Échelle de Glasgow et évaluation de l'état neurologique

L'échelle de coma de Glasgow (GCS) a été proposée en 1974 comme méthode pratique d'évaluation du coma. L'altération de la conscience est classée selon l'altération de trois réflexes: pupillaire, moteur et de la parole. Au cours des 20 dernières années, l'échelle GCS est devenue un outil universel pour évaluer de manière fiable les patients présentant une altération de la conscience en termes de reproduction. De plus, une évaluation ponctuelle du degré d'altération des réflexes pupillaire, moteur et de la parole permet d'obtenir une échelle GCS de 13 points, comprise entre 3 et 15. Lors d'une évaluation globale de la fonction cérébrale, l'échelle GCS évalue une personne comme étant normotendue, normoxique et ne recevant aucun médicament paralysant, narcotique ou autre médicament réduisant artificiellement l'état neurologique. L'échelle peut être utilisée pour décrire l'altération de la conscience dans de nombreuses pathologies thérapeutiques ou chirurgicales.

L'échelle de coma de Glasgow est le système d'évaluation de la gravité le plus utilisé et le plus connu. Les réponses pupillaires, motrices et vocales sont incluses dans l'échelle; ces données ont été utilisées seules ou en combinaison avec d'autres données neurologiques pour décrire la gravité des lésions cérébrales chez les patients présentant un traumatisme crânien, un arrêt cardiaque, une hémorragie intracérébrale, un infarctus cérébral, une septicémie et d'autres comas non traumatiques. L'échelle de coma de Glasgow a également été intégrée à la plupart des systèmes modernes d'évaluation de la gravité, notamment le score de probabilité de décès (PMS II); le score simplifié de performance aiguë (SAPS II); le risque de mortalité pédiatrique (PRISM) et l'évaluation de la physiologie aiguë et de la santé chronique (APACHE II et III).

L'échelle de Glasgow a également été utilisée pour créer des programmes informatiques visant à déterminer les résultats chez les patients souffrant de traumatismes crâniens graves et à mesurer les changements de ces scores chez les patients pendant le traitement (Murray et al., 1993).

Échelle de coma de Glasgow (Teasdale GM, Jennett B., 1974)

Signe	Points
1. Ouvrir les yeux:
Spontané	4
Pour la stimulation verbale	3
Pour la douleur	2
Aucune réaction	1
2. Réponse verbale:
Correspondant	5
Confus	4
Mots incohérents	3
Sons inarticulés	2
Aucune réaction	1
3. Réaction motrice:
Suit les commandes verbales	6
Localise la douleur	5
Réponse de contraction à la douleur	4
flexion des membres supérieurs en réponse à la douleur (posture de décortication)	3
Extension des membres supérieurs en réponse à la douleur	2
Aucune réaction	1

Le score initial de l’échelle de gravité de Glasgow est corrélé à la gravité de la lésion cérébrale et au pronostic.

L'échelle de Glasgow est donc un critère important pour évaluer le niveau de conscience. Chaque réaction individuelle est évaluée en points, et le niveau de conscience est exprimé par la somme des points pour chaque paramètre. Le score le plus bas est de 3 points et le plus élevé de 15 points. Un score de 8 points et moins est défini comme un coma.

Un score de 3 à 5 points sur une échelle est pronostiquement extrêmement défavorable, surtout s'il est associé à des pupilles dilatées et à l'absence de réflexe oculovestibulaire.

Corrélation des résultats avec le score de l'échelle de Glasgow

Les scores les plus élevés dans les 24 premières heures après une lésion cérébrale	Bonne récupération ou déficit neuropsychiatrique mineur	État végétatif ou mort
3-4	7%	87%
5-7	34%	53%
8-10	68%	27%
11-15	82%	12%

Malgré son acceptation mondiale et son utilité pronostique, le score de Glasgow présente plusieurs limites importantes.

Premièrement, l'échelle n'est pas adaptée à l'évaluation initiale des patients présentant un traumatisme crânien grave. En effet, le personnel médical d'urgence hautement qualifié doit intuber, sédater ou myopléger ces patients avant de les transporter à l'hôpital. Par conséquent, il est impossible de déterminer avec précision le score de l'échelle de coma de Glasgow chez près de 50 % des patients atteints de traumatisme crânien qui sont dans le coma aux urgences.

Deuxièmement, les patients souffrant d’un traumatisme crânien grave nécessitent souvent l’utilisation de sédatifs, de narcotiques et de relaxants musculaires pour contrôler la pression intracrânienne élevée, ce qui rend difficile la détermination précise du score GCS de ces patients au quotidien pendant leur séjour en unité de soins intensifs.

Troisièmement, le gonflement périorbitaire, l’hypotension, l’hypoxie et l’intubation peuvent être associés à une distorsion de l’évaluation de l’échelle.

Les recommandations pour résoudre ces problèmes comprennent:

1. Déterminer les scores GCS dans les 1 à 2 heures suivant la blessure.
2. Ne pas déterminer tant que l’hypotension ou l’hypoxie n’est pas stabilisée.
3. Utiliser des réactions oculaires - 1 point chez les patients présentant un gonflement périorbitaire sévère.
4. Respecter scrupuleusement les instructions figurant dans les CGV originales.
5. Retardez l’évaluation sur l’échelle de 10 à 20 minutes jusqu’à ce que la demi-vie des médicaments qui ont provoqué la sédation ou la paralysie soit établie.
6. Enregistrez le score GCS (15) s'il n'y a pas de détermination antérieure et si les sédatifs et les myoplégiques ne peuvent pas être réduits.

Il n'existe actuellement aucune échelle sensible permettant d'évaluer l'état des fonctions cérébrales. Par conséquent, seul ou en association avec l'APACH EIII ou un autre système pronostique (par exemple, PRISM), le score GCS constitue un critère pronostique important pour l'évolution de la maladie.

C’est pourquoi tous les efforts doivent être faits pour mettre en œuvre l’évaluation GCS dans toutes les unités de soins intensifs.

Échelle des réflexes du tronc cérébral de Pittsburgh

Score du tronc cérébral de Pittsburgh (PBSS) (Kelsey SF et al. 1991)

L'échelle du tronc cérébral de Pittsburgh (PBSS) peut être utilisée pour évaluer les réflexes du tronc cérébral chez les patients comateux.

Réflexes souches	Signes	Points
Présence d'un réflexe ciliaire	Peut être déterminé de n'importe quel côté	2
	Manquant des deux côtés	1
Réflexe cornéen	Peut être déterminé de n'importe quel côté	2
	Manquant des deux côtés	1
Réflexe oculo-céphalique et/ou oculovestibulaire	Peut être déterminé de n'importe quel côté	2
	Manquant des deux côtés	1
Réaction de la pupille droite à la lumière	Manger	2
	Non	1
Réaction de la pupille gauche à la lumière	Manger	2
	Non	1
Réflexe nauséeux et/ou de toux	Manger	2
	Non	1

Score total sur l'échelle d'évaluation des réflexes du tronc cérébral = Somme des scores de tous les indicateurs. Le score minimum est de 6 et le maximum de 12 points. Plus le score est élevé, meilleur est l'état du patient.

L'échelle PB55 peut être ajoutée à l'échelle de coma de Glasgow; l'échelle combinée sera alors appelée échelle de coma de Glasgow-Pittsburgh. Dans ce cas, le score total sera compris entre 9 et 27 points.

Échelle Glasgow-Liège

L'échelle Glasgow-Liège (BomJ.D., 1988)

En 1982, le Dr Bom a développé et adapté l'échelle de Glasgow-Liège (GLS), qui combine l'échelle de coma de Glasgow (GCS) avec une évaluation quantitative de cinq réflexes du tronc cérébral. L'auteur a démontré que la réaction motrice et les réflexes du tronc cérébral sont les critères les plus objectifs et les plus significatifs sur le plan pronostique pour évaluer les fonctions cérébrales après un traumatisme crânien grave.

Réflexes souches	Signes	Points
Fronto-orbiculaire	D'un côté	5
Réflexe oculocéphalique vertical	Au moins d'un côté	4
Réflexe pupillaire	Au moins d'un côté	3
Réflexe oculocéphalique horizontal	Au moins d'un côté	2
Réflexe oculocardique	Manger	1
Réflexe oculocardique	Non	0

Score de l'échelle de Glasgow-Liège = Score de l'échelle de Glasgow + + Score des réflexes du tronc cérébral.

Score GLS maximum = Score Glasgow maximum + Score réflexe du tronc cérébral maximum = 15 + 5 = 20.

Score GLS minimum = Score Glasgow minimum + Score réflexe du tronc cérébral minimum = 3 + 0 = 3.

Probabilité de bonne reprise et de perturbations mineures = (1/(1 + (e (S1)) + (e (S2))));

Probabilité de troubles graves et d'état végétatif = (e (S2)) (1/(1+(e (S1)) + (e (S2))));

Probabilité de décès = (e (S1)) (1/(1+(e (S1)+ (e (S2)))),

Où S1 = 10,00 - (1,63 (GLS)) + (0,16 (Âge en années)); S2 = 6,30 - (1,00 (GLS)) + (0,08 (Âge en années)).

Échelle de coma de Raimondi pour enfants

Le score de coma infantile du Children's Memorial Hospital for Young Children (Raimondi AJ Hirschauer J., 1984)

Signe	Points
1. Mouvement des yeux:
Suit l'objet avec ses yeux	4
Les fonctions des muscles oculomoteurs et des réflexes pupillaires sont préservées.	3
Les réflexes pupillaires sont perdus ou il existe des troubles oculomoteurs	2
Les réflexes pupillaires sont perdus ou les muscles oculomoteurs sont paralysés	1
2. Réponse verbale:
Le cri est enregistré	3
La respiration spontanée est maintenue	2
Apnée	1
3. Réaction motrice
Fléchit et étend les membres	4
Retire ses membres lorsqu'il est soumis à une stimulation douloureuse	3
Hypertonie	2
Atonie	1

Le score maximum sur l'échelle est de 11 points, le minimum est de 3 points.

Plus le score sur l’échelle est élevé, meilleur est l’état de conscience.

Correspondance entre l'échelle de coma pédiatrique et l'échelle de coma de Glasgow

Échelle de coma pour les enfants	Score de l'échelle de coma de Glasgow
11	De 9 à 15
8, 9 ou 10	De 5 à 8
De 3 à 7	3-4

Échelle de coma pédiatrique

Échelle de coma pédiatrique (Simpson D., Reilly P., 1982)

Signe	Points
1. Ouvrir les yeux:
Spontané	4
En réponse à l'appel	3
En réponse à la douleur	2
Aucune réaction	1
2. Meilleure réponse verbale:
Orienté	5
Prononce des mots individuels	4
Prononce les sons individuels	3
Crie, pleure	2
Aucune réaction	1
3. Meilleure réponse motrice
Exécute les commandes	5
Localise la source de la douleur	4
Flexion des membres en réponse à la douleur	3
Extension des membres en réponse à la douleur	2
Aucune réaction

Ajustement en fonction de l'âge de l'enfant

Les 6 premiers mois de la vie

Normalement, la meilleure réponse verbale est les pleurs, bien que certains enfants de cet âge produisent des sons isolés. Le score normal attendu sur l'échelle verbale est de 2.

La meilleure réponse motrice est généralement la flexion des membres. Le score normal attendu sur l'échelle motrice est de 3.

6-12 mois.

Un enfant typique à cet âge roucoule: le score normal attendu sur l’échelle verbale est de 3 points.

Le nourrisson localise généralement la source de la douleur mais ne suit pas les ordres: le score normal attendu sur l'échelle motrice est de 4 points.

12 mois - 2 ans.

Il faut s’attendre à ce que l’enfant prononce les mots clairement: le score normal attendu sur l’échelle verbale est de 4 points.

L'enfant localise généralement la source de la douleur, mais ne suit pas les ordres: le score normal attendu sur l'échelle motrice est de 4 points.

2 ans - 5 ans.

Il faut s’attendre à ce que l’enfant prononce les mots clairement: le score normal attendu sur l’échelle verbale est de 4 points.

L'enfant accomplit généralement les tâches: le score normal attendu sur l'échelle motrice est de 5 points.

Plus de 5 ans.

L'orientation est définie comme la conscience que l'enfant est à l'hôpital: le score normal attendu sur l'échelle verbale est de 5.

Normes d'âge pour le score total

Âge	Points
0-6 mois	9
6-12 mois	11
1 à 2 ans	12
2 à 5 ans	13
Plus de 5 ans	14

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Échelle de coma pour les enfants (modification de l'échelle de coma de Glasgow, de l'échelle de coma d'Adélaïde et de l'échelle de coma pédiatrique)

(Hahn YS, 1988)

L'une des composantes de l'échelle de coma de Glasgow est la meilleure réponse verbale, qui ne peut être évaluée chez les jeunes enfants qui ne parlent pas encore. Une version modifiée de l'échelle de coma de Glasgow originale a été créée pour évaluer les enfants trop jeunes pour parler.

Paramètres:

1. Ouvrir les yeux.
2. La meilleure réponse verbale ou non verbale (selon le niveau de développement de l'enfant).
3. Meilleure réponse motrice.

Caractéristiques
Meilleure réponse verbale
Un enfant qui ne peut pas parler	Enfant capable de parler (évalué selon l'échelle de coma de Glasgow)
Sourit, conserve sa réponse d'orientation aux sons, suit les objets avec les yeux, réagit aux autres	Orienté, disponible pour le contact vocal
Il pleure, mais l'enfant peut être calmé; il réagit de manière inappropriée aux autres	Désorienté mais disponible pour le contact verbal
Il pleure et l'enfant ne peut pas toujours être calmé; il gémit, émet des sons individuels.	Parlé de manière incohérente
Pleure continuellement, est agité, hypersensible aux stimuli	Prononce les sons individuels
AUCUNE RÉACTION VERBALE
Meilleure réponse motrice
Exécute les commandes
Localise la source de la douleur
Retire ses membres lorsqu'il est soumis à une stimulation douloureuse
Flexion tonique (rigidité décortiquée)
Extension tonique (décérébrer la rigidité)
AUCUNE RÉPONSE À LA DOULEUR

Facteurs pronostiques supplémentaires:

1. réflexes oculovestibulaires (si ces réflexes sont absents, tous les enfants meurent; s'ils sont altérés, 50 % meurent; si les réflexes sont préservés, 25 % des enfants meurent);
2. altération de la réponse pupillaire à la lumière (77 % des patients présentant une dilatation pupillaire bilatérale sans réponse à la lumière décèdent);
3. pression intracrânienne (dans les observations, une PIC supérieure à 40 mm Hg, avec une évaluation sur l'échelle de coma de Glasgow de 3, 4 ou 5, était fatale dans tous les cas).

Score de l'échelle de coma pédiatrique = (score d'ouverture des yeux) + (score de réponse verbale ou non verbale) + (score de réponse motrice). Interprétation:

• Le score minimum est de 3 points, ce qui signifie le pire pronostic.
• Le score maximum est de 15 points; le pronostic est le meilleur.
• Si le score total est de 7 ou plus, le patient a de bonnes chances de guérison.
• Avec un score de 3 à 5, l'issue est potentiellement fatale, surtout s'il n'y a pas de réponse pupillaire à la lumière, de réflexes oculovestibulaires ou d'augmentation de la pression intracrânienne.
• Normalement, la somme des points chez les enfants de moins de 5 ans est inférieure à celle des adultes, car ils ont une gamme limitée de réactions verbales et motrices.

Échelle de coma de Blantyre pour les jeunes enfants

(Krishna WS et al., 1995; Molyneux ME et al., 1989)

L'échelle de coma de Blantyre est une version modifiée de l'échelle de coma de Glasgow, adaptée aux enfants n'ayant pas encore appris à parler. Elle évalue les réactions aux stimuli douloureux (activité motrice et pleurs) et la capacité à fixer un objet.

Paramètre estimé	Données d'inspection	Grade
Activité physique	Localisation de l'irritation douloureuse (pression avec l'extrémité émoussée d'un crayon sur le sternum ou les arcades supra-orbitaires)	2
	Écartement des limites de l'irritation douloureuse (pression avec un crayon sur le lit de l'ongle du doigt)	1
	Aucune réponse ou réponse inadéquate	0
Crier	Crie malgré une irritation douloureuse ou prononce des mots	2
	Gémissements ou pleurs inappropriés lors de la stimulation de la douleur	1
	Absence de réponse vocale à la douleur	0
Mouvements oculaires	Observe (par exemple, le visage de la mère)	1
	Impossible d'observer	0

Note (les meilleures notes pour chaque paramètre sont utilisées):

Évaluation de l'activité motrice + Évaluation des cris + Évaluation des mouvements oculaires.

Interprétation:

• Minimum possible: 0 (mauvais).
• Maximum possible: 5 (bon).
• Écart par rapport à la norme: <4. 8.

Échelle de coma de l'hôpital orthopédique pour enfants

Échelle de coma SONMS pour les enfants atteints de lésions cérébrales (Morray JP et al., 1984)

Considérant que l'échelle de Glasgow présente de sérieuses limites d'utilisation chez l'enfant, car elle nécessite une verbalisation, ce qui n'est pas toujours possible, surtout chez un enfant intubé, et se basant sur le fait que l'évaluation de l'ouverture des yeux, de la verbalisation et des mouvements des muscles squelettiques est clairement insuffisante pour prendre en compte l'ensemble des symptômes neurologiques, Morray JP et al. (1984) ont proposé l'échelle COMS. Cette échelle est dépourvue de telles limites. La fonction corticale est évaluée de 6 (mouvements volontaires et spontanés) à 0 (léthargie), l'état fonctionnel du tronc cérébral est évalué de 3 (intact) à 0 (absence d'activité réflexe et d'apnée). Le score global maximal est de 9. Cette échelle, appelée Children's Orthopaedic Hospital and Medical Center Coma Scale (COMS), a été testée de 1978 à 1982.

Fonction	Signes	Grade
Fonction du cortex	Mouvements intentionnels et spontanés	6
	Mouvements intentionnels sur commande	5
	Localisation de la douleur	4
	Mouvements sans but, réaction de retrait	3
	Pose de décortication	2
	Posture de décérébration	1
	Agonie	0
Fonction du tronc cérébral	Les réflexes pupillaires, cornéens, oculocéphaliques et oculovestibulaires sont préservés.	3
	Déprimé (les réflexes pupillaires, cornéens et oculovestibulaires ou oculocéphaliques sont déprimés ou absents, ou certains réflexes sont présents tandis que d'autres sont absents)	2
	Tous les réflexes sont absents, mais la respiration spontanée demeure	1
	Aréflexie, apnée (avec PaCO2 normale)	0

Score de l'échelle = (Points pour la fonction du cortex) + (Points pour la fonction du tronc).

Interprétation:

• Note minimale: 0 (mauvais).
• Note maximale: 9 (bien).

Les enfants dont le score est inférieur à 3 sur l’échelle ont un taux de mortalité extrêmement élevé.

L'échelle d'évaluation proposée, contrairement à l'échelle de Glasgow généralement acceptée, évalue beaucoup plus précisément l'état du cortex cérébral et du tronc cérébral. Elle se montre suffisamment efficace et sensible aux modifications des fonctions neurologiques. Une plus grande attention portée à la fonction corticale cérébrale repose sur l'idée que l'intégration de ces fonctions est essentielle à un résultat positif.

L'échelle SONMS s'est révélée un meilleur prédicteur de l'évolution chez les enfants atteints d'encéphalopathie hypoxique et de traumatisme crânien que chez ceux atteints du syndrome de Reye, d'une méningite ou d'une encéphalite. Ce résultat est apparemment dû à la plus grande dépendance du pronostic à l'état à l'admission dans les deux premiers cas, sans incertitude quant à la dynamique de l'état dans le second. Chez les patients atteints d'encéphalopathie hypoxique, l'évaluation de la fonction corticale était plus proche du pronostic que l'évaluation sur l'échelle complète. Pour les autres pathologies, l'évaluation globale était plus fiable.

Avec un score inférieur à 2 points, une issue fatale a été observée quelle que soit l'intensité du traitement. La plupart de ces patients étaient atoniques, avec dépression ou absence de réflexes du tronc cérébral. Une issue fatale a également été observée en cas d'atonie à l'admission.

Échelle de conscience de Wolpe chez les nouveau-nés

Niveau de conscience	Type d' enfant	Réponse à l'éveil	Réponse motrice
			Quantité	Qualité
Norme	Ne dort pas	Norme	Norme	Norme
Légère stupeur	Somnolent	Réduit	Légèrement réduit	Haut
Moyenne	Dormir	Considérablement réduit	Modérément réduit	Haut
Lourd	Dormir	Absent	Considérablement réduit	Haut
Coma	Dormir	Absent	Significativement réduit ou absent	Faible

Échelle de résultats de Glasgow

Échelle de résultats de Glasgow (Jennett B., Bond M., 1975)

L'échelle GOS est utilisée comme norme pour évaluer les conséquences des traumatismes crâniens (Jennett B. et al., 1975). Elle présente des avantages majeurs en tant que méthode d'évaluation: (1) l'échelle produit un score récapitulatif unique et couvre tous les résultats possibles, y compris le décès et l'état végétatif; (2) elle contient des critères largement compris et facilement applicables; (3) l'échelle établit une hiérarchie et présente des différences cliniquement significatives entre les critères; (4) les informations peuvent être obtenues auprès du patient ou de son représentant.

Résultat du traitement	Caractéristiques du patient
La mort	La mort
État végétatif chronique	Restauration du cycle veille-sommeil en l'absence complète de la parole et des fonctions cognitives chez un patient qui paraît éveillé et ouvre spontanément les yeux.
Mauvaise récupération	État de faible conscience, le patient est incapable de prendre soin de lui-même et nécessite des soins constants
Récupération satisfaisante	Le patient est handicapé, mais peut continuer à travailler dans sa profession précédente, reste généralement à la maison, mais prend soin de lui-même et n'a pas besoin de soins constants.
Bon rétablissement	Le patient a repris son mode de vie antérieur et ses activités antérieures (travail)

Échelle de résultats de Glasgow étendue

Échelle de résultats de Glasgow étendue (Wilson JT et al., 1998)

Critères de l'échelle de résultats élargie de Glasgow:

1. Mort - mort.
2. État végétatif (VS) - état végétatif.
3. Incapacité grave inférieure (SD inférieur) - incapacités graves mineures.
4. Handicap sévère supérieur (SD supérieur) - déficiences sévères importantes.
5. Handicap modéré inférieur (MD inférieur) - déficiences modérées mineures.
6. Incapacité modérée supérieure (MD supérieure) - déficiences modérées significatives.
7. Bonne récupération inférieure (GR inférieur) - récupération légèrement bonne.
8. Bonne récupération supérieure (Upper GR) - bonne récupération significative.

Échelle de récupération cérébrale pédiatrique

Échelle de catégorie de performance cérébrale pédiatrique (Fiser DH, 1992)

Signes cliniques	Catégorie	Grade
Niveau normal pour cet âge Un enfant d'âge scolaire assiste aux cours à l'école	Norme	1
Conscient des déficiences et capable de les influencer d'une manière adaptée à son âge L'enfant d'âge scolaire fréquente l'école; le niveau scolaire peut ne pas être adapté à son âge Peut avoir de légères déficiences neurologiques	Infractions mineures	2
Conscience altérée Les fonctions cérébrales importantes typiques de l'âge ne dépendent pas de la routine quotidienne L'enfant fréquente un établissement d'enseignement spécialisé Capacité d'apprentissage réduite	Violations modérées	3
Troubles de la conscience Dépendance à l'aide d'autrui en raison d'une altération des fonctions cérébrales	Violations graves	4
Coma de tout degré sans signe de mort cérébrale Ne se réveille pas sans intervention externe Aucune réaction Aucune fonction corticale, ne se réveille pas avec une stimulation vocale Présence possible d'ouverture réflexe des yeux et de cycles veille/sommeil	Coma ou état végétatif	5
Apnée OU Aréflexie OU Ligne isoélectrique sur l'EEG	Mort cérébrale	6

Échelle de récupération fonctionnelle globale pédiatrique

Échelle de catégorie de performance globale pédiatrique (POPC) (Fiser D.H., 1992)

Grade	Catégorie	Description
1	Bon état	Normal; activité normale adaptée à l'âge. Les problèmes médicaux et somatiques n'interfèrent pas avec l'activité normale.
2	Infractions mineures	État bénin; des problèmes physiques ou médicaux chroniques mineurs imposent peu de limitations mais sont compatibles avec une vie normale (p. ex., asthme); l'enfant d'âge préscolaire a un handicap physique qui n'est pas incompatible avec une future vie indépendante (p. ex., amputation simple) et est capable d'effectuer plus de 75 % des activités quotidiennes adaptées à son âge; l'enfant d'âge scolaire peut effectuer toutes les activités quotidiennes adaptées à son âge
3	Violations modérées	Affection modérément grave; il existe certaines limitations: un enfant d’âge préscolaire est incapable d’effectuer la plupart des activités quotidiennes adaptées à son âge; un enfant d’âge scolaire peut effectuer la plupart des activités quotidiennes adaptées à son âge, mais présente des handicaps physiques importants (par exemple, il ne peut pas participer à des jeux compétitifs).
4	Violations graves	État grave; enfant d'âge préscolaire incapable d'effectuer la plupart des activités quotidiennes adaptées à son âge; enfant d'âge scolaire dépendant des autres pour la plupart des activités quotidiennes adaptées à son âge
5	Coma/état végétatif	Coma/état végétatif.
6		La mort