Timoma chez l'adulte et l'enfant

Parmi les néoplasmes assez rares, les spécialistes distinguent le thymome, qui est une tumeur du tissu épithélial du thymus - l'un des principaux organes lymphoïdes-glandulaires du système immunitaire.

Épidémiologie

Parmi tous les cancers, la proportion de tumeurs du thymus est inférieure à 1%. L'incidence du thymome est estimée par l'OMS dans 0,15 cas pour 100 000 personnes. Et, par exemple, en Chine, l'incidence totale du thymome malin est de 6,3 cas pour 100 000 personnes. [1]

Le timoma du médiastin antérieur, qui représente 90% de toutes les tumeurs du thymus, représente 20% des tumeurs de cette localisation - dans la partie supérieure de la poitrine, sous le sternum.

Dans d'autres cas (pas plus de 4%), la tumeur peut survenir dans d'autres régions, et c'est le thymome médiastinal. 

Causes thymomes

La biologie et la classification des néoplasies thymiques sont des problèmes médicaux complexes, et elle ne connaît toujours pas les causes exactes du thymome thymique. Cette tumeur est détectée avec une fréquence égale chez les hommes et les femmes, et le thymome est plus souvent trouvé chez les adultes adultes.

Mais une tumeur du thymus chez les jeunes, ainsi qu'un thymome chez les enfants, est rare. Bien que le  thymus (glande thymus) soit  plus actif précisément dans l'enfance, car le système immunitaire en formation nécessite un grand nombre de lymphocytes T, qui sont produits par cette glande.

La glande thymus, atteignant sa plus grande taille à la puberté, intervient progressivement chez l'adulte (rétrécissant en taille), et son activité fonctionnelle est minime.

Plus d'informations dans le matériel -  Physiologie de la glande thymus (thymus)

Facteurs de risque

Les facteurs de risque héréditaires ou environnementaux prédisposant au développement du thymome n'ont pas non plus été identifiés. Et aujourd'hui, les facteurs de risque, confirmés par les statistiques cliniques, sont considérés comme l'âge et l'origine ethnique.

Le risque de ce type de néoplasme augmente avec l'âge: les thymomes sont plus souvent observés chez les adultes de 40 à 50 ans, ainsi qu'après 70 ans.

Selon des oncologues américains, aux États-Unis, cette tumeur est la plus fréquente chez les représentants de la race asiatique, les Afro-Américains et les habitants des îles du Pacifique; le thymome est le moins susceptible d'être trouvé chez les peaux blanches et hispaniques. [2]

Pathogénèse

Comme les causes, la pathogenèse du thymome reste un mystère, mais les chercheurs ne perdent pas espoir de le résoudre et envisagent différentes versions, notamment le rayonnement UV et le rayonnement.

Les lymphocytes T sont produits par le thymus, leur migration vers les organes lymphoïdes périphériques est assurée et la production d'anticorps par les lymphocytes B est également induite. De plus, cet organe lymphoïde-glandulaire sécrète des hormones qui régulent la différenciation des lymphocytes et les interactions complexes des cellules T dans le thymus et les tissus d'autres organes.

Le timoma fait référence aux tumeurs épithéliales et se développe lentement - avec la prolifération de cellules épithéliales médullaires normales ou modifiées (similaire à la normale). Les experts notent que les cellules épithéliales qui composent le thymome malin peuvent ne pas présenter de signes typiques de malignité, ce qui détermine les caractéristiques cytologiques de cette tumeur. Et son comportement malin, observé dans 30 à 40% des cas, est une invasion des organes et structures environnants.

Une analyse de la relation du thymome avec d'autres maladies a montré que la quasi-totalité d'entre elles sont de nature auto-immune, ce qui peut indiquer une tolérance altérée des cellules immunocompétentes et la formation d'une réaction auto-immune persistante (auto-réactivité cellulaire). La condition apparentée la plus courante (chez un tiers des patients) est la  myasthénie grave  avec thymome. La myasthénie grave est associée à la présence d'auto-anticorps contre les récepteurs de l'acétylcholine des synapses neuromusculaires ou contre l'enzyme muscle tyrosine kinase.

La corrélation de tumeurs de ce type avec des maladies auto-immunes telles que la polymyosite et la dermatomyosite, le lupus érythémateux disséminé, l'aplasie érythrocytaire (chez la moitié des patients), l'hypogammaglobulinémie (chez 10% des patients), les dermatoses bulleuses (pemphigus), l'anémie pernicieuse ou le mégal Maladie d’Addison), colite ulcéreuse, maladie de Cushing, sclérodermie, goitre toxique diffus, thyroïdite de Hashimoto, aortoartérite non spécifique (syndrome de Takayasu), syndrome de Sjogren, hyperparatie rhéoïdisme (excès d'hormone parathyroïdienne), maladie de Simmonds (panhypopituitarisme), syndrome de Good (immunodéficience combinée des lymphocytes B et T).

Symptômes thymomes

Dans 30 à 50% des cas, il n'y a aucun symptôme de croissance tumorale du tissu épithélial thymique et, comme le notent les radiologues, le thymome est accidentellement détecté sur la radiographie pulmonaire (ou TDM) - lors d'un examen effectué pour une autre raison.

Si la tumeur se manifeste, les premiers signes se font sentir sous forme d'inconfort et de pression dans la poitrine et la cavité thoracique, auxquels peuvent se joindre l'essoufflement, la toux persistante, des douleurs thoraciques de nature indéfinie et d'autres signes  du syndrome de la veine cave supérieure .

Les patients atteints de myasthénie grave au cours du thymome se plaignent de fatigue et de faiblesse (par exemple, il leur est difficile de lever les mains pour se coiffer), de vision double (diplopie), de difficulté à avaler (dysphagie), de paupières supérieures tombantes (ptose). [3], [4]

Étapes

La croissance du thymome et le degré de son caractère invasif sont déterminés par les étapes:

I - la tumeur est complètement encapsulée et ne se développe pas dans le tissu adipeux du médiastin;

IIA - la présence de cellules tumorales à l'extérieur de la capsule - pénétration microscopique à travers la capsule dans le tissu adipeux environnant;

IIB - invasion macroscopique à travers la capsule;

III - invasion macroscopique des organes voisins;

IVA - il y a des métastases pleurales ou péricardiques;

IVB - la présence de lymphe ou de métastases hématogènes dans la région extrathoracique.

Formes

Le comportement de ces tumeurs est imprévisible et la plupart d'entre elles peuvent se développer comme un cancer et se propager au-delà de la glande. Les thymomes peuvent donc être bénins ou malins; les thymomes malins (ou invasifs) sont des tumeurs qui se comportent de manière agressive. La plupart des experts occidentaux attribuent le thymome à une néoplasie maligne. [5]

En combinant et en systématisant les classifications préexistantes des tumeurs thymiques, les experts de l'OMS ont divisé tous les types de thymus en fonction de leur type histologique.

Type A - thymome médullaire, composé de cellules épithéliales tumorales du thymus (sans atypie nucléaire); dans la plupart des cas, la tumeur est encapsulée, ovale.

Le type AB est un thymome mixte dans lequel se trouve un mélange de cellules épithéliales fusiformes et arrondies ou de composants lymphocytaires et épithéliaux.

Le type B1 est un thymome cortical composé de cellules similaires aux cellules épithéliales du fer et de son cortex, ainsi que de zones similaires à la médullaire du thymus.

Type B2 - thymome cortical, dont le tissu nouvellement formé a des cellules réticulaires épithéliales enflées avec des noyaux vésiculés et des réseaux de cellules T et de follicules de cellules B. Une cellule tumorale peut s'accumuler près des vaisseaux du thymus.

Type B3 - thymome épithélial ou squamoïde; se compose de cellules épithéliales polygonales à croissance lamellaire avec ou sans atypie, ainsi que de lymphocytes non tumoraux. Il est considéré comme un carcinome thymique bien différencié.

Type C - carcinome thymique avec atypie histologique des cellules.

Lorsque le thymome se comporte de manière agressive avec l'invasion, il est parfois appelé malin.

Complications et conséquences

Les conséquences et les complications du thymome sont dues à la capacité de ces tumeurs à se développer dans les organes voisins, ce qui entraîne une violation de leurs fonctions.

Les métastases sont généralement limitées aux ganglions lymphatiques, à la plèvre, au péricarde ou au diaphragme, et des métastases extra thoraciques (extrathoraciques) - aux os, aux muscles squelettiques, au foie, à la paroi abdominale - sont rarement observées.

En présence de thymome, le risque de développer un cancer est presque quatre fois plus élevé et des tumeurs malignes secondaires peuvent être trouvées dans les poumons, la glande thyroïde et les ganglions lymphatiques.

De plus, le thymome - même après résection complète - peut réapparaître. Comme le montre la pratique clinique, 10 ans après l'ablation, des rechutes de thymome surviennent dans 10 à 30% des cas.

Diagnostics thymomes

En plus de l'anamnèse et de l'examen, le diagnostic du thymome comprend toute une gamme d'examens. Les tests assignés visent à la fois à identifier les maladies liées et la présence du  syndrome paranéoplasique , et à déterminer la propagation possible de la tumeur. Il s'agit d'un test sanguin clinique général et complet, d'une analyse des anticorps, du niveau des hormones thyroïdiennes et de l'hormone parathyroïdienne, de l'ACTH, etc. [6]

Le diagnostic instrumental implique la visualisation par radiographie pulmonaire obligatoire (en projection directe et latérale), l'échographie et la tomodensitométrie. Il peut également être nécessaire d'effectuer une MTR thoracique ou une TEP (tomographie par émission de positons).

Le thymome sur le radiogramme a la forme d'une densité ovale à lobes irréguliers ou légèrement ondulés de tissus mous, légèrement décalée sur le côté par rapport au milieu de la poitrine.

Timoma sur CT a l'apparence d'une accumulation significative de tissu néoplasique dans le médiastin.

À l'aide d'une biopsie par aspiration à l'aiguille fine (sous contrôle CT), un échantillon de tissu tumoral est obtenu pour son examen histologique. Bien que la capacité de déterminer le type de néoplasme aussi précisément que possible n'est fournie que par l'histologie postopératoire - après son retrait: en raison de l'hétérogénéité histologique du thymus, ce qui complique leur classification dans un certain type.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel doit tenir compte de la probabilité que le patient présente: une thymomégalie, une hyperplasie du thymus, un thymolipome, un lymphome, une forme nodulaire de goitre rétrosternal, un kyste péricardique ou une tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques .

Traitement thymomes

En règle générale, le traitement d'une tumeur épithéliale de la glande thymus de stade I commence par l'opération de retrait du thymome (au moyen d'une sternotomie médiane complète) avec résection simultanée du thymus - thimectomie. [7]

Le traitement chirurgical d'une tumeur de stade II consiste également en l'ablation complète du thymus avec une éventuelle radiothérapie adjuvante (pour un néoplasme à haut risque).

Aux stades IIIA-IIIB et IVA, les éléments suivants sont combinés: chirurgie (y compris l'élimination des métastases dans la cavité pleurale ou les poumons) - avant ou après un  cours de chimiothérapie  ou de radiothérapie. La chimiothérapie de perfusion, la radiothérapie ciblée et la radiothérapie peuvent être utilisées dans les cas où l'ablation de la tumeur ne donne pas l'effet escompté ou lorsque la tumeur est particulièrement invasive. [8]

Pour la chimiothérapie, la doxorubicine, le cisplatine, la vincristine, le sunitinib, le cyclophosphamide et d'autres  médicaments anticancéreux sont utilisés . La chimiothérapie est administrée à tous les patients inopérables. [9],  [10], [11]

Le traitement du thymome au stade IVB est effectué selon un plan individuel, car les recommandations générales ne sont pas développées.

Prévoir

Les thymomes se développent lentement et les perspectives de guérison réussie sont beaucoup plus élevées lorsque le néoplasme est détecté aux premiers stades.

Il est clair que pour le thymus de stade III-IV - par rapport aux tumeurs de stade I-II - le pronostic est moins favorable. Selon les statistiques de l'American Cancer Society, si la survie pendant cinq ans au stade I est estimée à 100%, au stade II - à 90%, alors au stade III les thymomes quittent 74% et au stade IV moins de 25%.