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Une fracture déplacée de la cheville est définie lorsqu'il y a déplacement des fragments osseux cassés. [ 1 ]

Épidémiologie

Français Les fractures de la cheville sont courantes et représentent jusqu'à 10 % de toutes les blessures osseuses, et leur incidence a augmenté au cours des dernières décennies. Selon des experts étrangers, l'incidence annuelle des fractures de la cheville est d'environ 190 fractures pour 100 000. Les personnes, et la majorité des personnes touchées, sont des femmes âgées et des hommes jeunes (physiquement actifs et sportifs). [ 2 ] Selon une étude de population nationale en Suède, les fractures fermées des deux ou trois chevilles avaient un taux d'incidence annuel de 33 pour 100 000 personnes-années et de 20 à 40 pour 100 000 personnes-années au Danemark. [ 3 ] Il est intéressant de noter que l'incidence maximale des fractures trimalléolaires se situe entre 60 et 69 ans, devenant le deuxième type de fracture de la cheville le plus courant dans cette tranche d'âge.

Les lésions de supination-rotation (jusqu'à 60 %) et de supination-adduction (plus de 15 %) viennent en premier, suivies des lésions avec rotation excessive du pied vers l'intérieur et rétraction ou rotation externe simultanée du pied.

Dans ce cas, près de 25 % des cas sont des fractures des deux chevilles (externe et interne) et 5 à 10 % sont des fractures triples. [ 4 ]

Causes ng displaced ankle fracture

Les surfaces articulaires des épiphyses distales (parties inférieures épaissies) du tibia et du péroné (ainsi que les surfaces convexes recouvertes de cartilage du corps du talus) forment l' articulation de la cheville. L'épiphyse distale du tibia forme la cheville médiale (interne), et la partie inférieure du péroné forme la cheville latérale (externe). La partie postérieure de l'extrémité distale du tibia est également considérée comme la cheville postérieure.

Les principales causes de fractures déplacées de la cheville sont des traumatismes d'origines diverses (course, saut, chute, impact violent). On distingue les fractures en supination (avec déviation excessive du pied vers l'extérieur); les fractures en pronation (avec rotation du pied vers l'intérieur, dépassant l'amplitude naturelle du mouvement); les fractures en rotation et en flexion (avec adduction et/ou abduction excessives du pied lors de sa flexion forcée).

Le plus souvent, les fractures de la cheville médiale, accompagnées du déplacement d'un fragment, résultent d'une éversion ou d'une rotation externe. Une fracture de la cheville latérale avec déplacement peut également être une fracture du péroné juste au-dessus de l'articulation de la cheville. Il s'agit du type de fracture de la cheville le plus fréquent, qui peut survenir en cas de pied replié ou tordu.

Il peut s'agir d'une fracture bimalléolaire ou doublement déplacée de la cheville, c'est-à-dire d'une fracture des deux côtés de la cheville. Une fracture déplacée des deux chevilles est considérée par les orthopédistes comme le cas le plus grave. La triple fracture de la cheville (trimalléolaire) ou triple fracture de la cheville avec luxation touche non seulement les deux côtés de la cheville, mais aussi la partie inférieure de la partie postérieure de la cheville. [ 5 ]

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de fractures de la cheville comprennent:

• Diminution de la densité minérale osseuse en cas d’ostéopénie, d’ostéoporose ou d’hyperthyroïdie;
• Augmentation du stress physique sur les articulations de la cheville;
• Surpoids corporel;
• Ménopause (pour les femmes);
• Maladies de l'articulation de la cheville, en particulier arthrose, arthrose déformante ou ténovaginite de l'articulation de la cheville;
• Affaiblissement des ligaments reliant le tibia inférieur et le péroné (syndesmose intertibiale distale) associé à des basculements fréquents du pied et à des blessures à la cheville;
• Instabilité chronique de la cheville, qui se développe avec un dysfonctionnement du tendon tibial postérieur (et conduit à des pieds plats acquis chez l'adulte), en présence d'une neuropathie diabétique périphérique - avec faiblesse musculaire de l'articulation de la cheville et déformation du pied (conduisant à une perte fréquente d'équilibre);
• Malposition du pied et déformations du pied dans les maladies systémiques.

Pathogénèse

Quelle que soit la localisation de la fracture, la pathogénèse de l'atteinte à l'intégrité osseuse est due à l'effet déformant de l'énergie de surface de l'impact (ou d'une autre action mécanique), dont la résistance est supérieure à la résistance biomécanique du tissu osseux. Plus de détails sur le mécanisme de survenue des fractures dans la publication « Fractures: informations générales ».

Symptômes ng displaced ankle fracture

Les symptômes cliniques d'une fracture de la cheville sont identiques à ceux d'une fracture de la cheville. Les premiers signes sont similaires: douleur aiguë, hématome diffus, déformation de l'articulation de la cheville, modification de la position du pied, limitation brutale des mouvements du pied avec incapacité totale à s'appuyer sur la jambe blessée.

Un œdème massif se développe également très rapidement après une fracture déplacée de la cheville qui implique les tissus mous de tout le pied et d'une partie de la partie inférieure de la jambe. [ 6 ]

Si la violation de l'intégrité des structures osseuses ne s'accompagne pas d'une rupture des tissus mous, une fracture fermée de la cheville avec déplacement des fragments est diagnostiquée.

Lorsque des fragments déplacés traversent les tissus mous et la peau et pénètrent dans la cavité de la plaie, on parle de fracture ouverte de la cheville avec déplacement des fragments. Une telle fracture s'accompagne d'hémorragies internes et de saignements d'intensité variable.

Et la violation de l'intégrité de l'os avec plus de trois fragments sans rupture des tissus mous est une fracture fermée en éclat de la cheville avec déplacement, et avec rupture des tissus mous est une fracture ouverte en éclat.

Formes

Une fracture trimalléolaire de la cheville implique généralement la partie distale du péroné (cheville latérale), la cheville médiale et la cheville postérieure. Le premier système de classification des fractures de la cheville, développé par Percival Pott, faisait la distinction entre les fractures simples, doubles et triples de la cheville. Bien que reproductible, le système de classification ne faisait pas de distinction entre les fractures stables et instables. [ 7 ], [ 8 ] Laughe-Hansen a développé un système de classification des fractures de la cheville basé sur le mécanisme de la blessure. [ 9 ] Il décrit la position du pied au moment de la blessure et la direction de la force déformante. [ 10 ] Selon la gravité de la blessure de la cheville, différents stades (I-IV) sont distingués. En fournissant des informations supplémentaires sur la stabilité de la blessure, la classification de Laughe-Hansen est devenue un système de classification largement utilisé pour les blessures de la cheville. Selon la classification de Laughe-Hansen, une fracture trimalléolaire de la cheville peut être classée comme SE IV ou PE IV. Mais le système de classification de Laughe-Hansen a été remis en question en raison de sa faible reproductibilité et de sa faible fiabilité inter- et intra-expérimentale. [ 11 ]

L'une des classifications les plus couramment utilisées des fractures de la cheville est la classification de Weber, qui différencie les fractures péronières liées à la syndesmose tibio-malléolaire. 40 Bien que le système de classification de Weber ait une fiabilité inter- et intra-observateur élevée, il est inadéquat pour les fractures multiples de la cheville. [ 12 ]

Français Des études biomécaniques et cliniques ont conduit au développement de systèmes de classification pour la cheville médiale et postérieure. Les fractures de la cheville médiale peuvent être classées selon Herscovici et al, qui distinguent quatre types (AD) de fractures sur la base de radiographies antéropostérieures. [ 13 ] Il s'agit du système standard actuel pour la cheville médiale, mais il est inadéquat pour les fractures multiples de la cheville. [ 14 ] Les indications du traitement chirurgical des fractures de la cheville médiale dépendent plutôt du degré de déplacement et de la question de savoir s'il s'agit d'une fracture instable de la cheville.

Français La cheville postérieure peut être classée selon Haraguchi, Bartonicek ou Mason. Le premier a développé un système de classification basé sur la tomodensitométrie (TDM) pour les fractures de la cheville postérieure basé sur des coupes transversales TDM. [ 15 ] Mason et al. ont modifié la classification de Haraguchi en spécifiant la gravité et le mécanisme pathologique de la fracture. [ 16 ] Bartoníček et al. ont proposé un système de classification basé sur la TDM plus spécifique qui prend également en compte la stabilité de l'articulation tibio-tibiale et l'intégrité de l'encoche péronière. [ 17 ] Ces systèmes de classification de la cheville postérieure peuvent déterminer un traitement chirurgical ou conservateur supplémentaire, mais ne peuvent pas caractériser complètement le type de fracture du triceps.

La classification AO/OTA distingue les fractures péronières de type A (infrasyndesmotique), B (transsyndesmotique) et C (suprasyndesmotique). [ 18 ] De plus, les fractures AO/OTA de type B2.3 ou B3.3 sont des fractures transsyndesmotiques du péroné avec fracture du bord postérolatéral et de la cheville médiale. Il en va de même pour les fractures AO/OTA de type C1.3 et C2.3 impliquant les trois chevilles. Des précisions supplémentaires peuvent être apportées pour clarifier la stabilité de la syndesmose ou des lésions associées (par exemple, tubérosité de Le For-Wagstaffe). La classification AO/OTA ne décrit pas la configuration des fractures médiales et postérieures de la cheville. Ceci est important car la taille et le déplacement des fragments postérieurs sont des facteurs à prendre en compte lors du choix du traitement. [ 19 ]

Idéalement, un système de classification devrait présenter une grande fiabilité entre les chercheurs et au sein de ceux-ci, être largement reconnu, pertinent pour la prédiction et applicable en recherche et en clinique. Le système de classification le plus complet est la classification AO/OTA. Largement reconnue, facile à utiliser en pratique clinique, elle fournit des informations sur le type de fracture du triceps, en particulier celle du péroné. Cependant, un facteur important, la configuration du fragment postérieur de la cheville, n'est pas représenté dans la classification AO/OTA.

Complications et conséquences

Complications et conséquences possibles de ce type de fracture telles que:

• Infection de la plaie (en cas de fracture ouverte);
• Contracture de la cheville;
• Déformation de l'articulation de la cheville due à un repositionnement imprécis des fragments avec développement d'une arthrose post-traumatique;
• Altération de la régénération du tissu osseux réparateur conduisant à la formation de ce qu'on appelle la fausse articulation;
• Entorses habituelles du pied post-traumatiques;
• Mauvaise fusion de la fracture (par exemple, inclinaison du talus vers l’extérieur), rendant la marche difficile;
• Développement d' un syndrome d'impeachment de la cheville avec perturbation de sa mécanique normale.

Diagnostics ng displaced ankle fracture

Le diagnostic d’une fracture de la cheville accompagnée d’une luxation est déterminé par un examen clinique.

Son principal volet est le diagnostic instrumental, comprenant une radiographie de la cheville sous différentes incidences. En cas de radiographies insuffisantes, une tomodensitométrie est utilisée. De plus, une imagerie Doppler est réalisée pour évaluer le flux sanguin dans le pied, et une imagerie par résonance magnétique de la cheville est réalisée pour évaluer les lésions ligamentaires et l'état des surfaces articulaires.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est posé avec une entorse de la cheville, une déchirure du ligament de la cheville, une rupture du tendon d'Achille, une fracture de la cheville sans déplacement et une fracture du talus.

Traitement ng displaced ankle fracture

Le choix de la méthode de traitement et le moment de la fixation chirurgicale dépendent de la complexité de la fracture, de l’intégrité des tissus mous et du degré d’œdème.

En cas de déplacement minimal des parties osseuses en cas de fracture fermée, un repositionnement fermé des fragments osseux est possible avec l'application d'une attelle ou d'un bandage en plâtre, également pour l'immobilisation de l'articulation de la cheville, utiliser une orthèse pneumatique (botte avec une doublure gonflable).

Dans la plupart des cas, cependant, un traitement chirurgical est nécessaire pour assurer une bonne consolidation d'une fracture avec une luxation de plus de 2 mm, qui consiste en un repositionnement et une fixation des fragments osseux par ostéosynthèse métallique - ostéosynthèse intraosseuse ou percutanée utilisant des structures spéciales en acier inoxydable ou en titane. [ 20 ] Et même lorsque le déplacement est minime, on ne peut pas se passer d'une intervention chirurgicale en cas d'instabilité de la cheville confirmée radiologiquement. [ 21 ], [ 22 ]

Réhabilitation

En cas de fracture déplacée de la cheville, le délai de fusion osseuse est d'un mois et demi à deux mois, mais cela peut prendre plus de temps, jusqu'à trois à quatre mois.

Étant donné que les patients ne sont pas autorisés à charger la jambe blessée pendant 4 à 6 semaines et ne peuvent pas s'appuyer dessus, un congé de maladie après une fracture déplacée de la cheville est accordé pour toute la durée de son traitement.

Pendant la rééducation, lorsque la cheville est plâtrée, il est recommandé de maintenir la jambe blessée en position assise à angle droit. La guérison est favorisée par des exercices après une fracture déplacée de la cheville. Avant le retrait du plâtre ou la fixation des fragments, ces exercices se limitent à une tension musculaire statique (mollet, cuisse, fessier) et à une compression-desserrage des orteils (ce qui améliore la circulation sanguine et réduit l'œdème).

À condition que l’os ait bien guéri, les patients doivent effectuer les exercices suivants après une fracture déplacée de la cheville:

• En position assise, étendez et pliez la jambe au niveau de l'articulation du genou, en l'étendant horizontalement;
• Debout sur le sol, appuyé sur le dossier d'une chaise, déplacez la jambe sur le côté et vers l'arrière.

Après avoir retiré le plâtre, s'asseoir pour soulever la partie avant du pied, en gardant les talons au sol; lever et abaisser les talons en s'appuyant sur les orteils; effectuer des mouvements de rotation des talons, de tout le pied, ainsi que rouler le pied des orteils vers les talons et vers l'arrière.

La prévention

Est-il possible de prévenir une fracture de la cheville? Une solution consiste à renforcer le tissu osseux en consommant suffisamment de vitamine D, de calcium et de magnésium, et à maintenir l'appareil ligamentaire en bon état grâce à l'exercice (ou au moins à la marche).

Prévoir

À ce jour, il n’existe pas d’études sur les résultats à long terme des fractures déplacées isolées de la cheville, mais il faut garder à l’esprit qu’il s’agit d’une lésion articulaire complexe dont le pronostic est déterminé par le type de fracture, la qualité de son traitement et la présence/absence de complications.