Relaxants musculaires

Les relaxants musculaires (MP) sont des médicaments qui relaxent le muscle strié (arbitraire) et sont utilisés pour créer une myoplegie artificielle en anesthésiologie-réanimation. Au début de son utilisation, les myorelaxants ont été appelés médicaments curare-like. Ceci est dû au fait que le premier relaxant musculaire - le chlorure de tubocurarine est le principal curare tubulaire alcaloïde. La première information sur curare pénétré dans l'Europe il y a plus de 400 ans, après le retour de l'expédition de Christophe Colomb en Amérique, où les Indiens d'Amérique utilisaient curare pour la lubrification des pointes de flèches tir à l'arc. En 1935, King a isolé du curare son alcaloïde naturel principal - tubocurarine. Pour la première fois le chlorure de tubocurarine a été utilisé dans la clinique 23 Janvier 1942 à l'Hôpital de Montréal homéopathique Dr Harold Griffith et son résident Enid Johnson lors de la chirurgie appendicectomie plombier âgé de 20 ans. Ce moment était révolutionnaire pour l'anesthésiologie. Il est avec l'apparition dans l'arsenal de moyens médicaux une chirurgie myorelaxant a un développement rapide, qui lui a permis d'atteindre les hauteurs d'aujourd'hui et de réaliser des interventions chirurgicales sur tous les organes chez les patients de tous âges, de la période-dégénération des nouveau-nés. Il est l'utilisation de myorelaxants a créé le concept de l'anesthésie multi-composants, permettant de maintenir un niveau élevé de sécurité des patients lors de la chirurgie et de l'anesthésie. On croit généralement que c'est à partir de ce moment que l'anesthésiologie a commencé à exister en tant que spécialité indépendante.

Il existe de nombreuses différences entre les relaxants musculaires, mais en principe ils peuvent être regroupés en fonction du mécanisme d'action, de la vitesse d'apparition de l'effet, de la durée de l'action.

Le plus souvent, les myorelaxants sont répartis en fonction du mécanisme de leur action sur deux grands groupes: dépolarisant et non dépolarisant, ou compétitif.

Par origine et structure chimique, les relaxants non dépolarisants peuvent être répartis en 4 catégories:

• origine naturelle (chlorure de tubocurarine, métokurine, Alcoronium - actuellement non utilisé en Russie);
• les stéroïdes (bromure de pancuronium, bromure cumulé, bromure de pipercuronium, bromure de rocuronium);
• les benzylisoquinoléines (bézylate d'atracurium, bézylate de cisatracurium, chlorure de miwakuria, chlorure de doxakuria);
• d'autres (gallamine - actuellement non applicable).

Plus de 20 il y a quelques années, John Savarese décontractants divisés en fonction de la durée de leur action sur les médicaments à long terme (début de l'action après 4-6 minutes après l'injection, le début de la récupération du bloc neuromusculaire (BNM) en 40-60 min), la durée moyenne d'action (début de l'action - 2-3 min, récupération à partir - de 20 à 30 min), la courte portée (début d'action - 1-2 min, 8-10 min après reconstitution) et de l'action ultracourte (début d'action - 40-50 secondes, la récupération après 4-6 min) .

Classification des myorelaxants selon le mécanisme et la durée d'action:

• relaxants dépolarisants:
• action ultracourt (chlorure de suxaméthonium);
• relaxants non dépolarisants:
• à action brève (chlorure de myvacuria);
• durée moyenne d'action (bézylate d'atracurium, bromure de vécuronium, bromure de rocuronium, bézylate de cisatracurium);
• à action prolongée (bromure de pipécuronium, bromure de pancuronium, chlorure de tubocurarine).

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Les myorelaxants: une place en thérapie

À l'heure actuelle, il est possible d'identifier les principales indications pour l'utilisation de la MP en anesthésiologie (nous ne parlons pas d'indications pour leur utilisation en soins intensifs):

• le soulagement de l'intubation de la trachée;
• prévention de l'activité réflexe des muscles volontaires pendant la chirurgie et l'anesthésie;
• faciliter la mise en œuvre de la ventilation;
• la possibilité d'une exécution adéquate des opérations chirurgicales (abdominale supérieure et thoracique), des procédures endoscopiques (bronchoscopie, laparoscopie, etc.), la manipulation des os et des ligaments;
• création d'une immobilisation complète dans les opérations de microchirurgie; prévention du tremblement avec hypothermie artificielle;
• réduction du besoin d'agents anesthésiques. Le choix de MP dépend en grande partie de la période d'anesthésie générale: induction, maintien et récupération.

Induction

Le taux d'apparition de l'effet et les conditions d'intubation qui en résultent sont principalement utilisés pour déterminer le choix de MP pendant l'induction. Il est également nécessaire de prendre en compte la durée de la procédure et la profondeur requise de la myoplegie, ainsi que le statut du patient - caractéristiques anatomiques, l'état de la circulation.

Les myorelaxants pour l'induction devraient avoir un début rapide. À cet égard, le chlorure de suxaméthonium reste inégalé, mais son utilisation est limitée par de nombreux effets secondaires. À bien des égards, il a été remplacé par rocuronium - lorsque l'intubation trachéale utilisé peut être effectuée à la fin de la première minute. D'autres relaxants musculaires non dépolarisants (chlorure de mivacurium, le bromure de vécuronium, atracurium besylate et Cisatracurium) permettent intuber la trachée pendant 2 à 3 min, à une technique d'induction approprié fournit également des conditions optimales pour l'intubation sans danger. Les myorelaxants à action prolongée (bromure de pancuronium et bromure de pipécuronium) ne sont pas utilisés rationnellement pour l'intubation.

Maintenir l'anesthésie

Lors du choix de MP pour maintenir le bloc, des facteurs tels que la durée prévue de l'opération et le NMB, sa prévisibilité, la technique utilisée pour la relaxation sont importantes.

Les deux derniers facteurs déterminent en grande partie la maniabilité du SGB pendant l'anesthésie. L'effet de MP ne dépend pas du mode d'administration (perfusion ou bolus), mais avec une perfusion de MP de durée moyenne, la myoplegie est lisse et la prévisibilité de l'effet.

La courte durée d'action du chlorure de mivacurium est utilisé dans les interventions chirurgicales qui nécessitent l'arrêt de la respiration spontanée pendant une courte période de temps (par exemple, la chirurgie endoscopique), en particulier dans le cadre de consultations externes et de l'hôpital un jour, ou pendant les opérations, lorsque la durée de l'opération est difficile à prévoir.

Durée moyenne d'application MP (bromure de vécuronium, rocuronium, bésylate d'atracurium et Cisatracurium) mioplegii réalise efficace, en particulier quand une perfusion continue pendant des opérations d'une durée très différente. L'utilisation de MP longue durée d'action (chlorure de tubocurarine, bromure de pancuronium et le bromure de pipekuroniya) justifiées au cours des opérations longues, et en cas de transition délibérée et connu dans la période postopératoire précoce de la ventilation mécanique prolongée.

Chez les patients présentant une altération de la fonction hépatique et rénale, il est plus rationnel d'utiliser des relaxants musculaires avec un métabolisme indépendant des organes (atracuria bezilate et cisatracurium bezylate).

Récupération

La période de récupération est la plus dangereuse en raison de l'apparition de complications dues à l'introduction de MP (curarisation résiduelle et récurrence). Le plus souvent, ils se produisent après l'utilisation de MP à longue durée d'action. Ainsi, l'incidence des complications pulmonaires postopératoires dans les mêmes groupes de patients avec MP à longue durée d'action était de 16,9% comparée à une durée moyenne de 5,4% de MP. Par conséquent, l'utilisation de ce dernier est généralement accompagnée d'une période de récupération plus lisse.

La récurrence associée à la décurarisation avec la néostigmine est également le plus souvent nécessaire lors de l'utilisation de MP longue. En outre, il convient de noter que l'utilisation de la néostigmine elle-même peut entraîner le développement d'effets secondaires graves.

Au moment de l'utilisation de la MP, il est également nécessaire de prendre en compte le coût des médicaments. Sans entrer dans une analyse détaillée des pharmaco MP et est bien conscient du fait que non seulement et pas tant le prix détermine les coûts réels dans le traitement des patients, il convient de noter que le prix du chlorure de suxaméthonium ultra médicaments et de l'action MP prolongée est considérablement plus faible que myorelaxants court et moyen durée.

En conclusion, nous présentons les recommandations de l'un des principaux experts dans le domaine de la recherche MP du Dr J. Viby-Mogensen au choix de MP:

• intubation de la trachée:
  • le chlorure de suxaméthonium;
  • le bromure de rocuronium;
• procédures de durée inconnue:
  •  le chlorure de miwakuria;
• procédures très courtes (moins de 30 minutes)
  • opérations où l'utilisation de médicaments anticholinestérasiques doit être évitée:
  • le chlorure de miwakuria;
• opérations de durée moyenne (30-60 min):
  • tout député de durée moyenne;
• opérations à long terme (plus de 60 min):
  • le bésylate de cis-tétracycline;
  • un des MP de durée moyenne d'action;
• patients atteints de maladies cardiovasculaires:
  • le bromure de succinimide ou le bésylate de cis-tétracycline;
• patients atteints de maladie hépatique et / ou rénale:
  • le bésylate de cis-tétracycline;
  • attraction de besylate;
• dans les cas où il est nécessaire d'éviter la libération d'histamine (par exemple, avec des allergies ou de l'asthme bronchique):
  • le bésylate de cis-tétracycline;
  • le bromure de succinate;
  • bromure de rocuronium.

Mécanisme d'action et effets pharmacologiques

Afin de présenter le mécanisme d'action des relaxants musculaires, il est nécessaire de considérer le mécanisme de la conduction neuromusculaire (NLM), qui a été décrit en détail par Bowman.

Un neurone moteur typique comprend le corps de la cellule avec un noyau facilement reconnaissable, de nombreuses dendrites et un seul axone myélinisé. Chaque branche de l'axone se termine sur une fibre musculaire, formant une synapse neuromusculaire. Il est des fibres nerveuses de la fermeture à membrane et musculaires (membrane présynaptique et la plaque d'extrémité de moteur avec holinoretseptorami nikotinochuvstvitelnymi) séparés composition liquide intercellulaire rempli de fente synaptique approchant celle du plasma sanguin. Membrane terminaison présynaptique est un appareil neurosécréteur, après quoi le diamètre de sarcoplasmique vacuoles d'environ 50 nm est contenu acétylcholine (ACh). À leur tour, les récepteurs cholinergiques sensibles à la nicotine de la membrane postsynaptique ont une forte affinité pour l'ACh.

La choline et l'acétate sont nécessaires à la synthèse de l'ACh. Ils pénètrent dans la vacuole à partir du liquide extracellulaire et sont ensuite stockés dans les mitochondries sous forme d'acétylcoenzyme-A. D'autres molécules utilisées pour la synthèse et le stockage d'AX sont synthétisées dans le corps de la cellule et transportées à l'extrémité du nerf. L'enzyme principale qui catalyse la synthèse de AX à la fin du nerf est la choline-O-acétyltransférase. Les vacuoles sont situées dans des réseaux triangulaires, dont le sommet comprend une partie épaissie de la membrane, connue sous le nom de zone active. Les points de décharge de vide sont situés de chaque côté de ces zones actives, alignés exactement le long des épaules opposées - courbures sur la membrane postsynaptique. Les récepteurs post-synaptiques sont concentrés uniquement sur ces épaules.

La compréhension moderne de la physiologie de la NRM confirme la théorie quantique. En réponse à l'influx nerveux entrant, les canaux calciques réagissent à la tension et les ions calcium pénètrent rapidement dans l'extrémité nerveuse, se connectant à la calmoduline. Le complexe de calcium et de calmoduline provoque une interaction des vésicules avec la membrane terminale nerveuse, ce qui, à son tour, entraîne la libération d'AX dans la fente synaptique.

Un changement rapide de stimulation nécessite que le nerf augmente la quantité d'ACh (un processus connu sous le nom de mobilisation). La mobilisation comprend le transport de la choline, la synthèse de l'acétylcoenzyme A et le mouvement des vacuoles jusqu'au lieu de libération. Dans des conditions normales, les nerfs sont capables de mobiliser le médiateur (dans ce cas - AC) assez rapidement pour remplacer celui qui a été réalisé à la suite du transfert précédent.

L'AX libérée traverse la synapse et se lie aux holinoretseptors de la membrane postsynaptique. Ces récepteurs sont constitués de 5 sous-unités, dont 2 (sous-unités a) sont capables de lier les molécules AX et contiennent des endroits pour sa liaison. La formation du complexe AX et du récepteur conduit à des changements conformationnels dans la protéine spécifique associée, à la suite desquels les canaux cationiques sont ouverts. A travers eux, des ions de sodium et de calcium se déplacent à l'intérieur de la cellule, et les ions de potassium de la cellule, il y a un potentiel électrique qui est transmis à la cellule musculaire voisine. Si ce potentiel dépasse le seuil nécessaire pour le muscle adjacent, il se produit un potentiel d'action qui traverse la membrane de la fibre musculaire et initie le processus de contraction. Dans ce cas, la dépolarisation synaptique se produit.

Le potentiel d'action de la plaque moteur s'étend le long de la membrane des cellules musculaires et du système appelé tube T, qui ouvre les canaux sodiques et libère le calcium du réticulum sarcoplasmique. Ce calcium libéré provoque l'interaction des protéines contractiles de l'actine et de la myosine, et la contraction des fibres musculaires se produit.

L'ampleur de la contraction musculaire ne dépend pas d'excitation du potentiel d'action nerveuse et la valeur (étant un processus connu sous le nom « tout ou rien »), mais dépend du nombre de fibres musculaires impliquées dans le processus de réduction. Dans des conditions normales, la quantité de récepteurs AX libérés et postsynaptiques dépasse de manière significative le seuil requis pour la contraction musculaire.

AH en quelques millisecondes à terminaison dans le cadre de la destruction de son acétylcholinestérase (il est appelé spécifique ou vrai, la cholinestérase) de la choline et l'acide acétique. L'acétylcholinestérase est située dans la fente synaptique dans les plis de la membrane postsynaptique et est constamment présente dans la synapse. Après destruction avec le complexe de récepteur ACh et celui-ci sous l'influence de la biodégradation des canaux ioniques de l'acétylcholinestérase sont fermées, la repolarisation se produit et la membrane postsynaptique récupère sa capacité à répondre à l'autre bolus acétylcholine. La fibre musculaire avec la fin de la propagation du potentiel d'action des canaux de sodium dans les fibres musculaires sont fermées, les flux de calcium de nouveau dans le réseau sarcoplasmique et le muscle se détend.

Le mécanisme d'action des curares non dépolarisants est qu'ils ont une affinité pour les récepteurs de l'acétylcholine et se font concurrence pour eux avec AH (ce qui explique pourquoi ils sont aussi appelés compétitifs), ce qui empêche l'accès au récepteur. À la suite de l'impact de la plaque d'extrémité de moteur perd temporairement la capacité de dépolarisation et de fibres de muscle afin de réduire (de sorte que ces relaxants musculaires non dépolarisants sont appelés). Ainsi, en présence de la mobilisation de l'émetteur de chlorure de tubocurarine de ralentir la libération de ACh ne sont pas en mesure de fournir le taux de commandes entrantes (incitations) - à la suite de la réponse musculaire diminue ou cesse.

Terminaison NMB causée par les relaxants musculaires non dépolarisants peut être accélérée par l'application de anticholinestérasiques (néostigmine de sulfate de méthyle), qui bloquent la cholinestérase, ce qui conduit à l'accumulation de ACh.

Effet Mioparalitichesky de dépolarisants myorelaxants est associé au fait qu'ils fonctionnent à la synapse est comme l'Académie des Arts en raison de leur similitude structurelle pour eux, provoquant la dépolarisation synapse. Par conséquent, ils sont appelés dépolarisation. Cependant, depuis dépolarisants myorelaxants ne sont pas supprimés à partir du récepteur et ne pas hydrolyser immédiatement atsetiholinesterazoy, ils bloquent l'accès à des récepteurs d'ACh et la plus faible sensibilité à la plaque d'extrémité à l'ACh. Cette dépolarisation relativement stable s'accompagne d'un relâchement de la fibre musculaire. Dans ce cas, la repolarisation de la plaque terminale n'est pas possible tant que le relaxant musculaire dépolarisant n'est pas associé aux holinorécepteurs de la synapse. L'utilisation d'anticholinestérasiques avec un tel bloc est inefficace, car Accumuler AH ne fera qu'améliorer la dépolarisation. Les myorelaxants dépolarisants se séparent rapidement par la pseudocholinestérase du sérum sanguin, ils n'ont donc pas d'antidotes autres que du sang frais ou du plasma fraîchement congelé.

Un tel SLE, basé sur la dépolarisation de la synapse, est appelé la première phase du bloc dépolarisant. Cependant, dans tous les cas, même une seule administration de dépolarisants myorelaxants, sans parler de l'administration de doses répétées à ces changements endplate sont détectés causés par le blocage initial de dépolarisation, qui conduisent alors au blocus de développement de type non dépolarisants. C'est ce qu'on appelle la deuxième phase de l'action (selon l'ancienne terminologie - le «double bloc») des relaxants musculaires dépolarisants. Le mécanisme de la deuxième phase d'action reste l'un des mystères de la pharmacologie. La deuxième phase d'action peut être éliminée par des anticholinestérasiques et aggravée par des myorelaxants non dépolarisants.

Pour caractériser les décontractants NMB sont utilisés lors de l'utilisation des indicateurs comme le début de l'action (le temps de l'administration jusqu'à la fin du bloc complet), la durée (la durée d'un bloc complet) et la période de récupération (temps de récupération de 95% de la conduction neuromusculaire). Une évaluation précise de ces caractéristiques est effectuée sur la base d'études myographiques avec stimulation électrique et dépend largement de la dose de myorelaxant.

Cliniquement, le début de l'action est le temps par lequel l'intubation de la trachée peut être réalisée dans des conditions confortables; la durée du bloc est le temps nécessaire à la prochaine dose du relaxant musculaire pour prolonger la myoplegie efficace; la période de récupération est le moment où la trachée peut être extubée et le patient sera capable de s'auto-ventiler adéquatement.

Pour juger de la puissance du myorelaxant, la valeur "dose efficace", ED95, est introduite. La dose de MP requise pour 95% de suppression de la réponse contractile du muscle tapotant du pouce en réponse à l'irritation du nerf ulnaire. Pour intuber la trachée, 2 ou même 3 ED95 est habituellement utilisé.

Effets pharmacologiques des relaxants musculaires dépolarisants

Le seul représentant du groupe des myorelaxants dépolarisants est le chlorure de suxaméthonium. C'est aussi le seul JIC d'action ultracourte.

Des doses efficaces de myorelaxants

La médecine	EDg5, mg / kg (adultes)	Les doses recommandées pour l'intubation, mg / kg
Bromure de pancuronium	0,067	0,06-0,08
Chlorure de tubocurarine	0,48	0.5
L'hexa bromure	0.043	0.1
Bésylat d'attraction	0,21	0,4-0,6
Miwakuria chlorure	0,05	0,07
Cis-tétracycline besylate	0.305	0,2
Le bromure de rocuronium	0,29	0,15
Chlorure de suxaméthonium	1-2	0,6

La relaxation des muscles squelettiques est l'effet pharmacologique principal de ce médicament. L'effet de miorelaksiruyuschee, provoqué par le chlorure de suxamethonium, caractérisé par ce qui suit: et NMB complet se produit dans les 30-40 secondes. La durée du blocus est plutôt courte, généralement de 4 à 6 minutes;

• La première phase du bloc dépolarisant s'accompagne de contractions convulsives et de contractions des muscles, qui commencent dès le moment de leur introduction et disparaissent après environ 40 secondes. Probablement, ce phénomène est associé à la dépolarisation simultanée de la plupart des synapses neuromusculaires. La fibrillation musculaire peut entraîner un certain nombre de conséquences négatives pour le patient, et donc pour leur prévention sont utilisées (avec plus ou moins de succès) différentes méthodes de prévention. Le plus souvent, il s'agit de l'introduction préalable de petites doses de relaxants non dépolarisants (la soi-disant précurarisation). Les principaux effets négatifs de la fibrillation musculaire sont les deux caractéristiques suivantes des médicaments de ce groupe:
  • apparition de douleurs musculaires postopératoires chez les patients;
  • après l'administration de relaxants musculaires dépolarisants, il se produit une libération de potassium qui, avec une hyperkaliémie initiale, peut entraîner des complications graves allant jusqu'à un arrêt cardiaque;
  • le développement de la deuxième phase de l'action (le développement d'une unité non dépolarisante) peut se manifester par un allongement imprévisible du bloc;
  • un allongement excessif du bloc est également observé avec une déficience qualitative ou quantitative en pseudocholinestérase, une enzyme qui détruit le chlorure de suxaméthonium dans le corps. Une telle pathologie est retrouvée chez 1 patient sur 3 000. La concentration de pseudocholinestérase peut diminuer pendant la grossesse, les maladies du foie et sous l'influence de certains médicaments (néostigmine méthyl sulfate, cyclophosphamide, méchloréthamine, trimétaphane). En plus d'influencer la contractilité des muscles squelettiques du suxaméthonium, le chlorure provoque d'autres effets pharmacologiques.

Les relaxants dépolarisants peuvent augmenter la pression intraoculaire. Par conséquent, ils doivent être utilisés avec prudence chez les patients atteints de glaucome, et chez les patients présentant des plaies pénétrantes, leurs yeux doivent être évités autant que possible.

Introduction du chlorure de suxaméthonium peut provoquer l'apparition d'une hyperthermie maligne - le syndrome hypermétabolisme aigu d'abord décrit en 1960 on a cru qu'il se développe en raison d'une libération excessive d'ions calcium à partir du réticulum sarcoplasmique, qui est accompagné par une rigidité musculaire et une augmentation de la production de chaleur. La base pour le développement de l'hyperthermie maligne sont des défauts génétiques des canaux libérant le calcium, qui sont autosomiques dominants. En stimulant directement le processus pathologique des stimuli, des relaxants musculaires dépolarisants tels que le chlorure de suxaméthonium et certains anesthésiques par inhalation peuvent agir.

Le chlorure de Suxamethonium stimule non seulement les récepteurs N-cholinergiques de la synapse neuromusculaire, mais aussi les récepteurs cholinergiques d'autres organes et tissus. Ceci est particulièrement évident dans son effet sur CAS sous la forme d'une augmentation ou une diminution de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. Le chlorure de métabolite suxaméthonium, succinylmonocholine, stimule le nœud sino-auriculaire M-holinoretseptory, ce qui provoque une bradycardie. Parfois, le chlorure de suxaméthonium provoque une bradycardie nodulaire et des rythmes ectopiques ventriculaires.

Le chlorure de suxaméthonium plus souvent que les autres myorelaxants est mentionné dans la littérature en rapport avec l'apparition de cas d'anaphylaxie. On pense qu'il peut agir comme un véritable allergène et provoquer dans le corps humain la formation d'antigènes. En particulier, la présence d'anticorps IgE (IgE-immunoglobulines de classe E) sur des groupes ammonium quaternaires de la molécule de chlorure de suxaméthonium a déjà été prouvée.

Effets pharmacologiques des relaxants musculaires non dépolarisants

Les non-dépolarisants comprennent les myorelaxants à action courte, moyenne et longue. Actuellement, le plus souvent dans la pratique clinique, des médicaments de la série des stéroïdes et benzylisoquinoline sont utilisés. L'effet relaxant musculaire des myorelaxants non dépolarisants est caractérisé par ce qui suit:

• le plus lent en comparaison avec le chlorure de suxaméthonium, le début de HMB: dans les 1-5 min, en fonction du type de médicament et de sa dose;
• une durée considérable du NMB, qui dépasse la durée des médicaments dépolarisants. La durée de l'action est de 12 à 60 minutes et dépend largement du type de drogue;
• contrairement à dépolarisation bloquants, nondépolarisant administration numéro PM ne sont pas accompagnés de fibrillations musculaires et ainsi la douleur post-opératoire et la libération musculaire potassium;
• la fin du HMB avec sa récupération complète peut être accélérée par l'administration de médicaments anticholinestérasiques (néostigmine méthylsulfate). Ce processus est appelé décurarisation - restauration de la fonction neuromusculaire par l'administration d'inhibiteurs de la cholinestérase;
• l'un des inconvénients de la plupart des myorelaxants non dépolarisants est le cumul plus ou moins grand de tous les médicaments de ce groupe, ce qui entraîne une augmentation mal prédite de la durée du blocage;
• Un autre inconvénient important de ces médicaments est la dépendance des caractéristiques du HMB induit sur la fonction hépatique et / ou rénale en relation avec les mécanismes de leur élimination. Chez les patients avec des fonctions altérées de ces organes, la durée du bloc et surtout la récupération de la GRN peuvent augmenter de manière significative;
• L'utilisation de myorelaxants non dépolarisants peut être accompagnée des phénomènes de curarisation résiduelle, c'est-à-dire l'extension du SSC après la restauration du NRM. Ce phénomène, qui complique considérablement le déroulement de l'anesthésie, est associé au mécanisme suivant.

Avec la restauration de la NRM, le nombre de récepteurs cholinergiques postsynaptiques dépasse de loin leur nombre requis pour restaurer l'activité musculaire. Donc, même à des taux normaux de force respiratoire, la capacité pulmonaire, la tête d'essai maintenue pendant 5 secondes et les autres tests classiques indiquant une cessation complète de NMB, jusqu'à 70-80% des récepteurs peuvent encore être occupés par des non-dépolarisants myorelaxants, conservant ainsi la possibilité de re-développement de NMB . Ainsi, la récupération clinique et moléculaire de la NRM n'est pas la même. Cliniquement, il peut être de 100%, mais 70% des récepteurs de la membrane post-synaptique ainsi occupé par des molécules MP, et bien que la restauration complète sur le plan clinique, il est toujours pas au niveau moléculaire. Dans le même temps, les relaxants musculaires de durée moyenne libèrent les récepteurs à un niveau moléculaire beaucoup plus rapide, en comparaison avec les médicaments à action prolongée. Le développement de la tolérance à la MP n'est noté que lorsqu'ils sont utilisés en soins intensifs avec leur administration constante à long terme (pendant plusieurs jours).

Les myorelaxants non dépolarisants ont également d'autres effets pharmacologiques dans le corps.

Tout comme le chlorure de suxaméthonium, ils peuvent stimuler la libération d'histamine. Cet effet peut être associé à deux mécanismes de base. La première, plutôt rare, est due au développement d'une réaction immunologique (anaphylactique). Dans ce cas, l'antigène-MP se lie à des immunoglobulines spécifiques (Ig), habituellement des IgE, qui sont fixées à la surface des mastocytes, et stimule la libération de substances vasoactives endogènes. La cascade complémentaire n'est pas impliquée en même temps. En plus de l'histamine, les substances vasoactives endogènes comprennent les protéases, les enzymes oxydantes, l'adénosine, la tryptase et l'héparine. En tant que manifestation extrême, le choc anaphylactique se développe en réponse à cela. En même temps provoqués par ces agents la dépression myocardique, la vasodilatation périphérique, une forte augmentation de la perméabilité des capillaires et le spasme de l'artère coronaire sont la cause d'hypotension profonde et même d'arrêt cardiaque. Une réaction immunologique est habituellement observée si plus tôt ce relaxant musculaire était administré à un patient et, par conséquent, la production d'anticorps était déjà stimulée.

Libération d'histamine lors de l'administration de MP principalement associée non dépolarisant avec le second mécanisme - effet chimique directe des médicaments sur les mastocytes sans aucune implication dans l'interaction de surface Ig (réaction anaphylactoïde). Pour cela, aucune sensibilisation préalable n'est requise.

Parmi les causes de réactions allergiques en anesthésie générale MP se au 1er poste: 70% de toutes les réactions allergiques chez les anesthésiologie associés à MP. Grande analyse multicentrique de réactions allergiques graves en anesthésiologie en France a montré que les réactions mortelles se produisent avec une fréquence d'environ 1: 3500 à 1: 10 000 anesthésie (généralement 1: 3500), et la moitié d'entre eux ont été causés par des réactions immunologiques et demi-chimique.

Dans le même temps, 72% des réactions immunologiques ont été observées chez les femmes et 28% chez les hommes, et 70% de ces réactions ont été associées à l'introduction de MP. Dans la plupart des cas (43% des cas) provoquent des réactions immunologiques est suxaméthonium, 37% a été associée à l'administration de bromure de vécuronium, 6,8% - l'introduction de bésylate d'atracurium et 0,13% - bromure de pancuronium.

Pratiquement tous les myorelaxants peuvent avoir plus ou moins d'influence sur le système circulatoire. Les troubles hémodynamiques dans l'utilisation de divers MP peuvent avoir les raisons suivantes:

• bloc ganglionnaire - dépression de la propagation des impulsions dans les ganglions sympathiques et vasodilatation des artérioles avec hypertension artérielle et réduction de la fréquence cardiaque (chlorure de tubocurarine);
• blocage des récepteurs muscariniques - action vagolytique avec diminution de la fréquence cardiaque (bromure de pancuronium, bromure de rocuronium);
• effet vagomimetichesky - augmentation de la fréquence cardiaque et de l'arythmie (chlorure de suksametoniya);
• le blocage de la resynthèse de la norépinéphrine dans les synapses sympathiques et le myocarde avec augmentation du rythme cardiaque (bromure de pancuronium, bromure de vécuronium);
• libération d'histamine (chlorure de suxaméthonium, chlorure de tubocurarine, chlorure de myvacuria, bézylate d'atracurium).

Pharmacocinétique

Tous les dérivés d'ammonium quaternaire, qui comprennent des myorelaxants non dépolarisants, sont mal absorbés dans le tube digestif, mais assez bien à partir du tissu musculaire. Un effet rapide est obtenu avec le / dans la voie d'administration, qui est le principal dans la pratique de l'anesthésie. L'administration de chlorure de suxaméthonium dans / m ou sous la langue est très rare. Dans ce cas, le début de son action est prolongé de 3-4 fois en comparaison avec IV. De la circulation systémique, les myorelaxants doivent traverser les espaces extracellulaires jusqu'à leur lieu d'action. Ceci est associé à un certain retard dans le taux de développement de leur effet myoparalytique, qui est une restriction définie des dérivés d'ammonium quaternaire dans le cas d'une intubation d'urgence.

Miorelaxants sont rapidement distribués aux organes et aux tissus du corps. Puisque les myorelaxants exercent leur effet principalement dans le domaine des synapses neuromusculaires, le calcul de leur dose est principalement basé sur la masse musculaire, et non sur le poids corporel total. Par conséquent, chez les patients obèses, le surdosage est plus souvent dangereux, et chez les patients maigres - une dose insuffisante.

Le chlorure de Suxamethonium est caractérisé par le début d'action le plus rapide (1 à 1,5 minutes), ce qui s'explique par sa faible solubilité dans les graisses. Parmi les MP non dépolarisants, le bromure de rocuronium (1-2 min) a le taux de développement le plus élevé de l'effet. Ceci est dû à la réalisation rapide d'un équilibre entre la concentration de médicaments dans le plasma et les récepteurs postsynaptiques, ce qui assure le développement rapide du HMB.

Dans le corps, la pseudocholinestérase de suxaméthonium rapidement hydrolyse dans le sérum choline et l'acide succinique, à laquelle est associée une durée extrêmement courte d'action de ce médicament (6-8 min). Le métabolisme est perturbé par l'hypothermie et la déficience en pseudocholinestérase. La raison de cette carence peut être des facteurs héréditaires: 2% des patients, l'un des deux allèles du gène peut être pseudocholinestérases anatomopathologique qui prolonge la durée de l'effet jusqu'à 20-30 minutes, et un pour 3000 constaté une violation des deux allèles, ce qui NMB peut durer jusqu'à 6 -8 heures En outre, une diminution de l'activité de la pseudocholinesterase peut être observée dans les maladies du foie, la grossesse, l'hypothyroïdie, les maladies rénales et la circulation artificielle. Dans ces cas, la durée du médicament augmente également.

Le taux métabolique du chlorure de myvacuria, ainsi que du chlorure de suxaméthonium, dépend principalement de l'activité de la cholinestérase plasmatique. C'est ce qui nous permet de supposer que les myorelaxants ne sont pas cumulés dans le corps. En raison du métabolisme, il se forme un monoester quaternaire, un alcool quaternaire et un acide dicarboxylique. Seule une petite quantité de médicaments actifs est excrétée sous forme inchangée dans l'urine et la bile. Mivakuriya chlorure se compose de trois stéréoisomères: trans-trans et cis-trans, ce qui représente environ 94% de sa puissance, et l'isomère cis-cis. Pharmacocinétique des deux isomères principaux (trans-trans et cis-trans) Mivacurium consiste dans le fait qu'ils aient une clairance très élevée (53 et 92 ml / min / kg) et le volume de distribution plus faible (0,1 et 0,3 l / kg), de sorte que T1 / 2 de ces deux isomères soit d'environ 2 minutes. L'isomère cis-cis ayant moins de 0,1 de la puissance des deux autres isomères a un faible volume de distribution (0,3 l / kg) et une faible clairance (seulement 4,2 ml / min / kg), de sorte que son T1 / 2 est de 55 minutes, mais, en règle générale, ne viole pas les caractéristiques de l'unité.

Le bromure de vécuronium est largement métabolisé dans le foie avec la formation d'un métabolite actif - le 5-hydroxy-rouxvicuronium. Cependant, même avec une administration répétée, l'accumulation de médicaments n'a pas été observée. Le bromure de vécuronium désigne un MP de durée moyenne.

Pharmacocinétique bésylate d'atracurium est unique en raison de la nature de son métabolisme: dans des conditions physiologiques (température normale du corps et de pH) dans le corps atracurium molécule de bésylate subit mécanisme d'auto-destruction spontanée de biodégradation sans participation enzyme, de sorte que la T1 / 2 est d'environ 20 min. Ce mécanisme de biodégradation spontanée des médicaments est connu comme l'élimination de Hofmann. La structure chimique du bésylate d'atracurium comprend un groupe ester, de sorte que 6% environ du LS sont soumis à une hydrolyse de l'ester. Puisque l'élimination de l'atracurium bezilate est principalement un processus indépendant de l'organe, ses paramètres pharmacocinétiques diffèrent peu chez les patients en bonne santé et chez les patients souffrant d'insuffisance hépatique ou rénale. Ainsi, T1 / 2 chez les patients en bonne santé et les patients au stade terminal de l'insuffisance hépatique ou rénale est de 19,9, 22,3 et 20,1 minutes, respectivement.

Il convient de noter que le bézylate d'atracurium doit être conservé à une température de 2 à 8 ° C. à température ambiante, chaque mois le stockage réduit la puissance des médicaments dans le cadre de l'élimination de Hofmann de 5-10%.

Aucun des métabolites formés n'a d'action neuromusculaire bloquante. En même temps, l'un d'entre eux, la laudanosine, lorsqu'il est administré à très forte dose à des rats et des chiens, a une activité convulsive. Cependant, chez l'homme, la concentration de laudanosine, même après plusieurs mois de perfusion, était 3 fois inférieure au seuil de développement des convulsions. Les effets convulsifs de la laudanosine peuvent être cliniquement significatifs lors de l'utilisation de doses trop élevées ou chez des patients souffrant d'insuffisance hépatique, il est métabolisé dans le foie.

Cisatracurium bezylate est l'un des 10 isomères de l'atracurium (isomère 11-cis-11'-cis). Par conséquent, dans l'organisme du cisatracurium, le bézylate est également soumis à l'élimination de Hoffmann indépendamment des organismes. Les paramètres pharmacocinétiques sont fondamentalement similaires à ceux du bzylate d'atracurium. Comme il s'agit d'un myorelaxant plus puissant que le bzylate d'atracurium, il est administré à des doses plus faibles et, par conséquent, la laudanosine est produite en quantités moindres.

Environ 10% du bromure de pancuronium et du bromure de pi-procouronium sont métabolisés dans le foie. L'un des métabolites du bromure de pancuronium et du bromure de pipécuronium (3-hydroxypancuronium et 3-hydroxypipecuronium) a environ la moitié de l'activité du médicament original. Cela peut être l'une des raisons de l'effet cumulatif de ces médicaments et de leur effet myoparalytique prolongé.

Les processus d'élimination (métabolisme et excrétion) de nombreux PM sont associés à l'état fonctionnel du foie et des reins. Des lésions hépatiques sévères peuvent retarder l'élimination de médicaments tels que le bromure de vécuronium et le bromure de rocuronium, augmentant leur T1 / 2. Les reins sont le principal moyen d'excrétion du bromure de pancuronium et du bromure de pipécuronium. Les maladies existantes du foie et des reins doivent également être prises en compte lors de l'utilisation du chlorure de suxaméthonium. Les agents de choix pour ces maladies sont le bézylate d'atracurium et le bézylate de cisatracurium en raison de l'élimination caractéristique indépendante des organes.

Contre-indications et mises en garde

Contre-indications absolues à l'utilisation de MP lorsqu'il est utilisé pendant la ventilation manuelle de l'anesthésie, en plus de l'hypersensibilité connue aux médicaments, non. Des contre-indications relatives à l'utilisation du chlorure de suxaméthonium ont été notées. Vous ne pouvez pas:

• les patients ayant des blessures aux yeux;
• avec des maladies qui provoquent une augmentation de la pression intracrânienne;
• avec une déficience de la cholinestérase plasmatique;
• avec des brûlures graves;
• avec une paraplégie traumatique ou une lésion de la moelle épinière;
• aux conditions associées au risque d'hyperthermie maligne (myotonie congénitale et dystrophique, dystrophie musculaire de Duchenne);
• les patients avec des niveaux élevés de potassium dans le plasma et le risque d'arythmies cardiaques et d'arrêt cardiaque;
• enfants.

De nombreux facteurs peuvent influencer les caractéristiques du BMS. En outre, avec de nombreuses maladies, en particulier le système nerveux et les muscles, la réaction à l'administration de MP peut également varier considérablement.

Nomination des enfants MP a certaines différences liées à la fois les caractéristiques du développement de la synapse neuromusculaire dans les premiers mois de la vie, et avec les particularités de MP pharmacocinétique (une augmentation du volume de distribution et l'élimination des médicaments ralentissement).

Pendant la grossesse, le chlorure de suksametoniya doit être utilisé avec précaution, car des injections répétées de médicaments, ainsi que la présence possible de pseudocholinestérase atypique dans le plasma fœtal peuvent provoquer une inhibition sévère de la NRM.

L'utilisation du chlorure de suxaméthonium chez les patients âgés n'a pas de différences significatives par rapport aux autres catégories d'âge des adultes.

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Tolérance et effets secondaires

En général, la tolérance de MP dépend de telles propriétés des médicaments que la présence d'effets cardio-vasculaires, la capacité de libérer l'histamine ou provoquer l'anaphylaxie, la capacité de cumuler, la possibilité d'interrompre le bloc.

Histaminoliberation et anaphylaxie. On pense qu'en moyenne, un anesthésiologiste peut rencontrer une réponse histaminique sévère une fois par an, mais les réactions chimiques moins sérieuses provoquées par la libération d'histamine sont très rares.

En règle générale, la réaction à la libération d'histamine après l'administration de MP est limitée à une réaction cutanée, bien que ces manifestations puissent être beaucoup plus sévères. Habituellement, ces réactions manifestent une rougeur de la peau du visage et de la poitrine, moins souvent une éruption urticaire. Des complications aussi redoutables que l'apparition d'une hypotension artérielle sévère, le développement du laryngo et du bronchospasme, sont rares. Le plus souvent, ils sont décrits lors de l'utilisation de chlorure de suxaméthonium et de chlorure de tubocurarine.

Selon la fréquence de l'effet de l'histamine, les bloqueurs neuromusculaires peuvent être classés selon le classement suivant: chlorure de suxaméthonium> chlorure de tubocurarine> chlorure de miwakuria> atrakury bezilat. Suivi avoir une capacité approximativement égale à gistaminoliberatsii bromure de vécuronium, bromure de pancuronium, le bromure de pipekuroniya, bésilate de cisatracurium et rocuronium. A cela il faut ajouter que cela concerne principalement les réactions anaphylactoïdes. Quant aux vraies réactions anaphylactiques, elles sont fixées très rarement et les plus dangereuses sont le chlorure de suxaméthonium et le bromure de vécuronium.

Peut-être le plus important pour un anesthésiste est la question de savoir comment éviter ou affaiblir l'effet de l'histamine lors de l'utilisation de MP. Chez les patients ayant des antécédents d'allergie doit être utilisé myorelaxants qui ne provoquent pas significative la libération d'histamine (bromure de vécuronium, rocuronium, Cisatracurium, le bromure de pancuronium et le bromure pipekuroniya). Pour la prévention de l'effet de l'histamine, les mesures suivantes sont recommandées:

• l'inclusion dans la prémédication des antagonistes H1 et H2 et, si nécessaire, des corticostéroïdes;
• l'introduction de MP comme possible dans la veine centrale;
• l'introduction rapide de médicaments;
• élevage de drogues;
• laver le système avec une solution isotonique après chaque injection de MP;
• Prévention du mélange de MP dans une seringue avec d'autres médicaments pharmacologiques.

L'utilisation de ces techniques simples pour n'importe quelle anesthésie peut considérablement réduire le nombre de cas de réactions d'histamine dans la clinique, même chez les patients souffrant d'une anamnèse allergique.

La complication très rare, moins prévisible et potentiellement mortelle du chlorure de suxamethonium est l'hyperthermie maligne. Il est presque 7 fois plus fréquent chez les enfants que chez les adultes. Le syndrome se caractérise par une élévation rapide de la température corporelle, une augmentation significative de la consommation d'oxygène et la production de dioxyde de carbone. Avec le développement de l'hyperthermie maligne, il est recommandé de refroidir rapidement le corps, d'inhaler 100% d'oxygène et de contrôler l'acidose. Dantrolene a un rôle décisif dans le traitement du syndrome d'hyperthermie maligne. Le médicament bloque la libération d'ions calcium du réticulum sarcoplasmique, réduit le tonus musculaire et la production de chaleur. À l'étranger, au cours des deux dernières décennies, il y a eu une réduction significative de l'incidence des décès dans le développement de l'hyperthermie maligne, associée à l'utilisation du dantrolène.

En plus des réactions allergiques et hyperthermiques, le chlorure de suxaméthonium a un certain nombre d'autres effets secondaires qui limitent son utilisation. Il s'agit de douleurs musculaires, d'hyperkaliémie, d'augmentation de la pression intraoculaire, d'augmentation de la PIC, d'effets cardiovasculaires. À cet égard, il existe des contre-indications pour son utilisation.

Dans une large mesure, la sécurité de l'utilisation de la MP pendant l'anesthésie peut être assurée par la surveillance de la GRN.

Interaction

MP est toujours utilisé sous la forme de diverses combinaisons avec d'autres agents pharmacologiques et n'est jamais utilisé sous sa forme pure. Ils fournissent le seul composant de l'anesthésie générale - la myoplegie.

Combinaisons favorables

Tous les anesthésiques par inhalation potentialisent dans une certaine mesure le degré de HMB causé par les agents dépolarisants et non dépolarisants. Cet effet est moins prononcé dans l'oxyde de diazote. L'halothane fait allonger le bloc de 20% et l'enflurane et l'isoflurane de 30%. À cet égard, l'utilisation d'anesthésiques inhalés comme anesthésique composant doit en conséquence de réduire le dosage comme dans l'intubation MP (si anesthésique par inhalation utilisé pour l'induction) et supportant lorsqu'il est administré en bolus ou perfusion vitesse de calcul de MP en continu. Lorsque des anesthésiques par inhalation sont utilisés, les doses de MP sont généralement réduites de 20 à 40%.

On pense que l'utilisation de la kétamine pour l'anesthésie entraîne également une potentialisation des effets de MP non dépolarisante.

Ainsi, de telles combinaisons peuvent réduire les doses des MP utilisées et, par conséquent, réduire le risque d'effets secondaires possibles et le coût de ces agents.

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Combinaisons nécessitant une attention particulière

Les inhibiteurs de la cholinestérase (néostigmine méthylsulfate) sont utilisés pour la décaration en utilisant des MP non dépolarisants, mais ils prolongent significativement la première phase du bloc dépolarisant. Par conséquent, leur utilisation n'est justifiée que dans la deuxième phase du bloc dépolarisant. Il est à noter que cela est recommandé dans des cas exceptionnels en raison du risque de récurrence. Rekurarizatsiya - paralysie répétée des muscles squelettiques, l'approfondissement de l'effet résiduel de MP sous l'influence de facteurs défavorables après la restauration de la respiration indépendante adéquate et le tonus des muscles squelettiques. La raison la plus fréquente de la récidive est l'utilisation de médicaments anticholinestérasiques.

Il convient de noter qu'avec l'utilisation de l'isosulfate de méthyle néostigmine pour la décurisation, outre le risque de récidive, un certain nombre d'effets secondaires graves peuvent également se produire, tels que:

• bradycardie;
• augmentation de la sécrétion;
• stimulation des muscles lisses:
  • péristaltisme intestinal;
  • bronchospasme;
• nausées et vomissements;
• effets centraux.

De nombreux antibiotiques peuvent perturber le mécanisme de la NMP et potentialiser le HMB lors de l'utilisation de MP. L'action la plus forte est la polymyxine, qui bloque les canaux ioniques des récepteurs de l'acétylcholine. Les aminoglycosides réduisent la sensibilité de la membrane postsynaptique à AX. La tobramycine peut avoir un effet direct sur les muscles. Des actions similaires sont également possédées par des antibiotiques tels que la lincomycine et la clindamycine. À cet égard, chaque fois que possible, la prescription des antibiotiques ci-dessus doit être évitée immédiatement avant ou pendant la chirurgie, en utilisant d'autres médicaments de ce groupe à la place.

Il faut garder à l'esprit que le HMB potentialise les médicaments suivants:

• antiarythmiques (antagonistes du calcium, quinidine, procaïnamide, propranolol, lidocaïne);
• médicaments cardiovasculaires (la nitroglycérine n'affecte que les effets du bromure de pancuronium);
• les diurétiques (furosémide et, éventuellement, diurétiques thiazidiques et mannitol);
• anesthésiques locaux;
• sulfate de magnésium et carbonate de lithium.

En revanche, dans le cas d'une utilisation antérieure prolongée de médicaments anticonvulsivants, de phény- lène ou de carbamazépine, l'effet des MP non dépolarisants est affaibli.

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Combinaisons indésirables

Puisque les myorelaxants sont des acides faibles, des interactions chimiques peuvent se produire entre eux lorsqu'ils sont mélangés à des solutions alcalines. Une telle interaction se produit lorsqu'une seringue musculaire et des hypnotiques sont injectés dans une seringue de sodium thiopental, ce qui provoque souvent une grave dépression de la circulation sanguine.

À cet égard, ne pas mélanger les myorelaxants avec d'autres médicaments, sauf pour les solvants recommandés. De plus, avant et après l'administration du relaxant musculaire, il est nécessaire de laver l'aiguille ou la canule avec des solutions neutres.