Fracture de la cheville avec luxation

Une fracture déplacée de la cheville est définie lorsqu’il y a déplacement des fragments d’os cassés. [1]

Épidémiologie

Les fractures de la cheville sont courantes et représentent jusqu'à 10 % de toutes les lésions osseuses, et leur incidence a augmenté au cours des dernières décennies. Selon des experts étrangers, l'incidence annuelle des fractures de la cheville est d'environ 190 fractures pour 100 000 habitants. personnes, et la majorité des personnes concernées sont des femmes âgées et des jeunes hommes (physiquement actifs et sportifs). [2]Selon une étude démographique nationale menée en Suède, les fractures fermées des deux ou trois chevilles avaient un taux d'incidence annuel de 33 pour 100 000 années-personnes et de 20 à 40 pour 100 000 années-personnes au Danemark. [3]Il est intéressant de noter que l'incidence maximale des fractures trimalléolaires se situe entre 60 et 69 ans, devenant ainsi le deuxième type de fracture de la cheville le plus courant dans ce groupe d'âge.

Les blessures en supination-rotation (jusqu'à 60 %) et en supination-adduction (plus de 15 %) viennent en premier, suivies par les blessures avec rotation excessive du pied vers l'intérieur et rétraction ou rotation externe simultanée du pied.

Dans ce cas, près de 25 % des cas sont des fractures des deux chevilles (externes et internes) et 5 à 10 % sont des fractures triples. [4]

Causes fracture de la cheville déplacée

Les surfaces articulaires des épiphyses distales (parties inférieures épaissies) du tibia et du péroné (ainsi que les surfaces convexes recouvertes de cartilage du corps du talus) forment learticulation de la cheville. L'épiphyse distale du tibia forme la cheville médiale (interne) et la partie inférieure du péroné forme la cheville latérale (externe). De plus, la partie postérieure de l’extrémité distale du tibia est considérée comme la cheville postérieure.

Les principales causes de fractures déplacées de la cheville sont des traumatismes d'origines diverses (lors de course, de saut, de chute, de choc violent). Il existe des types tels que les fractures par supination - avec déviation excessive du pied vers l'extérieur ; fractures de pronation - avec rotation du pied vers l'intérieur, dépassant l'amplitude naturelle du mouvement ; fractures de rotation (rotation) et de flexion - avec adduction et/ou abduction excessive du pied lors de sa flexion forcée.

Le plus souvent, les fractures de la cheville médiale, accompagnées du déplacement d'un fragment de sa partie, sont le résultat d'une éversion ou d'une rotation externe. Et une fracture de la cheville latérale avec déplacement peut être une fracture du péroné juste au-dessus de l'articulation de la cheville. Il s’agit du type de fracture de la cheville le plus courant pouvant survenir si le pied est replié ou tordu.

Il peut y avoir une fracture bimalléolaire ou double déplacée de la cheville – une fracture de la cheville latérale et de la cheville médiale. Et une fracture déplacée des deux chevilles est considérée par les orthopédistes comme le cas le plus grave. Et la triple fracture de la cheville (trimalléolaire) ou triple cheville avec luxation concerne non seulement la cheville interne et externe, mais également la partie inférieure de la cheville postérieure du tibia. [5]

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de fractures de la cheville comprennent :

• diminution de la densité minérale osseuse en cas d'ostéopénie, d'ostéoporose ou d'hyperthyroïdie ;
• stress physique accru sur les articulations de la cheville;
• poids corporel excessif;
• Ménopause (pour les femmes);
• Maladies de l'articulation de la cheville, en particulier arthrose, arthrose déformante outénovaginite articulation de la cheville;
• Affaiblissement des ligaments reliant le tibia inférieur et le péroné (syndesmose intertibiale distale) associé à des bascules fréquentes du pied et des blessures à la cheville ;
• instabilité chronique de la cheville, qui se développe avec un dysfonctionnement du tendon tibial postérieur (et conduit à des pieds plats acquis chez l'adulte), en présence de neuropathie périphérique diabétique - avec faiblesse musculaire de l'articulation de la cheville et déformation du pied (entraînant une perte d'équilibre fréquente) ;
• malposition du pied etdéformations du pied dans les maladies systémiques.

Pathogénèse

Quelle que soit la localisation de la fracture, la pathogenèse de la violation de l'intégrité osseuse est due à l'effet déformant sur ceux-ci de l'énergie de surface d'impact (ou autre action mécanique), dont la résistance est supérieure à la résistance biomécanique du tissu osseux. . Plus de détails sur le mécanisme d'apparition des fractures dans la publication -Fractures : informations générales

Symptômes fracture de la cheville déplacée

Les symptômes cliniques d'une fracture de la cheville sont les mêmes que ceuxsymptômes de fracture de la cheville. Les premiers signes sont similaires - sous la forme d'une douleur aiguë, d'un hématome répandu, d'une déformation de l'articulation de la cheville et d'un changement de position du pied, d'une forte limitation du mouvement du pied avec une incapacité totale de s'appuyer sur la jambe blessée.

Un œdème massif se développe également très rapidement après une fracture déplacée de la cheville qui touche les tissus mous de tout le pied et d'une partie de la jambe. [6]

Si la violation de l'intégrité des structures osseuses ne s'accompagne pas d'une rupture des tissus mous, une fracture fermée de la cheville avec déplacement des fragments est diagnostiquée.

Lorsque des fragments déplacés traversent les tissus mous et la peau et sortent dans la cavité de la plaie résultante,fracture ouverte de la cheville avec déplacement des fragments est définie. Dans une telle fracture, on observe une hémorragie interne et des saignements d'intensité variable.

Et la violation de l'intégrité de l'os avec plus de trois fragments sans rupture des tissus mous est une fracture fermée par éclats de la cheville avec déplacement, et avec rupture des tissus mous est une fracture ouverte par éclats.

Formes

Une fracture trimalléolaire de la cheville touche généralement la partie distale du péroné (cheville latérale), la cheville médiale et la cheville postérieure. Le premier système de classification des fractures de la cheville, développé par Percival Pott, faisait la distinction entre les fractures de la cheville simples, doubles et triples. Bien que reproductible, le système de classification ne faisait pas de distinction entre les fractures stables et instables. [7], [8]Laughe-Hansen a développé un système de classification des fractures de la cheville basé sur le mécanisme de la blessure. [9]Il décrit la position du pied au moment de la blessure et la direction de la force de déformation. [10]Selon la gravité de la blessure à la cheville, on distingue différents stades (I-IV). En fournissant des informations supplémentaires sur la stabilité de la blessure, la classification de Laughe-Hansen est devenue un système de classification largement utilisé pour les blessures à la cheville. Selon la classification de Laughe-Hansen, une fracture trimalléolaire de la cheville peut être classée SE IV ou PE IV. Mais le système de classification de Laughe-Hansen a été remis en question en raison de sa mauvaise reproductibilité et de sa faible fiabilité inter et intra-expérimentale. [11]

L'une des classifications des fractures de la cheville les plus couramment utilisées est la classification de Weber, qui différencie les fractures des péroniers liées à la syndesmose tibial-malléolaire. 40 Bien que le système de classification de Weber ait une grande fiabilité inter- et intra-observateur, il est inadéquat pour les fractures multiples de la cheville. [12]

Les études biomécaniques et cliniques ont conduit au développement de systèmes de classification pour la cheville médiale et postérieure. Les fractures médiales de la cheville peuvent être classées selon Herscovici et al, qui distinguent quatre types (A-D) de fractures sur la base de radiographies antéropostérieures. [13]Il s'agit du système standard actuel pour la cheville médiale, mais il est inadéquat pour les fractures multiples de la cheville. [14]Les indications du traitement chirurgical des fractures médiales de la cheville dépendent plutôt du degré de déplacement et du fait qu'il s'agisse d'une fracture instable de la cheville.

La cheville postérieure peut être classée selon Haraguchi, Bartonicek ou Mason. Le premier a développé un système de classification basé sur la tomodensitométrie (CT) pour les fractures postérieures de la cheville, basé sur des coupes transversales CT. [15]Mason et al ont modifié la classification de Haraguchi en précisant la gravité et le mécanisme pathologique de la fracture. [16]Bartoníček et al. ont proposé un système de classification plus spécifique basé sur la tomodensitométrie qui prend également en compte la stabilité de l'articulation tibiale-tibiale et l'intégrité de l'échancrure péronière. [17]Ces systèmes de classification postérieure de la cheville peuvent déterminer un traitement chirurgical ou conservateur ultérieur, mais ne peuvent pas caractériser complètement le type de fracture du triceps.

La classification AO/OTA fait la distinction entre les fractures péronières de type A (infrasyndesmotique), B (transsyndesmotique) et C (suprasyndesmotique). [18]De plus, les fractures AO/OTA de type B2.3 ou B3.3 sont des fractures transsyndesmotiques du péroné avec fracture du bord postérolatéral et de la cheville médiale. Il en va de même pour les fractures AO/OTA de type C1.3 et C2.3 impliquant les trois chevilles. Des affinements supplémentaires peuvent être ajoutés pour clarifier la stabilité de la syndesmose ou des lésions associées (par exemple, tubérosité de Le For-Wagstaffe). Il n’existe aucune description de la configuration des fractures médiales et postérieures de la cheville dans la classification AO/OTA. Ceci est remarquable car la taille et le déplacement du fragment postérieur sont des facteurs à prendre en compte lors du choix du traitement. [19]

Idéalement, un système de classification devrait avoir une grande fiabilité entre et au sein des chercheurs, être largement reconnu, pertinent pour la prédiction et applicable en recherche et en clinique. Le système de classification le plus complet est la classification AO/OTA. Il est largement reconnu, facile à utiliser en pratique clinique et fournit des informations sur le type de fracture du triceps en mettant l'accent sur le péroné. Cependant, un facteur important, la configuration du fragment postérieur de cheville, n’est pas représenté dans la classification AO/OTA.

Complications et conséquences

Complications possibles et conséquences de ce type de fracture telles que :

• Infection de la plaie (en cas de fracture ouverte) ;
• contracture de la cheville ;
• déformation de l'articulation de la cheville due à un repositionnement imprécis des fragments avec développement d'une arthrose post-traumatique ;
• régénération altérée du tissu osseux réparateur conduisant à la formation de ce qu'on appellefaux joint;
• Habituel post-traumatiqueentorses du pied;
• Mauvaise fusion de la fracture (par exemple, inclinaison du talus vers l'extérieur), rendant la marche difficile ;
• développement desyndrome de mise en accusation de la cheville avec perturbation de sa mécanique normale.

Diagnostics fracture de la cheville déplacée

Le diagnostic de fracture de la cheville accompagnée d'une luxation est posé par l'examen clinique.

Sa composante principale est le diagnostic instrumental, y comprisRadiographie de l'articulation de la cheville dans différentes projections. En cas de clarté insuffisante des radiographies, une tomodensitométrie est utilisée. De plus, une imagerie Doppler est réalisée pour évaluer le flux sanguin dans le pied, et une imagerie par résonance magnétique de l'articulation de la cheville est réalisée pour évaluer les lésions ligamentaires et l'état des surfaces articulaires.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est posé avec une entorse de la cheville, une déchirure du ligament de la cheville, une rupture du tendon d'Achille, une fracture de la cheville sans déplacement et une fracture du talus.

Traitement fracture de la cheville déplacée

Le choix de la méthode de traitement et le moment de la fixation chirurgicale dépendent de la complexité de la fracture, de l'intégrité des tissus mous et du degré d'œdème.

Avec un déplacement minimal des parties osseuses dans le cas d'une fracture fermée, un repositionnement fermé des fragments osseux est possible avec l'application d'une attelle ou d'un bandage en plâtre, également pour l'immobilisation de l'articulation de la cheville, utiliser un pneumatiqueorthèse(botte avec chausson gonflable).

Dans la plupart des cas, cependant, pour assurer la bonne consolidation d'une fracture avec une luxation de plus de 2 mm, un traitement chirurgical est nécessaire, qui consiste en un repositionnement et une fixation des fragments osseux par ostéosynthèse métallique - intra-osseuse ouostéosynthèse percutanée en utilisant des structures spéciales en acier inoxydable ou en titane. [20]Et même lorsque le déplacement est minime, on ne peut se passer d'une intervention chirurgicale en cas d'instabilité de la cheville confirmée radiologiquement. [21], [22]

Réhabilitation

Dans le cas d'une fracture déplacée de la cheville, le délai de fusion osseuse est d'un mois et demi à deux mois, mais cela peut prendre plus de temps - jusqu'à trois à quatre mois.

Étant donné que les patients ne sont pas autorisés à charger la jambe blessée pendant 4 à 6 semaines et ne peuvent pas s'appuyer dessus, un congé de maladie après une fracture déplacée de la cheville est accordé pour toute la durée de son traitement.

Pendant la rééducation, lorsque l'articulation de la cheville est plâtrée, il est recommandé de maintenir la jambe blessée en position assise à angle droit. La cicatrisation est favorisée par des exercices après une fracture déplacée de la cheville, qui, avant retrait du plâtre ou fixation des fragments de la structure, se limitent à des tensions musculaires statiques (mollet, cuisse, fessier) et à une compression-desserrage des orteils (ce qui améliore le sang). circulation et réduit l'enflure).

À condition que l’os ait bien cicatrisé, les patients doivent effectuer les exercices suivants après une fracture déplacée de la cheville :

• en position assise, étendez et pliez la jambe au niveau de l'articulation du genou, en l'étendant horizontalement ;
• Debout sur le sol, appuyé sur le dossier d'une chaise, déplacez la jambe sur le côté et vers l'arrière.

Après le retrait du plâtre, s'asseoir pour relever la partie avant du pied en gardant les talons au sol ; lever et baisser les talons en s'appuyant sur les orteils ; effectuer des mouvements de rotation des talons, de tout le pied, ainsi que faire rouler le pied des orteils vers les talons et le dos.

La prévention

Est-il possible de prévenir une fracture de la cheville ? Une solution consiste à renforcer le tissu osseux en consommant suffisamment de vitamine D, de calcium et de magnésium, et à maintenir l'appareil ligamentaire en bon état de fonctionnement en faisant de l'exercice (ou au moins en marchant davantage).

Prévoir

À ce jour, il n'existe pas d'études sur les résultats à long terme des fractures déplacées isolées de la cheville, mais il convient de garder à l'esprit qu'il s'agit d'une lésion articulaire complexe dont le pronostic est déterminé par le type de fracture, la qualité de son traitement et la présence. /absence de complications.