Cancer colorectal

Le cancer du côlon se classe actuellement au troisième rang parmi les autres types de cancer.

Le cancer du côlon représente 98 à 99 % de tous les cancers intestinaux, principalement l'adénocarcinome, les formes solides, muqueuses et squirrheuses sont moins fréquentes.

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Épidémiologie

Aux États-Unis, le cancer du côlon est le deuxième cancer le plus fréquent après les tumeurs cutanées malignes. Parmi les autres lésions malignes du côlon, les tumeurs malignes prédominent, représentant 95 à 98 %, selon divers auteurs.

Le cancer du côlon varie considérablement à travers le monde, avec les taux les plus bas en Afrique (1,6 à 5,9 cas pour 100 000 personnes), les taux moyens en Europe du Sud et de l’Est (23,6 à 33,8 cas pour 100 000 personnes) et les taux les plus élevés en Europe occidentale et en Amérique du Nord (46,3 à 51,7 cas pour 100 000 personnes).

En termes de tendances temporelles, on observe une baisse de l'incidence ces dernières années aux États-Unis et dans des pays européens comme le Portugal, la Grèce, l'Italie et l'Espagne. Parallèlement, la plupart des pays en développement ont constaté une augmentation de l'incidence de ces tumeurs, tant chez les hommes que chez les femmes.

Le cancer du côlon touche deux fois plus souvent les hommes que les femmes. La localisation tumorale la plus fréquente est le côlon sigmoïde (25 à 30 %) et, surtout, le rectum (environ 40 %). Certains auteurs indiquent une fréquence assez élevée (d'après leurs observations) du cancer du cæcum. Toutes les autres sections du côlon sont beaucoup moins touchées par le cancer. Ces données diffèrent légèrement selon les auteurs, mais de manière insignifiante: de 3 à 6-8 % (pour la section ascendante du côlon, les courbures hépatique et splénique, le côlon transverse et sa section descendante).

Le cancer du côlon est beaucoup moins fréquent en Afrique, en Asie et en Amérique du Sud qu'en Europe et en Amérique du Nord, ce qui s'explique probablement par les difficultés économiques et l'espérance de vie encore plus faible dans ces régions (le cancer du côlon touche principalement les personnes âgées). On pense également que dans les pays économiquement plus développés, l'incidence plus élevée du cancer du côlon est due à plusieurs facteurs nutritionnels, ce que confirment de nombreuses études (consommation accrue de graisses et de viande animales, certains conservateurs alimentaires, etc.), ainsi qu'au rejet dans l'air et l'eau de certaines substances toxiques par les entreprises industrielles, qui ont un effet cancérigène.

Pour expliquer les différences de fréquence du cancer du côlon selon les régions du globe, certaines différences dans la flore bactérienne du côlon des différents peuples jouent également un rôle important. Elles s'expliquent par l'alimentation et la consommation préférentielle de certains aliments, ce qui, comme on le sait, détermine en grande partie la nature de la flore intestinale, dont certaines espèces peuvent sécréter des substances cancérigènes au cours de leur vie. Apparemment, les traditions culinaires des différents peuples jouent également un rôle important.

Parallèlement, il a été établi que les substances cancérigènes présentes en très faibles concentrations dans certains produits alimentaires (aflatoxines, composés N-nitrés, hydrocarbures aromatiques polycycliques, etc.), ainsi que les substances cancérigènes pouvant apparaître lors de la préparation de ces aliments, dont la consommation systématique augmente généralement l'incidence des cancers de l'œsophage, de l'estomac et du foie, et ont peu d'effet sur l'augmentation des cancers du côlon. Par conséquent, on peut supposer que certains types (souches) de bactéries produisent des substances cancérigènes au cours de leur activité vitale à partir de produits de la digestion totalement « bénins », c'est-à-dire sans effet cancérigène en eux-mêmes, qui atteignent le côlon et y sont retenus longtemps (jusqu'à la prochaine selle). En effet, certaines souches de bactéries sont capables de produire des substances cancérigènes et mutagènes (méthylazoxyéthanol, phénols volatils, pyrrolidine, etc.) et contiennent les enzymes correspondantes. La production de substances cancérigènes dans le côlon par ces micro-organismes dépend de la nature du régime alimentaire; ainsi, une augmentation de la teneur en son dans les aliments contribue à réduire la production de substances cancérigènes et à réduire l’incidence du cancer du côlon.

Il existe une hypothèse selon laquelle chez certains peuples qui consomment principalement des aliments végétaux en grande quantité, les selles sont plus fréquentes que chez les habitants d'Europe et d'Amérique du Nord, ce qui réduit le temps de contact des agents cancérigènes possibles avec la muqueuse du côlon, leur absorption est réduite et, par conséquent, la fréquence des lésions carcinomateuses du côlon est réduite.

D'autre part, certains pensent que la constipation prédispose à l'apparition du cancer du côlon. Cependant, le cancer du côlon étant plus fréquent chez les personnes âgées, tout comme la constipation, il est difficile d'isoler l'influence spécifique de chacun de ces facteurs sur la fréquence de la cancérogénèse.

Le cancer du côlon peut survenir à tout âge, y compris pendant l'enfance et l'adolescence. Cependant, il est le plus souvent détecté chez les personnes âgées: entre 60 et 69 ans et entre 70 et 79 ans (28 %) et 18 % respectivement. Il est intéressant de noter que chez les personnes les plus âgées (80-89 ans et plus), sa fréquence diminue fortement, se rapprochant de celle des jeunes; les raisons de cette évolution de la fréquence du cancer chez les personnes âgées restent floues.

Ainsi, l’étude de l’épidémiologie du cancer du côlon et des caractéristiques de son incidence liées à l’âge ne permet pas d’exprimer des opinions suffisamment claires et convaincantes sur l’étiologie et la pathogenèse de cette maladie.

Si nous essayons de lier l'apparition de tumeurs malignes à certains changements locaux dans l'organe affecté, nous devons tout d'abord garder à l'esprit les processus inflammatoires chroniques et les maladies dites précancéreuses.

Dans le contexte de la colite ulcéreuse non spécifique aux États-Unis, en Grande-Bretagne et dans les pays scandinaves, la probabilité de développer un cancer du côlon augmente de 8 à 30 fois et survient à un âge plus jeune que dans la population générale (en moyenne 20 ans plus tôt); le taux de survie à 5 ans de ces patients après la chirurgie est presque 3 fois inférieur.

L'importance du facteur héréditaire est indéniable. En particulier, de nombreux cas de cancer colorectal ont été décrits chez des descendants dont les familles présentaient déjà des cas de tumeur maligne de cette localisation. Dans certaines formes de polypose familiale héréditaire (syndrome de Gardner, polypose juvénile familiale du côlon), la dégénérescence des polypes en cancer est observée avec une fréquence extrêmement élevée, atteignant 95 % et plus, selon la littérature.

Parmi les risques industriels, la dépendance de la fréquence du cancer du côlon à l'amiantose est la plus clairement mise en évidence. Il ne fait aucun doute que l'exposition chronique aux radiations joue également un rôle important dans le développement de tumeurs malignes, notamment celles du côlon.

Il convient de noter une forme particulière de cancer du côlon: le cancer primitif multiple (apparition simultanée de tumeurs cancéreuses de localisations diverses, en l'occurrence dans le côlon), qui survient, selon divers auteurs, dans environ 5 % des cas. La présence simultanée de foyers tumoraux dans plusieurs zones indique indirectement une cause unique à leur origine.

Ainsi, malgré l’abondance des hypothèses, les causes et la pathogenèse du cancer du côlon, ainsi que du cancer en général, restent floues, bien que tous les faits et hypothèses ci-dessus puissent dans une certaine mesure expliquer l’incidence plus élevée du cancer dans certaines régions par rapport à d’autres.

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Causes cancer du côlon

Certains chercheurs pensent que le cancer du côlon « survient uniquement dans les tissus pathologiquement altérés de la muqueuse – à la suite de processus inflammatoires, érosifs-ulcéreux et cicatriciels, qui conduisent à une réaction pathologique de l'épithélium et contribuent au développement d'une tumeur. »

Il a été établi que les adénomes du gros intestin peuvent favoriser le développement d'un cancer. Parallèlement, plusieurs auteurs notent une corrélation intéressante: plus l'adénome est grand, plus la probabilité de malignité est élevée; le risque de malignité est plus élevé pour les adénomes villeux.

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Facteurs de risque

Les facteurs alimentaires jouent un rôle important dans le développement du cancer du côlon, notamment la consommation de graisses animales, l'absence de fibres végétales et un mode de vie sédentaire. Par conséquent, une faible quantité de chyme pénètre dans le côlon (ce qui réduit par réflexe l'activité motrice de l'intestin) avec une teneur élevée en bile, en acides gras et en graisses neutres. Ces modifications de la composition chimique du contenu intestinal, qui se déplace lentement dans l'intestin et est en contact prolongé avec la muqueuse, outre l'effet irritant direct, provoquent des perturbations de la microflore, ce qui modifie à son tour la composition des enzymes d'origine microbienne (bêta-glucuronidase, alpha-déshydrooxydase, etc.). Ces modifications sont généralement associées à une augmentation de la fréquence des processus fonctionnels, inflammatoires et, surtout, néoplasiques dans le côlon.

Récemment, on a pensé que certaines substances auraient des propriétés protectrices contre la cancérogénèse du côlon.

Il s’agit notamment de: l’acide ascorbique, le sélénium, les vitamines A, le bêta-carotène et la vitamine E.

Les facteurs héréditaires jouent également un rôle important dans le développement d’environ 20 % des cas de cancer colorectal, augmentant le risque de survenue de 2 à 3 fois chez les parents par le sang.

La rectocolite hémorragique est un facteur de risque bien établi de cancer colorectal. Si la maladie dure plus de 20 ans et que l'ensemble du côlon est touché, la probabilité de développer une tumeur augmente à 24 %.

Les affections précancéreuses comprennent également les polypes, la polypose familiale diffuse du côlon, le syndrome de Gardner, le syndrome de Peutz-Jeghers, le syndrome de Turk, le syndrome de Cronkite-Canada, la polypose juvénile familiale, ainsi que les adénomes villeux, la diverticulose, la maladie de Crohn, les fistules pararectales (1 % des cas) et les fissures anales chroniques non traitées.

Le taux de détection des polypes adénomateux du côlon varie de 1,6 à 12 %. Lors d'une coloscopie complète, des polypes et des tumeurs villeuses sont détectés chez 20 à 50 % des personnes de plus de 50 ans, et plus la tranche d'âge est élevée, plus le taux de détection est élevé. Les polypes adénomateux solitaires sont considérés comme une maladie précancéreuse facultative, tandis que l'adénomatose diffuse est une maladie précancéreuse obligatoire.

Les polypes évoluent lentement, de la structure la plus simple à divers degrés d'atypie et de dysplasie de la muqueuse, jusqu'au développement d'un cancer (dans 70 % des cas). Ce processus prend au moins 5 ans et dure en moyenne 10 à 15 ans. L'indice de malignité est de 1:35 pour les polypes simples et de 1:3 pour les polypes multiples.

Les tumeurs villeuses sont des formations exophytiques de forme ronde ou allongée, présentant une surface veloutée caractéristique. Cela est dû à l'abondance de villosités. En règle générale, une tumeur villeuse est solitaire. Il existe des formes nodulaires et rampantes de tumeurs villeuses. La tumeur nodulaire est située sur une base large, se transformant parfois en pédicule. La forme rampante ne présente pas de ganglion tumoral unique.

La polypose diffuse apparaît à l'âge prépubère, mais son développement complet s'achève vers 20-25 ans et, vers 40 ans, sa malignité apparaît dans 100 % des cas. L'adénomatose héréditaire du côlon se caractérise par un fort potentiel malin. En l'absence de traitement, le décès survient en moyenne vers 40-42 ans, soit près de 25 ans plus tôt qu'en cas de cancer colorectal classique.

Le syndrome de Peutz-Jeghers est une polypose totale du côlon, associée à une pigmentation mélanique de la peau du visage (joues, pourtour de la bouche), de la muqueuse des lèvres et de la cavité buccale, de la peau du dos des doigts et des petites articulations, autour des orifices naturels. Un cancer colorectal se développe dans environ 38 % des cas de ce syndrome.

Chez les patients atteints de polypose familiale, le syndrome de Turk implique des médulloblastomes et des glioblastomes (tumeurs du système nerveux central). Le tableau clinique est dominé par les symptômes neurologiques, et seulement ensuite par les symptômes de polypose.

Le syndrome de Gardner, décrit en 1953, est caractérisé par une combinaison de polypes adénomateux du côlon, d'anomalies dentaires, d'ostéomes multiples des mâchoires et du crâne, de tumeurs multiples des tissus mous (principalement de type fibrome); de nombreux patients présentent de multiples fibromes dans le mésentère de l'intestin grêle, des lipomes du tissu sous-cutané et d'autres zones.

Les manifestations externes du syndrome de Gardner précèdent souvent l'apparition des polypes de 10 à 20 ans. Environ 10 à 15 ans après l'apparition des polypes du côlon, une dégénérescence cancéreuse se développe.

Le syndrome de Cronkite-Canada est une polypose non héréditaire du tractus gastro-intestinal des adultes associée à une hyperpigmentation cutanée, un vitiligo en plaques, une alopécie, une dystrophie unguéale, un œdème, une tétanie, une glossite et des cataractes.

L'étiologie de ce syndrome est inconnue. Une infection ou un déficit immunitaire sont suspectés. Le tableau clinique se caractérise par une protéinurie, une alopécie, une pigmentation cutanée et des modifications des ongles des mains et des pieds. La perte d'albumine est associée à une augmentation de la production de mucus et à de multiples nécroses des extrémités des polypes. Cliniquement, cela se manifeste par une diarrhée, une perte de poids, des douleurs abdominales, une anorexie, une faiblesse, des saignements périodiques lors des défécations et des vomissements. La mortalité est de 60 %. Des carcinomes colorectaux se développent chez 15 % des patients.

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Pathogénèse

Le plus souvent, le cancer se développe dans le côlon sigmoïde (50 % des cas) et le cæcum (15 % des cas), moins souvent dans d'autres sections (côlon ascendant - 12 %, angle droit - 8 %, côlon transverse - 5 %, angle gauche - 5 %, côlon descendant - 5 % des cas).

Au niveau du rectum, la section ampullaire est le plus souvent touchée par le cancer (73,8 % des cas), moins souvent la section supraampullaire (23,3 % des cas) et la section anale (2,9 % des cas).

Le cancer du côlon se développe dans la muqueuse. La tumeur se propage légèrement le long de la paroi intestinale. Au-delà des limites visibles, même en cas de cancer endophyte, il est détecté à une distance ne dépassant pas 4 à 5 cm, le plus souvent 1 à 2 cm.

Une fois toutes les couches de la paroi intestinale percées, la tumeur se propage aux tissus et organes environnants. Un fragment du grand épiploon, de l'intestin grêle ou de son mésentère peut se fixer à la zone du côlon affectée par la tumeur.

Suite au développement d'adhérences inflammatoires, la tumeur s'infiltre dans les organes fusionnés au côlon. Souvent, la tumeur se propage vers le mésentère du côlon. Chez l'homme, le cancer du rectum se propage le plus souvent aux tubercules séminaux et à la prostate, et chez la femme, à l'utérus et au vagin.

Une caractéristique spécifique du cancer du côlon est la propagation locale assez longue de la tumeur (y compris la croissance dans les organes et tissus environnants) en l'absence de métastases aux ganglions lymphatiques régionaux, qui peuvent apparaître assez tard.

Le cancer du côlon est divisé (AM Ganichkin) en deux grands groupes selon sa structure macroscopique: 1) exophytique et 2) endophytique.

Les formes suivantes de cancer du côlon sont considérées comme exophytiques:

1. tumeur ressemblant à un polype sur une tige;
2. nodulaire, à base large, en forme de champignon, faisant saillie dans la lumière intestinale; peut s'ulcérer;
3. villeux-papillaire, en forme de chou-fleur, constitué de plusieurs nœuds de tailles diverses.

Au niveau du rectum, on distingue également une tumeur en plaque, lorsqu'un nodule plat, situé dans la partie centrale supérieure, a les mêmes dimensions que sur les bords. Sa surface est plane, voire concave.

On distingue les formes endophytes suivantes du cancer du côlon:

1. ulcéreuse sous forme d'ulcère plat avec des bords surélevés nets; peut recouvrir circulairement l'intestin, sténoser sa lumière;
2. diffuse-infiltrante, infiltrant toute l'épaisseur de la paroi du côlon sans limites nettes, provoquant un rétrécissement de la lumière.

Les formes exophytiques de cancer sont plus fréquentes dans la moitié droite du côlon. Elles sont nodulaires, polypoïdes et villeuses-papillaires; la tumeur se développe dans la lumière intestinale. Les tumeurs endophytes sont plus fréquentes dans la moitié gauche du côlon. Elles sont en forme de soucoupe et diffusement infiltrantes; dans ce dernier cas, elles recouvrent souvent l'intestin de manière circulaire et en rétrécissent la lumière.

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Symptômes cancer du côlon

Le cancer du côlon présente divers symptômes, qui dépendent de la structure et de la localisation de la tumeur. La période initiale (« tumeur cancéreuse précoce ») est généralement asymptomatique et, si elle est détectée, elle se produit généralement lors d'un examen de routine ou lors d'une rectoscopie, d'une coloscopie, d'une irrigoscopie ou d'un toucher intestinal, pratiqués pour une autre maladie du côlon suspectée ou existante.

Un peu plus tard, lorsque le cancer du côlon atteint une taille importante et que les premiers signes d'intoxication cancéreuse et certains symptômes indiquant une difficulté à déplacer le contenu dans le côlon apparaissent, on observe un certain nombre de symptômes généraux non spécifiques, tels qu'une faiblesse non motivée, une perte d'appétit, une perte de poids, des « inconforts intestinaux » (lourdeurs après avoir mangé, ballonnements et douleurs abdominales diffuses, gargouillements, flatulences, selles instables, etc.). Plus tard, les symptômes d'une lésion tumorale de l'intestin deviennent plus distincts.

Le cancer du côlon droit s'accompagne souvent d'hémorragies intestinales, d'anémie hypochrome et, souvent, de douleurs. Dans certains cas, la palpation permet de détecter une tumeur nodulaire qui, malgré sa taille importante à ce stade, n'obstrue généralement pas l'intestin. Les symptômes d'occlusion intestinale sont donc rares pour cette localisation tumorale. Le liquide contenu dans la moitié droite du côlon, qui traverse librement la zone rétrécie, favorise également ce phénomène.

Le cancer du côlon gauche forme souvent un rétrécissement annulaire de sa lumière; la tumeur est moins souvent palpée et peut provoquer des crampes abdominales, une alternance de diarrhée et de constipation, et parfois un tableau d'obstruction partielle. Dans ce cas, on observe un ballonnement limité de la moitié gauche de l'abdomen et un péristaltisme intestinal visible. Dans certains cas, les selles prennent une forme en ruban ou ressemblent à des « excréments de mouton ». La douleur survient plus tôt lorsque la tumeur est localisée dans l'anneau anal; lorsqu'elle est localisée dans l'ampoule du rectum, elle apparaît plus tardivement. Les tumeurs de l'anus s'accompagnent de troubles de la défécation. Les tumeurs du rectum distal sont facilement détectées par un toucher.

Les symptômes du cancer du côlon sont caractérisés par cinq syndromes principaux:

1. syndrome de symptômes fonctionnels sans troubles intestinaux;
2. avec des troubles intestinaux;
3. syndrome d'occlusion intestinale;
4. syndrome de décharge pathologique;
5. violations de l'état général des patients.

Le premier syndrome comprend des douleurs abdominales et des troubles intestinaux (perte d'appétit - tri des aliments, nausées, éructations, sensations désagréables dans la bouche, vomissements uniques, ballonnements et sensation de lourdeur dans la région épigastrique).

Des douleurs abdominales surviennent chez la majorité des patients (jusqu'à 90 %); ce sont les premiers symptômes du cancer du côlon et du gros intestin. La douleur peut être constante, pressante, lancinante, parfois crampoïde. Le rejet du contenu intestinal, dû à une perturbation de la fonction motrice de l'appareil iléo-cæcal, entraîne des contractions spastiques de l'iléon, qui se manifestent cliniquement par une douleur dans la région iliaque droite.

Le processus inflammatoire au sein de la tumeur et autour d'elle peut également être douloureux. Si la douleur est localisée dans la région de l'angle hépatique ou du côlon transverse, il convient d'établir un diagnostic différentiel avec une cholécystite ou une exacerbation d'un ulcère gastroduodénal. Si la douleur est localisée dans la région iliaque droite, il convient d'exclure une appendicite aiguë.

Symptômes initiaux du cancer du côlon: inconfort intestinal: nausées, éructations, sensation désagréable d'affaissement de la bouche, vomissements, ballonnements périodiques, sensation de lourdeur et de plénitude dans la région épigastrique. Ces symptômes attirent l'attention des patients, et souvent des médecins, sur les maladies de l'estomac et de la vésicule biliaire.

Les phénomènes d'inconfort intestinal s'expliquent par les connexions neuro-réflexes de la région iléo-cæcale avec d'autres organes de la cavité abdominale. Le processus inflammatoire accompagnant la tumeur cancéreuse, ainsi que l'absorption des produits de décomposition et du contenu intestinal à travers la muqueuse altérée du côlon, entraînent des troubles fonctionnels de l'estomac, du duodénum et du pancréas, qui se manifestent par les mêmes symptômes.

Le syndrome de troubles intestinaux comprend des symptômes de cancer du côlon indiquant un dysfonctionnement grave du côlon: constipation, diarrhée, alternance de constipation et de diarrhée, ballonnements et gargouillements abdominaux. Les troubles intestinaux sont dus à une altération de la motricité, une parésie ou, au contraire, à une accélération du péristaltisme intestinal.

Les signes cliniques de troubles intestinaux sont le plus souvent observés en cas de cancer du côlon gauche. Cela est dû au fait que les tumeurs endophytes du côlon gauche entraînent rapidement un rétrécissement de la zone intestinale affectée.

La progression du processus tumoral entraîne un rétrécissement de la lumière intestinale et une altération de la perméabilité intestinale. Le diamètre de la lumière du côlon droit étant près de deux fois supérieur à celui du côlon gauche, le rétrécissement de la lumière intestinale et l'altération de la perméabilité intestinale en cas de cancer du côlon droit sont beaucoup plus lents, à l'exception d'une tumeur de la valvule iléo-cæcale, où l'obstruction peut survenir assez tôt.

Ainsi, l'occlusion intestinale complique le plus souvent (dans environ 73 % des cas) le cancer de la moitié gauche, et moins souvent le cancer de la moitié droite du côlon.

L'obstruction complète de la zone tumorale est rare, mais des signes d'obstruction apparaissent lorsque la lumière se rétrécit à 1,0 à 0,6 cm. L'occlusion intestinale se développe généralement aux stades avancés du cancer, mais dans certains cas, c'est elle qui conduit les patients vers les établissements médicaux.

Parmi les symptômes du cancer du côlon, l'écoulement pathologique doit être considéré comme particulièrement important. L'écoulement de sang, de mucus et de pus lors des selles est le symptôme le plus caractéristique du cancer du rectum, mais il peut également être observé dans le cancer du côlon, en particulier dans sa moitié gauche.

L'analyse des observations cliniques montre que la présence de sang dans les selles peut être observée non seulement aux stades avancés du cancer. Dans le cas d'un cancer exophytique, du sang peut également apparaître aux stades précoces; dans les formes endophytes, un écoulement pathologique est moins fréquent. Un écoulement abondant est rare dans le cancer du côlon. La perte sanguine quotidienne moyenne est d'environ 2 ml.

Des troubles de l'état général des patients sont observés. Parmi les premières manifestations, on retrouve des symptômes de cancer du côlon tels qu'anémie, fièvre, malaise général, faiblesse et émaciation. Ce tableau est particulièrement typique du cancer du côlon droit, en particulier du cæcum et du côlon ascendant.

Les patients en bonne santé manifestent un malaise général, une faiblesse, une fatigue accrue et une fatigabilité rapide. S'ensuivent une pâleur de la peau, des analyses sanguines révèlent une anémie hypochrome; parfois, la fièvre (température corporelle de 37,5 °C) est le seul premier signe de cancer du côlon.

Une augmentation de la température (jusqu'à 39 °C) comme symptôme initial est relativement rare parmi les signes cliniques du cancer du côlon et est apparemment causée par des foyers inflammatoires réactifs autour de la tumeur, du tissu rétropéritonéal, des ganglions lymphatiques régionaux, ainsi que par l'absorption des produits de décomposition tumorale.

Selon la plupart des cliniciens, le développement d'une anémie (hémoglobine inférieure à 90 g/l) est associé à une intoxication résultant de l'absorption de produits de décomposition tumorale et de contenu intestinal infecté, mais on ne peut exclure des effets neuroréflexes de la section iléo-caecale de l'intestin, conduisant à une perturbation de la fonction hématopoïétique.

Chez un tiers des patients atteints de cancer, l'anémie est le seul signe clinique de la présence d'un processus malin. L'anémie hypochrome, en tant que maladie indépendante, peut être diagnostiquée lorsque le cancer du côlon droit est exclu cliniquement, radiologiquement et même chirurgicalement.

Dans les cas de cancer avancé, la perte de poids s'accompagne d'autres symptômes et n'a que peu d'importance en soi. Parmi les troubles généraux du corps du patient atteint de cancer, il faut également inclure un symptôme tel que la perte des propriétés plastiques du tissu conjonctif, se traduisant par l'apparition inexpliquée de hernies de la paroi abdominale.

Outre les cinq groupes de symptômes énumérés ci-dessus, il convient de prêter attention à un symptôme objectif important du cancer du côlon: une tumeur palpable. La présence d'une tumeur palpable témoigne directement d'un tableau clinique prononcé de cancer du côlon, mais cela ne signifie pas qu'un traitement chirurgical radical soit impossible. La tumeur est diagnostiquée par examen objectif chez près d'un patient sur trois, plus souvent en cas de cancer du cæcum, du côlon ascendant et de l'angle hépatique, et moins souvent en cas de cancer du côlon sigmoïde.

Une détection minutieuse et ciblée des manifestations cliniques initiales permet non seulement de suspecter, mais également, grâce à un examen détaillé approprié, de reconnaître rapidement le cancer du côlon.

Évolution et complications

L'évolution de la maladie est progressive. L'anémie s'aggrave, la VS augmente, de la fièvre apparaît et la cachexie cancéreuse progresse. Du mucus et du pus apparaissent souvent dans les selles. À mesure que la tumeur se développe, elle peut envahir les anses intestinales adjacentes, l'épiploon et les organes voisins, et dans certains cas, en raison de la réaction du péritoine et de l'apparition d'adhérences, un conglomérat assez important se forme.

L'espérance de vie des patients sans traitement est de 2 à 4 ans. Le décès survient par épuisement ou par complications: saignements intestinaux abondants, perforation intestinale, puis développement d'une péritonite, occlusion intestinale, ainsi que des conséquences de métastases.

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Étapes

Il existe 4 stades du cancer du côlon:

1. une petite tumeur limitée à la couche muqueuse ou sous-muqueuse;
2. une tumeur qui se développe dans la couche musculaire et même dans la membrane séreuse, mais qui n’a pas de métastases proches ou distantes;
3. une tumeur qui a métastasé dans les ganglions lymphatiques régionaux;
4. une tumeur qui se propage aux organes voisins ou qui présente de multiples métastases.

La classification internationale selon le système TNM reflète plus précisément toute la diversité du processus tumoral primaire et des métastases.

Selon la taille de la tumeur primitive, on distingue Tis (carcinome in situ) et T1-T4. L'absence ou la présence de métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux et distants est désignée par N0-N1 et N4 (les catégories N2 et N3 ne sont pas utilisées); l'absence ou la présence de métastases distantes est désignée par M0 et Mi. On utilise également la classification histopathologique du cancer (selon l'examen histologique des biopsies): Gi, G2 et G3, ce qui correspond à un degré élevé, moyen ou faible de différenciation des cellules cancéreuses.

Les oncologues utilisent cette classification dans une version encore plus détaillée.

D'après l'image macroscopique, il existe une forme exophytique de cancer (généralement dans la partie droite du côlon) et une forme endophytique (généralement dans la partie gauche du côlon). Le cancer exophytique est une tumeur nodulaire, généralement située sur une base large et se développant dans la lumière intestinale. Il s'agit généralement d'un cancer polypoïde ou papillaire. Au cours de sa croissance, la tumeur peut parfois provoquer une occlusion intestinale partielle ou complète, sa surface pouvant se nécroser, entraînant une hémorragie intestinale. Le cancer endophytique se propage le long de la paroi intestinale, l'enveloppant souvent en anneau, et vers le péritoine. La tumeur est un cancer squirrhéique ou ulcéreux. L'examen histologique révèle le plus souvent un adénocarcinome, beaucoup plus rarement un cancer solide et muqueux.

Les métastases ganglionnaires régionales ne sont souvent observées qu'aux stades avancés de la maladie. Les métastases à distance sont le plus souvent observées au niveau du foie.

Le cancer du rectum est le plus souvent localisé dans son ampoule. On rencontre des formes ulcéreuses, papillomateuses, fongoïdes et infiltrantes. La forme histologique du cancer du rectum peut également être différente: adénocarcinome, cancer gélatineux, cancer solide, et plus rarement, carcinome épidermoïde. En se développant, la tumeur se propage aux organes voisins: vessie, utérus, sacrum. Le cancer du rectum métastase aux ganglions lymphatiques régionaux, à la colonne vertébrale et au foie.

Le cancer du côlon peut être localisé dans n'importe laquelle de ses sections, mais le plus souvent dans le rectum. Le rectum est généralement divisé en une section ampullaire inférieure d'environ 5 cm, une section ampullaire moyenne (5 à 10 cm) et une section ampullaire supérieure (10 à 15 cm). Le côlon sigmoïde est la deuxième section la plus fréquente, suivie du côlon. Dans le côlon, n'importe laquelle de ses trois sections peut être affectée, mais la tumeur est le plus souvent localisée dans les angles hépatique et splénique. En règle générale, la tumeur se développe sous forme d'un seul ganglion, mais un cancer multicentrique peut également se développer, généralement associé génétiquement à une polypose.

Classification clinique du cancer colorectal selon TNM (IPRS, 2003)

T - tumeur primaire:

Tx - données insuffisantes pour évaluer la tumeur primaire;

T0 - la tumeur primaire n'est pas déterminée;

Tis - intraépithélial ou avec invasion muqueuse;

T1 - la tumeur infiltre la paroi intestinale jusqu'à la sous-muqueuse;

T2 - la tumeur infiltre la couche musculaire de la paroi intestinale;

T3 - la tumeur infiltre la sous-séreuse ou le tissu des zones non péritonéales du côlon et du rectum;

T4 - la tumeur envahit le péritoine viscéral ou se propage directement aux organes et structures adjacents.

Les ganglions lymphatiques régionaux sont les ganglions paracoliques et pararectaux, ainsi que les ganglions lymphatiques situés le long des artères iliaques, coliques droites, coliques moyennes, coliques gauches, mésentériques inférieures et rectales supérieures (hémorroïdaires) et iliaques internes.

Nx - données insuffisantes pour évaluer les ganglions lymphatiques régionaux;

N0 - aucun signe de lésions métastatiques des ganglions lymphatiques régionaux;

N1 – métastases dans 1 à 3 ganglions lymphatiques régionaux; N2 – métastases dans 4 ganglions lymphatiques régionaux ou plus. M – métastases à distance:

Mx - données insuffisantes pour déterminer les métastases à distance;

M0 - aucun signe de métastases à distance; M1 - il y a des métastases à distance.

Regroupement par étapes

Étape 0 - Tis N0 M0

Stade I

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Stade II

• TZ N0 M0
• T4 N0 M0

Stade III

• Tout T N1 M0
• Tout T N2 M0

Stade IV - Tout T Tout NM

Stade de Dukes (stade de Dukes) G. Dukes (1932) a identifié quatre stades du cancer du côlon:

• A. La tumeur est localisée dans la muqueuse de la paroi intestinale, sans se développer dans d'autres couches. Ce groupe comprend les tumeurs polypoïdes, faciles à retirer, présentant une surface ulcérée.
• B. La tumeur est ulcérée, se développe à travers toutes les couches de la paroi intestinale et est même fixée, mais les métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux ne sont généralement pas observées.
• C. La tumeur est de même nature que dans le groupe « B », mais avec la présence de métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux.
• D. Ce groupe est représenté par une tumeur primaire avec des métastases vers des organes distants.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Classification clinique du cancer anal selon TNM (IPRS, 2003)

T - tumeur primaire:

Tx - données insuffisantes pour évaluer la tumeur primaire;

T0 - la tumeur primaire n'est pas déterminée;

Tis - carcinome préinvasif;

T1 - tumeur jusqu'à 2 cm dans sa plus grande dimension;

T2 - tumeur jusqu'à 5 cm dans sa plus grande dimension;

TZ - tumeur de plus de 5 cm dans sa plus grande dimension;

T4 – tumeur de toute taille, se développant dans les organes adjacents: vagin, urètre, vessie (l’atteinte d’un seul sphincter musculaire n’est pas classée comme T4). N – ganglions lymphatiques régionaux:

Nx - données insuffisantes pour évaluer les ganglions lymphatiques régionaux;

N0 - aucun signe de lésions métastatiques des ganglions lymphatiques régionaux;

N1 - métastases dans les ganglions lymphatiques périrectaux;

N2 - métastases dans les ganglions lymphatiques iliaques ou inguinaux d'un côté;

N3 - métastases dans les ganglions lymphatiques périrectaux et inguinaux et/ou dans les ganglions iliaques et/ou inguinaux des deux côtés.

Regroupement par étapes

Étape 0

• C'est N0 M0

Stade I

• T1 N0 M0

Stade II

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Stade IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• T4 N0 M0

Stade IIIB

• T4 N1 M0
• Tout T N2, N3 M0

Stade IV

• Tout T Tout NM

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Formes

Classiquement, selon la proposition d'AM Ganichkin (1970), on distingue six formes cliniques de cancer du côlon:

1. anémique toxique, caractérisée par la prédominance de troubles généraux et d’anémie hypochrome progressive;
2. entérocolite, caractérisée par un complexe de symptômes de troubles intestinaux dominants;
3. dyspeptique, dans lequel prédominent les troubles fonctionnels du tractus gastro-intestinal; ces patients sont souvent examinés avec un diagnostic de « gastrite », « ulcère gastroduodénal », « cancer de l'estomac », « pancréatite chronique »;
4. obstructive, caractérisée par l’apparition précoce d’un complexe de symptômes d’obstruction intestinale;
5. pseudo-inflammatoire, parmi les manifestations cliniques initiales dont les symptômes du processus inflammatoire dans la cavité abdominale viennent au premier plan: douleurs abdominales, irritation du péritoine et tension des muscles de la paroi abdominale, augmentation de la température, augmentation de la leucocytose et augmentation de la VS; ce complexe de symptômes est une manifestation clinique du processus inflammatoire, accompagnant souvent le cancer du côlon;
6. tumeur atypique, caractérisée par la présence d'une tumeur palpable dans la cavité abdominale avec peu de symptômes cliniques de la maladie.

Formes macroscopiques et modèles de croissance

Selon la nature de la croissance, on distingue les formes suivantes de cancer du côlon:

1. exophytique - en forme de plaque, polype, gros tubéreux;
2. cancer transitionnel (exo- et endophyte) en forme de soucoupe;
3. endophyte - endophyte-ulcéreuse et diffuse-infiltrante

Les cancers exophytiques sont plus fréquemment observés dans la moitié droite du côlon et la partie ampullaire du rectum. La croissance endophytique est plus fréquente dans les cancers de la moitié gauche du côlon et de la partie rectosigmoïdienne.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Structure microscopique

Selon la Classification histologique internationale des tumeurs intestinales (n° 15 OMS, Genève, 1981), on distingue les types de cancer du côlon suivants:

1. adénocarcinome;
2. adénocarcinome mucineux (muqueux);
3. carcinome à cellules en bague à chaton;
4. carcinome squameux;
5. carcinome épidermoïde glandulaire;
6. cancer indifférencié;
7. cancer inclassable.

L'adénocarcinome représente plus de 90 % de tous les carcinomes du côlon et du rectum. La tumeur est constituée d'un épithélium glandulaire atypique, formant diverses structures: tubulaires, acineuses, papillaires. Dans ce cas, différents degrés de différenciation cancéreuse sont possibles.

L'adénocarcinome hautement différencié se caractérise par des signes histologiques et cytologiques d'un épithélium initial normal, tandis que les structures glandulaires de la tumeur sont uniformes, constituées de colonocytes absorbants, parmi lesquels on trouve des cellules de Paneth et de Kulchitsky. La lumière des glandes est suffisamment sécrétée. L'adénocarcinome peu différencié se caractérise par des signes histologiques et cytologiques qui ne ressemblent que vaguement à l'épithélium normal: les cellules sont extrêmement polymorphes et présentent un grand nombre de mitoses atypiques. Les cellules caliciformes ne sont pas détectées. Les glandes qui les forment se distinguent également par une grande diversité. L'adénocarcinome moyennement différencié est un cancer qui, selon un ensemble de signes histologiques, occupe une position intermédiaire entre les tumeurs bien et peu différenciées.

Le cancer des muqueuses est un adénocarcinome caractérisé par une production importante de mucus. Il existe deux types de tumeurs. Dans le premier cas, la tumeur a une structure glandulaire: la lumière des glandes contient de la mucine, tandis que ces dernières ressemblent à des « lacs » remplis de mucus; de plus, la mucine est présente dans le stroma tumoral. Dans le second cas, la tumeur est constituée de filaments ou de groupes de cellules entourés de mucus. Dans les deux cas, le degré de différenciation doit être évalué selon les mêmes critères que pour l'adénocarcinome.

Le carcinome à cellules en bague à chaton est une tumeur constituée exclusivement de cellules en bague à chaton, dont le cytoplasme contient du contenu muqueux.

Le carcinome épidermoïde du côlon et du côlon sigmoïde est extrêmement rare. Il se localise principalement dans la zone de transition entre le rectum et le canal anal. Cette tumeur est constituée de cellules épithéliales épithéliales malpighiennes atypiques, caractérisées par des ponts intercellulaires et de la kératine – intracellulaire (cancer non kératinisant) et extracellulaire (cancer kératinisant). Le carcinome épidermoïde kératinisant est une tumeur extrêmement rare.

Le carcinome épidermoïde est une forme tumorale extrêmement rare qui se compose de deux composantes: l'adénocarcinome et le carcinome épidermoïde. De petits foyers de transformation épidermoïde sont parfois observés dans l'adénocarcinome.

Le cancer indifférencié est une tumeur constituée de cellules épithéliales atypiques, dépourvues de mucus et ne formant pas de glandes. Les cellules tumorales sont souvent polymorphes, parfois monomorphes, formant des couches et des filaments séparés par un stroma conjonctif peu abondant.

Si la tumeur détectée histologiquement n’appartient à aucune des catégories mentionnées et décrites ci-dessus, elle est appelée cancer inclassable.

La classification de l'OMS (1981) identifie également un groupe de tumeurs du canal anal et de l'anus. Les types histologiques de cancer suivants sont identifiés dans le canal anal:

1. squameux;
2. cancer basocellulaire (basaloïde);
3. mucoépidermoïde;
4. adénocarcinome;
5. indifférencié;
6. non classé.

Le carcinome épidermoïde présente souvent une structure non kératinisante et, très rarement, kératinisante. Le cancer ressemblant à un carcinome basocellulaire (basaloïde) est appelé « cancer cloacogène ». Sa morphologie varie également selon le degré de différenciation. Le carcinome mucoépidermoïde est une combinaison de cellules épidermoïdes formant du mucus et de cellules intermédiaires. L'adénocarcinome du canal anal se divise en trois variétés: le type rectal, l'adénocarcinome des glandes rectales et l'adénocarcinome de la fistule rectale.

Pour évaluer le degré de malignité du cancer du côlon, en plus du type histologique et du degré de différenciation du cancer, la profondeur de l'invasion de la paroi, le polymorphisme cellulaire, l'activité mitotique, la réaction lymphocytaire et fibroblastique du stroma et la forme de propagation tumorale doivent être pris en compte.

Le cancer du côlon métastase par voie lymphogène vers les ganglions lymphatiques régionaux et par voie hématogène vers le foie. En cas de cancer avancé, des métastases hématogènes sont parfois détectées dans les os, les poumons, les glandes surrénales et le cerveau. Cependant, en règle générale, cette localisation de ganglions tumoraux secondaires est rare et, le plus souvent, même en cas d'issue fatale, le processus se limite à une atteinte hépatique. Dans certains cas, des métastases d'implantation sont possibles sous forme de carcinose péritonéale.

Classification histologique internationale des tumeurs intestinales

Tumeurs épithéliales.

1. Adénocarcinome (75 à 80 % des cas). Selon la Classification histologique internationale de l'OMS, son degré de différenciation est indiqué (hautement, moyennement, peu différencié).
2. Adénocarcinome mucineux (jusqu'à 10-12 % des cas).
3. Carcinome à cellules en bague à chaton (jusqu'à 3-4%).
4. Carcinome épidermoïde (jusqu'à 2 %).
5. Cancer indifférencié.
6. Carcinoïdes.
7. Carcinoïde mixte-adénocarcinome.

Non épithéliales (tumeurs mésenchymateuses).

1. Tumeur stromale gastro-intestinale (GIST).
2. Léiomyosarcome.
3. Angiosarcome.
4. Sarcome de Kaposi.
5. Mélanome.
6. Lymphome malin.
7. Nurilemome malin (schwannome).

La plupart des tumeurs malignes du côlon ont la structure d'un adénocarcinome (environ 90 % des patients), moins souvent - un adénocarcinome muqueux (cancer des muqueuses), un cancer à cellules en bague à chaton (cancer mucocellulaire), un cancer épidermoïde (kératinisant et non kératinisant) et un cancer indifférencié.

Complications et conséquences

La complication la plus fréquente est l'occlusion intestinale, qui résulte de l'obstruction de la lumière intestinale par une tumeur. Elle survient chez 10 à 15 % des patients. Le développement d'une occlusion obstructive est 4 à 6 fois plus fréquent dans le cancer du côlon gauche que dans le cancer du côlon droit. Plus rarement, l'occlusion intestinale peut être causée par une invagination d'une tumeur exophytique à croissance rapide ou par un volvulus de l'anse intestinale affectée par la tumeur.

Une inflammation des tissus entourant la tumeur se développe chez 12 à 35 % des patients. Dans ce cas, un tableau clinique d'abcès ou de phlegmon se développe. Si le processus pathologique est localisé dans le cæcum, il peut évoluer sous forme d'appendicite aiguë au stade d'infiltrat appendiculaire.

Les formes sévères de l'évolution clinique incluent les tumeurs cancéreuses compliquées par une perforation de la paroi intestinale (2 à 5 % des cas). La perforation tumorale peut se produire en direction de la paroi abdominale ou de l'espace rétropéritonéal, ainsi que dans la cavité abdominale libre; dans de rares cas, une perforation indirecte de la tumeur dans la cavité abdominale se produit par la percée d'un abcès situé autour de la tumeur.

La rétention prolongée de matières fécales denses peut entraîner la formation d'escarres dans la paroi intestinale, directement au-dessus de la tumeur, et sa rupture (perforation diastatique, par débordement). Le tableau clinique de la perforation diastatique se caractérise par une évolution particulièrement grave. L'aggravation du tableau clinique d'occlusion intestinale avec l'apparition soudaine d'une péritonite violente est un indicateur de perforation par distension intestinale.

À mesure que le cancer du côlon se développe, il se propage aux organes adjacents (dans 15 à 20 % des cas). Lorsque la tumeur envahit le tissu périrénal, l'uretère et le rein, des troubles dysuriques, une hématurie modérée et une albuminurie s'y ajoutent. La formation d'une fistule côlon-vésicale peut entraîner une pneumaturie, voire une fécalurie.

L'invasion de la partie rétropéritonéale du duodénum et du pancréas se caractérise cliniquement par une augmentation de la douleur, l'apparition de diarrhées, de nausées, de vomissements et une détérioration de l'état général du patient. Les fistules internes en cas d'invasion par un cancer du côlon s'ouvrent souvent dans l'intestin grêle, la vessie et l'estomac, mais des anastomoses pathologiques peuvent également se former avec le duodénum, la vésicule biliaire et entre différentes parties du côlon.

Lorsque le cancer du côlon se propage à l'estomac, les patientes ressentent une sensation de lourdeur dans la région épigastrique, des nausées, des éructations et des vomissements périodiques. Lorsque l'utérus et ses annexes grossissent, des douleurs apparaissent dans le bas-ventre, le cycle menstruel est perturbé et des pertes vaginales sanglantes ou mucopurulentes apparaissent.

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Métastases du cancer du côlon

Les métastases se produisent par voie lymphogène (30 % des cas), hématogène (50 % des cas) et implantatoire (20 % des cas).

La principale voie de métastase du cancer du côlon est lymphogène. Les ganglions lymphatiques de premier ordre, situés au point d'attache du mésentère à la paroi intestinale, sont touchés en premier. Viennent ensuite les ganglions lymphatiques de la zone de division des vaisseaux mésentériques, puis, plus tard, les ganglions lymphatiques de la racine mésentérique.

Les principales zones de métastases régionales du cancer rectal ont été identifiées par Miles en 1908. Il a montré que la propagation du processus tumoral se produit dans trois directions: ascendante, latérale et descendante.

La dissémination lymphogène du cancer du rectum se produit le long des vaisseaux lymphatiques rectaux supérieurs jusqu'aux ganglions anorectaux, puis aux ganglions lymphatiques situés à la base de l'artère mésentérique inférieure, puis aux ganglions lymphatiques para-aortiques et préaortiques rétropéritonéaux. Une métastase du cancer du rectum le long des artères hémorroïdaires moyennes jusqu'aux ganglions iliaques est également possible, ainsi que de manière rétrograde le long des artères hémorroïdaires inférieures jusqu'aux ganglions inguinaux. Selon divers auteurs, les ganglions lymphatiques régionaux du cancer du côlon et du rectum sont touchés dans 40 à 60 % des cas.

Les métastases ascendantes touchent les ganglions pararectaux, rectaux supérieurs et mésentériques inférieurs, la propagation latérale touche les ganglions rectaux moyens, obturateurs, iliaques internes et iliaques communs, et la propagation descendante touche les ganglions lymphatiques inguinaux.

Plusieurs types de métastases du cancer du rectum ont été identifiés selon la section où la tumeur est localisée. On estime que dans le cas du cancer de la section ampullaire supérieure, les ganglions lymphatiques situés le long des artères rectales supérieures, mésentériques inférieures et de l'aorte sont le plus souvent touchés par les métastases; dans le cas du cancer des sections ampullaires inférieure et moyenne, les ganglions iliaques et les ganglions pelviens; et dans le cas des cancers anaux, les ganglions inguinaux de l'intestin.

Les métastases lymphatiques sont l'une des raisons pour lesquelles le risque de récidive après une chirurgie du cancer du rectum est très élevé. Par conséquent, le drainage lymphatique a toujours été considéré comme l'une des principales cibles de cette chirurgie, dont l'impact pourrait améliorer les résultats à long terme.

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Métastase hématogène

La propagation hématogène du cancer repose sur l'embolisation des voies d'éjection veineuses des organes atteints de tumeurs malignes par les cellules cancéreuses. La pénétration des cellules cancéreuses dans les vaisseaux veineux résulte principalement de l'invasion et de la destruction des parois vasculaires par la tumeur. Il est connu que la majeure partie du sang veineux par les veines mésentériques supérieure et inférieure pénètre dans la veine porte et, uniquement depuis le rectum distal, s'écoule vers la veine cave inférieure. Les caractéristiques anatomiques du système circulatoire du côlon expliquent pourquoi les cancers de cette localisation métastasent principalement au foie. Des métastases hépatiques synchrones se développent chez 10 à 15 % des patients atteints d'un cancer du côlon. Les métastases pulmonaires arrivent en deuxième position en termes de fréquence, et les métastases sont le plus souvent multiples. Des métastases pulmonaires dans le cancer du côlon sont découvertes lors d'autopsies de patients décédés dans 22,3 % des cas.

Moins fréquemment que dans le foie et les poumons, mais toujours relativement souvent, le cancer du côlon métastase aux os du squelette: à la colonne lombo-sacrée, aux os du bassin, aux côtes, au sternum, aux fémurs, à la clavicule et au cerveau.

Métastase d'implantation

Lorsque toute l'épaisseur de la paroi intestinale augmente et que la tumeur atteint la membrane séreuse, les cellules cancéreuses peuvent s'implanter à la surface du péritoine, à la surface de la muqueuse saine dans les parties proximales ou distales de l'intestin situées à partir de la tumeur, ainsi que sur les organes et tissus environnants.

Les cellules tumorales adhèrent le plus souvent au péritoine pariétal ou viscéral, se manifestant rapidement par de multiples éruptions cutanées caractéristiques, en forme de millet. Les tubercules sont denses au toucher et généralement de couleur blanc grisâtre. Du liquide ascitique apparaît dans la cavité abdominale, généralement hémorragique.

Diagnostics cancer du côlon

Le diagnostic du cancer du côlon a pour principaux objectifs:

• établir la localisation du cancer du côlon, son étendue, son modèle de croissance anatomique et sa structure morphologique;
• détermination de la prévalence locale et distante du processus tumoral;
• évaluation de l'état général du patient et du fonctionnement des organes et systèmes vitaux.

L'examen du patient commence par une étude approfondie des symptômes et de l'anamnèse. Lors de l'examen physique, il convient d'être attentif à la couleur de la peau et à l'état des ganglions lymphatiques périphériques, notamment inguinaux. La palpation abdominale permet de détecter une formation tumorale, généralement de grande taille, ainsi qu'un infiltrat douloureux, signe d'une inflammation supplémentaire. Chez les patients émaciés, le foie atteint de métastases peut être palpé.

L'examen objectif se termine par la palpation du rectum et, chez la femme, par un toucher vaginal. Le toucher est efficace chez 70 % des patientes. L'accès à la tumeur avec le doigt permet de déterminer sa localisation depuis le bord de la tumeur, ainsi que sa mobilité par rapport aux structures environnantes.

La rectomanoscopie permet de diagnostiquer le cancer du rectum et du côlon sigmoïde inférieur, de déterminer son étendue, la forme anatomique de croissance et également de réaliser une biopsie pour déterminer la structure morphologique de la tumeur.

L'examen radiographique du côlon permet d'identifier jusqu'à 90 % des tumeurs. Le sulfate de baryum est le plus souvent utilisé comme produit de contraste. Ce produit peut être administré par voie orale, puis son passage dans le tube digestif est surveillé par des examens radiographiques répétés. Le produit de contraste est généralement administré par lavement. La technique d'un tel examen radiographique (irrigoscopie) comprend les étapes suivantes:

• étude des contours de l'intestin lorsqu'il est rempli de manière dense de produit de contraste;
• étude du relief de la muqueuse après vidange partielle de l'intestin;
• examen après introduction d'air dans l'intestin (double contraste).

Signes radiographiques du cancer du côlon:

• obstruction de la lumière intestinale avec déformation prononcée des contours;
• rétrécissement de la lumière intestinale;
• défaut de remplissage;
• une « niche » plate dans le contour intestinal;
• modifications du relief de la muqueuse intestinale;
• absence de péristaltisme dans la section altérée de l'intestin;
• rigidité de la paroi intestinale;
• violation de l'évacuation du contraste.

La coloscopie est une méthode endoscopique d'examen du gros intestin. Ce diagnostic est disponible pour les tumeurs mesurant jusqu'à 1 cm de diamètre, souvent détectées lors d'une irrigoscopie. Malheureusement, il n'est pas toujours possible de réaliser une coloscopie complète. Dans ce cas, il est nécessaire d'examiner l'ensemble du côlon par coloscopie et irrigoscopie. Ceci est particulièrement important en cas de lésions multiples du côlon, lorsqu'une tumeur distale rétrécit la lumière intestinale et empêche le passage du coloscope au-delà du rétrécissement. Ainsi, les tumeurs situées au-dessus sont diagnostiquées pendant l'intervention chirurgicale, voire après. Le diagnostic visuel lors de la coloscopie doit être vérifié morphologiquement.

Théoriquement, la méthode idéale pour évaluer le critère T est l'échographie endoscopique. La coloscopie échographique est proposée comme méthode pour clarifier le diagnostic des néoplasies épithéliales du côlon, permettant, selon les critères endosonographiques, de différencier les tumeurs bénignes et malignes, de déterminer la profondeur de leur invasion dans la paroi intestinale et d'établir la présence de métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux.

Grâce à la coloscopie échographique, il est possible d’obtenir des informations diagnostiques jusqu’alors inaccessibles en termes de nature, de volume et de qualité:

• détection et évaluation basées sur la sémiotique endoscopique connue de divers néoplasmes du côlon, détermination de leur nature, taille, type de croissance, obtention de fragments de tissus pour étude morphologique;
• détermination de l'absence ou de la présence d'une invasion tumorale (y compris l'évaluation de sa profondeur) du néoplasme détecté dans l'épaisseur de la paroi du côlon;
• détermination de la prévalence locale des néoplasmes malins détectés, de l'atteinte des organes et des tissus adjacents à la zone affectée de la paroi intestinale et des ganglions lymphatiques péri-intestinaux régionaux.

Il a été établi que la sensibilité de la coloscopie échographique dans le diagnostic différentiel des néoplasmes épithéliaux du côlon est de 96,7%, la spécificité est de 82,4%.

La détermination correcte de la profondeur de l'invasion tumorale de la paroi du côlon est possible dans 75,4 % des cas, les meilleurs résultats étant obtenus lors de l'établissement de l'invasion T3 et T4, où la précision diagnostique était respectivement de 88,2 et 100 %.

La précision de la coloscopie échographique pour la visualisation des ganglions lymphatiques régionaux est de 80,3 %, sa sensibilité de 90,9 % et sa spécificité de 74,4 %. La précision diagnostique de l'évaluation de la nature des ganglions lymphatiques péricoliques visualisés par les signes échographiques est de 63,6 %.

Les capacités de résolution de la coloscopie échographique et d’autres méthodes de diagnostic instrumentales ont été étudiées dans un aspect comparatif.

Sur tous les critères d'évaluation de l'efficacité, la coloscopie échographique est supérieure à la méthode courante (précision supérieure de 9,5 %, sensibilité supérieure de 8,2 %, spécificité supérieure de 11,8 %). En termes d'efficacité diagnostique, la coloscopie échographique surpasse également la méthode radiographique pour l'examen des néoplasies coliques. La précision de la coloscopie échographique est supérieure de 6,7 %, sa sensibilité supérieure de 20 % et sa spécificité de 10 %.

Ainsi, la coloscopie échographique est la méthode la plus informative, non invasive, reproductible et sûre pour le diagnostic objectif et clarifiant des néoplasmes épithéliaux du côlon, dont l'efficacité diagnostique dépasse largement celle de toutes les méthodes de routine de diagnostic matériel et instrumental utilisées à ce jour en oncologie clinique.

La capacité de la tomodensitométrie (TDM) à détecter l'invasion tumorale à travers la paroi intestinale est très limitée par rapport à l'échoendoscopie. En effet, la bonne sensibilité de la TDM (82-89 %) s'accompagne d'une faible spécificité (51 %), principalement due à la forme irrégulière du bord externe de la tumeur, entouré de tissu adipeux périrectal œdémateux, ce qui conduit à une surestimation du stade d'extension.

L'imagerie par résonance magnétique nucléaire (RMN) ne peut pas évaluer l'infiltration tumorale de la paroi rectale avec une grande précision, mais, comme la TDM, elle donne une bonne idée de l'implication des tissus et des structures environnantes et prédit les métastases ganglionnaires régionales dans 81 à 82 % des cas.

Concernant l'évaluation du critère N, des informations spécifiques peuvent être obtenues par échoendoscopie, scanner pelvien et IRM. Des examens plus spécifiques tels que la lymphangiographie, la lymphoscintigraphie interstitielle (avec une solution colloïdale de trisulfure d'antimoine Tc-99t injectée à une profondeur de 4 cm dans chaque fosse ischio-rectale), la lymphoscintigraphie rectale (avec une solution colloïdale de sulfure stanneux Tc-99t injectée dans la sous-muqueuse du rectum à l'aide d'une aiguille spéciale à travers un rectoscope) et l'immunolymphoscintigraphie rectale avec anticorps monoclonaux sont utilisés pour améliorer la précision du diagnostic des métastases ganglionnaires.

Enfin, concernant l'évaluation du critère M, on sait que des métastases hépatiques synchrones se développent chez 10 à 15 % des patients atteints d'un cancer du rectum, se manifestant par des douleurs dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen: hypochondre droit, thorax postérieur droit ou épaule droite. La douleur peut être chronique ou aiguë, causée par une hémorragie ou une nécrose des métastases. Une hypertrophie hépatique peut être diagnostiquée lors d'un examen clinique de routine chez les patients ne présentant pas de symptômes. L'échotomographie hépatique (échographie) est la première méthode de diagnostic des métastases, bien qu'elle soit moins précise que la TDM ou l'IRM, en particulier chez les patients présentant des lésions diffuses du parenchyme hépatique, car la fibrose et la cicatrisation du tissu peuvent masquer la présence de petites tumeurs. Cependant, la TDM et l'IRM ne doivent pas être utilisées en l'absence d'indication claire. Les patients chez qui des métastases hépatiques sont détectées par échographie doivent subir une biopsie percutanée à l'aiguille préopératoire afin de mieux planifier le traitement chirurgical.

Pour planifier le traitement et déterminer le pronostic de la maladie, il est nécessaire de déterminer les caractéristiques de l'agressivité biologique des tumeurs avec des taux de croissance différents et, par conséquent, des caractéristiques cinétiques et cliniques différentes.

Les marqueurs opérationnels les plus importants sont le taux d'ACE, le degré de différenciation, les indices de prolifération cellulaire et la ploïdie de l'ADN. Le test d'antigène carcinoembryonnaire (ACE) est utile et constitue la base du suivi des patients, contribuant ainsi au pronostic. En effet, il existe une corrélation claire entre le taux d'ACE préopératoire, la différenciation et le stade de la maladie. Dans les tumeurs hautement différenciées, une augmentation du taux d'ACE est observée dans 61 % des cas, et dans les tumeurs peu différenciées seulement dans 3,5 % des cas. De plus, les indicateurs d'ACE sont corrélés aux stades du processus tumoral (plus le stade est avancé, plus le taux d'ACE est élevé).

Le grade de différenciation des cellules tumorales (G) est un autre paramètre préopératoire utile pour l'évaluation biologique des tumeurs colorectales. Actuellement, quatre grades de différenciation sont reconnus: G1 – tumeurs bien différenciées; G2 – tumeurs moyennement différenciées; G3 – tumeurs peu différenciées; G4 – tumeurs indifférenciées. Cette classification repose sur l'analyse de divers critères gastropathologiques des cellules tumorales, tels que l'index mitotique, la perte de polarité nucléaire, la taille nucléaire, l'hyperchromatisme, les atypies glandulaires et cellulaires, le pléomorphisme et le caractère invasif. Environ 20 % des tumeurs rectales sont bien différenciées, 50 % sont moyennement différenciées et les 30 % restantes sont peu différenciées ou indifférenciées. Il est souligné que le degré de différenciation est clairement corrélé à la présence de métastases dans les ganglions lymphatiques: en effet, des métastases dans les ganglions lymphatiques sont observées en G1, G2 et G3-4 dans 25, 50 et 80 % des cas, respectivement.

L'étude des histogrammes de cytométrie de flux de l'ADN du cancer colorectal a été comparée à la taille tumorale, au stade de Duke, au degré de différenciation, au taux d'ACE préopératoire et à la survie des patients. Lors de l'étude de la diploïdie de l'ADN dans les tumeurs, le pronostic était statistiquement plus défavorable (p = 0,017) avec l'ADN non diploïde qu'avec l'ADN diploïde, mais le pronostic le plus défavorable était celui de l'ADN tétraploïde dans les cellules tumorales.

Dépistage du cancer du côlon

Des méthodes et des moyens de détection précoce du cancer du côlon et des maladies précancéreuses sont toujours recherchés. L'opportunité de réaliser des examens préventifs pour détecter les maladies du côlon est incontestable. Cependant, lors de ces examens, le médecin est confronté à de nombreuses difficultés, notamment la réticence d'une personne en bonne santé à se soumettre à des examens tels que la rectoscopie, la coloscopie, etc. C'est pourquoi il est nécessaire de développer une étude simple à mettre en œuvre. Actuellement, ce test est le test de recherche de sang occulte dans les selles, développé au début des années 1960 et largement utilisé en pratique clinique depuis 1977. Cette méthode est basée sur la célèbre réaction au gaïacol, modernisée par Gregor et appelée « test hémoocculte ».

Aujourd'hui, le test hemoccult est le seul test de dépistage du cancer colorectal. Facile à réaliser et peu coûteux, il est largement utilisé en Europe et aux États-Unis, ainsi qu'en Asie du Sud-Est et au Japon. Il permet de réduire la mortalité par cancer colorectal de 14 à 18 %.

Un dépistage du cancer colorectal doit être effectué au moins une fois tous les deux ans. Si le résultat est positif, une coloscopie doit être réalisée pour chaque patient.

Le cancer du côlon se développant principalement à partir de polypes, également détectables grâce au test hémoocculte, cette méthode peut être considérée non seulement comme un moyen de détecter le cancer à un stade précoce, mais aussi comme un moyen de le prévenir. La détection et le traitement des polypes du côlon constituent une mesure préventive importante pour réduire les risques de cancer du rectum et du côlon.

Un autre test de dépistage pour la détection précoce du cancer colorectal a été proposé aux États-Unis. Cette méthode repose sur l'analyse du mucus prélevé dans le rectum. Le mucus coloré avec le réactif de Schiff change de couleur en présence d'une néoplasie dans le côlon. Cette méthode est simple, économique, rapide et ne génère que peu de faux positifs et de faux négatifs. Le test est fourni avec un kit de mise en œuvre.

Récemment, les avancées de chercheurs nationaux et étrangers permettant le dépistage génétique du cancer colorectal ont suscité un vif intérêt. Les cellules cancéreuses colorectales sont excrétées dans les selles, offrant ainsi une opportunité de détection précoce de la maladie grâce à une méthode non invasive.

La méthode repose sur la détection des gènes mutants TP53, BAT26 et K-KA5 dans l'ADN de cellules tumorales colorectales isolées des selles et amplifiées par PCR (amplification en chaîne par polymérase). Cette méthode est en cours de développement, mais, une fois sa sensibilité et sa spécificité acceptables, ainsi que son coût, ses perspectives sont très prometteuses.

Récemment, une étude coprologique de la M2-pyruvate kinase tumorale a été proposée pour le dépistage du cancer colorectal. Cette méthode permet de détecter les tumeurs non hémorragiques du côlon et est très sensible et spécifique. Les résultats de cette technique n'ont pas encore été décrits dans la littérature russe.

Pour améliorer la qualité du diagnostic, il est nécessaire d'introduire des examens de dépistage dans la pratique clinique avec l'utilisation ultérieure de méthodes radiologiques et endoscopiques, ainsi que de poursuivre le développement scientifique des critères permettant la formation d'un groupe à haut risque.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du cancer du côlon est réalisé en présence de lésions tuberculeuses intestinales, de tumeurs bénignes, de polypes et de sarcomes du côlon. Parfois, la palpation du côlon révèle une formation arrondie, qu'un médecin inexpérimenté interprète souvent immédiatement comme une tumeur cancéreuse. Cependant, il s'agit souvent d'une simple accumulation de matières fécales dans l'intestin, et la « tumeur » palpée précédemment n'est pas identifiée le lendemain. Si la formation tumorale est palpée dans la région iliaque droite, il peut s'agir d'un infiltrat appendiculaire.

Traitement cancer du côlon

Le cancer du côlon est traité chirurgicalement. En chimiothérapie, le 5-fluorouracile et le fluorofur sont prescrits dans les cas inopérables; le premier médicament donne le meilleur résultat dans la plupart des cas. Cependant, l'effet de la chimiothérapie est de courte durée et n'est observé que chez la moitié des patients atteints d'un cancer du côlon.

Dans certains cas, une radiothérapie est pratiquée avant ou après l'intervention chirurgicale. Cependant, son efficacité est faible. Dans les cas avancés, lorsqu'une intervention radicale (résection de la zone affectée) est impossible et que la perméabilité intestinale est altérée, une intervention palliative est pratiquée. Elle consiste à fermer la zone intestinale affectée par un pontage anastomose ou, en cas de cancer du rectum, par l'application d'un anus praeternaturalis. Le traitement symptomatique dans les cas avancés se limite à la prescription d'antispasmodiques et, en cas de douleurs très intenses, à la prescription d'analgésiques narcotiques. En cas de saignement et d'anémie hypochrome, les agents hémostatiques, les préparations à base de fer et les transfusions sanguines sont efficaces.

Le traitement du cancer du côlon implique une intervention chirurgicale.

Avant une intervention chirurgicale du côlon, les patients doivent suivre une préparation préopératoire visant à nettoyer l'intestin. Ces dernières années, du Fortran dissous dans 3 litres d'eau a été utilisé par voie orale pour la préparation intestinale. Un lavage intestinal orthograde est également pratiqué, par l'introduction de 6 à 8 litres de solution isotonique par une sonde installée dans le duodénum. Plus rarement, un régime sans scories et des lavements nettoyants sont utilisés.

Le traitement chirurgical du cancer du côlon dépend de la localisation de la tumeur, de la présence ou non de complications et de métastases, et de l'état général du patient. En l'absence de complications (perforation, obstruction) et de métastases, des interventions radicales sont pratiquées: ablation des parties affectées de l'intestin, du mésentère et des ganglions lymphatiques régionaux.

En cas de cancer du côlon droit, une hémicolectomie droite est réalisée (l'iléon terminal de 15 à 20 cm de long, le cæcum, les moitiés ascendante et droite du côlon transverse sont retirés), complétée par la mise en place d'une anastomose iléotransverse termino-terminale ou latéro-latérale. En cas de cancer du tiers moyen du côlon transverse, une résection du côlon transverse est réalisée, complétée par une colocoloanastomose termino-terminale. En cas de cancer du côlon gauche, une hémicolectomie gauche est réalisée (une partie du côlon transverse, du côlon descendant et du côlon sigmoïde sont retirés) avec la mise en place d'une sigmoïdostomie transverse. En cas de cancer du côlon sigmoïde, une résection intestinale avec ablation des ganglions lymphatiques régionaux est réalisée.

En cas de complications telles qu'une occlusion intestinale, une perforation ou une inflammation avec développement d'une péritonite, des résections coliques en deux temps avec dérivation externe du contenu intestinal sont réalisées. La plus courante est l'opération de Hartmann. Cette intervention est proposée pour le traitement du cancer du côlon sigmoïde et de la section recto-sigmoïde. La résection intestinale est réalisée avec suture serrée de la partie distale et mise en place de la partie proximale par colostomie. La continuité intestinale est rétablie après un certain temps, en l'absence de récidive ou de métastases.

En présence d'une tumeur inopérable ou de métastases à distance, des chirurgies palliatives sont réalisées pour prévenir l'occlusion intestinale: résections palliatives, imposition d'une anastomose iléotransverse de pontage, d'une anastomose sigmoïdienne transverse ou d'une colostomie.

La chimiothérapie postopératoire pour cancer du côlon est prescrite aux patients lorsque la tumeur a envahi toute l'épaisseur de la paroi intestinale et qu'il existe des métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux. À un stade avancé de la maladie, l'approche de la chimiothérapie dépend de l'état général du patient et est individualisée. Dans ce cas, elle vise à améliorer la qualité de vie.

La principale méthode de traitement du cancer colorectal reste chirurgicale. Les opérations radicales du cancer du rectum visent à retirer la tumeur et les ganglions lymphatiques régionaux.

Les principes modernes du traitement chirurgical du cancer colorectal sont les suivants:

• ablation de la partie affectée de l'intestin en un seul bloc avec le tissu et le faisceau vasculo-nerveux, avec ligature haute des vaisseaux, en reculant de 10 cm au-dessus de la tumeur et de 5 cm en dessous de la tumeur pour le côlon et d'au moins 2 cm pour le rectum;
• la mésorectumectomie totale (ablation du rectum avec les tissus environnants, les structures vasculo-nerveuses et les ganglions lymphatiques limités par le fascia viscéral) doit être réalisée de manière aiguë;
• Pour garantir une marge de résection latérale en cas de cancer du rectum, il est nécessaire d'enlever le mésorectum sans endommager les nerfs autonomes du bassin (nerfs hypogastriques, sacrés et plexus pelvien). L'ablation des tumeurs de la région ampullaire moyenne et inférieure du rectum doit s'accompagner d'une mésorectomectomie totale, tandis que pour le cancer de la région ampullaire supérieure, il suffit de limiter la résection du mésorectum à 5 cm en aval de la tumeur;
• En cas de cancer localisé du rectum distal (T1-2 N0M0), situé à plus de 2 cm de la ligne pectorale, il est permis de réaliser des interventions de préservation sphinctérienne avec contrôle morphologique obligatoire des bords de résection.

Les procédures les plus courantes utilisées pour le cancer du rectum sont l'extirpation abdomino-périnéale du rectum, la résection antérieure du rectum, la résection abdomino-anale du rectum avec abaissement du côlon sigmoïde (ou côlon transverse) et l'opération de Hartmann (résection obstructive).

Le choix de la chirurgie radicale pour le cancer du rectum est principalement déterminé par la distance entre la tumeur et l'anus. Si la tumeur est située à moins de 6-7 cm de l'anus, on procède à une exérèse abdomino-périnéale du rectum. Si la tumeur est située à plus de 6-7 cm de l'anus, on peut pratiquer une chirurgie conservatrice du sphincter (résection abdomino-périnéale avec abaissement du côlon sigmoïde).

Si la tumeur est située à plus de 10-12 cm de l'anus, une résection antérieure du rectum est conseillée. Une résection transabdominale du rectum et du côlon sigmoïde avec pose d'une colostomie simple (opération de Hartmann, résection obstructive) est réalisée si la tumeur est située à plus de 10-12 cm de l'anus et qu'il est impossible de réaliser une résection antérieure du rectum pour une raison ou une autre (par exemple, lors d'une intervention d'urgence pour occlusion intestinale, lorsque l'intervention est réalisée sur un intestin non préparé).

Les chirurgies palliatives sont pratiquées lorsque des symptômes sévères d'occlusion intestinale apparaissent et qu'une intervention radicale est impossible. Elles consistent à poser une colostomie à double canon ou une colostomie sigmoïdienne sur la paroi abdominale antérieure, dans la région iliaque gauche.

Malgré de nombreux doutes quant à la justification de l'utilisation des techniques laparoscopiques dans le traitement des maladies malignes, les méthodes mini-invasives sont progressivement introduites dans les interventions contre le cancer du côlon. Il convient de noter qu'à l'heure actuelle, la littérature spécialisée contient des données sur une expérience significative de la réalisation de résections antérieures laparoscopiques pour le cancer.

L'expérience préliminaire montre que le recours aux interventions laparoscopiques sur le rectum pour les tumeurs malignes est justifié et approprié. L'utilisation des technologies laparoscopiques entraîne une diminution du nombre de complications postopératoires, de l'intensité de la douleur et du recours aux analgésiques narcotiques. Les technologies laparoscopiques permettent de réaliser des interventions rectales dans le respect de tous les principes oncologiques, en garantissant les limites et les volumes de résection nécessaires. Un impact négatif sur les bénéfices escomptés des interventions laparoscopiques est observé lorsqu'il est nécessaire de réaliser des incisions minilaparotomiques pour retirer le côlon réséqué.

Pour porter un jugement définitif sur la place et le rôle des interventions laparoscopiques dans la chirurgie du cancer rectal, il est nécessaire d’attendre les résultats des études comparatives prospectives randomisées multicentriques actuellement menées.

Dans le cancer du rectum distal de stade III, c'est-à-dire lorsque la tumeur a envahi toutes les couches de la paroi intestinale et s'est développée dans le tissu adipeux, ainsi qu'en cas de lésions métastatiques des ganglions lymphatiques régionaux, des traitements combinés sont utilisés pour améliorer les résultats à long terme. Cela s'explique par le fait que les récidives locorégionales après traitement chirurgical du cancer du rectum sont de 20 à 40 %.

L'extension tumorale au-delà du fascia viscéral du rectum constitue une indication de radiothérapie préopératoire. En cas d'atteinte ganglionnaire régionale, la radiothérapie préopératoire doit être complétée par une chimiothérapie ou une radiothérapie postopératoire.

Actuellement, les scientifiques recherchent des méthodes permettant d'augmenter la dose de rayonnement délivrée à la tumeur et à ses zones métastatiques régionales tout en protégeant les tissus sains. La radiothérapie hypoxique est une de ces méthodes. Il a été démontré qu'en conditions hypoxiques, l'organisme devient plus résistant aux agressions radiologiques. C'est pourquoi un mélange gazeux hypoxique contenant 91 % d'azote et 9 % d'oxygène (HGS-9) a commencé à être utilisé comme radioprotecteur.

En général, la radiothérapie intensive préopératoire utilisant un mélange de gaz hypoxique (HGM-9) permet une augmentation de 25 % de la dose focale totale délivrée à la tumeur et aux zones de métastases régionales possibles, sans augmenter le nombre et la gravité des réactions générales de radiothérapie.

L'augmentation des doses de rayonnement jusqu'à une dose totale de 25 Gy améliore les taux de survie à cinq ans des patients par rapport au traitement chirurgical radical de 16,4 % (NN Blokhin Russian Cancer Research Center).

L'irradiation est utilisée pour agir sur la tumeur et sur les voies de sa propagation directe, c'est-à-dire les zones de métastases lymphogènes régionales, et la chimiothérapie aide à détruire les métastases subcliniques.

Le protocole de la Mayo Clinic, une association de 5-fluorouracile et de leucovarine, est largement utilisé dans le monde entier pour la chimiothérapie du cancer colorectal. Cette association améliore significativement la survie des patients et constitue le plus souvent le traitement de référence.

L'émergence de nouveaux cytostatiques (taxanes, gemcitabine, inhibiteurs de la topomérase I, tirapazamine, UFT, etc.) ouvre des perspectives de recherche sur l'optimisation de la chimioradiothérapie.

Prévoir

La survie à cinq ans dépend principalement du stade de la maladie, de la structure histologique et du mode de croissance de la tumeur. Le pronostic est plus favorable si l'intervention est réalisée aux stades I-II de la maladie, en cas de tumeur exophytique, surtout si celle-ci présente un degré élevé de différenciation. Le pronostic est moins favorable chez les patients jeunes, notamment en cas de cancer anal.

Le taux de survie à cinq ans des patients atteints d’un cancer du rectum avec métastases régionales est de 42,7 %, tandis qu’en l’absence de métastases, il est de 70,8 %.

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