Traumatisme de l'œsophage

Les lésions mécaniques de l'œsophage comptent parmi les plus graves, entraînant souvent le décès, malgré des traitements rapides et complets. Les lésions anatomiques de l'œsophage (plaies, ruptures, perforations par corps étrangers) relèvent de la compétence des chirurgiens thoraciques. Cependant, traditionnellement, les corps étrangers non compliqués, les brûlures chimiques de l'œsophage et certains types de sténoses ne nécessitant pas de traitement chirurgical, continuent d'être traités par les ORL du monde entier. Les autres pathologies chirurgicales de l'œsophage sont toutefois prises en charge par les chirurgiens généralistes et thoraciques, tandis que les pathologies thérapeutiques relèvent de la compétence des gastro-entérologues.

Pour les ORL, les connaissances et les compétences relatives aux lésions œsophagiennes rencontrées au quotidien sont d'une importance pratique indéniable. Cependant, la question du diagnostic direct et différentiel des lésions œsophagiennes supervisées par les chirurgiens thoraciques est tout aussi importante, car ces patients consultent souvent d'abord un ORL, et leur survie peut dépendre de la compétence de ce spécialiste à poser un diagnostic présomptif et à définir le traitement approprié. Par conséquent, nous pensons que tout ORL en exercice devrait connaître la liste des lésions traumatiques possibles de l'œsophage et, au moins en termes généraux, connaître les symptômes qui apparaissent dans ces affections.

Cette classification est basée sur une grande quantité de matériel factuel (de 1968 à 1979, les auteurs ont observé 489 patients présentant diverses lésions de l'œsophage; au cours de la même période, 56 595 patients ont demandé l'aide de l'Institut de soins d'urgence NV Sklifosovsky en se plaignant de corps étrangers coincés dans l'œsophage; dans 5 959 cas, la présence de corps étrangers a été confirmée) et est présentée avec quelques abréviations et ajouts et modifications textuels.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cause de la lésion œsophagienne

Selon ce critère, toutes les lésions mécaniques de l'œsophage sont divisées en lésions causées par des corps étrangers, des instruments, des ruptures spontanées, hydrauliques et pneumatiques, des lésions causées par l'air comprimé, des blessures par balle et par arme blanche, des traumatismes contondants; du cou, de la poitrine et de l'abdomen.

Cette classification répond à de nombreuses questions posées lors de la description clinique des lésions mécaniques de l'œsophage. Selon l'origine de la lésion, toutes les lésions de l'œsophage sont classées en lésions externes et internes. Les lésions externes incluent les lésions de l'œsophage pouvant survenir dans les sections cervicale, thoracique et abdominale. Comme il ressort de cette classification, ces lésions sont classées en lésions isolées et combinées.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Blessures de l'œsophage

Les plaies isolées de l'œsophage (coup de couteau, coupure) sont rares; elles s'accompagnent souvent de lésions des tissus et organes adjacents. Les blessures par balle de l'œsophage sont particulièrement graves.

Lésions de l'œsophage cervical

Lorsque l’œsophage cervical est endommagé, la trachée, la glande thyroïde, les gros vaisseaux, le nerf récurrent et la moelle épinière peuvent être blessés en même temps.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptômes d'une lésion de l'œsophage

Les symptômes d'une lésion œsophagienne sont les suivants: douleur à la déglutition, salive, sang et aliments s'écoulant de la plaie lors des repas. Un emphysème sous-cutané peut également se développer lorsque le canal de la plaie communique avec le larynx ou la trachée cervicale. Toute lésion de l'œsophage présente un risque important de complications infectieuses et purulentes, généralement causées par une infection anaérobie. Une œsophagite se développe souvent dans les 24 heures suivant la blessure, une périœsophagite le deuxième jour et une médiastinite le troisième. Cette dernière survient souvent suite à un écoulement purulent. Ces complications s'accompagnent d'un gonflement du cou et d'un lissage de son relief, d'un écoulement séreux-sanglant puis purulent de la plaie, d'une douleur aiguë dans la gorge et le cou en tournant la tête, qui s'intensifie en la rejetant en arrière. Cela entraîne une flexion forcée de la colonne cervicale. La température corporelle atteint 39 °C, ce qui entraîne une infection se manifestant par des frissons intenses, une pâleur de la peau et un dysfonctionnement cardiaque. L’état général du patient s’aggrave progressivement.

Une lésion de l'œsophage thoracique peut entraîner des lésions du cœur, des poumons, des gros vaisseaux du médiastin, de la trachée et des bronches, entraînant dans la plupart des cas soit le décès immédiat de la victime, soit de graves complications tardives, avec la même issue fatale. Si le patient est conscient, il se plaint de douleurs thoraciques à la déglutition, à la flexion et surtout à l'extension de la colonne thoracique. En cas d'état de somnolence, des vomissements sanglants peuvent survenir. En cas de lésion de l'œsophage, associée à des lésions de la trachée ou des bronches, un syndrome d'emphysème médiastinal sévère se développe avec compression des poumons, du cœur et de l'aorte. Une médiastinite, une pleurésie et une péricardite se développent rapidement, généralement mortelles.

Les plaies de l'œsophage abdominal peuvent être associées à des plaies de l'estomac, des organes parenchymateux de la cavité abdominale et des gros vaisseaux. Ces plaies, outre un syndrome douloureux général, peuvent entraîner des signes de péritonite, d'hémorragie interne et d'occlusion intestinale.

Modifications morphologiques des perforations œsophagiennes

La dynamique de ces changements passe par plusieurs étapes.

Le stade d'inflammation séreuse se caractérise par un œdème traumatique rapidement croissant du tissu péri-œsophagien lâche, ainsi que par un emphysème des tissus du cou et du médiastin. Une complication de l'emphysème médiastinal peut être une rupture de la plèvre médiastinale.

Le stade d'inflammation fibropurulente survient 6 à 8 heures après la blessure: les bords de la plaie œsophagienne sont recouverts d'une couche de fibrine et infiltrés de leucocytes. Un épanchement hémorragique réactionnel se forme dans la cavité pleurale correspondant au côté de la blessure. Un pneumothorax primaire ou secondaire se développe souvent. Le facteur peptique, qui survient lors de la pénétration du suc gastrique dans le médiastin, intensifie les processus nécrotiques et lytiques du tissu médiastinal et contribue à une évolution plus rapide de la médiastinite. Quant à l'emphysème, avec une évolution postopératoire favorable, il disparaît généralement en 8 à 10 jours et n'a pas d'impact significatif sur la suite de la maladie.

Le stade d'épuisement purulent et de complications tardives est caractérisé, selon les auteurs cités, par une fièvre purulente-résorptive et un épuisement de la plaie. À ce stade, 7 à 8 jours après la perforation, les fuites purulentes se propagent, entraînant un empyème pleural secondaire, une péricardite purulente et la formation d'abcès pulmonaires. Ces patients décèdent d'une hémorragie érosive des gros vaisseaux du médiastin, due au puissant effet fibrinolytique de l'exsudat purulent. Les complications tardives de cette pathologie incluent la péricardite purulente-fibrineuse, qui survient lors de perforations du tiers inférieur de l'œsophage, ainsi que lorsque le canal de fausse voie de passage passe à proximité immédiate du péricarde.

La phase de réparation (cicatrisation) survient généralement après que l'abcès a été ouvert, vidé et drainé, surtout si le foyer purulent est limité ou encapsulé.

Plaies fermées de l'œsophage

Les lésions fermées de l'œsophage sont très rares et surviennent lors d'ecchymoses et de compressions graves du thorax et de la cavité abdominale, consécutives à des accidents de la route, des chutes de hauteur, ou au travail, en cas de non-respect des consignes de sécurité sur les unités mobiles. Les lésions fermées de l'œsophage peuvent s'accompagner de ruptures du foie, de la rate, de l'estomac, du côlon ou de l'aorte abdominale, ce qui aggrave considérablement l'état général du patient et entraîne souvent le décès sur les lieux de l'accident par hémorragie interne massive et choc traumatique. La phase de réparation dure de 3 semaines à 3 mois et dépend moins de la taille de l'abcès dans le tissu péri-œsophagien que de la taille de la paroi œsophagienne, la guérison n'intervenant qu'après l'arrêt du contenu de l'œsophage dans le médiastin.

La lésion œsophagienne est fermée en seconde intention. Les lésions non suturées de plus de 1,5 cm sont remplacées par du tissu cicatriciel, ce qui entraîne des déformations œsophagiennes et la formation de diverticules, avec leur dysfonctionnement inhérent.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Classification des lésions mécaniques de l'œsophage

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Localisation de la blessure

Par niveau: sections cervicales, thoraciques, abdominales de l'œsophage et leur combinaison.

Les lésions de l'œsophage cervical sont les plus fréquentes et surviennent suite à l'insertion de corps étrangers ou à une tentative infructueuse de les retirer. Lors du bougienage, les lésions œsophagiennes sont localisées dans l'œsophage thoracique, et lors de la cardiodilatation, dans les sections supradiaphragmatique et abdominale. La manipulation la plus dangereuse est le bougienage « à l'aveugle » de l'œsophage, qui entraîne souvent de multiples perforations dues à la perte d'élasticité de sa paroi. Par atteinte des parois: antérieure, postérieure, droite, gauche, ou leurs combinaisons, le processus pathologique peut entraîner des lésions circulaires. La paroi antérieure est relativement rarement endommagée. Les corps étrangers lèsent le plus souvent les parois latérales. Les ruptures instrumentales de l'œsophage cervical sont le plus souvent localisées sur la paroi postérieure, celles de l'œsophage thoracique sur la paroi droite. Les ruptures hydrauliques sont observées sur la paroi droite du tiers moyen de l'œsophage thoracique, les ruptures spontanées sur le tiers inférieur de cette section et plus souvent sur la paroi gauche. Les blessures circulaires, caractérisées par des ruptures de l'œsophage, surviennent lors de traumatismes contondants au niveau de la poitrine et de l'abdomen.

Profondeur de la blessure

• Les lésions non pénétrantes (abrasions, ruptures de la muqueuse et de la couche sous-muqueuse du cuir chevelu, hématomes sous-muqueux) sont les plus fréquentes et sont associées à des corps étrangers ou à des manipulations brutales avec des instruments. Les lésions pénétrantes (perforations, plaies traversantes) peuvent être causées par le même mécanisme que les lésions non pénétrantes, ou par des blessures par balle. Selon le mécanisme, les lésions peuvent être isolées ou associées à des lésions des organes et structures anatomiques adjacents. Mécanisme de la lésion
• Plaies par arme blanche, coupures, lacérations, balles, escarres avec perforation, combinées.
• Les lésions par corps étrangers se manifestent le plus souvent par une plaie perforante et, beaucoup plus rarement, par une coupure, résultant de l'insertion d'une lame à double tranchant dans l'œsophage. Les lésions instrumentales se manifestent par des plaies lacérées, et les lésions peropératoires par des plaies linéaires aux bords lisses.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Affection de la paroi œsophagienne

• Une paroi cicatricielle affectée par des varices, des brûlures chimiques profondes ou un cancer.

Le choix de ce critère de classification est d'une importance pratique majeure, car l'évolution de la blessure et la tactique chirurgicale dépendent largement de l'état antérieur des parois œsophagiennes. En particulier, les complications purulentes en cas de rupture d'un œsophage cicatriciel se développent plus tardivement qu'en cas de rupture d'une paroi intacte. De plus, l'œsophage présentant des modifications cicatricielles prononcées est un organe fonctionnellement défectueux qui a perdu son élasticité et sa compliance, qualités essentielles à la sécurité des manipulations instrumentales. En cas de varices, il existe un risque de saignement abondant, et en cas de lésion de la paroi œsophagienne par une tumeur cancéreuse, la probabilité de perforation lors d'une œsophagoscopie à l'aide d'un œsophagoscope rigide est élevée.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Dommages associés

• Perforation de la paroi œsophagienne avec un parcours complexe sans lésion des organes adjacents.

Ces lésions concernent uniquement l'œsophage et surviennent lors de sa perforation par des corps étrangers, des sondes à ballonnet, un œsophagoscope, une bougie, une sonde de biopsie, une sonde endotrachéale ou une sonde gastrique. Elles s'accompagnent toujours de l'apparition d'un faux passage de longueur variable avec destruction du tissu péri-œsophagien du col ou du médiastin. Perforation de la paroi œsophagienne avec atteinte de la plèvre médiastinale.

Ces lésions peuvent être localisées à droite, à gauche ou bilatérales. Elles peuvent être associées à des lésions de l'arbre trachéobronchique et des gros vaisseaux.

[ 32 ], [ 33 ]

Diagnostic du traumatisme œsophagien

Le diagnostic d'une lésion œsophagienne est une étape cruciale dans la prise en charge de cette lésion. Un diagnostic précoce, permettant d'établir la cause, la taille et la profondeur de la lésion, est crucial, car la nature des soins médicaux en dépend. La séquence diagnostique suivante est généralement admise: fluoroscopie d'ensemble du cou et du médiastin postérieur, examen radiologique avec produit de contraste, œsophagoscopie diagnostique et ponction pleurale. Les résultats de ces examens, ainsi que l'anamnèse, l'évaluation des circonstances ayant conduit au syndrome de lésion œsophagienne et l'évolution clinique, permettent d'établir un diagnostic différentiel entre les différents types de lésions œsophagiennes et entre ces dernières et d'autres formes de maladies œsophagiennes.

Lors d'un examen radiographique général, des bulles d'air sont visibles dans le tissu périœsophagien; ce phénomène est appelé emphysème profond. Un pneumothorax et un hydrothorax indiquent une atteinte de la plèvre.

Lors des examens radiographiques avec produit de contraste, certains chirurgiens thoraciques et radiologues privilégient les agents de contraste iodés à base d'huile. Cependant, en cas de perforation étroite, la solution huileuse ne pénètre pas toujours le tissu en raison de sa viscosité, ce qui ne permet pas de diagnostiquer la lésion. De plus, au contact du tissu médiastinal, ces agents s'y fixent fermement et sont beaucoup plus difficiles à éliminer par lavage qu'une suspension de sulfate de baryum. Les composés hydrosolubles contenant du di- et du triiode, largement utilisés dans le diagnostic des ruptures œsophagiennes, sont les plus acceptables. Ils n'irritent pas le tissu médiastinal et, grâce à leur faible viscosité, pénètrent efficacement même dans les petites lésions de la plaie. Comme l'ont noté BD Komarov et al. (1981), ces agents de contraste sont rapidement absorbés, ce qui les rend indispensables en cas d'obstruction œsophagienne et de suspicion de fistules œsophago-respiratoires, ils ont un effet bactéricide et peuvent être utilisés à plusieurs reprises dans la surveillance dynamique du processus de guérison de la zone endommagée dans la période postopératoire.

L'utilisation de méthodes d'examen radiologique avec produit de contraste permet de détecter une lésion de la muqueuse, une libération de produit de contraste au-delà du contour de l'œsophage, de déterminer la position, la direction et la taille du faux passage, ainsi que sa relation avec la lumière de l'œsophage, la plèvre médiastinale, le diaphragme et l'espace rétropéritonéal. Tous ces éléments sont déterminants pour le choix de la stratégie thérapeutique.

L'œsophagoscopie diagnostique des lésions œsophagiennes n'est pas aussi répandue que l'examen radiographique. Les raisons en sont les suivantes: l'œsophagoscopie n'est pas toujours réalisable en raison de la gravité de l'état du patient; après cette manipulation, l'état s'aggrave systématiquement. Ces obstacles sont éliminés grâce à une anesthésie intratrachéale avec relaxation musculaire, qui permet d'examiner soigneusement et sereinement l'œsophage sur toute sa longueur et de déterminer avec précision la localisation, la taille et la profondeur de la lésion. L'œsophagoscopie diagnostique présente une valeur non seulement diagnostique, mais aussi thérapeutique, car elle permet de retirer le sang et les autres masses accumulées dans le médiastin du faux passage, ainsi que d'insérer une sonde d'alimentation dans l'estomac.

La ponction pleurale fait partie intégrante de la préparation préopératoire, à titre thérapeutique et diagnostique. Son rôle est accru en cas de diagnostic tardif de perforation œsophagienne. La détection de particules alimentaires et de suc gastrique dans la ponction confirme le diagnostic.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diagnostic différentiel des lésions mécaniques de l'œsophage

Dans le diagnostic différentiel, il convient de garder à l'esprit qu'en cas de traumatisme ouvert du cou et de la poitrine, le diagnostic de lésion œsophagienne est établi lors du traitement chirurgical primaire: en cas de traumatisme peropératoire, les lésions œsophagiennes sont généralement détectées lors de l'intervention chirurgicale (manipulation - sondage, œsophagoscopie avec un œsophagoscope rigide); les lésions œsophagiennes en cas de traumatisme fermé de la poitrine ou de l'abdomen ne peuvent être diagnostiquées que par radiologie, car les signes de choc traumatique prévalent dans le tableau clinique.

En cas de rupture de l'œsophage thoracique, les symptômes de lésion œsophagienne qui surviennent peuvent ressembler à de nombreuses maladies aiguës du système cardiovasculaire, des organes respiratoires et de la paroi thoracique, dont l'apparition s'accompagne d'un syndrome douloureux sévère (infarctus du myocarde, anévrisme aortique disséquant, pleuropneumonie, pneumothorax spontané, névralgie intercostale).

Le tableau clinique d'un traumatisme thoracique fermé avec rupture œsophagienne est similaire à celui d'une rupture diaphragmatique. Comme le montre la pratique clinique, l'examen physique (tachycardie, hypotension, hydro- et pneumothorax), ainsi que l'évolution ultérieure (intoxication croissante, fièvre, état soporifique et comateux) ne présentant pas de signes spécifiques de lésion œsophagienne, le diagnostic différentiel en cas de rupture traumatique ne peut être réalisé avec une probabilité suffisamment élevée pour la plupart des maladies mentionnées ci-dessus. Cependant, comme le soulignent BD Komarov et al. (1981), une anamnèse claire (vomissements lors de ruptures spontanées et hydrauliques, corps étrangers ou manipulations endoscopiques) permet de suspecter une lésion œsophagienne. Cette suspicion ne peut être confirmée ou infirmée que par un examen radiographique du patient. Si cet examen ne permet pas de déterminer clairement l'état de la paroi œsophagienne, une œsophagoscopie est alors réalisée.

La rupture du tiers inférieur de l'œsophage thoracique et de l'œsophage abdominal se manifeste par des symptômes très similaires à ceux de la perforation des organes creux de la cavité abdominale, en particulier de l'ulcère gastrique perforé.

Selon BD Komarov et al. (1981), le diagnostic différentiel des ruptures œsophagiennes doit être effectué non seulement avec des maladies telles que l'embolie pulmonaire et la hernie diaphragmatique étranglée, mais également avec des maladies aiguës des organes abdominaux (perforation d'un organe creux, pancréatite aiguë et cholécystite, thrombose des vaisseaux mésentériques).

Lors du diagnostic différentiel des lésions œsophagiennes, il convient de garder à l'esprit certaines similitudes avec le syndrome de Hamman, qui survient chez les femmes en travail pendant l'accouchement: emphysème sous-cutané, pneumothorax, dyspnée, cyanose, troubles circulatoires, douleurs, souffles extracardiaques synchrones avec les contractions cardiaques. Radiologiquement, présence d'air dans le médiastin.

Compte tenu des symptômes primaires associés à une rupture œsophagienne, le diagnostic différentiel entre une médiastinite aiguë due à un traumatisme œsophagien et une médiastinite sclérosante chronique pose d'importantes difficultés. Cette dernière est la conséquence de processus inflammatoires chroniques de la cavité thoracique et du médiastin (pneumonie non spécifique, bronchectasie, pneumoconiose, etc.) et se caractérise par une infiltration diffuse du médiastin, permettant de détecter radiographiquement des foyers de calcification. Ces foyers peuvent simuler une fuite de produit de contraste au-delà des contours de l'œsophage, s'ils ne sont pas pris en compte lors de la radioscopie générale du médiastin.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Traitement des lésions de l'œsophage

Le traitement des traumatismes œsophagiens se divise en deux catégories: non opératoire et chirurgical. La détermination de la stratégie thérapeutique et le choix de la méthode tiennent compte de la cause de la lésion, de son mécanisme, des caractéristiques morphologiques des tissus lésés, de sa localisation, de l'état du tissu périœsophagien et du temps écoulé depuis la lésion de l'œsophage.

En règle générale, le traitement non chirurgical des traumatismes œsophagiens est indiqué chez les patients présentant des lésions non pénétrantes de l'œsophage, des perforations de l'œsophage par un corps étranger et des lésions instrumentales de l'œsophage.

En cas de lésion non pénétrante de l'œsophage, une hospitalisation et un traitement non chirurgical sont nécessaires lorsque des abrasions multiples et profondes de la muqueuse et de la couche sous-muqueuse, accompagnées d'un œdème du tissu para-œsophagien du cou et du médiastin, sont détectées lors d'une œsophagoscopie et d'une radiographie. Selon BD Komarov et al. (1981), en cas d'abrasions superficielles de la muqueuse sans œdème prononcé du tissu para-œsophagien, les patients peuvent suivre un traitement ambulatoire, qui, dans la grande majorité des cas, aboutit à la guérison. Il est recommandé de consommer des aliments chauds et doux, des décoctions de mucus, de prendre du blanc d'œuf cru battu, de boire de petites portions de décoctions de millepertuis, de camomille médicinale et d'autres plantes aux propriétés antiseptiques non irritantes pour les muqueuses. Avec ce type de traitement à domicile, le patient doit être informé de l'apparition possible de signes de complications de la blessure existante (augmentation de la douleur, difficulté à avaler, frissons, augmentation de la température corporelle). Si de tels signes apparaissent, il convient de consulter immédiatement un médecin. Comme l'ont noté les auteurs susmentionnés, selon leurs observations, chez 1,8 à 2 % des patients présentant des lésions non pénétrantes de l'œsophage sur 372, des abcès se sont formés après 5 à 6 jours dans le tissu péri-œsophagien immédiatement adjacent à la zone de la lésion non pénétrante.

Lorsque l'œsophage est perforé par un corps étranger pénétrant le tissu péri-œsophagien, un processus inflammatoire se produit systématiquement dans cette zone, limité à une petite zone adjacente à la paroi œsophagienne endommagée, le premier jour suivant la blessure. L'administration massive d'antibiotiques pendant cette période permet dans la plupart des cas de limiter l'inflammation, puis d'assurer la guérison. Le drainage d'un abcès limité, formé sous traitement antibactérien, n'est indiqué que dans 5 à 8 % des cas. Un drainage adéquat de l'abcès permet également la guérison.

La présence d'un corps étranger dans la lumière de l'œsophage endommagé provoque une infection massive des tissus péri-œsophagiens et le développement d'une inflammation phlegmoneuse (souvent putride). Les tentatives de traitement non chirurgical de ces patients sont erronées, car tout retard d'intervention chirurgicale entraîne le développement d'une médiastinite diffuse aux conséquences imprévisibles.

En cas de lésion instrumentale de l'œsophage, le traitement non chirurgical n'est possible qu'en présence d'un écoulement purulent efficace de la zone lésée vers la lumière de l'œsophage, lorsque la rupture de sa paroi ne dépasse pas 1 à 1,5 cm et ne s'accompagne pas de lésions des organes environnants et de la plèvre médiastinale, et que le faux passage dans les tissus du cou ou du médiastin ne dépasse pas 2 cm. En cas de rupture instrumentale de la paroi cicatricielle de l'œsophage, où le faux passage ne dépasse pas 3 cm, un traitement non chirurgical est également possible, car les modifications sclérotiques du tissu péri-œsophagien, accompagnant la sclérose de l'œsophage, empêchent la propagation du processus inflammatoire.

Habituellement, le traitement non chirurgical des traumatismes œsophagiens et des indications correspondantes est effectué soit dans un service de chirurgie thoracique, soit dans un service ORL, en particulier si ce dernier a été utilisé pour retirer un corps étranger non compliqué (non pénétrant) qui a laissé des lésions ne nécessitant qu'un traitement non chirurgical.

Sur le plan méthodologique, le traitement non chirurgical des traumatismes de l'œsophage, réalisé selon les indications appropriées en milieu hospitalier, consiste en une antibiothérapie massive et une limitation ou une exclusion de la nutrition orale pendant une certaine période.

En cas de lésions non pénétrantes de l'œsophage qui ne nécessitent pas l'exclusion complète de la nutrition orale, en plus des antibiotiques, une solution de pénicilline (1 million d'unités dans 200 ml d'eau) ou une solution de furaciline 1:5000 est prescrite per os, dont le but est de laver les écorchures profondes et les plaies du cuir chevelu de la fibrine, du pus et des débris alimentaires.

En cas de plaies pénétrantes de l'œsophage, la dose d'antibiotiques est augmentée au maximum et l'alimentation orale est exclue jusqu'à la cicatrisation de la lésion de la paroi œsophagienne. Selon les recommandations de BD Komarov et al., la prise en charge d'un patient présentant une telle lésion de l'œsophage doit être la suivante. Si la cicatrisation est attendue en une semaine, ce qui est généralement le cas pour les plaies par arme blanche avec corps étranger et les blessures instrumentales jusqu'à 5-8 mm avec un faux passage de même longueur, les patients peuvent être pris en charge pendant cette période par nutrition parentérale complète. Dans ce cas, les patients doivent recevoir 2 000 à 2 500 ml de solutions diverses, dont 800 ml de solution de glucose à 10 % avec insuline (16 U), 400 ml de solution à 10 % d'Aminozol ou d'Aminon, et 400 ml d'une solution équilibrée d'électrolytes et de vitamines. La carence en acides aminés est compensée par l'administration intraveineuse d'Amnoplasmal E.

Si la cicatrisation d'une lésion œsophagienne est longue, par exemple en cas d'escarre de la paroi œsophagienne déformée par cicatrisation, ou de rupture instrumentale de plus d'1 cm avec un faux passage de même longueur, le patient doit être immédiatement transféré vers une alimentation par sonde. Pour cela, seules de fines sondes en silicone sont utilisées, pouvant rester dans l'œsophage jusqu'à 4 mois sans irriter la muqueuse ni gêner le patient. L'alimentation se fait à l'aide d'un entonnoir ou d'une seringue pour le lavage des cavités avec des produits de consistance crémeuse, notamment de la viande en purée, des légumes bouillis, des bouillons et des produits laitiers fermentés. Après l'alimentation, la sonde doit être lavée en y faisant passer 100 à 150 ml d'eau bouillie à température ambiante. En cas de destruction importante de l'œsophage nécessitant une intervention chirurgicale reconstructive, le patient est alimenté par gastrostomie.

Le traitement des lésions œsophagiennes non curables consiste en une intervention chirurgicale d'urgence, réalisée, selon la gravité de la lésion, par un chirurgien spécialisé en chirurgie cervicale, thoracique ou abdominale. Dans les cas graves, l'œsophage est exposé au niveau du col, puis une médiastinotomie ou une laparotomie et une diaphragmotomie sont pratiquées. En cas de lésion de l'œsophage cervical, la plaie de sa paroi est suturée, laissant les tissus restants non suturés, et la cavité de la plaie est drainée. Après l'opération, le patient est installé sur un lit, tête baissée, afin d'empêcher le contenu de la plaie, notamment l'exsudat inflammatoire (pus), de s'écouler dans le médiastin. L'alimentation est assurée par une sonde nasale; dans les cas particulièrement graves, une gastrostomie est pratiquée. Il est interdit de boire et de manger pendant 3 jours. Des antibiotiques sont prescrits.

En cas de médiastinite, de pleurésie ou de péritonite, une médiastinotomie, une pleurotomie et une laparotomie sont indiquées, qui sont réalisées par les spécialistes appropriés dans les services appropriés.