Endocrinopathies multiples de nature auto-immune

En pratique clinique, les maladies endocriniennes présentant des symptômes de dysfonctionnement de plusieurs glandes endocrines posent les plus grandes difficultés diagnostiques. Dans la plupart des cas, ces manifestations cliniques se manifestent par des troubles hypothalamo-hypophysaires. Cependant, des syndromes endocriniens, caractérisés par une altération prédominante des fonctions de plusieurs glandes endocrines périphériques, sont connus, mais peu étudiés. La cause la plus fréquente de ces pathologies est une lésion auto-immune ou une tumeur de deux ou plusieurs organes endocriniens périphériques.

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Formes

Actuellement, deux principaux syndromes immuno-endocriniens sont connus: les types I et II.

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Syndrome polyglandulaire auto-immun de type I

Le syndrome polyglandulaire auto-immun de type I (APGSI) se caractérise par la triade classique: insuffisance surrénalienne associée à une candidose cutanéo-muqueuse et à une hypoparathyroïdie. La maladie est familiale, mais touche généralement une génération, la plupart des frères et sœurs. Elle se manifeste plus souvent dans l'enfance et est connue sous le nom de polyendocrinopathie juvénile familiale. La cause de la maladie est inconnue. Une transmission autosomique récessive est possible.

La première manifestation du syndrome polyglandulaire auto-immun de type I est généralement une candidose cutanéo-muqueuse chronique, le plus souvent associée à une hypoparathyroïdie; les signes d'insuffisance surrénalienne apparaissent plus tard. Il arrive que des décennies s'écoulent entre les premiers symptômes et les suivants chez un même patient. La triade classique de la maladie s'accompagne souvent d'une pathologie d'autres organes et systèmes. Environ deux tiers des patients atteints du syndrome polyglandulaire auto-immun de type I souffrent d'alopécie, environ un tiers de syndrome de malabsorption ou d'insuffisance des glandes sexuelles; un peu plus rarement, ils présentent une hépatite chronique active, une maladie thyroïdienne, une anémie pernicieuse et environ 4 % développent un diabète insulino-dépendant.

Les patients présentent souvent des anticorps antisurrénaliens et antiparathyroïdiens. Nombre d'entre eux présentent une hypersensibilité à tout agent, certains une hypersensibilité sélective aux champignons. La candidose est rarement observée chez les patients atteints d'un syndrome polyglandulaire auto-immun de type I développé à l'âge adulte. Chez l'adulte, elle accompagne le plus souvent des troubles immunologiques causés par un thymome. Des modifications des lymphocytes T ont également été décrites chez des patients atteints d'un syndrome polyglandulaire auto-immun de type I.

Le traitement de l'insuffisance surrénale et de l'hypoparathyroïdie est décrit dans les chapitres correspondants. La candidose est traitée avec succès par le kétoconazole, mais la rééducation nécessite au moins un an. Cependant, l'arrêt du traitement, voire la réduction de la dose de kétoconazole, entraîne souvent une rechute de la candidose.

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Syndrome polyglandulaire auto-immun de type II

Le syndrome polyglandulaire auto-immun de type II est la variante la plus fréquente du syndrome polyglandulaire auto-immun. Il se caractérise par une atteinte de deux organes endocriniens ou plus, avec apparition d'une insuffisance surrénalienne, d'une hyperthyroïdie ou d'une hypothyroïdie primaire, d'un diabète insulino-dépendant, d'un hypogonadisme primaire, d'une myasthénie et d'une stéatorrhée. Ces manifestations s'accompagnent souvent de vitiligo, d'alopécie et d'anémie pernicieuse. Les causes du syndrome polyglandulaire auto-immun de type II sont inconnues.

Cependant, ces maladies présentent toujours certaines manifestations immunogénétiques et immunologiques liées à la pathogenèse des principaux composants de la maladie. Son déclencheur semble être l'expression anormale des antigènes du système HLA sur les membranes cellulaires des glandes endocrines. La prédisposition induite par le système HLA au syndrome polyglandulaire auto-immun se manifeste sous l'influence de facteurs externes.

Toutes les maladies associées au syndrome polyglandulaire auto-immun de type II sont principalement associées à l'antigène d'histocompatibilité HLA-B8. L'hérédité de la maladie est souvent liée à la transmission de génération en génération de l'haplotype commun HLA-AI, B8. Même chez les patients présentant des symptômes de dysfonctionnement d'une ou deux glandes endocrines, des anticorps spécifiques d'organes peuvent être détectés dans le sang, notamment ceux dirigés contre les antigènes des organes impliqués dans le processus pathologique, mais ses manifestations cliniques ne sont pas décelables.

L'examen microscopique de ces organes révèle une infiltration lymphoïde massive avec formation de follicules lymphoïdes. On observe un remplacement important du parenchyme de l'organe par du tissu lymphoïde, suivi d'une fibrose et d'une atrophie de l'organe. Dans environ 3 à 5 % des cas, il ne s'agit pas d'une thyroïdite auto-immune, mais d'une autre pathologie auto-immune de la thyroïde: la maladie de Basedow, avec un tableau clinique de thyrotoxicose et une pathologie thyroïdienne caractéristique associée à une légère infiltration lymphoïde. Des anticorps stimulant la thyroïde sont retrouvés dans le sang de ces patients.

La variante la plus fréquente du syndrome polyglandulaire auto-immun de type II est le syndrome de Schmidt, dans lequel les glandes surrénales et la thyroïde sont affectées par le processus auto-immun; une thyroïdite auto-immune se développe alors. Les principales manifestations cliniques du syndrome sont des symptômes d'insuffisance corticosurrénalienne chronique et d'hypothyroïdie, bien que dans certains cas, la fonction de la glande ne soit pas altérée, notamment aux premiers stades de la maladie.

Chez ces patients, l'hypothyroïdie peut être latente. Chez 30 % des patients, le syndrome est associé à un diabète insulinodépendant; des anticorps dirigés contre les microsomes thyroïdiens sont détectés chez 38 % des patients, contre la thyroglobuline chez 11 %, contre les cellules des îlots pancréatiques chez 7 % et contre les cellules productrices de stéroïdes chez 17 % des patients. Ces anticorps peuvent être détectés chez les proches des patients, même en l'absence de manifestations cliniques de la maladie. Ils peuvent également présenter des anticorps antipariétaux.

Le syndrome polyglandulaire auto-immun II s'accompagne souvent d'une atrophie du nerf optique, d'une lipodystrophie, d'un purpura thrombocytopénique auto-immun, d'un diabète insipide idiopathique avec auto-anticorps dirigés contre les cellules productrices de vasopressine, d'un syndrome tumoral endocrinien multiple, d'une hypophysite, d'un pseudolymphome, d'un déficit isolé en ACTH, de tumeurs hypophysaires et d'un scléroedème.

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Diagnostics endocrinopathies multiples de nature auto-immune

Pour diagnostiquer la maladie, en particulier chez les individus présentant des lésions d'un seul organe endocrinien, comme les glandes surrénales, il est nécessaire de déterminer la teneur en T4 _et TSH dans le sang, le taux de glucose à jeun; faire attention à la présence de signes d'anémie pernicieuse, d'insuffisance gonadique et d'autres symptômes endocriniens.

Un dépistage des familles de patients atteints du syndrome polyglandulaire auto-immun de type II est réalisé tous les 3 à 5 ans auprès de leurs membres âgés de 20 à 60 ans; ils sont examinés à la recherche de signes de la maladie. De plus, la glycémie à jeun, les anticorps dirigés contre le cytoplasme des cellules insulaires, les taux sanguins de T4 et de TSH, ainsi que l'excrétion urinaire de 17-céto- et 17-oxycorticoïdes sont mesurés _en conditions basales et lors d'un test à l'ACTH.

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Traitement endocrinopathies multiples de nature auto-immune

Le traitement du syndrome est complexe et se résume au traitement des maladies qui le composent. Ses méthodes sont décrites dans les chapitres correspondants. Il convient de noter que le traitement de l'insuffisance surrénalienne par corticoïdes peut s'accompagner d'une amélioration des troubles fonctionnels causés par une thyroïdite auto-immune. Ces caractéristiques de l'évolution des maladies auto-immunes combinées des organes endocriniens permettent de différencier, par exemple, le syndrome de Schmidt de la maladie d'Addison avec diminution secondaire de la fonction thyroïdienne. Il est intéressant de noter que dans certains cas de maladie d'Addison d'origine tuberculeuse, une thyroïdite lymphomateuse se développe au niveau de la thyroïde, alors qu'à l'inverse, dans le cas du goitre de Hashimoto, les glandes surrénales sont rarement affectées par le processus auto-immun.

Il est également important de rappeler qu'une diminution des besoins en insuline chez les patients atteints de diabète insulinodépendant peut être la première manifestation d'une insuffisance surrénalienne, avant même l'apparition de troubles électrolytiques et d'une hyperpigmentation. Le diabète sucré associé au syndrome polyglandulaire auto-immun de type II nécessite souvent une immunothérapie. Cependant, des effets secondaires sont également possibles. Ainsi, la ciclosporine provoque une néphrotoxicose, une hépatotoxicose, une diminution du taux d'hémoglobine, un hirsutisme, une hypertrophie gingivale et le développement de lymphomes. La globuline antilymphocytaire provoque une anaphylaxie, une augmentation de la température corporelle, des éruptions cutanées, une thrombopénie transitoire légère, etc. Les agents cytotoxiques et l'azathiaprine contribuent à l'inhibition de la myélopoïèse et au développement de tumeurs malignes.

Les syndromes de déficit polyglandulaire incluent une association telle qu'une pseudohypoparathyroïdie et un déficit isolé en THT, dont la cause est incertaine; cette association est manifestement d'origine génétique. Une autre association de maladies (diabète sucré et diabète insipide, atrophie du nerf optique) est considérée comme une anomalie génétique à transmission autosomique récessive. Un déficit polyglandulaire peut se développer dans l'hémochromatose, lorsque des dépôts de fer sont observés non seulement dans le pancréas, le foie et la peau, comme dans la forme classique de l'hémochromatose, mais également dans les cellules parenchymateuses de la thyroïde et des parathyroïdes, de l'hypophyse et des glandes surrénales.

Le diabète « bronze », souvent observé dans l'hémochromatose, est causé non seulement par des dépôts de fer dans la peau, mais aussi par un hypocorticisme concomitant. La perte de fonction de nombreuses glandes endocrines peut résulter de lésions de l'hypophyse, des glandes surrénales, de la thyroïde et d'autres organes endocriniens causées par une granulomatose à cellules géantes d'étiologie inconnue (non tuberculeuse, non sarcoïdose, non philitique). Elle se développe le plus souvent chez les femmes âgées de 45 à 60 ans. La nature auto-immune du processus ne peut être exclue, car les éléments lymphoïdes sont une composante constante des granulomes.