Cancer du col utérin

Le cancer du col apparaît rarement sur le fond de l'épithélium inchangé. Cette maladie est naturellement précédée d'une dysplasie et / ou d'un cancer pré-invasif. Le cancer du col de l'utérus est le troisième néoplasme malin le plus répandu chez les femmes dans le monde et il demeure la principale cause de décès chez les femmes dans les pays en développement.

[1], [2], [3],

Épidémiologie

Les décès dus au cancer du col de l'utérus diminuent d'année en année, mais dans les pays en développement, la maladie continue d'entraîner la mort de 46 000 femmes âgées de 15 à 49 ans et de 109 000 à 50 ans ou plus chaque année.

[4], [5],

Causes cancer du col utérin

Le papillomavirus humain (HPV) est la principale cause du cancer du col de l'utérus.

Le VPH est un groupe hétérogène de virus qui ont fermé l'ADN double brin circulaire. Gène viral 6 protéines codées (E1, E2, E3, E4, E6 et E7), qui agissent comme des protéines régulatrices, et deux protéines récemment découvert (L1 et L2), qui forment la capside virale.

À ce jour, environ 115 génotypes différents de HPV sont connus. Plus de 90% de tous les cas de cancer du col utérin dans le monde entier causées par les types de VPH 8, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 et 58. Trois types - 16, 18, et 45 à 94% des cas provoquer adénocarcinomes du col utérin .

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Facteurs de risque

• Type et durée de l'infection par le papillomavirus.
• Immunité affaiblie (par exemple, mauvaise nutrition, immunosuppression et infection par le VIH).
• Facteurs environnementaux (p. Ex. Tabagisme et manque de vitamines).
• Mauvais accès au dépistage de routine.
• L'âge précoce du premier rapport sexuel et un grand nombre de partenaires sexuels.

Prédisposition génétique

Les changements génétiques dans plusieurs classes de gènes sont associés au cancer du col de l'utérus. Le facteur de nécrose tumorale (TNF) est impliquée dans l'initiation de l'apoptose des cellules et des gènes TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 et G-308A TNF associé à une incidence plus élevée. Polymorphisme du gène TP53 est associé à une fréquence accrue de l'infection par le VPH, qui est souvent transformé en cancer du col utérin.

Récepteur de chimiokine 2 (CCR2) du gène sur le chromosome 3p21, et le gène sur le chromosome 10q24.1 Fas peut également affecter la prédisposition génétique au cancer du col, la rupture éventuellement la réponse immunitaire à HPV.

Le gène Casp8 (également connu sous le nom FLICE ou MCH5) a un polymorphisme dans la région du promoteur, est associée à une diminution du risque de cancer du col de l'utérus.

[12], [13]

Symptômes cancer du col utérin

Les symptômes les plus communs du cancer du col de l'utérus:

• Saignement vaginal anormal.
• Inconfort vaginal.
• Odeur désagréable et écoulement du vagin.
• Vessie bouleversée.

le cancer du col préinvasif (in situ en Ca) - revêtement de pathologie épithélium cervical dans toute l'épaisseur , qui sont des caractéristiques histologiques de cancer, de la perte de la stratification et de la polarité d'aucune invasion dans le stroma sous - jacent. Ca in situ est dans un état d'équilibre dynamique, c'est un cancer "compensé".

La localisation primaire du cancer préinvasif est la limite entre l'épithélium planaire multicouche et l'épithélium cylindrique (chez les jeunes femmes - la zone de la gorge externe, les périodes pré et post ménopausiques - le canal cervical). Selon les caractéristiques de la structure des cellules, deux formes de cancer se distinguent in situ: différenciées et indifférenciées. Avec une forme différenciée de cancer, les cellules ont la capacité de maturation, pour la forme indifférenciée, il y a un manque caractéristique de caractéristiques de stratification dans la couche épithéliale.

Les symptômes du cancer cervical préinvasif n'ont pas de signes spécifiques. Dans un certain nombre de cas, on note des douleurs dans le bas-ventre, des saignements, des saignements du tractus génital.

Le cancer cervical microinvasif est une forme de tumeur relativement compensée et moins agressive, qui occupe une position intermédiaire entre les cancers intra-épithéliaux et invasifs.

Le microcarcinome, de même que le cancer in situ, est une forme préclinique d'un processus malin et n'a donc aucun signe clinique spécifique.

Les principaux symptômes du cancer invasif sont la douleur, le saignement, la leucorrhée. Les douleurs sont localisées dans la région du sacrum, du bas du dos, du rectum et du bas-ventre. Avec un cancer du col commun avec une lésion du tissu paramétrique et des ganglions lymphatiques pelviens, la douleur peut être irradiée à la hanche.

Saignement de l'appareil génital se produit à la suite de dommages aux petits vaisseaux facilement traumatisés de la tumeur (lors d'un acte de sueur, la défécation, la levée de la gravité, l'examen vaginal)

Beli a un caractère séreux ou sanglant, souvent avec une odeur désagréable; l'apparition des blancs est due à l'ouverture des vaisseaux lymphatiques pendant la désintégration de la tumeur.

Avec la transition du cancer à la vessie, des envies fréquentes et des mictions fréquentes sont observées. La compression de l'uretère conduit à la formation de l'hydro- et pionefrosis, et dans le futur - le développement de l'urémie. Lorsqu'une tumeur du rectum est endommagée, la constipation se produit, du mucus et du sang apparaissent dans les selles, des fistules vaginales et rectales se forment.

[14], [15], [16], [17]

Étapes

• 0 stade - cancer pré-invasif (Ca in situ).
• Stade 1a - la tumeur est limitée au col de l'utérus et l'invasion dans le stroma pas plus de 3 mm (le diamètre de la tumeur ne doit pas dépasser 1 cm) - cancer microinvasive
• 1b stade - la tumeur est limitée au col de l'utérus avec une invasion de plus de 3 mm
• 2a stade - le cancer s'infiltre dans le vagin, ne passant pas à son tiers inférieur et / ou se propage au corps de l'utérus
• Stade 2b - le cancer infiltre le paramètre sur un ou deux côtés sans passer à la paroi pelvienne
• Stade 3 - le cancer s'infiltre dans le tiers inférieur du vagin et / ou il y a des métastases dans les appendices de l'utérus, les métastases régionales sont absentes
• Etape 3b - Paramètres du cancer infiltre sur un ou les deux côtés de la paroi pelvienne et / ou ont métastasé aux ganglions lymphatiques régionaux du bassin et hydronéphrose ou définis et les reins ne fonctionne pas, la sténose de l'uretère causé
• IVa stade - le cancer pousse la vessie et / ou le rectum
• Stade IVb - métastases à distance en dehors du bassin sont définies

Classification internationale du cancer du col de l'utérus par TNM (1989)

T - état tumoral

• Tis - carcinome in situ
• T1 - cancer du col de l'utérus limité à l'utérus
  • T1a - le cancer est diagnostiqué seulement au microscope
    • T1a1 - invasion minimale du stroma
    • Т1а2 - profondeur <5 mm, horizontalement <7 mm
  • T1b - tumeur plus que T1a2
• T2 - se propager à l'utérus, mais sans les parois du bassin ou le tiers inférieur du vagin
  • T2a - sans affecter le paramètre
  • T2b - avec la défaite du paramètre
• T3 - le tiers inférieur du vagin est affecté ou se propage à la paroi pelvienne, hydronéphrose
  • T3a - le tiers inférieur du vagin est affecté
  • T3b - se propager à la paroi pelvienne (hydronéphrose)
• T4 - la membrane muqueuse de la vessie, le rectum, se propager au-delà du bassin

N - ganglions lymphatiques régionaux

• NX - données insuffisantes pour évaluer l'état des ganglions lymphatiques régionaux
• N0 - il n'y a aucun signe de métastases régionales des ganglions lymphatiques
• N1 - métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux

M - métastases à distance

• Mx - données insuffisantes pour déterminer les métastases à distance
• M0 - aucun signe de métastases
• M1 - il y a des métastases séparées

Diagnostics cancer du col utérin

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Diagnostic du cancer du col de l'utérus préinvasif

Les principales méthodes de diagnostic du cancer préinvasif sont la colposcopie, les études cytologiques et histologiques.

• Colposcopie. Le cancer préinvasif est caractérisé par des modifications qui correspondent à l'épithélium atypique et aux vaisseaux atypiques.
• Examen cytologique Avec le cancer in situ, il existe des signes de dysplasie sévère et d'infiltration lymphoïde avec des cellules épithéliales plates atypiques.
• L'examen histologique permet de détecter l'épithélium atypique sans violer l'intégrité de la membrane basale et, ainsi, établir le diagnostic final.

[27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostic du cancer du col de l'utérus microinvasive

• Colposcopie. Il y a des changements dans la partie vaginale du col de l'utérus par le type d'épithélium atypique.
• Examen cytologique Avec le microcarcinome, des signes de dysplasie sévère et d'athenie du fond cellulaire sont diagnostiqués.
• Examen histologique. L'étude des micro-préparations révèle une violation de l'intégrité de la membrane basale, l'introduction dans les couches sous-jacentes des cellules tumorales individuelles et de leurs groupes; l'invasion des éléments malins ne dépasse pas 3 mm.

[32], [33], [34]

Diagnostic du cancer invasif du col de l'utérus

Inspection du col de l'utérus dans les miroirs. L'examen des patients commence par l'examen du col de l'utérus dans les miroirs. Pour prévenir les lésions de l'organe affecté par la tumeur, le col de l'utérus est exposé à l'aide d'un miroir en forme de cuillère et d'un ascenseur. Dans la forme exophytique du cancer, on trouve des formations tubéreuses de couleur rougeâtre, avec des zones de nécrose de couleur grise.

La forme endophyte est caractérisée par une augmentation et une consolidation du col de l'utérus, ulcération dans la région de la gorge externe.

Colposcopie. Dans la forme exophytique du cancer, on visualise des formations jaune-rouge avec des vaisseaux périphériques avec une forme de tire-bouchon. Sous forme endophyte, la tumeur est définie comme un cratère avec des bords irréguliers et un fond verruqueux recouvert de masses nécrotiques.

Le test de Schiller n'est pas spécifique pour le diagnostic du cancer du col de l'utérus, car il permet seulement de différencier les zones normales et pathologiquement altérées de la partie vaginale du col de l'utérus.

Colposomyroscopy aide à établir le polymorphisme des cellules et de leurs noyaux avec un arrangement désordonné des éléments cellulaires. L'examen cytologique révèle un grand nombre de cellules atypiques.

L'examen histologique de la biopsie cervicale est crucial dans le diagnostic du processus malin. La précision de l'examen pathomorphologique dépend de la méthode d'obtention du matériel à étudier. Par conséquent, une biopsie doit être effectuée délibérément sous contrôle colposcopique.

Les métastases du cancer du col de l'utérus et leur diagnostic. La métastase du cancer du col de l'utérus est réalisée principalement sur le système lymphatique, dans le stade final de la maladie, la voie lymphatique du cancer peut être combinée avec hématogène. Chromolymphographie, urographie excrétoire, rectoscopie, tomodensitométrie et spectroscopie RMN sont utilisés pour détecter les métastases du cancer du col de l'utérus.

[35],

Traitement cancer du col utérin

Le traitement du cancer du col de l'utérus varie selon le stade de la maladie:

• Stade 0: Cancer in situ (stade 0) - traitement topique, ablation au laser, cryochirurgie, excision du site pathologique; l'ablation chirurgicale du site pathologique est préférée.
• Stade IA1: La méthode préférée de traitement à l'étape IA1 est la chirurgie; hystérectomie totale, hystérectomie radicale et conisation.
• Stade IA2, IB, IIA: Brachythérapie par faisceau combiné à distance et hystérectomie radicale avec lymphadénectomie pelvienne pour les patients avec un stade IB ou une maladie IIA; trachéotomie vaginale radicale avec lymphodissection pelvienne.
• Stade IIB, III ou IVA: chimiothérapie avec cisplatine et irradiation.
• Stade IVB et rechute du cancer: thérapie personnalisée palliative; La radiothérapie est utilisée pour arrêter les saignements et réduire l'intensité de la douleur. La chimiothérapie systémique est utilisée pour plusieurs métastases.

Traitement du cancer du col utérin préinvasif

La méthode de choix dans le traitement des patients atteints de cancer du col utérin préinvasive est l'électroexcision conique. Les indications de la chirurgie radicale - l'extirpation de l'utérus - sont:

1. âgé de plus de 50 ans;
2. localisation préférentielle de la tumeur dans le canal cervical;
3. une variante anaplastique commune avec croissance interne dans la glande;
4. L'absence dans la préparation enlevée lors de la conisation préalable des sites exempts de cellules tumorales;
5. impossibilité d'une large excision;
6. combinaison de cancer préinvasif avec d'autres maladies génitales nécessitant une intervention chirurgicale;
7. rechute de la tumeur.

En présence de contre-indications au traitement chirurgical, une irradiation gamma intracavitaire est réalisée.

Traitement du cancer du col de l'utérus microinvasive

La méthode de choix dans le traitement du microcarcinome est l'extirpation extrafasciale de l'utérus, en présence de contre-indications à l'intervention chirurgicale - l'utérus intracavitaire. Une large conisation pour le traitement des cancers pré-invasifs est utilisée pour une combinaison d'indications:

1. âge inférieur à 40 ans;
2. invasion stromale précoce (jusqu'à 1 mm);
3. absence de cellules tumorales dans les sections distales de la biopsie;
4. une forme de cancer hautement différenciée, limitée à l'exocol;
5. la possibilité de contrôle dynamique, clinique, cytologique et colposcopique.

Traitement du cancer invasif du col de l'utérus

• Stade 1b - traitement combiné en deux variantes: irradiation à distance ou intracavitaire suivie d'une extirpation élargie de l'utérus avec des appendices ou extirpation expansée de l'utérus suivie d'une gamma-thérapie à distance. En présence de contre-indications à une intervention chirurgicale - radiothérapie combinée (rayonnement à distance et intracavitaire).
• Étape 2 - dans la plupart des cas, une méthode radiale combinée est utilisée; un traitement chirurgical est indiqué chez les patients chez lesquels la radiothérapie ne peut être réalisée intégralement, et le degré de propagation locale de la tumeur permet une intervention chirurgicale radicale.
• Stade 3 - radiothérapie associée à un traitement général de renforcement et de désintoxication.
• Étape 4 - traitement symptomatique.

En août 2014, la FDA a approuvé le bevacizumab (Avastin) pour le traitement du stade tardif (métastatique) du cancer du col de l'utérus. Ce médicament est approuvé pour la chimiothérapie combinée avec le paclitaxel et le cisplatine ou le paclitaxel et le topotécan.

La prévention

1. Un plaidoyer systématique et scientifiquement fondé parmi les femmes sur la nécessité d'examens médicaux périodiques pour identifier les stades précoces des tumeurs.
2. Les examens préventifs des femmes, à partir de l'âge de 30 ans, y compris les études cytologiques des frottis vaginaux.
3. L'examen clinique des femmes avec des maladies de fond du col de l'utérus.

[36], [37], [38], [39],

Prévoir

Le pronostic du cancer du col de l'utérus est individuel et dépend de la structure morphologique de la tumeur et du stade de propagation du processus malin. Lorsque les actions médicales pertinentes microcarcinome survie à cinq ans des patients est de 80-90%, je mets en scène le cancer du col - 75-80%, l'étape II - 60%, étape III - 35-40%.

Traitement des patients atteints d'un cancer du col de l'utérus, associé à la grossesse. Lors du choix d'une stratégie de traitement pour les femmes enceintes atteintes d'un cancer du col utérin, il est pris en compte que la grossesse stimule la croissance des cellules malignes.

La détection du cancer préinvasif au cours du premier trimestre de la grossesse est une indication de son interruption, avec le grattage obligatoire du canal cervical et la conisation subséquente du col de l'utérus; dans les trimestres II et III, la grossesse peut être maintenue jusqu'à la fin du travail avec un contrôle dynamique colposcopique et cytologique.

Dans les stades I et II du cancer au cours des trimestres I et II, une extirpation extensive de l'utérus avec des appendices suivis d'une radiothérapie est pratiquée; Au cours du troisième trimestre de la grossesse, le traitement du cancer du col de l'utérus est précédé d'une césarienne.

Les patientes atteintes d'un cancer de stade III au cours des trimestres I et II sont interrompues par une grossesse ou une amputation du corps de l'utérus suivie d'une radiothérapie; dans le troisième trimestre de la grossesse - la césarienne, l'amputation du corps de l'utérus, la radiothérapie combinée.

[40], [41],