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Myasthénie grave - Que se passe-t-il?
Dernière revue: 06.07.2025
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Pathogénèse de la myasthénie grave
La myasthénie est un exemple classique de maladie auto-immune médiée par des auto-anticorps et dépendante de la fonction des lymphocytes T. Les principaux changements physiologiques et morphologiques de la myasthénie sont localisés dans la jonction neuromusculaire et dépendent principalement des anticorps anti-acétylcholinestérase, qui réduisent la quantité d'acétylcholinestérase sur la membrane postsynaptique musculaire. D'après l'immunomicroscopie électronique, les IgG et le complément se déposent dans la jonction neuromusculaire dans la myasthénie.
Dans les extraits musculaires utilisés en myasthénie, l'IgG est présente dans un complexe avec l'acétylcholinestérase. Dans ce cas, la quantité d'acétylcholinestérase diminue, l'architecture de la membrane postsynaptique est considérablement simplifiée et la capacité de la membrane à incorporer de nouveaux récepteurs AChR diminue. Ces modifications peuvent être causées soit par une modification de conformation (internalisation) et la dégradation des récepteurs sous l'influence des anticorps (modulation antigénique), soit par une altération de la structure de la membrane postsynaptique sous l'influence des anticorps et du complément. Les données obtenues montrent que ces deux processus peuvent entraîner un trouble de la transmission neuromusculaire. Dans la myasthénie, un complexe d'attaque membranaire du complément est présent dans la zone de la jonction neuromusculaire, et des vésicules contenant ce complexe sont situées dans la fente synaptique élargie. Ce processus permanent entraîne une diminution de la quantité d'acétylcholinestérase et une dégradation de la structure de la zone de la jonction neuromusculaire. La diminution de l'acétylcholinestérase pourrait également être due à la formation de liaisons croisées entre les acétylcholinestérases sous l'influence des anticorps, suivie de leur internalisation et de leur dégradation. Ainsi, la cause de la perturbation de la transmission neuromusculaire dans la myasthénie pourrait être une combinaison de modulation antigénique et de lésions médiées par le complément. La possibilité d'une transmission passive de la myasthénie de l'homme à la souris souligne le rôle important des mécanismes humoraux dans la pathogénèse de la myasthénie, montrant que les anticorps eux-mêmes peuvent perturber le fonctionnement de la jonction neuromusculaire.
Les facteurs déclenchant la production d'anticorps anti-AChR restent inconnus. La détection d'épitopes communs dans l'acétylcholinestérase humaine et dans plusieurs antigènes bactériens et viraux suggère un possible rôle du mimétisme moléculaire. Cependant, des anticorps polyclonaux sont détectés dans la myasthénie, et les tentatives d'isolement du virus ou d'identification de la spécificité des anticorps dirigés contre certains antigènes bactériens ont échoué. Ainsi, l'hypothèse d'un mimétisme moléculaire avec un seul épitope ne peut expliquer les caractéristiques des modifications immunologiques de la myasthénie. Il est connu que la production d'anticorps anti-AChR nécessite la présence à la fois de lymphocytes CD4+ (lymphocytes T auxiliaires) et de lymphocytes B. Des modèles expérimentaux de myasthénie indiquent que le processus immunitaire pathologique est initié par la présentation de l'acétylcholinestérase aux lymphocytes T. L'implication du thymus dans la pathogenèse de la myasthénie ne fait aucun doute. Chez 70 % des patients atteints de myasthénie, une hyperplasie du thymus avec présence de centres germinatifs dans la glande est détectée, et chez 15 % d'entre eux, un thymome est détecté au moment du diagnostic ou ultérieurement. On peut donc supposer que les premiers processus conduisant au développement de la myasthénie surviennent dans le microenvironnement thymique altéré. Cependant, des études complémentaires sont nécessaires pour déterminer comment les antigènes de l'acétylcholinestérase aboutissent dans le thymus (leur source possible serait les cellules myoïdes du thymus) et comment le thymus favorise l'interaction entre les lymphocytes T et B, conduisant à la production d'anticorps anti-AChR. Dans la myasthénie, aucun épitope AChR dominant unique contre lequel la réaction immunitaire est déclenchée n'a été identifié, ni le type de lymphocyte T correspondant. Ce fait, ainsi que la capacité des épitopes AChR à stimuler les lymphocytes T, tant dans des conditions normales que dans la myasthénie, suggère un rôle possible du déficit d'immunosuppression dans le déclenchement des processus immunopathologiques de la myasthénie.
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