Le rétinoblastome chez l'enfant

Le rétinoblastome est la tumeur maligne la plus fréquente en ophtalmologie pédiatrique. Il s'agit d'une tumeur congénitale des structures embryonnaires de la rétine, dont les premiers signes apparaissent dès le plus jeune âge. Le rétinoblastome peut survenir de façon sporadique ou être héréditaire.

L'incidence du rétinoblastome varie de 1 pour 15 000 à 30 000 naissances vivantes. Aux États-Unis, on compte environ 200 nouveaux cas par an, dont 40 à 60 cas bilatéraux.

Environ 80 % des cas de rétinoblastome sont diagnostiqués avant l'âge de 3 ou 4 ans, le pic d'incidence se produisant à 2 ans. Les lésions bilatérales sont diagnostiquées plus tôt que les unilatérales.

Le rétinoblastome est souvent associé à de multiples anomalies congénitales: malformations cardiovasculaires, fente palatine, hyperostose corticale, dentinogenèse imparfaite, cataracte congénitale familiale.

Le rétinoblastome est reconnu par la communauté internationale de l'oncologie comme un modèle idéal pour l'étude de la carcinogenèse, notamment de son caractère héréditaire. Cette tumeur est due à une mutation des deux copies ou à la perte de l' allèle du gène RB1 (un gène suppresseur situé dans la région 13ql4), ce qui entraîne une perturbation du contrôle du cycle cellulaire. Ce gène code pour une phosphoprotéine nucléaire de 110 kDa, inhibant la réplication de l'ADN. Le rétinoblastome se développe chez 80 à 90 % des porteurs de cette anomalie chromosomique, ce qui reflète le modèle à deux coups (two-hits model) de développement des tumeurs malignes développé par Knudson. Selon ce modèle, les tumeurs malignes héréditaires se développent par une mutation des cellules germinales associée à une mutation somatique d'un allèle similaire. Deux mutations somatiques sont nécessaires au développement d'un cancer non héréditaire. Selon la théorie de Knudson, la première mutation survient en phase prézygote; toutes les cellules de l'organisme contiennent alors le gène anormal. En phase postzygote, une seule mutation (somatique) est nécessaire à la tumorigenèse. Cette théorie explique le développement d'une forme bilatérale ou multifocale de la maladie chez les patients présentant des antécédents héréditaires aggravés. La présence d'une copie anormale ou la perte d'un allèle dans toutes les cellules de l'organisme explique également le développement précoce d'une tumeur chez les patients atteints d'une forme familiale de la maladie. La nécessité de deux mutations somatiques parallèles au cours de l'oncogenèse explique la prévalence d'une tumeur unifocale chez les patients atteints d'une forme non héréditaire de rétinoblastome.

Les enfants atteints de rétinoblastome familial (40 % de tous les rétinoblastomes) sont susceptibles de développer une tumeur secondaire. Il s'agit généralement de tumeurs solides, apparaissant dans 70 % des cas dans la zone d'irradiation et dans 30 % des cas ailleurs. Les sarcomes, dont l'ostéosarcome, sont les plus fréquents.

Symptômes du rétinoblastome

Les signes externes les plus fréquemment observés sont le strabisme et la leucocorie (reflet blanc du fond d'œil). Sur la rétine, la tumeur se présente sous la forme d'un ou de plusieurs foyers blanchâtres. La tumeur peut se développer de manière endophyte, pénétrant toute la média de l'œil, ou de manière exophyte, affectant la rétine. Les autres symptômes sont une inflammation périorbitaire, une pupille fixe et une hétérochromie de l'iris. La perte de vision chez le jeune enfant peut ne pas se manifester par des plaintes. Les tumeurs intraoculaires sont indolores en l'absence de glaucome secondaire ou d'inflammation. La présence d'une tumeur dans les parties antérieures du globe oculaire, ainsi que la présence de métastases, sont associées à un mauvais pronostic. Les principales voies de métastase du rétinoblastome sont le contact le long du nerf optique, le long des gaines du nerf optique, la voie hématogène (le long des veines de la rétine) et la croissance endophyte dans l'orbite.

Symptômes du rétinoblastome

Diagnostic du rétinoblastome

Le diagnostic de rétinoblastome repose sur un examen ophtalmologique clinique, une radiographie et une échographie, sans confirmation pathomorphologique. En cas d'antécédents familiaux, les enfants doivent être examinés par un ophtalmologiste immédiatement après la naissance.

Pour confirmer le diagnostic et déterminer l’étendue de la lésion (y compris la détection d’une tumeur dans la région pinéale), une TDM ou une IRM de l’orbite est recommandée.

Diagnostic du rétinoblastome

Traitement du rétinoblastome

Le rétinoblastome est l'une des tumeurs solides de l'enfant les plus efficacement traitées, à condition d'être diagnostiqué à temps et traité par des méthodes modernes (curiethérapie, photocoagulation, thermochimiothérapie, cryothérapie, chimiothérapie). La survie globale, selon diverses données de la littérature, varie de 90 à 95 %. Les principales causes de décès au cours de la première décennie de vie (jusqu'à 50 %) sont le développement d'une tumeur intracrânienne synchrone ou métachrone avec le rétinoblastome, des métastases tumorales mal contrôlées au-delà du système nerveux central et le développement de néoplasies malignes supplémentaires.

Le choix de la méthode de traitement dépend de la taille, de la localisation et du nombre de lésions, de l'expérience et des capacités du centre médical, ainsi que du risque d'atteinte du deuxième œil. La plupart des enfants atteints de tumeurs unilatérales présentent un stade assez avancé de la maladie, souvent sans possibilité de préserver la vision de l'œil affecté. C'est pourquoi l'énucléation est souvent la méthode de choix. Si le diagnostic est posé tôt, d'autres traitements peuvent être utilisés pour tenter de préserver la vision: photocoagulation, cryothérapie ou irradiation.

Comment traite-t-on le rétinoblastome?

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