Fractures: informations générales

Les fractures sont des lésions mécaniques des os entraînant une atteinte de leur intégrité. Les fractures répétées au même endroit sont appelées refractures. Les symptômes des fractures comprennent douleur, gonflement, hémorragie, crépitation, déformation et dysfonctionnement du membre. Les complications des fractures incluent embolie graisseuse, syndrome des loges, lésions nerveuses et infections. Le diagnostic repose sur les signes cliniques et, dans de nombreux cas, sur les radiographies. Le traitement comprend le soulagement de la douleur, l'immobilisation et, si nécessaire, la chirurgie.

Dans la plupart des cas, une fracture résulte d'une force unique et importante exercée sur un os par ailleurs normal. Les fractures pathologiques résultent d'une force modérée ou minime exercée sur un os fragilisé par un cancer ou une autre maladie. Les fractures de stress (comme les fractures métatarsiennes) surviennent suite à une force externe répétée exercée sur une zone spécifique du tissu osseux.

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Physiopathologie de la fracture

Avec des taux normaux de calcium et de vitamine D et un tissu osseux sain, les fractures guérissent en quelques semaines ou quelques mois par remodelage: du nouveau tissu (cal osseux) se forme en quelques semaines, tandis que l'os acquiert une nouvelle forme à des rythmes variables, au cours des premières semaines ou des premiers mois. Enfin, pour un remodelage osseux complet, la restauration progressive des mouvements normaux des articulations adjacentes est nécessaire. Cependant, ce remodelage peut être perturbé par une force externe ou un mouvement prématuré des articulations, ce qui peut entraîner une nouvelle fracture, nécessitant généralement une immobilisation répétée.

Les complications graves sont rares. Des lésions artérielles peuvent survenir dans certains cas de fractures supracondyliennes fermées de l'humérus et du fémur, mais sont rares dans les autres fractures fermées. Un syndrome des loges ou des lésions nerveuses peuvent se développer. Les fractures ouvertes prédisposent à l'infection osseuse, difficile à traiter. Dans les fractures des os tubulaires longs, une quantité suffisante de graisse (et d'autres composants de la moelle osseuse) peut être libérée et des emboles graisseux peuvent migrer par les veines jusqu'aux poumons, entraînant des complications respiratoires. Les fractures intra-articulaires s'accompagnent de lésions du cartilage articulaire. Les irrégularités de la surface articulaire peuvent se transformer en cicatrices, entraînant une arthrose et une altération de la mobilité articulaire.

Comment se manifestent les fractures?

La douleur est généralement d'intensité modérée. Le gonflement augmente en quelques heures. Ces deux signes disparaissent progressivement après 12 à 48 heures. Une augmentation de la douleur après ce délai suggère le développement d'un syndrome des loges. D'autres symptômes peuvent inclure une sensibilité osseuse à la palpation, des ecchymoses, une mobilité réduite ou anormale, des crépitements et des déformations.

Un patient présentant des signes de fracture est examiné à la recherche d'une ischémie, d'un syndrome des loges et d'une atteinte nerveuse. En présence d'une plaie des tissus mous à proximité de la fracture, celle-ci est considérée comme ouverte. Le diagnostic est posé par imagerie, en commençant par une radiographie directe. Si le trait de fracture n'est pas évident, la densité osseuse, la structure trabéculaire et la plaque corticale sont examinées à la recherche de légers signes de fracture. Si une fracture est fortement suspectée mais non visible à la radiographie, ou si des précisions supplémentaires sont nécessaires pour choisir un traitement, une IRM ou un CG est réalisé. Certains experts recommandent également d'examiner les articulations distales et proximales de la fracture.

Les manifestations radiographiques des fractures peuvent être décrites avec précision par cinq définitions:

• type de ligne de fracture;
• sa localisation;
• coin;
• biais;
• fractures ouvertes ou fermées.
  

Selon la localisation, les fractures sont divisées en fractures de la tête (impliquant éventuellement la surface articulaire), du cou et des fractures diaphysaires (tiers proximal, moyen et distal).

Classification des fractures

Une classification de travail des fractures a été adoptée, qui comprend plusieurs positions.

1. Selon leur origine, les fractures sont divisées en traumatiques, qui se produisent lorsqu'une force supérieure à la résistance de l'os est appliquée; et pathologiques, qui se produisent lorsque des charges mineures sont appliquées à un os altéré de manière dégénérative (avec des tumeurs osseuses, une ostéomyélite, une dysplasie kystique, etc.).
2. Selon l'état de la peau, on les divise en fermées, lorsque la peau n'est pas endommagée ou qu'il y a des abrasions cutanées; et ouvertes, lorsqu'il y a une plaie dans la zone de la fracture.
3. Selon le niveau de fracture, on distingue: les fractures épiphysaires (intra-articulaires); métaphysaires (dans la partie humeuse); et diaphysaires.
4. Selon la ligne de fracture, ils sont divisés en transversal (se produisent avec un coup direct, c'est pourquoi ils sont également appelés pare-chocs); oblique (en raison d'une fracture à l'une des extrémités fixes du membre); spirale (une fracture se produit à une extrémité fixe d'un segment, le plus souvent le pied, avec une rotation du corps le long de l'axe); longitudinal (lors d'une chute d'une hauteur allant jusqu'à 3 m sur un membre redressé); en forme de "T" (en cas de chute d'une plus grande hauteur, lorsque non seulement une division longitudinale de l'os se produit, mais également une fracture transversale); linéaire (avec des fractures d'os plats, tels que le crâne, le sternum); déprimé (avec des fractures des os du crâne avec l'introduction d'un fragment dans la cavité crânienne); compression (avec des fractures des vertèbres avec déformation en forme de coin) et d'autres, y compris "d'auteur" (Malgenya; LeFort, Pott, etc.);
5. Par type de déplacement des fragments. Si l'axe osseux est correct et que la distance entre les fragments osseux est inférieure ou égale à 5 mm, la fracture est considérée comme non déplacée (c'est la distance idéale pour la fusion). En l'absence de ces conditions, quatre types de déplacement peuvent être observés (souvent combinés): longitudinal, transversal et oblique le long de l'axe (rotationnel).
6. Par quantité. Les fractures se divisent en fractures isolées touchant un seul segment du corps et fractures multiples touchant plusieurs segments du corps (par exemple, le fémur et le tibia, le bassin et la colonne vertébrale, etc.). Concernant un os, les fractures peuvent être simples, doubles, triples et multiples (on parle alors de fractures comminutives).
7. Selon les complications, les fractures sont classées en fractures simples, localisées, et compliquées. Les complications des fractures comprennent: choc, hémorragie (par exemple, en cas de fracture de la hanche ou du bassin, hémorragie de 1 à 2 litres avec formation d'un hématome rétropéritonéal), fractures ouvertes, lésions du tronc neurovasculaire avec rupture ou strangulation au niveau des fragments osseux, fractures multiples et combinées, lésions des organes internes, traumatismes combinés, fracture-luxation.
8. Les enfants peuvent développer deux formes spécifiques de fractures qui se développent en raison d’une formation et d’une flexibilité incomplètes de l’os.

Les fractures sous-périostées (de type « bâton vert ») sans rupture anatomique du périoste sont classées comme les plus faciles, car elles guérissent en 2 à 3 semaines.

Ostéoépiphysiolyse – fractures avec avulsion dans la zone de croissance (généralement l'épaule et l'avant-bras, au niveau de l'articulation du coude) – les fractures les plus graves, car elles entraînent une nécrose aseptique de la tête osseuse et un arrêt de la croissance dans la zone de croissance. Clinique et diagnostic des fractures

Les fractures pathologiques causées par des tumeurs malignes sont indolores, en présence de tous les autres symptômes.

Les fractures, comme d'autres blessures, se caractérisent par les principaux symptômes suivants: douleur (mais elle est très vive), qui s'intensifie lorsqu'on essaie de bouger ou d'exercer un poids; ce qui détermine le développement d'une contracture douloureuse (fonction altérée du membre) et du symptôme d'adduction (la victime essaie involontairement de limiter le mouvement en appuyant le segment blessé sur le corps ou sur un autre membre non endommagé); gonflement et ecchymoses (mais leur gravité est plus importante qu'avec d'autres blessures fermées).

Les symptômes spécifiques suivants sont caractéristiques des fractures: position anormale du membre, mobilité anormale, crépitation osseuse à la palpation de la zone fracturée. Ces symptômes ne sont pas particulièrement indiqués en raison du risque de complications, de choc et de réaction agressive de la victime. Cependant, s'ils sont visibles à l'œil nu ou déterminés par une palpation minutieuse, le diagnostic est certain.

Seulement en cas de doute, les méthodes suivantes peuvent être utilisées: traction (étirement doux du segment blessé) ou compression (compression légère du segment du membre le long de l'axe osseux). Une forte augmentation de la douleur est le signe d'une fracture probable. Les fractures de la colonne vertébrale et du bassin se caractérisent par un talon coincé (la victime ne peut pas lever le pied du lit). Les fractures des côtes se caractérisent par un retard respiratoire thoracique, des douleurs et une toux difficile.

Les victimes présentant des signes cliniques évidents de fractures ou dans des cas douteux doivent être emmenées aux services d'urgence des hôpitaux ou dans des centres de traumatologie entièrement équipés (récemment, les centres de traumatologie situés dans des locaux adaptés et n'ayant pas la capacité de fournir des soins d'urgence aux patients traumatisés au niveau approprié ont été transférés vers un mode de réadaptation pour les victimes).

Au niveau hospitalier, le traumatologue doit réaliser les mesures suivantes: anesthésie de la fracture, diagnostic et documentation radiographique, repositionnement et immobilisation thérapeutique.

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Certains types de fractures

Fracture de stress

Petites fractures résultant d'une force répétée. Elles sont plus fréquentes au niveau des métatarses (généralement chez les coureurs), et plus rarement au niveau du péroné et du tibia. Les symptômes incluent une douleur intermittente d'apparition progressive, qui s'intensifie avec la force exercée et devient finalement constante. Un gonflement peut parfois survenir. L'examen physique révèle une douleur osseuse localisée. Des radiographies sont réalisées, mais peuvent initialement être faussement négatives. Nombre de ces fractures sont traitées de manière présomptive, avec des radiographies répétées après 1 à 2 semaines, lorsque le cal peut devenir visible. Le traitement comprend le repos, l'élévation, des antalgiques et parfois l'immobilisation. L'IRM ou le scanner sont rarement indiqués.

Épiphyséolyse

Le tissu osseux croît en longueur grâce aux cartilages de croissance (épiphyses), délimités par la métaphyse (proximale) et l'épiphyse (distale). L'âge auquel le cartilage de croissance se ferme et la croissance osseuse cesse varie selon le type d'os, mais il disparaît pour tous les os à la fin de la puberté.

Le cartilage de croissance est la partie la plus fragile de l'os et est généralement le premier à se rompre sous l'effet d'une force. Les fractures du cartilage de croissance sont classées selon la classification de Salter-Harris. Un retard de croissance ultérieur est typique pour les types de croissance III, IV et V, mais pas pour les types de croissance I et II.

Le type I correspond à une rupture complète du cartilage de croissance de la métaphyse, avec ou sans déplacement. Le type II est le plus fréquent: le trait de fracture du cartilage de croissance rejoint la métaphyse, formant une attelle métaphysaire, parfois très petite. Le type III correspond à une fracture intra-articulaire de l'épiphyse. Le type IV associe une fracture intra-articulaire de l'épiphyse à une fracture de la partie métaphysaire de l'os. Le type V, moins fréquent, correspond à une fracture par compression du cartilage de croissance.

Une fracture du cartilage de croissance doit être suspectée chez un enfant présentant une douleur localisée dans cette zone. Ces fractures sont cliniquement différentes des contusions dont la douleur est circulaire. Pour les fractures de types I et V, les radiographies peuvent être normales. Dans ce cas, ces fractures peuvent parfois être différenciées par le mécanisme de la lésion (rupture dans le sens longitudinal de l'axe osseux ou compression). Pour les types I et II, un traitement fermé est généralement utilisé; les types III et IV nécessitent souvent une FVRO. Les patients présentant une épiphysiolyse de type V doivent être suivis par un orthopédiste pédiatrique, car ces lésions entraînent presque toujours des troubles de la croissance.

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Diagnostic radiographique des fractures

En cas de signes évidents de fracture, et dans les cas douteux, un examen radiographique doit être effectué sans faute, car une radiographie est un document légal confirmant la présence d'une fracture.

Pour déterminer le type de déplacement des fragments osseux, une radiographie doit être réalisée selon au moins deux projections. En cas de fractures de segments osseux de petite taille (main, poignet, pied, cheville, rachis cervical), une radiographie est réalisée selon trois projections. En cas de fracture, les radiographies sont remises à la victime ou conservées à vie dans les archives de l'établissement médical.

La description des radiographies est réalisée selon un schéma précis:

• date de la radiographie et numéro de radiographie (pour documenter la dynamique des études, puisque chaque victime subit généralement 4 à 6 études, pour surveiller la position des fragments et le processus de guérison de la fracture);
• le segment anatomique réfléchi sur la radiographie et le nombre de projections sont indiqués;
• s'il y a une fracture: sa localisation et son type sont indiqués - niveau, ligne de fracture, déplacement des fragments osseux;
• fournir une conclusion radiographique sur le diagnostic;
• Au cours du processus de guérison d'une fracture, une évaluation est effectuée de la position des fragments osseux et de l'état du cal osseux.

Traitement des fractures

Le traitement immédiat comprend un soulagement de la douleur et, en cas de suspicion d'instabilité ou de fracture d'un os long, la pose d'une attelle. Une fracture ouverte nécessite un pansement stérile, une prophylaxie antitétanique et des antibiotiques à large spectre (par exemple, une association de céphalosporine de deuxième génération et d'aminoside).

En cas de déplacement et de déformation rotationnels et/ou angulaires, un repositionnement est indiqué. L'exception concerne les fractures diaphysaires chez l'enfant: le remodelage corrige progressivement certains types de déplacement angulaire, et l'alignement bout à bout des fragments osseux peut stimuler la croissance osseuse, qui peut alors devenir excessive.

Le traitement chirurgical peut impliquer la fixation des fragments osseux par des structures métalliques [réduction ouverte et fixation interne (ROFI)]. La ROFI est indiquée pour:

• fractures intra-articulaires avec déplacement (pour un alignement précis des surfaces articulaires);
• pour certaines fractures lorsqu’une fixation plus fiable des fragments osseux est nécessaire;
• si le repositionnement fermé est inefficace;
• si la ligne de fracture traverse la tumeur (il n'y aura pas de guérison normale de l'os dans cette zone).

Comme l'ORVF assure une stabilisation structurelle immédiatement après sa mise en place, facilitant ainsi la mobilisation précoce du patient, cette méthode est indiquée dans les situations cliniques où une immobilisation prolongée nécessaire à la formation et au remodelage du cal est indésirable (par exemple, fracture du col du fémur). Un traitement chirurgical est nécessaire en cas de suspicion de lésion vasculaire majeure (pour leur reconstruction), en cas de fractures ouvertes (pour l'irrigation, le débridement et la prévention des infections), ou après une tentative infructueuse de réduction fermée (pour une réduction ouverte et, dans certains cas, une fixation interne).

Qu'une fracture nécessite ou non une réduction et/ou une intervention chirurgicale, elle est généralement immobilisée avec les articulations proximales et distales. Un plâtre est généralement laissé en place pendant des semaines ou des mois, mais des attelles peuvent être utilisées, notamment pour les fractures qui guérissent plus rapidement grâce à une mobilisation précoce. Le traitement à domicile comprend des mesures de soutien telles que le repos, la glace, la compression et l'élévation.

Le patient est informé de la nécessité de demander une aide immédiate si des signes de syndrome des loges apparaissent.

Thérapie de réadaptation

Le traitement restaurateur des fractures (rééducation), après repositionnement et immobilisation, peut également être réalisé par un chirurgien. Il doit être débuté le plus tôt possible. Avec un repositionnement de qualité, les principales mesures de rééducation comprennent: l'accumulation de sels de calcium dans la zone fracturée (prescription de préparations calciques et d'agents stimulant son absorption: méthandrosténolone et méthyluracile; l'électrophorèse au chlorure de calcium peut être utilisée localement); et l'amélioration de la microcirculation dans cette zone par micro-ondes ou magnétothérapie. En présence de maladies concomitantes des vaisseaux des extrémités, leur traitement complexe doit être impérativement mis en œuvre, car la blessure elle-même provoque leur aggravation et une diminution du flux sanguin ralentit la consolidation de la fracture.

Après la levée de l'immobilisation, il convient de développer les articulations et de restaurer le trophisme musculaire. Cela se fait par des exercices thérapeutiques passifs et actifs, des massages et le développement des mouvements articulaires « malgré la douleur et les déchirures ». Le développement dans de l'eau chaude salée (1 cuillère à soupe par verre d'eau) est nettement plus facile. Les bains aux sels variés, de préférence marins, l'hydromassage du bout des doigts vers le centre, l'utilisation de boue (de préférence une saumure contenant de l'iode, du soufre ou du radon) et la magnétothérapie sont efficaces. En l'absence de structures métalliques, la thérapie par micro-ondes et l'électrophorèse à l'iodure de potassium, à la lidase ou à la ronidase peuvent être utilisées. En cas de contractures, la phonophorèse à base de préparations à base d'hyaluronidase peut être utilisée, mais avec une grande prudence, car les autres méthodes de physiothérapie sont contre-indiquées pendant six mois après l'échographie. Seule la restauration complète de la fonction du membre justifie la clôture de l'arrêt de travail. En cas de complications ou d'inefficacité des mesures de réadaptation, la victime est déclarée invalide.