Avortement médical - interruption volontaire de grossesse

L'avortement n'est pas interdit en Ukraine. La possibilité d'interrompre une grossesse est définie dans le Code civil ukrainien (article 281) et dans la loi ukrainienne « Fondements de la législation ukrainienne relative aux soins de santé » (article 50). L'interruption volontaire de grossesse, dont la durée n'excède pas 12 semaines, peut être pratiquée à la demande de la femme. Entre 12 et 22 semaines de grossesse, un avortement médicamenteux ne peut être pratiqué que sur la base d'indications légales (résolution du Conseil des ministres ukrainien n° 144 du 15/02/2006).

Pour les patientes qui subissent une interruption artificielle de grossesse, des conseils pré-avortement et post-avortement sont fournis concernant les caractéristiques spécifiques d'une méthode particulière d'avortement médicamenteux et les conséquences possibles.

Le conseil est proposé sur une base volontaire. Le problème est particulièrement aigu pour les femmes infectées par le VIH. Cette catégorie de population reçoit des informations sur les options disponibles pour prévenir la transmission du VIH de la mère à l'enfant, ainsi que sur les risques spécifiques potentiels d'infection du fœtus et du nouveau-né.

Lors d'une consultation concernant la procédure d'avortement médicamenteux, les informations suivantes sont fournies:

• quelles actions seront réalisées lors de l’interruption de grossesse;
• quels inconvénients peuvent survenir pendant et après l’interruption de grossesse;
• quels analgésiques et méthodes peuvent être utilisés avant de pratiquer un avortement (il est important de se rappeler que l’utilisation fréquente d’analgésiques réduit l’efficacité du soulagement de la douleur lors d’un avortement médicamenteux);
• quel est le risque de complications avec cette méthode d’avortement médicamenteux;
• après quelle période de temps une femme peut-elle revenir à son mode de vie normal et reprendre ses relations sexuelles;
• la nécessité et la fréquence du suivi post-avortement afin de réduire le risque de complications;
• méthodes contraceptives qu’une femme peut utiliser après un avortement.

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Méthodes de réalisation d'un avortement médicamenteux

1. Méthode d'utilisation de la mifépristone, du misoprostol et des prepidiaa

Le patient prend 200 mg (1 comprimé) de mifépristone par voie orale en présence d'un médecin. 22 à 26 heures après la prise de mifépristone, le médecin administre 3 g de gel contenant de la dinoprostone (0,5 mg) par voie endocervicale à la femme enceinte.

Après les 22 à 26 heures suivantes, le patient, en présence d'un médecin, prend 800 mcg de mizolostol (4 comprimés): 2 comprimés par voie orale et 2 par voie intravaginale.

2. En cas de grossesse congelée tardive, il est nécessaire d'utiliser uniquement du misoprostol - 2 comprimés par voie orale, 2 comprimés par voie intravaginale. 3.
3. Méthode d'administration intra-amniotique du dinoprost. Au moins 1 ml de liquide amniotique est prélevé par amniocentèse transabdominale (ponction du sac amniotique). Il est nécessaire de vérifier l'absence de sang dans le liquide amniotique (il ne doit pas être coloré).

Ensuite, 40 mg (8 ml) de solution stérile de dinoprost sont injectés très lentement dans la poche des eaux. Les 5 premiers mg (1 ml) sont injectés en 5 minutes, et le reste dans les 5 à 10 minutes suivantes.

En cas de stricte adhésion à la technique indiquée, la probabilité d'anaphylaxie, d'hypertension artérielle, de bronchospasme et de vomissements est réduite. 4.

4. Technique d'administration intracervicale d'un gel contenant du dinoprost suivie d'une induction de contractions utérines par administration intraveineuse d'une solution de dinoprostone.

Afin de préparer le col, 3 g de gel contenant du dinoprost (0,5 mg) sont injectés dans l'endocol toutes les 6 heures jusqu'à l'ouverture du canal cervical à l'aide d'un dilatateur Hegar n°12.

L'induction des contractions utérines est réalisée par administration intraveineuse goutte-à-goutte de 0,75 mg de dinoprost sous forme de solution stérile (0,75 mg dans 500 ml de solution isotonique de chlorure de sodium). Le flacon contenant la solution est agité pour assurer l'homogénéité. Le débit de perfusion initial, maintenu pendant les 30 premières minutes, est de 0,25 µg/min, puis il est maintenu ou augmenté à 50 µg/min dans chaque cas (de 6-8 à 35-40 gouttes/min). Le débit moyen de perfusion est de 20 à 25 gouttes/min, pour une durée d'environ 3,5 à 4 heures.

5. Méthode d'injection intra-amniotique de solution hypertonique. L'amniocentèse est réalisée par voie transabdominale, transvaginale ou transcervicale. Le site de ponction est déterminé en fonction de l'emplacement du placenta et de la hauteur de la présentation fœtale, précisés par échographie.

L'anesthésie est locale. La peau de la paroi abdominale antérieure est traitée avec une solution alcoolique iodée à 5 % ou un autre antiseptique. Après infiltration anesthésique (10,0 ml de solution de novocaïne à 0,25-0,5 %), une ponction est pratiquée dans la paroi abdominale antérieure ou le dôme vaginal, la paroi utérine et les membranes fœtales à l'aide d'une aiguille épaisse de 10 à 12 cm de long.

Le liquide amniotique est évacué (150 à 250 ml selon l'âge gestationnel), puis une solution de chlorure de sodium à 20 % est introduite lentement dans la cavité amniotique, en quantité inférieure de 30 à 50 ml au volume de liquide amniotique retiré. La période de latence, entre l'instillation de la solution et le début des contractions, varie de 17 à 21 heures. L'avortement spontané survient généralement après 24 à 26 heures.

Afin de faciliter le processus d'élargissement du canal cervical en utilisant toutes les méthodes mentionnées ci-dessus, il est possible d'utiliser 6 à 20 bâtonnets de laminaires.

Après l'expulsion de l'ovule fécondé, il est nécessaire de procéder à un curetage des parois de la cavité utérine.

Après une interruption artificielle de grossesse entre 12 et 22 semaines, en cas de malformations congénitales du fœtus incompatibles avec la vie, une autopsie fœtale est obligatoire. Les résultats de l'examen pathologique sont consignés dans le dossier médical de l'hospitalisé et consignés dans le compte rendu de sortie.

Méthodologie pour réaliser un avortement médicamenteux

Un avortement médicamenteux peut être pratiqué dans un établissement de santé agréé, quelle que soit sa forme de propriété et de subordination départementale, où des soins médicaux d'urgence peuvent être fournis.

L'avortement médicamenteux est pratiqué exclusivement dans un hôpital gynécologique ou de jour par un gynécologue-obstétricien.

L'interruption médicale de grossesse est pratiquée à la demande d'une femme jusqu'à 49 jours de grossesse à compter du premier jour de ses dernières règles.

L'avortement médicamenteux est pratiqué en l'absence de contre-indications médicales.

Contre-indications à l’avortement médicamenteux:

• manque de données fiables sur la présence d’une grossesse;
• suspicion de grossesse extra-utérine;
• période de grossesse de plus de 49 jours à compter du premier jour des dernières règles;
• allergie, hypersensibilité à la mifépristone ou au misoprostol;
• insuffisance surrénalienne;
• traitement aux glucocorticoïdes à long terme;
• lésions des vaisseaux coronaires ou cérébraux;
• insuffisance rénale;
• lésions hépatiques graves et insuffisance hépatique;
• porphyre;
• violation du système hémostatique (y compris un traitement antérieur avec des anticoagulants);
• léiomyome utérin;
• cicatrices sur l'utérus;
• allaiter un enfant;
• l'âge de la femme est supérieur à 35 ans;
• tabagisme actif (plus de 10 cigarettes par jour);
• forme grave d'asthme bronchique;
• maladies cardiovasculaires.

Avortement médicamenteux: utilisation de la mifépristone et du misoprostol

Le patient prend 200 mg (1 comprimé) de mifépristone en présence d'un médecin.

36 à 48 heures après la prise de mifépristone, la femme enceinte, en présence d'un médecin, prend 2 comprimés par voie orale (400 mcg) ou 800 mcg de misoprostol par voie intravaginale et reste à l'hôpital toute la journée jusqu'à l'interruption de la grossesse, qui survient généralement dans les 3 à 6 heures.

Le 7ème-10ème jour, l'obstétricien-gynécologue examine la patiente et fait une inscription dans le formulaire n° 025/o « Dossier médical d'un patient ambulatoire », approuvé par l'arrêté du Ministère de la Santé de l'Ukraine n° 302 du 27/12/99.

Une échographie est nécessaire pour confirmer l’absence d’ovule fécondé dans la cavité utérine.

En cas d'extraction incomplète de l'ovule fécondé, de saignement, un curetage diagnostique de la cavité utérine est effectué, suivi de l'envoi du matériel obtenu pour examen histologique.

Avortement médicamenteux par aspiration sous vide

L'aspiration intra-utérine est la méthode chirurgicale la plus sûre pour interrompre une grossesse. Elle remplace le curetage utérin, une méthode traumatisante et très dangereuse pour la santé de la femme.

L'avortement médicamenteux par aspiration intra-utérine est pratiqué dans les hôpitaux de jour des consultations féminines et dans les services gynécologiques des établissements de santé par un obstétricien-gynécologue.

L'aspiration sous vide de la cavité utérine est réalisée à un stade de grossesse ne dépassant pas 8 semaines.

Le centre de consultation pour femmes est affecté à un hôpital gynécologique pour l'hospitalisation des femmes présentant des complications après une interruption artificielle de grossesse et assure leur accouchement en temps opportun par ambulance.

Un analgésique médicamenteux est utilisé dans tous les cas d'avortement chirurgical. Trois types de médicaments sont utilisés à cet effet, seuls ou en association: analgésiques, tranquillisants et anesthésiques. Le choix de la méthode de soulagement de la douleur pour l'intervention est décidé individuellement. 

Il n'est pas conseillé de pratiquer un avortement médicamenteux sous anesthésie générale (narcose), car cela augmente le risque clinique; l'anesthésie n'est utilisée que dans les cas complexes, selon les indications.

Les analgésiques non narcotiques – les anti-inflammatoires non stéroïdiens – aident à réduire la douleur.

Lors de l'aspiration sous vide de la cavité utérine, les éléments suivants sont utilisés pour soulager la douleur:

1. anesthésie locale;
2. analgésie;
3. sédation légère.

Technique d'aspiration manuelle sous vide

En cas d'aspiration manuelle, la dépression requise est créée à l'aide d'un aspirateur en plastique de 60 ml, actionné manuellement. La plupart de ces modèles sont réutilisables, à condition d'être lavés, désinfectés ou stérilisés.

En cas de grossesse jusqu'à 2 semaines, l'opération d'aspiration sous vide est réalisée dans le respect des règles d'asepsie et d'antisepsie, sans dilater le canal cervical, en insérant une canule en plastique d'un diamètre de 4 à 6 mm pour l'aspiration sous vide dans la cavité utérine, reliée à une seringue spéciale pour l'aspiration manuelle sous vide.

À 6-8 semaines de grossesse, avant l'insertion de la canule, une dilatation du col de l'utérus est réalisée à l'aide de dilatateurs Hegar n°8.

Technique d'aspiration électro-vide de la cavité utérine

En cas de grossesse jusqu'à 20 jours de retard de règles, l'aspiration électro-vaginale (AVG) est réalisée dans le respect des règles d'asepsie et d'antisepsie, sans dilatation du canal cervical. Une canule en plastique ou en métal de 4 à 6 mm de diamètre est insérée dans la cavité utérine, reliée à un dispositif d'interruption volontaire de grossesse (IVG). En cas de grossesse de 6 à 8 semaines, avant l'insertion de la canule, une dilatation du col de l'utérus est réalisée à l'aide de dilatateurs Hegar n° 8.

L'EVA utilise une pompe à vide électrique. L'aspiration s'effectue à une pression négative allant jusqu'à 0,8-1,0 atm.

Le curetage de la cavité utérine après aspiration intra-utérine n'est pas systématiquement pratiqué. En cas de doute sur l'extraction de l'ovule, le produit d'aspiration est soumis à un examen histologique.

Méthodologie pour réaliser une opération d'avortement médicamenteux jusqu'à 12 semaines par curetage de la cavité utérine

L'avortement médicamenteux jusqu'à 12 semaines par curetage de la cavité utérine est pratiqué dans le service gynécologique d'un établissement de santé agréé par un obstétricien-gynécologue. 

L'examen de la patiente avant de procéder à une interruption artificielle de grossesse jusqu'à 12 semaines par curetage de la cavité utérine est effectué conformément aux « Normes pour la fourniture de soins médicaux à la population féminine dans la spécialité « Obstétrique et gynécologie » dans les établissements médicaux ambulatoires et polycliniques », approuvées par l'arrêté du ministère de la Santé de l'Ukraine n° 2 503 du 28/12/02.

Si nécessaire, la liste des méthodes d’examen d’un patient peut être élargie en fonction des indications médicales constatées chez le patient.

Pour chaque femme admise pour une interruption artificielle de grossesse, une « Fiche médicale d'interruption de grossesse » (formulaire 003-1/0) est remplie. La fiche contient la conclusion consultative du spécialiste et les données d'examen.

Les informations relatives à la réalisation d'un avortement médicamenteux sont consignées dans le « Journal d'enregistrement des interventions chirurgicales à l'hôpital » (formulaire 008/0), approuvé par l'arrêté n° 184 du ministère de la Santé ukrainien du 26 juillet 1994. La préparation du col de l'utérus est obligatoire pour les femmes de moins de 18 ans, les primiges, si la grossesse est de 10 semaines ou plus, pour les femmes présentant des anomalies du développement du col de l'utérus et pour celles ayant subi des interventions chirurgicales sur le col de l'utérus.

La préparation du col de l’utérus pour un avortement chirurgical peut être réalisée en utilisant les méthodes suivantes:

• administration vaginale de 400 mcg de misoprostol 3 à 4 heures avant la chirurgie;
• Administration orale de 400 mcg de misoprostol 3 à 4 heures avant l'interruption de grossesse;
• Administration orale de 200 mg de mifépristone 36 heures avant la chirurgie.

L'avortement médicamenteux est pratiqué avec un soulagement obligatoire de la douleur (développé individuellement).

Pour réduire la douleur, le délai entre l’administration de l’analgésique et l’opération ne doit pas dépasser 2 minutes.

La dilatation du col de l'utérus est réalisée mécaniquement à l'aide de dilatateurs Hegar ou d'un complexe de bâtonnets de laminaires pendant 6 à 16 heures.

Après dilatation du col de l'utérus avec une curette métallique, un grattage de la cavité utérine est réalisé.

La procédure et les méthodes pour réaliser un avortement médicamenteux, dont la période est de 12 à 22 semaines.

L'interruption artificielle de grossesse, dont la durée est de 12 à 22 semaines, est réalisée dans le service gynécologique d'un établissement de santé de niveau III fournissant des soins obstétricaux-gynécologiques et néonatologiques aux patients hospitalisés, conformément à l'arrêté du ministère de la Santé de l'Ukraine n° 620 du 29.12.03.

L'avortement médicamenteux, dont la durée est de 12 à 22 semaines, est pratiqué par un obstétricien-gynécologue de première ou de plus haute catégorie de qualification.

Que peut-il se passer après un avortement médicamenteux?

Chaque femme doit être informée que la prochaine ovulation survient 2 semaines après un avortement, ce qui peut entraîner une autre grossesse non désirée si aucune contraception n’est utilisée.

Après un avortement médicamenteux, une femme reçoit des informations sur la manière de prévenir une grossesse non désirée, notamment sur l’emplacement des centres de planification familiale.

Le médecin est tenu d'expliquer à la patiente, sous une forme accessible, son état de santé, ainsi que de l'informer des effets néfastes de l'interruption artificielle de grossesse sur la santé, y compris le risque pour la vie.

L'avortement médicamenteux cause des dommages irréparables à la santé de la femme et à la santé reproductive des deux membres de la famille. Cet effet néfaste s'explique par l'intervention forcée sur l'état hormonal de la femme, et l'interruption de grossesse représente un stress extrême pour les systèmes hormonal et nerveux. Même l'absence de complications visibles à première vue immédiatement après un avortement médicamenteux peut entraîner une fausse couche (avortement spontané et naissance prématurée), ainsi que l'infertilité, surtout en cas d'interruption de grossesse initiale.

Les complications inflammatoires constituent un défi important pour le corps de la femme; elles peuvent survenir immédiatement après un avortement médicamenteux et avoir une évolution aiguë, ainsi qu'une évolution chronique latente, qui provoque des dysfonctionnements hormonaux: ces derniers, à leur tour, peuvent provoquer des tumeurs bénignes et malignes des organes reproducteurs à l'avenir.

L'intervention chirurgicale lors d'un avortement médicamenteux entraîne un traumatisme des tissus du col de l'utérus et du corps de l'utérus. L'avortement médicamenteux se caractérise par sa réalisation sans contrôle visuel, ce qui entraîne des complications fréquentes. Une femme enceinte qui y a recours doit en être informée afin d'assumer pleinement sa décision.

Malheureusement, après un avortement médicamenteux, des complications tardives et parfois inattendues pour la femme elle-même peuvent souvent survenir, avec des conséquences graves, dont le traitement peut être long et coûteux, avec un faible degré d'efficacité.

Toute femme enceinte doit garder à l'esprit qu'un avortement médicamenteux peut aggraver le climat psychologique familial, comme le démontrent des études scientifiques et sociologiques. Même les complications à court terme après un avortement nuisent aux relations sexuelles et sont associées à un dysfonctionnement des organes reproducteurs. Des complications telles que les fausses couches et l'infertilité deviennent des facteurs de tensions sociales au sein de la famille et de divorce.

Un autre avertissement sérieux pour une femme ayant décidé de recourir à un avortement médicamenteux est l'interruption de la grossesse, quel que soit le stade de la grossesse. L'Ukraine a ratifié la Convention universelle relative aux droits de l'enfant, dont l'une des exigences est le droit à la vie de l'enfant à naître. Il est important de s'en souvenir!

Dans des cas exceptionnels, conformément à la Liste des motifs (ci-après dénommée « Liste »), l'interruption volontaire de grossesse (IVG) est possible, à terme compris entre 12 et 22 semaines. Conformément à la résolution n° 144 du Conseil des ministres ukrainien du 15 février 2006, l'IVG médicamenteuse peut être pratiquée jusqu'à 22 semaines de grossesse avec le consentement éclairé de la patiente ou de ses représentants légaux, en cas de minorité ou d'incapacité.

Si une femme enceinte présente des circonstances médicales qui ne sont pas mentionnées dans la liste, mais dans lesquelles la prolongation de la grossesse et l'accouchement constituent une menace pour sa santé ou sa vie (conditions urgentes), l'interruption de grossesse est effectuée sur la base de la conclusion d'un conseil de médecins.

L'avortement médicamenteux en cas de grossesse après 12 semaines (jusqu'à 22 semaines) en présence de motifs non médicaux spécifiés dans la Liste (âge de la femme enceinte jusqu'à 15 ans et plus de 45 ans, grossesse résultant d'un viol ou apparition d'un handicap pendant cette grossesse) est effectué sur demande de la femme enceinte ou de ses représentants légaux (en cas de minorité, d'incapacité de la personne) et sur présentation des documents confirmant ces circonstances.

Dans les cas urgents, lorsqu’il existe une menace réelle pour la vie d’une personne, une assistance médicale est fournie sans le consentement de la personne ou des parents (parents adoptifs), du tuteur ou du curateur.

Les parents (parents adoptifs), les tuteurs, les curateurs et l’homme (avec le consentement de la femme) ont le droit de recevoir des informations sur la santé du fœtus ou du pupille.

Les professionnels de santé et autres personnes n'ont pas le droit de divulguer d'informations concernant leur état de santé et les méthodes de traitement, sauf dans les cas prévus par la loi. Lors de l'utilisation d'informations relevant du secret médical dans le cadre de travaux éducatifs, scientifiques et expérimentaux, y compris leur publication dans la littérature spécialisée, l'anonymat du patient doit être garanti.

Dans le cadre d'une interruption médicale de grossesse (IVG), à la demande de la femme, un certificat d'incapacité de travail est délivré pour une durée de trois jours, en tenant compte du jour de l'intervention. En cas de complications pendant l'intervention ou après l'IVG, un certificat d'incapacité de travail est délivré pour toute la durée de l'incapacité temporaire.

Une personne qui suit un traitement hospitalier dans un établissement de santé a le droit de recevoir la visite d’autres professionnels de la santé, de membres de sa famille, de tuteurs, de fiduciaires, de notaires et d’avocats.

Après un avortement médicamenteux, une femme doit suivre les recommandations de son médecin afin de prévenir les complications. Conformément à la législation en vigueur, le médecin décline toute responsabilité quant à la santé de la patiente en cas de non-respect de ses recommandations et de ses prescriptions.

Vous devriez consulter un médecin pour un examen de suivi dans 7 jours ou plus tôt si vous vous plaignez de saignements, de douleurs ou d’une augmentation de la température corporelle.

Après un avortement médicamenteux, l'utilisation rapide de méthodes contraceptives est essentielle pour prévenir les grossesses non désirées. Aujourd'hui, en Ukraine, il existe un réseau de centres, de cabinets et de points de planification familiale dont la mission principale est d'offrir aux épouses la possibilité de donner naissance aux enfants désirés, en respectant l'intervalle entre les naissances et en minimisant les risques pour la santé.

La visite d’établissements médicaux de planification familiale ou la réception de consultations sur ces questions devraient indiquer la culture générale de la population.

Chaque femme doit demander une attention suffisante lorsqu’un spécialiste prescrit un contraceptif basé sur une approche individuelle.

Après avoir informé la femme sur toutes les méthodes et moyens existants de prévention de la grossesse, le médecin doit prescrire un contraceptif adapté à ses souhaits, à son âge et à son état de santé, à ceux de son partenaire, à ses projets de procréation et à ses moyens financiers. Cette approche accroît son efficacité.

La gamme moderne de méthodes et de moyens contraceptifs donne à chaque femme ou conjoint la possibilité d’utiliser le plus optimal d’entre eux et de ne pas violer les droits de l’enfant à naître.