Récidive du cancer de la prostate après traitement radical

Le risque de récurrence du cancer de la prostate (local ou systémique) dans les 10 ans suivant la prostatectomie ou la radiothérapie est de 27-53%. Dans les 5 ans suivant le traitement initial, 16 à 35% des patients reçoivent un traitement anti-rechute.

Auparavant, une rechute était considérée comme une tumeur, palpable dans le rectum, ainsi que des métastases à distance. La rechute est considérée comme la croissance du niveau de PSA. Le critère de rechute après prostatectomie est généralement considéré comme un taux de PSA de 0,2 ng / ml ou plus dans deux mesures consécutives. La rechute après une radiothérapie, selon les critères ASTRO, peut être dite avec trois augmentations consécutives de PSA.

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Récidive locale et systémique du cancer de la prostate

Si une augmentation du niveau de PSA est trouvée, il est important d'établir la nature de la rechute - locale ou systémique. Après la prostatectomie, il peut y avoir une récidive locale, dans d'autres cas seulement une rechute systémique ou une combinaison de ces facteurs.

La distinction entre rechute locale et systémique aide à augmenter les niveaux de PSA, le taux de croissance et le temps de doublement du contenu du PSA, sa base de référence et l'indice de Gleason.

Une augmentation de PSA dans la première moitié de l'année après la chirurgie indique généralement une rechute systémique. Le temps médian de doubler le niveau de PSA dans les rechutes systémiques peut être de 4,3, au niveau local - 11,7 mois. Le taux d'augmentation du taux de PSA inférieur à 0,75 ng / ml par an est observé chez les patients ayant des poussées locales, plus de 0,7 ng / ml par an - chez les patients présentant des métastases à distance.

Sur la rechute locale après la radiothérapie indique une lente augmentation retardée du niveau de PSA. Confirmation de la récidive locale est un résultat positif d'une biopsie réalisée dans 18 mois. Après irradiation et plus tard (en l'absence de métastases à distance selon les données CT, IRM et scintigraphie).

La probabilité de récidive locale après prostatectomie est de 80% à une augmentation de la fin du niveau de PSA (plus de 3 ans), le temps de doublement du PSA de plus de 11 mois, le score de Gleason inférieur à 6, et les étapes de procédé ci - dessous pT _3a N ₀ et pT _x R ₁ une probabilité de récurrence systémique après prostatectomie dépasse 80% à une augmentation rapide du taux de PSA (moins d'un an), le temps de doublement de PSA de 4-6 mois, l'indice de Gleason de 8 à 10, stade pT _3b et pT _x N ₁. Une rechute locale après radiothérapie et HIFU est diagnostiquée avec un résultat de biopsie positif en l'absence de métastases à distance. Une biopsie de la prostate est seulement montrée aux patients individuels dans la planification du traitement local répété (par exemple, prostatectomy ou une ré-session de HIFU).

Examen pour suspicion de récidive du cancer de la prostate

Pour confirmer une rechute avec une augmentation des taux de PSA, un examen physique, une échographie, une TDM ou une IRM du bassin, une biopsie du lit tumoral et une zone d'anastomose sont habituellement réalisées. En l'absence de symptômes, ces études montrent rarement une tumeur, car l'augmentation des niveaux de PSA se produit généralement 6-48 mois avant la rechute apparente.

L'examen rectal des doigts à des niveaux de PSA zéro ou très bas ne fonctionne généralement pas. Avec une augmentation du taux de PSA, l'IRM du petit bassin, la tomodensitométrie de la cavité abdominale et la scintigraphie osseuse sont prescrites, mais en raison de leur faible sensibilité et spécificité pour les rechutes précoces, ces études sont peu instructives. Avec l'augmentation du PSA après prostatectomie, le résultat de la scintigraphie n'est positif que chez 4,1% des patients. La probabilité d'un résultat de scintigraphie positif ne dépasse pas 5%, jusqu'à ce que le taux de PSA atteigne 40 ng / ml. Le taux moyen de PSA auquel la scintigraphie détecte les métastases doit dépasser 60 ng / ml, et le taux d'augmentation du PSA est de 22 ng / ml par an. Le niveau et le taux d'augmentation de la teneur en PSA permettent de prédire le résultat de la scintigraphie, et le taux de croissance du PSA est le résultat de la TDM. Ainsi, avec un taux de PSA inférieur à 20 ng / ml ou un taux d'augmentation du PSA inférieur à 20 ng / ml par an, la scintigraphie et la tomodensitométrie n'apportent pas d'informations supplémentaires. L'IRM endorectale révèle une récidive locale chez 81% des patients avec un taux moyen de PSA de 2 ng / ml.

La TEP est recommandée pour le diagnostic précoce de la récurrence de diverses tumeurs.

La scintigraphie avec des anticorps dirigés contre l'antigène de la membrane prostatique (prostoscintis) est l'une des nouvelles méthodes de détection des rechutes. Sa précision diagnostique atteint 81%. Indépendamment du niveau de PSA, la méthode révèle l'apparition de la rechute chez 60-80% des patients, ce qui peut aider à choisir la tactique de traitement. Scintigraphie avec ces anticorps est positive dans 72 des 255 patients avec un niveau de PSA de 0,1-4 ng / ml après prostatectomie, et l'accumulation isotopique est observée à tout niveau de PSA.

La biopsie de la zone d'anastomose permet une rechute chez seulement 54% des patients. Seulement en présence d'une formation palpable ou hypoéchogène, la probabilité d'un résultat positif est proche de 80%. Il existe une relation claire entre l'exposant et PSA: la teneur en PSA inférieur à 0,5 ng / ml résultat positif dans 28% des patients avec un niveau de PSA supérieur à 2 ng / ml - 70% des patients Compte tenu de ces données, une biopsie de la zone d'anastomose généralement pas prendre et sont guidés par le niveau de PSA et le taux de son doublement. En outre, la survie avec des rechutes prouvées est à peu près la même que lors de l'enregistrement d'une augmentation isolée de PSA.

Selon les recommandations ASTRO, avec une augmentation des niveaux de PSA après la radiothérapie, la biopsie de la prostate n'est pas indiquée. Cependant, une biopsie est d'une importance capitale pour résoudre le problème de la prostatectomie ou HIFU chez ces patients. Après une radiothérapie (à distance ou en curiethérapie), la biopsie est habituellement réalisée au plus tôt 18 mois après la cryodéstruction ou 6 mois après la destruction par ultrasons.

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Traitement de la récurrence du cancer de la prostate

Traitement de la récurrence du cancer de la prostate après prostatectomie radicale

Le moment et la tactique de traitement avec une augmentation des niveaux de PSA après prostatectomie ou radiothérapie provoquent des discussions. Dans le cas de rechute après la chirurgie peut regarder, l' irradiation du lit tumoral, récidive HIFU thérapie hormonothérapie du cancer de la prostate (y compris combinés, une utilisation intermittente ou combinée de finastéride et antiandrogènes), ainsi que la combinaison de la chimiothérapie et l' hormonothérapie. Ces méthodes sont également applicables pour la rechute après une radiothérapie.

Hormonothérapie

A haute PSA préopératoire (20 ng / m, le score de Gleason supérieur à 7, le fonctionnement et les tumeurs mestnorasprostranonnyh non radicaux pT _3b, pT _x N ₁ ) plus tôt de l' hormone appropriée. Cependant, son effet sur la survie n'a pas encore été établi. Avec l'hormonothérapie précoce, les métastases sont moins fréquentes qu'avec le retard, la survie dans les deux cas est à peu près la même. La nécessité de tester l' hormone confirme MRS, dans laquelle une rechute a été observée chez tous les patients qui ont reçu une radiothérapie sur la croissance de PSA après prostatectomie pour les tumeurs pT _3b, pT _x N ₁, et un score de Gleason 8.

Monothérapie avec des médicaments anti-androgènes, les patients tolèrent mieux que la combinaison (se produisent parfois des bouffées de chaleur, la puissance a diminué, la perte de la libido), mais antiandrogènes provoque gynécomastie et la douleur dans les mamelons. Chez les patients sans métastases à distance, le bicalutamide (150 mg / jour) réduit significativement le risque de progression de la maladie. Ainsi, les antiandrogènes peuvent être une alternative à la castration avec une augmentation des taux de PSA après un traitement radical (en particulier chez les patients relativement jeunes sans maladies concomitantes).

Observation pour la rechute du cancer de la prostate

L'observation dynamique est généralement effectuée à l'indice de Gleason inférieur à 7, l'augmentation tardive (2 ans après la chirurgie) du niveau de PSA et le temps de son doublement de plus de 10 mois. Dans ce cas, le délai médian d'apparition des métastases est de 8 ans et le délai médian entre l'apparition des métastases et le début de la mort est de 5 ans.

HIFU-thérapie

Récemment, de plus en plus de données sur les résultats de la thérapie HIFU de récidive locale après RP sont apparues. Le plus souvent, une rechute est détectée avec un TRUS et est confirmée histologiquement (biopsie). Néanmoins, le versement de la thérapie HIFU retarde le moment du rendez-vous de l'hormonothérapie. Des données précises sur la survie sont absentes.

Recommandations cliniques pour le traitement de la rechute après prostatectomie

Avec une rechute locale et un taux de PSA inférieur à 1,5 ng / ml, une radiothérapie jusqu'à 64-66 Gy,

Si le patient est affaibli ou opposé à l'irradiation, une rechute locale peut entraîner une observation dynamique

Avec la croissance du niveau de PSA, indiquant une rechute systémique, l'hormonothérapie est présentée, car elle réduit le risque de métastases.

En tant qu'hormonothérapie, des analogues de la gonadolibérine, de la castration ou du bicalutamide (150 mg / jour) peuvent être utilisés.

Traitement de la rechute après la radiothérapie

La plupart des patients présentant une rechute après une radiothérapie reçoivent un traitement hormonal (jusqu'à 92%). Sans traitement, le délai entre l'augmentation du PSA et la manifestation de la rechute est d'environ 3 ans. En plus de l'hormonothérapie en cas de rechute après irradiation, un traitement local est possible - prostatectomie, HIFU-thérapie, cryothérapie, curiethérapie. La prostatectomie n'était pas très utilisée en raison de complications fréquentes (incontinence urinaire, lésion rectale), ainsi que du risque élevé de récidive locale. Cependant, avec une sélection rigoureuse des patients, cette opération peut fournir une longue période sans rechute,

Selon les dernières informations. 5 ans de survie sans maladie après radiothérapie correspond à ce que, après la prostatectomie primaire, réalisée dans les mêmes stades de la maladie, le taux de survie à 10 ans de 60 à 66%. Dans les 10 ans suivant la progression de la tumeur, 25-30% des patients meurent. Dans les tumeurs localisées, les cellules tumorales en l'absence d'une marge de résection, l'invasion des vésicules séminales et des métastases des ganglions lymphatiques dans le taux de survie sans maladie atteint 70 à 80% par rapport à 40 à 60% à des tumeurs de mestnorasprostranonnyh.

La prostatectomie avec récidive locale est justifiée en l'absence de co-morbidités sévères, d'une espérance de vie d'au moins 10 ans, de tumeurs à indice de Gleason inférieur à 7 et d'un taux de PSA inférieur à 10 ng / ml. Dans d'autres cas, avant l'intervention, il est difficile de déterminer la prévalence de la tumeur, ce qui augmente le risque d'exentération antérieure ou totale, de complications et de rechutes répétées.

La surveillance dynamique des patients avec une récidive locale probable (d'un groupe à faible risque, avec une rechute tardive et une lente augmentation du taux de PSA), est mise en place contre les traitements radicaux répétés. L'analyse rétrospective n'a pas révélé les avantages de l'hormonothérapie par rapport à l'observation dynamique au moment de doubler le niveau de PSA pendant plus de 12 mois; La survie à 5 ans sans métastase était de 88% pour l'hormonothérapie et de 92% pour le fond d'observation.

Recommandations cliniques pour une enquête sur la récurrence présumée du cancer de la prostate

Après la prostatectomie, si le taux de PSA est inférieur à 20 ng / ml et le taux de croissance est inférieur à 20 ng / ml par an, le scanner de la cavité abdominale et du petit bassin est peu instructif.

IRM endorectale permet de détecter la rechute locale avec un faible niveau de PSA (1-2 ng / ml). Le PET n'est pas encore répandu.

Scintigraphie avec des anticorps marqués à l'antigène de la membrane prostatique permet la détection de la récidive chez 60-80% des patients, quel que soit le niveau de PSA.

Une biopsie pour confirmer la rechute locale est effectuée après 18 mois ou plus après l'irradiation.

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Recommandations cliniques pour le traitement de la rechute après une radiothérapie

Chez certains patients présentant une récidive locale, une prostatectomie est possible.

Avec des contre-indications à la chirurgie, une curiethérapie, une thérapie HIFU ou une cryodéstruction peuvent être effectuées.

Avec une récurrence systémique possible, l'hormonothérapie pour le cancer de la prostate est possible.

Recommandations cliniques pour le traitement des rechutes après traitement radical

Récidive locale probable après prostatectomie	Il est possible radiothérapie dans une dose d'au moins 64 Gy, il est souhaitable de commencer à un niveau de PSA inférieur à 1,5 ng / ml. Dans d'autres cas, le suivi par hormonothérapie ultérieure est préférable
Récidive locale probable après une radiothérapie	Dans certains cas, la prostatectomie est possible, mais le patient doit être informé du risque relativement élevé de complications. Dans d'autres cas, un suivi par hormonothérapie ultérieure est préférable.
Rechute systémique probable	L'hormonothérapie précoce ralentit la progression et peut augmenter la survie par rapport au retard. Le traitement local est effectué uniquement à des fins palliatives.

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