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Hémorragie intracérébrale
Dernière revue: 07.07.2025

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L'hémorragie intracérébrale est un saignement localisé des vaisseaux sanguins du parenchyme cérébral. La cause la plus fréquente d'hémorragie reste l'hypertension artérielle. Les manifestations typiques d'un accident vasculaire cérébral hémorragique sont des symptômes neurologiques focaux, des céphalées soudaines, des nausées et des troubles de la conscience. Le diagnostic est confirmé par scanner. Le traitement comprend la surveillance de la pression artérielle, un traitement symptomatique et, dans certains cas, l'évacuation chirurgicale des hématomes.
Les hémorragies peuvent survenir dans pratiquement toutes les zones du cerveau: les noyaux gris centraux, le tronc cérébral, le mésencéphale, le cervelet et les hémisphères cérébraux. En pratique clinique, elles sont plus fréquentes dans les noyaux gris centraux, les lobes cérébraux, le cervelet ou le pont.
L'hémorragie intracérébrale survient généralement lors de la rupture d'une artère de petit calibre altérée par l'athérosclérose, dans le contexte d'une augmentation prolongée de la pression artérielle. Les hémorragies intracérébrales liées à l'hypertension artérielle peuvent être isolées, étendues et catastrophiques. Une hypertension artérielle transitoire sévère et une hémorragie peuvent être provoquées par la cocaïne et d'autres médicaments sympathomimétiques. Parmi les causes moins fréquentes d'hémorragie figurent les anévrismes congénitaux, les malformations artérioveineuses ou autres malformations vasculaires, les traumatismes, les anévrismes mycotiques, les infarctus cérébraux, les tumeurs cérébrales primitives ou métastatiques, les traitements anticoagulants excessifs, les réactions d'hypersensibilité immédiate, les maladies du sang, les vascularites et autres maladies systémiques.
Souvent, les hémorragies dans la région des pôles cérébraux sont la conséquence d'une angiopathie amyloïde, qui touche principalement les personnes âgées.
L'hématome qui en résulte stratifie, comprime et déplace le tissu cérébral adjacent, perturbant ainsi sa fonction. Les hématomes volumineux entraînent une augmentation de la pression intracrânienne. La pression créée par l'hématome sus-tentoriel et l'œdème cérébral qui l'accompagne peut entraîner un engagement cérébral transtentoriel, provoquant une compression du tronc cérébral et souvent des hémorragies secondaires au niveau du mésencéphale et du pont. Si du sang pénètre dans le système ventriculaire (hémorragie intraventriculaire), une hydrocéphalie aiguë peut se développer. Les hématomes cérébelleux, en augmentant de volume, peuvent provoquer un blocage du système ventriculaire, entraînant une hydrocéphalie aiguë et une compression du tronc cérébral. Un engagement cérébral, une hémorragie au niveau du mésencéphale ou du pont, une hémorragie intraventriculaire, une hydrocéphalie aiguë ou une compression du tronc cérébral s'accompagnent d'une altération de la conscience, d'un coma et peuvent entraîner le décès du patient.
Symptômes d'une hémorragie intracérébrale
L'hémorragie intracérébrale débute généralement de manière aiguë, par une céphalée soudaine, souvent après un effort intense. Une perte de connaissance en quelques minutes, des nausées, des vomissements, un délire et des convulsions partielles ou généralisées sont possibles. Les symptômes neurologiques apparaissent soudainement et s'aggravent. Les hémorragies étendues dans les hémisphères provoquent une hémiparésie, et dans la fosse postérieure, des symptômes de lésions du cervelet ou du tronc cérébral (parésie du regard ou ophtalmoplégie, respiration stertoreuse, pupilles en pointe d'épingle, coma). Chez plus de la moitié des patients, les hémorragies étendues entraînent le décès en quelques jours. Chez les survivants, la conscience revient et le déficit neurologique régresse progressivement avec la résorption sanguine.
Les hémorragies moins étendues peuvent provoquer des symptômes focaux sans perte de connaissance, avec ou sans céphalées et nausées modérées. Elles se manifestent par des accidents vasculaires cérébraux ischémiques, et la nature des symptômes dépend de la localisation de l'hémorragie.
Diagnostic et traitement de l'hémorragie intracérébrale
Une hémorragie cérébrale doit être évoquée en cas de céphalées soudaines, de symptômes neurologiques focaux et d'altération de la conscience, en particulier chez les patients présentant des facteurs de risque. L'hémorragie intracérébrale doit être distinguée de l'accident vasculaire cérébral ischémique, de l'hémorragie sous-arachnoïdienne et d'autres causes de troubles neurologiques aigus (convulsions, hypoglycémie).
Un scanner et une glycémie au lit du patient sont immédiatement indiqués. En l'absence de signe d'hémorragie au scanner et en présence de signes cliniques d'hémorragie sous-arachnoïdienne, une ponction lombaire est pratiquée.
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Traitement de l'hémorragie intracérébrale
Le traitement comprend un traitement symptomatique et le contrôle des facteurs de risque médicaux généraux. Les anticoagulants et les antiplaquettaires sont contre-indiqués chez les patients ayant déjà pris des anticoagulants et doivent être traités par du plasma frais congelé, de la vitamine K ou une transfusion de plaquettes, si nécessaire. L'hypertension ne doit être traitée médicalement que si la pression artérielle moyenne est supérieure à 130 mmHg ou la pression systolique supérieure à 185 mmHg. La nicardipine est administrée initialement par voie intraveineuse à la dose de 5 mg/h; la dose est ensuite augmentée de 2,5 mg/h toutes les 5 minutes jusqu'à une dose maximale de 15 mg/h, afin de réduire la pression artérielle systolique de 10 à 15 %. En cas d'hématome cérébelleux de plus de 3 cm de diamètre, entraînant une luxation cérébrale, le drainage chirurgical est une intervention pour des indications vitales. Le drainage précoce des hématomes hémisphériques volumineux peut également sauver la vie du patient, mais ils se caractérisent par de fréquentes récidives hémorragiques, entraînant une augmentation des troubles neurologiques. Les indications d'un drainage précoce des hématomes profonds sont très rares, le traitement chirurgical étant associé à une mortalité élevée et à des complications neurologiques. Dans certains cas, les troubles neurologiques sont minimes, l'hémorragie intracérébrale ayant un effet moins destructeur sur le parenchyme cérébral que l'infarctus.