Diphtérie du larynx

Le croup diphtérique laryngé, ou diphtérie laryngée, s'observe dans les formes sévères de diphtérie, se manifestant par des signes d'une maladie infectieuse générale.

Et même si les maux de gorge et les laryngites diphtériques sont rares aujourd'hui, grâce à la vaccination avec l'anatoxine diphtérique, il existe encore des cas de laryngite diphtérique primaire aiguë, limitée uniquement à la maladie du larynx.

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Causes de la diphtérie laryngée

La diphtérie laryngée survient à la suite d'une infection descendante des fosses nasales et du nasopharynx par des bactéries porteuses. Plus rarement, elle survient après un simple mal de gorge. Le croup diphtérique survient beaucoup plus souvent chez les enfants de moins de 5 ans, en particulier ceux affaiblis par des infections infantiles, des carences vitaminiques, des insuffisances alimentaires, etc.

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Anatomie pathologique

Au stade initial de la maladie, l'infection provoque une réaction inflammatoire comparable à une inflammation catarrhale banale. Cependant, des ulcères se forment rapidement sur la muqueuse, à la surface desquels se forment des pellicules pseudomembraneuses de couleur vert-jaunâtre, constituées de fibrine et contenant un grand nombre d'agents pathogènes de la diphtérie. Ces pellicules sont étroitement liées à la muqueuse du larynx, en particulier sur sa face postérieure et les cordes vocales. Elles sont ensuite rejetées et forment comme des moulages à partir de la surface interne du larynx. Dans certains cas, la toxine diphtérique provoque des lésions ulcératives-nécrotiques de la muqueuse et des tissus sous-jacents.

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Symptômes de la diphtérie du larynx

L'apparition de la maladie est insidieuse et souvent confondue avec un rhume ou une pharyngite catarrhale: une légère fièvre, une pâleur du visage, une atonie, une rougeur du pharynx et un léger écoulement nasal sont des symptômes qui, au stade initial, ne peuvent indiquer l'apparition d'une maladie très grave. Cependant, avec l'apparition de pellicules diphtériques, l'état général du patient se dégrade fortement: la température corporelle atteint 38-39 °C, la voix se modifie, devenant sourde, inexpressive, presque sifflante, une toux apparaît, la respiration devient bruyante et, avec l'aggravation de la sténose laryngée, un caractère stridorique indique l'apparition d'un croup laryngé.

Dans l'évolution clinique de la diphtérie laryngée, on peut distinguer trois stades:

• stade de dysphonie, caractérisé par un enrouement de la voix, une toux sèche, initialement aboyante; après 1 à 2 jours, la dysphonie se termine par une aphonie complète;
• stade dyspnéique, dont les signes apparaissent déjà au milieu du stade dysphonique et dominent déjà l'évolution clinique de la maladie au 3-4ème jour - une respiration stridor bruyante apparaît, les crises de spasmes laryngés avec phénomènes d'étouffement inspiratoire deviennent plus fréquentes; ce dernier se manifeste par une rétraction à l'inspiration sur la poitrine et d'autres fosses sus-claviculaires, espaces intercostaux; dans l'état général du patient, les signes d'hypoxie prédominent, le visage acquiert une teinte terreuse, les lèvres et le triangle nasogénien sont cyanosés, la respiration est fréquente, superficielle, le pouls est fréquent et filiforme, les bruits cardiaques sont affaiblis et étouffés, ce qui peut indiquer le début d'une myocardite toxique; l'enfant est allongé dans son lit avec la tête renversée en arrière (phénomènes de méningisme), présente une agitation motrice, un regard terne et errant; les extrémités sont froides, le corps est couvert de sueurs froides;
• le stade terminal est caractérisé par un syndrome hypoxique toxique prononcé, se manifestant par des lésions des centres vasomoteurs et respiratoires; si la maladie a atteint ce stade, aucun médicament ni traitement à l'oxygène n'améliore l'état du patient, qui finit par mourir d'une paralysie des centres bulbaires.

Au début de la maladie, la laryngoscopie révèle une hyperémie diffuse et un œdème de la muqueuse, recouverte d'un léger dépôt blanchâtre, qui se transforme ensuite en pellicules grises ou vertes, comme indiqué précédemment, étroitement fusionnées aux tissus sous-jacents. Lors de leur ablation, des ulcères et de petites hémorragies ponctuelles (symptôme de « rosée sanglante ») apparaissent sous ces pellicules. Ces dépôts pseudomembraneux peuvent s'étendre vers le bas, dans l'espace sous-glottique, puis sur la muqueuse de la trachée. Dans certains cas, un œdème du vestibule du larynx est mis en évidence, masquant ainsi le tableau de diphtérie de l'espace sous-glottique et de la trachée.

Complications de la diphtérie laryngée: broncho-pneumonie, abcès et périchondrite du larynx, polynévrite post-diphtérique (paralysie du voile du palais, des muscles extraoculaires, troubles de l'accommodation, paralysie des membres).

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Diagnostic de la diphtérie laryngée

Si le croup diphtérique s'accompagne d'une diphtérie pharyngée bactériologiquement confirmée, ou si cette dernière est suivie de signes de laryngite aiguë, le diagnostic ne pose pas de difficultés particulières. En revanche, si la diphtérie laryngée se développe principalement, la présence d'une infection diphtérique, surtout au stade initial, ne peut être présumée que sur la base de l'anamnèse épidémiologique, c'est-à-dire si l'enfant a été en contact avec un patient atteint de diphtérie ou dans un environnement où des cas de diphtérie ont été observés et où il y a des porteurs de l'agent pathogène de la diphtérie.

La diphtérie laryngée se distingue du pseudocroup, de la laryngobronchite grippale et d'autres maladies infectieuses aiguës du larynx. Elle se distingue également du stridor laryngé, du laryngospasme, de la présence de corps étrangers dans le larynx, de l'abcès rétropharyngé, de l'œdème allergique et de la papillomatose laryngée, etc.

Le diagnostic définitif n'est établi qu'après une réponse bactériologique positive. Cependant, même si les résultats sont douteux ou non encore disponibles, et que le tableau clinique suggère une possible diphtérie laryngée, une sérothérapie spécifique est immédiatement instaurée.

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Traitement de la diphtérie laryngée

La prise en charge d'une suspicion de diphtérie laryngée est urgente et complète. Elle est réalisée dans un hôpital spécialisé pour patients infectieux. Elle comprend les mesures suivantes:

• de fortes doses de sérum antitoxique antidiphtérique (3000 AE/kg) sont prescrites par voie intramusculaire et sous-cutanée en utilisant la méthode modifiée d'AM Bezredka, et des antihistaminiques (suprastine, diazoline, etc.) sont utilisés simultanément;
• Les antibiotiques sont prescrits en association avec l’hydrocortisone pour prévenir la pneumonie, l’œdème pulmonaire toxique et les complications secondaires;
• des analeptiques cardiaques et respiratoires, de la vitamine B12 et de la cocarboxylase sont également prescrits pour prévenir les dommages toxiques aux centres vitaux et la polynévrite diphtérique;
• mener une thérapie de désintoxication intensive;
• pour prévenir les spasmes réflexes du larynx, des barbituriques (phénobarbital) sont prescrits à petites doses, souvent;
• des inhalations et des instillations dans le larynx d'enzymes protéolytiques, d'hydrocortisone, de solutions alcalines-huileuses, d'antibiotiques, d'adrénaline et d'éphédrine sont effectuées;
• les petits enfants sont placés dans une chambre à oxygène, les enfants plus âgés se voient prescrire un masque à oxygène ou une thérapie au carbogène;
• en cas d'asphyxie obstructive, une laryngoscopie directe est réalisée avec aspiration des fausses membranes et du mucus épaissi;
• En cas d'asphyxie, il ne faut pas espérer une amélioration de la respiration et reporter la réalisation d'une trachéotomie, car l'obstruction respiratoire du larynx peut survenir instantanément, et toutes les interventions de rééducation respiratoire peuvent alors être trop tardives.

Prévention de la diphtérie laryngée

La prévention de la diphtérie laryngée implique les mesures suivantes:

• vaccination obligatoire de tous les enfants avec le vaccin contre la diphtérie;
• enregistrement des porteurs de l’agent pathogène de la diphtérie et interdiction de leur travail dans les institutions pour enfants;
• effectuer un examen bactériologique pour détecter l'agent pathogène de la diphtérie chez toutes les personnes entrant au travail dans les groupes d'enfants, les hôpitaux psychoneurologiques pour enfants et adultes;
• effectuer la désinfection finale en cas d'épidémie de diphtérie, etc.

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Pronostic de la diphtérie laryngée

Le pronostic de la diphtérie laryngée est grave, surtout chez les enfants de moins de 2 ans, chez qui l'infection s'étend souvent à la trachée et aux bronches, provoquant des formes sévères de bronchopneumonie diphtérique. Dans les formes hypertoxiques, même chez les enfants plus âgés et les adultes, le pronostic reste réservé.

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