours reconnus comme des maladies inflammatoires des organes pelviens. Par conséquent, le retard dans le diagnostic et le report du traitement approprié entraînent des complications inflammatoires dans les parties supérieures de l'appareil reproducteur. Pour obtenir un diagnostic plus précis de la salpingite et pour un diagnostic bactériologique plus complet, la laparoscopie peut être utilisée. Cependant, cette technique diagnostique n'est souvent pas disponible dans les cas aigus, ni dans les cas plus légers où les symptômes sont légers ou vagues. De plus, la laparoscopie est inadaptée à la détection de l'endométrite et à une inflammation mal prononcée des trompes de Fallope. En conséquence, en règle générale, le diagnostic des maladies inflammatoires des organes pelviens est effectué sur la base de signes cliniques.

Le diagnostic clinique des maladies inflammatoires aiguës des organes pelviens est également insuffisamment précis. Les données montrent que le diagnostic clinique de maladies inflammatoires symptomatiques des organes pelviens valeur prédictive positive (VPP) pour salpingite constituent 65-90% par rapport à la laparoscopie standard. PPZ pour le diagnostic clinique des maladies inflammatoires aiguës des organes pelviens varient en fonction des caractéristiques épidémiologiques et le type d'établissement médical; ils sont plus élevés pour les jeunes femmes sexuellement actives (en particulier les adolescents), pour les patients présentant des cliniques de MST ou vivant dans des zones à forte prévalence de la gonorrhée et la chlamydia. Cependant, il n'y a pas un seul anamnestique, des critères physiques et de laboratoire, qui ont la même sensibilité et la spécificité pour le diagnostic des épisodes aigus de maladies inflammatoires des organes pelviens (à savoir les critères qui pourraient être utilisés pour détecter tous les cas de PID et d'exclure toutes les femmes sans maladies inflammatoires des petits corps bassin). Avec la combinaison de techniques de diagnostic qui améliorent soit la sensibilité (identifier plus de femmes ayant une maladie inflammatoire pelvienne) ou la spécificité (exclure beaucoup de femmes qui n'ont pas PID), c'est seulement un au détriment d'un autre. Par exemple, l'exigence d'avoir deux critères ou plus exclut plus de femmes sans maladie inflammatoire pelvienne, mais réduit également le nombre de femmes identifiées avec PID.

Un grand nombre d'épisodes de maladie inflammatoire pelvienne restent méconnus. Bien que certaines femmes ont une maladie inflammatoire pelvienne sont asymptomatiques, dans d'autres il n'est pas diagnostiquée en tant que travailleur médical ne peut pas interpréter correctement ces symptômes bénins ou non spécifiques et des signes que des saignements inhabituels, dyspareunie ou pertes vaginales ( « PID atypique »). En ce qui concerne le diagnostic et la possibilité de violations des difficultés de santé génésique, même les femmes légère ou atypique pour les maladies inflammatoires des organes pelviens, les experts recommandent que les fournisseurs de soins de santé utilisent pour PID « seuil bas » diagnostic. Même dans de telles circonstances, l'effet d'un traitement précoce des femmes asymptomatiques ou PID atypique sur les résultats cliniques ne sont pas connus. Les recommandations pour le diagnostic des maladies inflammatoires des organes pelviens sont nécessaires afin d'aider les professionnels de la santé à prendre la possibilité de maladies inflammatoires des organes pelviens et de disposer d'informations supplémentaires pour le diagnostic correct. Ces recommandations sont basées en partie sur le fait que le diagnostic et la gestion des autres causes fréquentes de douleurs abdominales (par exemple, la grossesse extra-utérine, une appendicite aiguë et la douleur fonctionnelle) est peu susceptible d'être compromise si le travailleur de soins de santé va commencer à effectuer un traitement antimicrobien empirique des maladies inflammatoires des organes pelviens.

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Critères minimaux

Le traitement empirique de la maladie inflammatoire pelvienne doit être pratiqué chez les jeunes femmes sexuellement actives et les autres à risque de MST, en présence de tous les critères ci-dessous et en l'absence de toute autre cause de la maladie du patient:

• Douleur dans la palpation dans le bas-ventre,
• Douleur dans les appendices, et
• Traction douloureuse du col de l'utérus.

Critères supplémentaires

Un score diagnostique surestimé est souvent justifié, car un diagnostic et un traitement mal diagnostiqués peuvent entraîner de graves conséquences. Ces critères supplémentaires peuvent être utilisés pour augmenter la spécificité diagnostique.

Voici des critères supplémentaires pour le diagnostic des maladies inflammatoires des organes pelviens:

• La température est supérieure à 38,3 ° C,
• Décharge pathologique du col de l'utérus ou du vagin,
• Augmentation ESR,
• Niveaux élevés de protéine C-réactive,
• Confirmation en laboratoire d'une infection cervicale causée par N. Gonorrhoeae ou C. Trachomatis.

Voici les critères déterminants pour le diagnostic des maladies inflammatoires des organes pelviens, qui sont prouvés par les cas sélectionnés de maladies:

• Détection histopathologique de l'endométrite par biopsie de l'endomètre,
• Échographie transvaginale (ou utilisant d'autres technologies) montrant des trompes de Fallope épaissies remplies de liquide avec ou sans liquide libre dans la cavité abdominale ou dans la formation tubo-ovarienne,
• Déviations détectées par laparoscopie, correspondant à PID.

Bien que la décision d'initier un traitement puisse être prise avant le diagnostic bactériologique des infections provoquées par N. Gonorrhoeae ou C. Trachomatis, la confirmation du diagnostic souligne le besoin de traitement des partenaires sexuels.

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Traitement maladies inflammatoires des organes pelviens

Lorsqu'une inflammation aiguë est détectée, la patiente doit être hospitalisée dans un hôpital où elle bénéficie d'un régime de protection médicale avec un strict respect du repos physique et émotionnel. Attribuer le repos au lit, la glace sur la zone hypogastrique (pendant 2 heures avec des interruptions de 30 minutes - 1 heure pour 1-2 jours), régime alimentaire épargnant. Surveiller attentivement l'activité des intestins, si nécessaire, prescrire des lavements chauds. Les patients sont des médicaments utiles du brome, de la valériane, des sédatifs.

Le traitement étiopathogénique des patients atteints de maladies inflammatoires des organes pelviens implique l'utilisation à la fois d'une thérapie conservatrice et d'un traitement chirurgical rapide.

Le traitement conservateur des maladies inflammatoires aiguës des organes génitaux supérieurs est effectué de manière complexe et comprend:

• thérapie antibactérienne;
• thérapie de désintoxication et correction des troubles métaboliques;
• thérapie anticoagulante;
• immunothérapie;
• thérapie symptomatique.

Antibiotique

Puisque le facteur microbien joue un rôle crucial dans le stade aigu de l'inflammation, le facteur déterminant pendant cette période de la maladie est la thérapie antibactérienne. Le premier jour du séjour du patient à l'hôpital, lorsqu'il n'existe toujours pas de données de laboratoire sur la nature de l'agent pathogène et sa sensibilité à un antibiotique particulier, lors de la prescription des médicaments, l'étiologie présumée de la maladie est prise en compte.

Au cours des dernières années, l'efficacité du traitement des formes sévères de complications purulentes-inflammatoires a augmenté avec l'utilisation d'antibiotiques bêta-lactamines (augmentine, méronème et thiènes). La norme "d'or" est l'utilisation de la clindamycine avec la gentamycine. Il est recommandé de changer les antibiotiques après 7-10 jours avec la détermination répétée des antibiotiques. En relation avec le développement possible de l'antibiothérapie de la candidose locale et généralisée, il est nécessaire d'étudier les hémo- et urocultures, ainsi que la mise en place de médicaments antifongiques.

Lorsqu'une oligoanurie se produit, un examen immédiat des doses d'antibiotiques utilisées, en tenant compte de leur demi-vie.

Système de traitement de maladies inflammatoires des organes pelviens doit assurer l'élimination de manière empirique large gamme d'agents pathogènes possibles, y compris N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, les bactéries facultatives à Gram négatif anaérobies, et des streptocoques. Bien que l'essai clinique randomisé avec l'observation ultérieure courte a prouvé l'efficacité de certains régimes thérapie protivomikrob terme pour obtenir une guérison clinique et microbiologique, a un petit nombre de documents pour l'évaluation et la comparaison de l'élimination infection de l'endomètre et les trompes de Fallope ou la fréquence des complications à long terme comme l'infertilité tubaire et extra-utérine grossesse

Tous les schémas thérapeutiques doivent être efficaces contre N. Gonorrhoeae et C. Trachomatis. Tests négatifs pour ces infections dans l'endocol, n'excluent pas la présence d'infection dans la partie supérieure de l'appareil reproducteur. Bien que la question de la nécessité de détruire les anaérobies chez les femmes atteintes de MIP reste controversée, il existe des preuves que cela peut être important. Les bactéries anaérobies isolés à partir du tractus génital supérieur chez les femmes avec PID, et Dyne obtenues in vitro, montrent clairement que les bactéries anaérobies, telles que B. Fragilis et peuvent provoquer une dégradation épithéliale tubulaire. En outre, de nombreuses femmes atteintes de DIP ont également une vaginose bactérienne. Afin de prévenir les complications, les régimes recommandés doivent inclure des médicaments agissant sur les bactéries anaérobies. Le traitement doit être commencé immédiatement avec l'établissement d'un diagnostic préliminaire, puisque la prévention des effets à long terme est directement liée au moment de la nomination des antibiotiques appropriés. Lors du choix d'un schéma thérapeutique, le médecin doit prendre en compte sa disponibilité, son coût, l'acceptabilité du patient et la sensibilité des agents pathogènes aux antibiotiques.

Dans le passé, de nombreux experts ont recommandé que tous les patients atteints de DIP soient hospitalisés afin que, dans des conditions parentales, un traitement antibiotique par voie parentérale puisse être effectué sous la supervision d'un médecin. Cependant, l'hospitalisation n'est plus synonyme de traitement parentéral. À l'heure actuelle, il n'existe pas de données disponibles démontrant l'efficacité comparative du traitement par voie parentérale et orale, ou du traitement en hospitalisation ou ambulatoire. Jusqu'à ce que les résultats des études en cours comparant le traitement parenteral hospitalisé avec ambulatoire oral chez les femmes avec PID sont disponibles, les données des observations cliniques doivent être prises en compte. Le médecin décide de la nécessité d'une hospitalisation sur la base des recommandations suivantes, basées sur des données d'observation et des développements théoriques:

• Les affections nécessitant une intervention chirurgicale urgente ne sont pas exclues, comme l'appendicite,
• Le patient est enceinte,
• Traitement infructueux avec des antimicrobiens oraux,
• Défaut de se conformer ou d'effectuer un régime oral ambulatoire,
• Fuite sévère, nausées et vomissements ou fièvre élevée.
• L'abcès tubo-ovarien,
• La présence d'immunodéficience (infection à VIH avec un faible nombre de CD4, une thérapie immunosuppressive ou d'autres maladies).

La plupart des cliniciens passent au moins 24 heures d'observation directe à l'hôpital pour les patients atteints d'abcès tubo-ovariens, après quoi un traitement parentéral adéquat à domicile devrait être effectué.

Il n'y a pas de données convaincantes comparant les schémas parentéraux et oraux. Beaucoup d'expérience a été accumulée sur l'application des systèmes suivants. En outre, il existe plusieurs essais randomisés démontrant l'efficacité de chaque régime. Bien que la plupart des études aient utilisé la thérapie parentérale, au moins 48 heures après l'amélioration clinique du patient, ce schéma a été assigné au hasard. Les directives sur la décision de passer à un traitement par voie orale, qui peuvent être prises dans les 24 heures suivant le début de l'amélioration clinique, devraient être une expérience clinique.

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Schéma A pour le traitement parentéral

• Céfotétan 2 g IV toutes les 12 heures,
• ou Cefoksitin 2 g IV tous les 6 mois
• plus Doxycycline 100 mg IV ou par voie orale toutes les 12 heures.

NOTE Étant donné que la perfusion de médicaments est associée à la douleur, la doxycycline doit être administrée par voie orale, dans la mesure du possible, même si le patient est hospitalisé. Le traitement oral et intraveineux avec la doxycycline a la même biodisponibilité. Si une administration intraveineuse est requise, l'utilisation de lidocaïne ou d'autres anesthésiques locaux à haute vitesse, d'héparine ou de stéroïdes ou la prolongation du temps de perfusion peuvent réduire les complications de la perfusion. Le traitement parentéral peut être interrompu 24 heures après l'amélioration clinique du patient, et le traitement oral par doxycycline 100 mg deux fois par jour doit être poursuivi jusqu'à 14 jours. En présence d'un abcès tubo-ovarien, de nombreux cliniciens utilisent la clindamycine ou le métronidazole avec de la doxycycline pour poursuivre le traitement, plus souvent que la doxycycline; cela contribue à un chevauchement plus efficace de tout le spectre des pathogènes, y compris les anaérobies.

Les données cliniques sur céphalosporines deuxième et troisième génération (par exemple, ceftizoxime, céfotaxime ou ceftriaxone), qui peuvent remplacer la céfoxitine ou tsefotetan, ofanicheny, bien que de nombreux auteurs croient qu'ils sont aussi efficaces pour PID. Cependant, ils sont moins actifs contre les bactéries anaérobies que la céfoxitine ou le céfotétane.

Schéma B pour le traitement parentéral

• Clindamycine 900 mg IV toutes les 8 heures
• plus gentamicine - une dose de choc de iv ou IM (2 mg / kg de poids corporel), puis une dose d'entretien (1,5 mg / kg) toutes les 8 heures.

NOTE Bien que l'utilisation d'une dose unique de gentamicine n'ait pas été étudiée dans le traitement de la maladie inflammatoire pelvienne, son efficacité dans d'autres situations similaires est bien établie. Un traitement parentéral peut être interrompu au bout de 24 heures après que le patient a développé une amélioration clinique, et procède ensuite à un traitement par voie orale avec 100 mg doxycycline 2 fois par jour, ou 450 mg de clindamycine par voie orale 4 fois par jour. La durée totale du traitement doit être de 14 jours.

Dans l'abcès tubo-ovarien, de nombreux professionnels de la santé utilisent la clindamycine, et non la doxycycline, pour poursuivre le traitement, car il est plus efficace contre les microorganismes anaérobies.

Schémas alternatifs de traitement parentéral

Les données sur l'utilisation d'un autre schéma parentéral sont limitées, mais les trois schémas thérapeutiques suivants ont été réalisés, au moins pour un seul essai clinique, et ont démontré leur efficacité contre un large éventail de micro-organismes.

• Ofloxacin 400 mg IV toutes les 12 heures,
• plus Métronidazole 500 mg IV toutes les 8 heures.
• ou Ampicilline / Sulbactam 3 g IV toutes les 6 heures,
• plus Doxycycline 100 mg par voie orale ou iv toutes les 12 heures.
• ou Ciprofloxacin 200 mg IV toutes les 12 heures
• plus Doxycycline 100 mg par voie orale ou iv toutes les 12 heures.
• plus Métronidazole 500 mg IV toutes les 8 heures.

Schéma ampicilline / sulbactam avec doxycycline a eu un bon effet contre N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, et ainsi anaérobies était efficace chez les patients souffrant d'abcès tubo-ovarien. Les deux préparations intraveineuses - ofloxacin et ciprofloxacin ont été étudiées en tant que médicaments en monothérapie. Compte tenu des conclusions de l'effet de la ciprofloxacine est peu performant sur C. Trachomatis, il est recommandé d'ajouter régulièrement au traitement par doxycycline. Puisque ces quinolones ne sont actifs que contre une partie des anaérobies, le métronidazole devrait être ajouté à chaque schéma.

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Traitement oral

Il existe peu de données sur les résultats immédiats et à distance du traitement, comme dans les régimes parentéraux et ambulatoires. L'utilisation des schémas suivants fournit une action antimicrobienne contre les agents étiologiques les plus communs de PID, mais les données d'essais cliniques sur leur utilisation sont très limitées. Les patients qui n'ont pas d'amélioration du traitement par voie orale dans les 72 heures doivent être réexaminés pour confirmer le diagnostic et prescrire un traitement parentéral en ambulatoire ou en hospitalisation.

Schéma A

• Ofloxacin 400 mg 2 fois par jour pendant 14 jours,
• plus Métronidazole 500 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 14 jours

L'ofloxacine administrée par voie orale, utilisée en monothérapie, a été étudiée dans le cadre de deux essais cliniques bien planifiés et s'est révélée efficace contre N. Gonorrhoeae et C. Trachomatis. Cependant, en tenant compte du fait que l'ofloxacine n'est toujours pas efficace contre les anaérobies, il est nécessaire d'ajouter du métronidazole.

Schéma B

• Ceftriaxone 250 mg IM une fois,
• ou Tsefoksitin 2 g V / m plus probénécide, 1 g par voie orale une fois à la fois,
• ou une autre céphalosporine parentérale de la troisième génération (p. Ex. Ceftizoxime, céfotaxime),
• plus Doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 14 jours. (Utilisez ce schéma avec l'un des schémas ci-dessus)

Le choix optimal de céphalosporine pour ce régime n'est pas défini; alors que la céfoxitine est active contre un plus grand nombre d'espèces anaérobies, la ceftriaxone est plus efficace contre N. Gonorrhoeae. Des essais cliniques ont montré qu'une dose unique de céfoxitine est efficace pour obtenir un effet clinique rapide chez les femmes atteintes de MIP, mais des données théoriques indiquent le besoin de métronidazole. Le métronidazole permettra également de traiter efficacement la vaginose bactérienne, souvent associée à la MIP. Les données sur l'utilisation des céphalosporines buccales pour le traitement des MIP ne sont pas publiées.

Schémas ambulatoires alternatifs

Informations sur l'utilisation d'autres schémas de traitement ambulatoire est limité, mais un mode est passé, au moins un essai clinique a montré son efficacité contre un large spectre d'agents pathogènes des maladies inflammatoires des organes pelviens. Avec la combinaison de l'amoxicilline / acide clavulanique avec doxycycline a obtenu l'effet clinique rapide, cependant, de nombreux patients ont dû arrêter le traitement en raison des symptômes indésirables du tractus gastro-intestinal. Plusieurs études ont été menées pour évaluer l'azithromycine dans le traitement des infections de l'appareil reproducteur supérieur, mais ces données ne sont pas suffisantes pour recommander ce médicament dans le traitement de la maladie inflammatoire pelvienne.

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Thérapie de désintoxication et correction des troubles métaboliques

C'est l'un des composants les plus importants du traitement, visant à briser le cercle pathologique des relations de cause à effet découlant des maladies purulentes-inflammatoires. Il est connu que ces maladies sont accompagnées d'une violation de tous les types de métabolisme, l'élimination d'une grande quantité de liquide; il y a un déséquilibre des électrolytes, une acidose métabolique, une insuffisance rénale-hépatique. Une correction adéquate des troubles révélés est effectuée avec les médecins-réanimateurs. Lors de la désintoxication et de la correction du métabolisme hydro-électrolytique, deux conditions extrêmes doivent être évitées: une administration de liquide insuffisante et une hyperhydratation de l'organisme.

Afin d'exclure ces erreurs, il est nécessaire de contrôler la quantité de liquide injecté de l'extérieur (boisson, aliments, solutions médicinales) et excrété dans l'urine et d'autres façons. Le calcul de la rareté injectée doit être individuel, en tenant compte des paramètres indiqués et de l'état du patient. Une thérapie par perfusion appropriée dans le traitement des maladies inflammatoires et purulentes inflammatoires aiguës n'est pas moins importante que la nomination d'antibiotiques. L'expérience clinique montre qu'un patient ayant une hémodynamique stable avec une reconstitution adéquate de la BCC est moins sensible au développement de troubles circulatoires et à l'apparition d'un choc septique.

Les principaux signes cliniques de récupération BCC, l'élimination des hypovolémie sont des indicateurs CVP (60-100 mm d'eau. V.), diurèse (plus de 30 ml / heure sans utiliser les diurétiques), l'amélioration de la microcirculation (couleur de la peau, etc.).

Pelvioperitonitis est observé assez souvent dans le développement des maladies inflammatoires des organes pelviens. Depuis la perte d'augmentation marquée de péritonite extrarénales de liquide et d' électrolytes, il est nécessaire de prendre en compte les principes de base du remplacement du liquide et des protéines. Conformément aux concepts modernes pour être administrée sous forme de solutions colloïdales (plasma, l' albumine, les dextranes de faible poids moléculaire) et les solutions cristalloïdes (0,9% de chlorure de sodium) par rapport au poids corporel de 1 kg du patient.

Les solutions cristalloïdes utilisent une solution de chlorure de sodium isotonique, une solution de glucose à 10% et 5%, une solution de Ringer-Lock, des solutions polyioniques. Des dextranes de bas poids moléculaire, des solutions colloïdales sont utilisées. Il convient de souligner que la quantité totale de dextranes ne doit pas dépasser 800 à 1200 ml / jour, car leur administration excessive peut contribuer au développement d'une diathèse hémorragique.

Les patients présentant des complications septiques d'avortement communautaire, ainsi que des liquides, perdent une quantité importante d'électrolytes. Dans le processus de traitement, il est nécessaire de procéder à un calcul quantitatif de l'introduction des électrolytes basiques - sodium, potassium, calcium et chlore. Lors de l'introduction de doses correctrices de solutions électrolytiques, il convient de respecter les points suivants:

1. Compensation de la carence en électrolytes doit être faite lentement, par une méthode de goutte, en évitant l'utilisation de solutions concentrées.
2. La surveillance périodique de l'état acido-basique et des électrolytes du sérum sanguin est montrée, puisque les doses correctives sont calculées seulement pour le liquide extracellulaire.
3. N'essayez pas d'amener leurs indicateurs à la norme absolue.
4. Après avoir atteint un niveau normal stable d'électrolytes sériques, seule leur dose d'entretien est administrée.
5. Si la fonction rénale s'aggrave, il est nécessaire de réduire la quantité de liquide injecté, de réduire la quantité de sodium introduite et d'éliminer complètement l'introduction de potassium. Pour effectuer une thérapie de désintoxication, une technique de diurèse forcée fractionnée est largement utilisée pour obtenir 3000 à 4000 ml d'urine par jour.

Puisque les conditions septiques hypoprotidémie toujours observée en raison de la violation de la synthèse des protéines, et aussi en raison de la dégradation accrue des protéines et avait une perte de sang, l'administration de médicaments de protéines est nécessaire (plasma, protéines d'albumine).

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Thérapie anticoagulante

Avec les processus inflammatoires communs, la pestite pelvienne, la péritonite, les patients peuvent avoir des complications thromboemboliques, ainsi que le développement du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (DVS).

Actuellement, l'un des premiers signes de DVS est considéré comme une thrombocytopénie. La réduction du nombre de plaquettes à 150 x 10 ³ / L est le minimum qui ne provoque pas de saignement par hypocoagulation.

En pratique, la détermination de l'indice de prothrombine, de la numération plaquettaire, du niveau de fibrinogène, des monomères de fibrine et du temps de coagulation est suffisante pour un diagnostic rapide de l'ICE. Pour la prévention de l'ICE et avec un léger changement dans ces tests, l'héparine est prescrite à 5000 ED toutes les 6 heures sous le contrôle du temps de coagulation dans les 8-12 minutes (selon Lee-White). La durée du traitement par l'héparine dépend de la vitesse d'amélioration des données de laboratoire et est habituellement de 3 à 5 jours. L'héparine doit être prescrite avant que les facteurs de coagulation sanguine ne diminuent significativement. Le traitement du syndrome DIC, en particulier dans les cas graves, est extrêmement difficile.

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Immunothérapie

Avec un traitement antibiotique dans une faible sensibilité aux agents antibiotiques sont un moyen particulièrement important d'améliorer le patient de la réactivité générale et spécifique, comme une généralisation de l'infection est accompagnée d'une réduction de l'immunité cellulaire et humorale. Sur cette base, la thérapie complexe comprend des substances qui augmentent la réactivité immunologique: la gammaglobuline antistaphylococcique et le plasma antistaphylococcique hyperimmun. Pour augmenter la réactivité non spécifique, on utilise la gamma globuline. L'immunité cellulaire accrue est favorisée par des médicaments tels que le lévamisole, la tactivine, le timogène, le cycloferon. Afin de stimuler l'immunité, des méthodes thérapeutiques efférentes (plasmaphérèse, irradiation ultraviolette et laser du sang) sont également utilisées.

Traitement symptomatique

Une condition essentielle pour le traitement des patients atteints de maladies inflammatoires de la région génitale supérieure est l'analgésie efficace en utilisant à la fois des analgésiques et des antispasmodiques, et des inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines.

La liaison est basée administration de vitamine exigence quotidienne: le bromure de thiamine - 10 mg, de riboflavine - 10 mg, pyridoxine - 50 mg, d'acide nicotinique - 100 mg, cyanocobalamine - 4 mg, l'acide ascorbique - 300 mg, l'acétate de rétinol - 5000 UI.

La nomination d'antihistaminiques (suprastin, tavegil, dimedrol, etc.) est indiquée.

Rééducation des patients atteints de maladies inflammatoires du tractus génital supérieur

Traitement des maladies inflammatoires des organes génitaux chez une femme comprend nécessairement un ensemble de mesures de réadaptation visant à restaurer les fonctions spécifiques du corps féminin.

Pour la normalisation de la fonction menstruelle après inflammation aiguë, des médicaments sont prescrits dont l'action vise à prévenir le développement de l'algodisménose (antispasmodiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens). La forme la plus acceptable d'administration de ces médicaments sont les suppositoires rectaux. La restauration du cycle ovarien est réalisée par la nomination de contraceptifs oraux combinés.

Techniques de physiothérapie pour le traitement de la maladie inflammatoire pelvienne désignent différemment, en fonction de l'étape du procédé, la durée de la maladie et l'efficacité du traitement préalable, la présence de extragénitale concomitante, l'état du système nerveux central et autonome et l'âge du patient. Recommander l'utilisation de la contraception hormonale.

Dans le stade aigu de la maladie à une température corporelle inférieure à 38 ° C, UHF est administré à la région hypogastrique et le plexus lombo-sacré dans un dosage non thermique en utilisant une procédure transversale. Lorsque le composant œdémateux est exprimé, l'effet combiné de l'ultraviolet sur la zone de la culotte est attribué à 4 champs.

Lorsque l'apparition subaiguë de la maladie est préférable rendez-vous du champ électromagnétique de micro-ondes.

Dans la maladie de phase de transition tâche de physiothérapie phénomènes résiduels est de normaliser les organes affectés de trophisme en changeant le tonus vasculaire, les secours finale effets oedémateux et la douleur. À cette fin, des techniques réflexes sont utilisées pour influencer les tons de la fréquence tonale. D'Arsonval, thérapie par ultrasons.

Lorsque la maladie passe au stade de la rémission, des procédures de traitement thermique et de boue (paraffine, ozocérite) sont prescrites pour la zone de la zone de la culotte, la balnéothérapie, l'aérothérapie, l'héliothérapie et la thalassothérapie.

En présence d'une inflammation chronique de l'utérus et de ses appendices dans la période de rémission, il est nécessaire de nommer une thérapie de résorption utilisant des stimulants biogéniques et des enzymes protéolytiques. La durée de la rééducation après une inflammation aiguë des organes génitaux internes est généralement de 2 à 3 cycles menstruels. Un effet positif prononcé et une diminution du nombre d'exacerbations des processus inflammatoires chroniques sont notés après le traitement en sanatorium.

Le traitement chirurgical des maladies purulentes-inflammatoires des organes génitaux internes

Les indications du traitement chirurgical des maladies purulentes-inflammatoires des organes génitaux féminins sont actuellement:

1. Absence d'effet pendant un traitement complexe conservateur dans les 24 à 48 heures.
2. Détérioration de l'état du patient au cours conservateur, qui peut être causée par la perforation de la formation purulente dans la cavité abdominale avec le développement de la péritonite diffuse.
3. Développement de symptômes de choc bactérien-toxique. Le volume de l'intervention chirurgicale chez les patients atteints de maladies inflammatoires des appendices utérins dépend des points principaux suivants:
   1. la nature du processus;
   2. pathologie concomitante des organes génitaux;
   3. l'âge des patients.

C'est le jeune âge des patients qui est l'un des principaux points qui déterminent l'adhésion des gynécologues aux opérations d'épargne. En présence de pelviopéritonite aiguë concomitante Dans les lésions purulentes des appendices utérins, une extirpation utérine est pratiquée, car seule une telle opération peut assurer une éradication complète de l'infection et un bon drainage. L'un des moments importants du traitement chirurgical des maladies inflammatoires purulentes des appendices utérins est la restauration complète des relations anatomiques normales entre les organes pelviens, la cavité abdominale et les tissus environnants. Il est nécessaire d'effectuer une révision de la cavité abdominale, de déterminer l'état de l'appendice et exclure les abcès interintestinaux dans la nature purulente du processus inflammatoire dans les appendices de l'utérus.

Dans tous les cas, lors de l'exécution de la chirurgie des maladies inflammatoires de l'utérus, en particulier dans le processus purulente, l'un des principaux principe devrait être la dégradation du foyer de l'élimination complète obligatoire, t. E. La formation de l'inflammation. Peu importe comment l'opération est rare, il est toujours nécessaire d'enlever complètement tous les tissus de l'éducation inflammatoire. Enregistrement de même une petite partie de la capsule entraîne souvent des complications graves chez récidive postopératoire du processus inflammatoire, la formation de fistules. Lorsque l'intervention chirurgicale est obligatoire, drainage de la cavité abdominale (kolyutomie).

La condition à la chirurgie reconstructive avec conservation de l'utérus est principalement l'absence de purulente ou panmetrita endomyométrite, plusieurs lésions purulentes extragénitales dans le petit bassin et l'abdomen, ainsi que la pathologie génitale concomitante sévère (adénomyose, fibromes) installés avant ou pendant la chirurgie.

Chez les femmes en âge de procréer, en présence de conditions, il est nécessaire d'effectuer extirpation de l'utérus, tout en préservant, si possible, au moins une partie de l'ovaire inchangé.

Au cours de la période postopératoire, un traitement conservateur complexe est poursuivi.

Suivi

Les patients recevant un traitement par voie orale ou parenterale d'une amélioration clinique significative (par exemple, réduire la température, ce qui réduit la tension musculaire de la paroi abdominale, ce qui réduit la douleur à la palpation de l'utérus au cours de l'examen, le col de l'utérus et des appendices) doivent être respectées dans les 3 jours qui suivent le début du traitement. Les patients qui n'ont pas une telle amélioration sont tenus de clarifier le diagnostic ou l'intervention chirurgicale.

Si le médecin choisit un traitement oral ou parentéral ambulatoire, le suivi et l'examen du patient doivent être effectués dans les 72 heures, en utilisant les critères ci-dessus pour l'amélioration clinique. Certains experts recommandent également un dépistage répété de C. Trachomatis et N. Gonorrhoeae 4-6 semaines après la fin du traitement. Si la PCR ou la LCR sont utilisées dans le contrôle de la guérison, un examen de suivi doit être effectué un mois après la fin du traitement.

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Gestion des partenaires sexuels

L'examen et le traitement des partenaires sexuels (ancien en contact dans les 60 derniers jours avant l'apparition des symptômes) femmes PID est nécessaire en raison du risque de réinfection et une forte probabilité de détection ont chlamydia ou étiologie urétrite gonococcique. Les hommes qui sont des partenaires sexuels de femmes atteintes de MIP, provoqués par des gonocoques ou des chlamydia, n'ont souvent aucun symptôme.

Les partenaires sexuels doivent être traités de manière empirique selon le schéma thérapeutique contre les deux infections, que l'agent étiologique de la maladie inflammatoire pelvienne soit établi ou non.

Même dans les cliniques où seules les femmes sont observées, les agents de santé doivent veiller à ce que les hommes qui sont des partenaires sexuels des femmes atteintes de MIP soient traités. Si cela n'est pas possible, un professionnel de la santé qui traite une femme atteinte d'une MIP devrait s'assurer que ses partenaires ont reçu un traitement approprié.

Remarques spéciales

Grossesse. Étant donné le risque élevé d'issue défavorable de la grossesse, les femmes enceintes présentant une MIP présumée devraient être hospitalisées et traitées par des antibiotiques parentéraux.

Infection par le VIH. Les différences dans les manifestations cliniques de PID chez les femmes infectées par le VIH et non infectées ne sont pas décrites en détail. Sur la base de ces premières observations, il a été suggéré que chez les femmes infectées par le VIH avec PID, une intervention chirurgicale est plus probable. Dans la suite, d' autres études d' observation complètes des femmes infectées par le VIH avec PID a noté que , même en présence de symptômes plus graves que chez les femmes séronégatives, une antibiothérapie parentérale chez ces patients est réussie. Dans un autre test, les résultats des études microbiologiques chez les femmes infectées par le VIH et non infectés étaient les mêmes, à l' exception d'un taux de détection plus élevé d'infection concomitante chlamydia et infection par le VPH, ainsi que les changements cellulaires causés par le VPH. Les femmes infectées par le VIH dont l'immunité est réduite et qui ont une AIP nécessitent une thérapie plus massive, qui utilise l'un des régimes de traitement antimicrobien parentéral décrits dans ce manuel.