Grossesse cervicale et isthme-cervical

La grossesse cervicale et isthmo-cervicale est une complication relativement rare de la grossesse, qui est une variante distale de la grossesse extra-utérine.

Lors d'une grossesse cervicale véritable, l'ovule fécondé se développe exclusivement dans le canal cervical. Lors d'une grossesse cervico-thémateuse, le col de l'utérus et la région isthmique constituent le réceptacle du fœtus. Une localisation cervicale et isthmo-cervicale est observée dans 0,3 à 0,4 % des cas de grossesse extra-utérine (extra-utérine), toutes variantes confondues. Toutes grossesses confondues, les grossesses cervicales et isthmo-cervicales surviennent dans une proportion de 1/12 500 à 1/95 000.

Les grossesses cervico-isthmiques et cervicales représentent une menace sérieuse non seulement pour la santé, mais aussi pour la vie de la patiente. La cause du décès est le plus souvent une hémorragie (dans 75 à 85 % des cas), plus rarement une infection.

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Causes de grossesse cervicale et isthmo-cervicale

La survenue d'une grossesse extra-utérine distale est associée aux facteurs étiologiques suivants: impossibilité ou difficulté de nidation de l'ovule fécondé dans l'utérus, associée à une infériorité de l'endomètre ou à une maturité insuffisante du trophoblaste, en présence de circonstances favorisant le glissement du blastocyste dans le canal cervical. Ces pathologies surviennent chez les femmes ayant eu des complications lors d'accouchements antérieurs et du post-partum, ayant subi plusieurs avortements, ayant subi une intervention chirurgicale sur l'utérus, présentant des fibromes utérins ou une insuffisance isthmo-cervicale.

Le trophoblaste, puis les villosités choriales implantées dans le col de l'utérus et dans l'isthme utérin de l'ovule fécondé, pénètrent la muqueuse et la couche musculaire. La fusion des éléments musculaires et des vaisseaux entraîne des saignements et perturbe le déroulement de la grossesse. Dans certains cas, la paroi cervicale peut être complètement détruite et les villosités choriales peuvent pénétrer dans le paramètre ou dans le vagin.

En raison de l'absence de mécanismes de protection inhérents à la membrane déciduale du corps utérin, la paroi du col de l'utérus est détruite assez rapidement par l'ovule fécondé en développement. Lors d'une grossesse cervicale normale, ce processus survient en 8 semaines, rarement 12 semaines. En cas de localisation isthmo-cervicale, la grossesse peut durer plus longtemps: 16, 20 ou 24 semaines. Dans de très rares cas, une grossesse extra-utérine distale pathologique peut être menée à terme.

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Symptômes de la grossesse cervicale et isthmo-cervicale

Les symptômes d'une grossesse cervicale dépendent en grande partie de l'âge gestationnel et du niveau d'implantation de l'ovule fécondé. La principale manifestation de la maladie est un saignement génital, sur fond de retard des règles, en l'absence de douleur. Les saignements peuvent être modérés, abondants ou abondants. De nombreuses patientes présentent des pertes de sang périodiques et peu abondantes avant le début des saignements. Chez certaines femmes enceintes, ces pertes n'apparaissent qu'au début de la grossesse, puis celle-ci se poursuit plus ou moins longtemps sans manifestations pathologiques.

Chez un certain nombre de patientes, la grossesse cervicale se manifeste pour la première fois lors d’un avortement artificiel.

De nombreux auteurs estiment que le diagnostic de grossesse cervicale présente certaines difficultés. Le diagnostic tardif de grossesse cervicale s'explique en grande partie par la rareté de la maladie, qui pousse les médecins à l'oublier. On peut partager cette opinion, mais le degré de difficulté rencontré par un médecin praticien lors du diagnostic de grossesse cervicale varie.

Diagnostic de la grossesse cervicale et isthmo-cervicale

Il est assez facile de diagnostiquer une grossesse cervicale véritable de 8 à 12 semaines si la nidation de l'ovule fécondé a eu lieu dans la partie inférieure ou moyenne du col. Les cas typiques concernent des femmes enceintes ayant des antécédents d'accouchement et d'avortement, hospitalisées pour des saignements d'intensité variable. L'état général de la patiente correspond à l'importance de la perte sanguine. L'examen au miroir révèle une position excentrée de l'orifice externe et, chez certaines patientes, un réseau de vaisseaux veineux dilatés est visible sur la partie vaginale du col. À l'examen bimanuel, le col apparaît sphériquement élargi, de consistance molle, sur lequel se trouve, en forme de « capuchon », un petit corps utérin plus dense. Immédiatement derrière l'orifice externe, l'ovule fécondé est palpé, étroitement lié aux parois du col; toute tentative de le séparer avec un doigt ou un instrument s'accompagne d'une augmentation du saignement.

Le diagnostic d'une grossesse cervicale est plus difficile, car le réceptacle fœtal se situe dans la partie supérieure du canal cervical. Dans ce cas, les patientes peuvent également observer des saignements peu abondants dès les premiers stades de la grossesse, puis des saignements abondants et indolores. L'examen au miroir ne révèle pas de modifications pathologiques du col de l'utérus, qui s'avère cyanosé, comme lors d'une grossesse normale, avec une localisation centrale de l'orifice externe. Lors d'un examen bimanuel, un médecin expérimenté peut examiner la partie vaginale courte du col, au-dessus de laquelle le réceptacle fœtal se situe dans la partie supérieure élargie du col, adjacente au corps plus dense de l'utérus. Les données d'un examen gynécologique ne sont donc pas indicatives; dans de telles situations, le diagnostic correct repose le plus souvent sur un curetage (parfois répété) de l'utérus. Lors de cette intervention, le médecin doit prêter attention aux points suivants:

1. la dilatation de l'orifice externe se produit très facilement, mais s'accompagne d'un saignement important;
2. il n'y a aucune sensation de passage de l'instrument à travers l'orifice interne;
3. le retrait de l’ovule fécondé est difficile et n’arrête pas le saignement;
4. Après avoir vidé l'ovaire avec une curette, on peut sentir une dépression (« niche ») à l'endroit de l'ancienne fixation de l'ovule; la présence d'une « niche » et d'un amincissement de la paroi cervicale peut être confirmée en insérant un doigt dans le canal cervical.

Il est parfois nécessaire de préciser le diagnostic après un curetage de l'utérus réalisé par un autre médecin. Dans ce cas, une partie supérieure du col de l'utérus dilatée et flasque peut être détectée, sous la forme d'un sac. Si l'insertion d'un doigt dans le canal cervical est possible, la détection d'une niche et d'un amincissement de la paroi cervicale confirme le diagnostic.

Le diagnostic de grossesse cervico-isthmique présente d'importantes difficultés, car les symptômes typiques associés aux modifications du col de l'utérus (position excentrée de l'orifice externe, dilatation en ballon du col avec légère augmentation du corps de l'utérus) sont généralement absents. Cette complication de la grossesse peut être suspectée en raison de saignements récurrents, de plus en plus abondants à mesure que la grossesse avance. Au premier trimestre de la grossesse, l'absence de douleur (corps de l'utérus intact) et l'absence d'expulsion de l'ovule fécondé sont souvent des facteurs qui attirent l'attention. Cependant, les médecins n'accordent pas l'importance voulue à ces caractéristiques de la grossesse, car des saignements abondants incitent à une clarification rapide du terme de la grossesse et au début de la vidange utérine. Parallèlement, un examen gynécologique minutieux peut révéler un raccourcissement de la partie vaginale du col, une partie supérieure ramollie et élargie, fusionnant avec le corps plus dense de l'utérus, ce qui ne correspond pas à l'âge gestationnel. Lors du prélèvement de l'ovule et du grattage des parois du réceptacle fœtal, il convient de garder à l'esprit que cette manipulation peut être d'une aide précieuse pour le diagnostic d'une grossesse cervicale et cervico-isthmique. Une difficulté à évacuer l'ovule, des saignements persistants, voire croissants, ou la détection d'une dépression en forme de cratère dans la paroi du réceptacle fœtal sont des signes qui aident à reconnaître cette pathologie.

Une grossesse isthmo-cervicale au deuxième trimestre ne présente aucun symptôme pathognomonique. Plus la grossesse est longue, plus le tableau clinique d'une grossesse isthmo-cervicale ressemble souvent à celui d'un placenta prævia. Le diagnostic correct est souvent posé après la naissance du fœtus. La rétention du placenta ou de ses parties nécessite une introduction instrumentale ou (plus rarement) digitale dans l'utérus, au cours de laquelle un médecin attentif découvre une distension et un amincissement excessifs du segment inférieur du col de l'utérus et un corps utérin intact.

Ces dernières années, l'échographie s'est révélée d'une grande aide pour le diagnostic précoce des grossesses cervicales et isthmo-cervicales. Les examens transversaux et longitudinaux permettent de mettre en évidence une dilatation bulbeuse du col de l'utérus, dépassant la taille du corps de l'utérus.

Chez certaines femmes, non seulement l’ovule fécondé est visualisé dans le canal cervical dilaté, mais l’activité cardiaque de l’embryon est également enregistrée.

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Traitement de la grossesse cervicale et isthmo-cervicale

Le traitement des patientes présentant une grossesse cervicale ou isthmo-cervicale ne peut actuellement être que chirurgical. L'intervention doit être débutée immédiatement après le diagnostic. Le moindre retard dans l'intervention du médecin peut entraîner un risque de décès par hémorragie abondante.

L'opération de choix est l'extirpation de l'utérus, qui doit être réalisée en 3 étapes:

1. laparotomie, ligature des vaisseaux;
2. mesures de réanimation;
3. hystérectomie.

Des interventions telles que la suture des vaisseaux hémorragiques du col de l'utérus ou la chirurgie plastique conservatrice du col de l'utérus avec excision du lit réceptacle fœtal ne peuvent pas être recommandées pour une pratique généralisée.