Hormonothérapie pour le cancer de la prostate

L'hormonothérapie du cancer de la prostate est prescrite aux premiers stades de la maladie, en cas de rechutes, ainsi qu'aux jeunes patients, à la fois dans le cadre d'un traitement combiné et comme méthode indépendante.

Dès 1941, la nature hormonale du cancer de la prostate (CaP) a été établie, la castration et l'introduction d'œstrogènes ayant ralenti la progression des tumeurs métastatiques. Depuis lors, le traitement antiandrogénique est considéré comme la base du traitement des stades avancés du CaP. Cependant, les schémas thérapeutiques ne sont pas clairement définis.

Bien que l’hormonothérapie pour le cancer de la prostate ait de bons effets symptomatiques, il n’a pas été prouvé qu’elle affecte la survie.

La croissance et le fonctionnement de la prostate nécessitent une stimulation androgénique. La testostérone, non cancérigène, favorise la prolifération des cellules tumorales. La plupart des androgènes sont produits par les testicules, et seulement 5 à 10 % des androgènes (androstènedione, déhydroépiandrostérone, sulfate de déhydroépiandrostérone) sont produits par les glandes surrénales. La sécrétion d'androgènes est régulée par le système hypothalamo-hypophyso-gonadique. L'hormone de libération des gonadotrophines (GLL) sécrétée par l'hypothalamus stimule la libération d'hormones lutéinisantes et folliculo-stimulantes (HLS) par l'hypophyse antérieure. Sous l'influence de l'HLS, les cellules de Leydig des testicules synthétisent la testostérone. Dans les cellules prostatiques, sous l'influence de la 5α-réductase, elle est transformée en dihydrotestostérone, dont l'activité androgénique est dix fois supérieure à celle de la testostérone. Dans les tissus périphériques, l'aromatase catalyse la conversion de la testostérone en œstradiol, et toutes deux exercent une rétroaction négative, inhibant la sécrétion de l'hormone lutéinisante. En l'absence d'androgènes, les cellules prostatiques entrent en apoptose (mort programmée). Le traitement antiandrogénique désigne tout traitement interférant avec l'action des androgènes.

L'action des androgènes peut être perturbée en supprimant leur sécrétion dans les testicules (par castration chirurgicale ou médicamenteuse) ou en bloquant les récepteurs des androgènes dans la prostate (par antiandrogènes). Une combinaison de ces méthodes est possible.

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Indications de l'hormonothérapie pour le cancer de la prostate

Indication	Justification
Castration
Métastases à distance; il y a des symptômes	Réduction des symptômes et réduction du risque de complications graves (compression de la moelle épinière, fractures pathologiques, obstruction des voies urinaires, métastases extraosseuses)
Métastases à distance; aucun symptôme	Ralentir la progression et prévenir les symptômes et complications associés
Métastases aux ganglions lymphatiques	Prolongation de la survie et de la période sans rechute
Tumeurs localement avancées	Ralentir la progression
Antiandrogènes
Cours de courte durée	Réduire le risque d'exacerbation au début du traitement par analogues de l'hormone de libération des gonadotrophines
Monothérapie (pour les antiandrogènes non stéroïdiens)	Une alternative à la castration pour les tumeurs localement avancées

En cas de métastases à distance, la médiane de survie est de 28 à 53 mois, et seulement 7 % des patients survivent 10 ans. Le pronostic dépend du taux initial de PSA, de l'indice de Gleason, du nombre de métastases et de la présence de douleurs osseuses. Dans les tumeurs T _3-4 M ₀ M ₀, la médiane de survie dépasse souvent 10 ans.

Dans le traitement hormonal à long terme du cancer de la prostate, en particulier chez les patients relativement jeunes et sexuellement actifs, la tolérance du traitement est cruciale. À cet égard, une attention croissante est accordée à la monothérapie par androgènes non stéroïdiens (bicalutamide), qui permet de maintenir un taux de testostérone normal et présente des effets secondaires modérés.

Les effets secondaires d'un traitement antiandrogénique prolongé sont connus depuis longtemps. Certains d'entre eux réduisent la qualité de vie (surtout chez les patients jeunes) et aggravent l'évolution des maladies concomitantes chez les personnes âgées.

Orchidectomie

La castration chirurgicale est toujours considérée comme la référence absolue en matière d'hormonothérapie pour le cancer de la prostate. L'orchidectomie bilatérale réduit le taux de testostérone de 95 %, mais pas à zéro. L'orchidectomie, classique ou sous-capsulaire (avec préservation de l'albuginée et de l'épididyme), est une intervention simple, pratiquement sans complications et facilement réalisée sous anesthésie locale. Le principal inconvénient de l'orchidectomie est le traumatisme psychologique, qui empêche certains hommes d'accepter une telle intervention. Ces dernières années, l'orchidectomie a été moins utilisée, grâce à un diagnostic précoce et au développement d'une castration médicamenteuse tout aussi efficace.

Les œstrogènes dans le cancer de la prostate

Les œstrogènes inhibent la sécrétion de l'hormone de libération des gonadotrophines, accélèrent l'inactivation des androgènes et, selon les données expérimentales, ont un effet cytotoxique direct sur l'épithélium prostatique. Le diéthylstilbestrol est généralement utilisé. Auparavant, il était recommandé de le prescrire à raison de 5 mg/jour par voie orale, mais en raison de la formation de métabolites lors du premier passage hépatique, provoquant une thrombose, des complications cardiovasculaires survenaient souvent (principale cause de mortalité élevée). Des tentatives ont été faites pour prescrire du diéthylstilbestrol à 3 et 1 mg/jour. Son efficacité était comparable à celle de l'orchidectomie, mais le risque de complications restait significativement plus élevé. À cet égard, après la découverte des antiandrogènes et des analogues de l'hormone de libération des gonadotrophines, le diéthylstilbestrol a perdu de sa popularité.

Trois facteurs ont joué un rôle dans le regain d’intérêt pour les œstrogènes:

• les œstrogènes ne provoquent pas d’ostéoporose ni de troubles cognitifs (contrairement aux analogues de l’hormone de libération des gonadotrophines);
• la fréquence des rémissions (diminution du taux de PSL) dans le contexte de l'utilisation du diéthylstilbestrol et du diphosphate de diéthylstilbestrol atteint 86 %;
• Des récepteurs d’œstrogènes impliqués dans la pathogenèse des tumeurs ont été découverts.

Pour réduire les effets secondaires des œstrogènes sur le système cardiovasculaire, il est recommandé de les administrer par voie parentérale (en contournant le foie) et de les associer à des cardioprotecteurs. Dans un essai scandinave portant sur 917 patientes et comparant l'efficacité de l'administration intramusculaire de phosphate de polyestradiol et de flutamide à celle d'une orchidectomie ou d'un traitement par triptoréline, la survie et le risque de décès par maladie cardiovasculaire étaient identiques, bien que le phosphate de polyestradiol ait entraîné des complications cardiovasculaires beaucoup plus souvent. Lors de l'ajout de faibles doses de warfarine (1 mg/jour) ou d'acide acétylsalicylique (75-100 mg/jour) au diéthylstilbestrol (1-3 mg/jour), le risque de maladie cardiovasculaire et d'embolie pulmonaire est resté élevé.

Une méta-analyse a confirmé l'efficacité équivalente du diéthylstilbestrol et de l'orchidectomie, mais des effets secondaires, présents même à faible dose, freinent son utilisation généralisée. En conclusion, des études complémentaires sont nécessaires pour envisager une utilisation accrue des œstrogènes comme traitement hormonal de première intention du cancer de la prostate.

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Analogues de l'hormone de libération de la gonadotrophine dans le cancer de la prostate

Les analogues de la GnRH à action prolongée (buséréline, goséréline, leuproréline et triptoréline) sont utilisés depuis environ 25 ans et constituent actuellement la principale forme d’hormonothérapie pour le cancer de la prostate.

Ces médicaments sont administrés une fois tous les 1, 2 ou 3 mois. Ils stimulent les récepteurs hypophysaires de l'hormone de libération des gonadotrophines (GHL) et provoquent une brève sécrétion d'hormone lutéinisante, d'hormone folliculo-stimulante (FSH) et de testostérone (2 à 3 jours après la première injection; durée d'action: jusqu'à la fin de la première semaine). Un traitement à long terme réduit le nombre de récepteurs de l'hormone de libération des gonadotrophines (GHL) et inhibe à terme la production de ces hormones. Le taux de testostérone retombe à son niveau post-castration après 2 à 4 semaines, mais cet effet est absent chez 10 % des patients.

Selon la méta-analyse, les analogues de la GnRH sont d'efficacité équivalente à l'orchidectomie et au diéthylstilbestrol. Des comparaisons indirectes montrent que tous les médicaments de ce groupe sont équivalents.

Actuellement, les analogues de la GnRH constituent le traitement hormonal standard du cancer de la prostate, car ils ne présentent pas les inconvénients de l'orchidectomie (chirurgie, traumatisme psychologique) et du diéthylestérol (cardiotoxicité). Leur principal inconvénient est le risque d'exacerbation dû à une libération brève de testostérone: augmentation des douleurs osseuses, compression médullaire, obstruction urétrale (pouvant aller jusqu'à l'insuffisance rénale), infarctus, embolie pulmonaire (due à une augmentation de la coagulation sanguine). Cependant, la grande majorité des exacerbations surviennent chez un petit groupe de patients (4 à 10 %) atteints de tumeurs M1 _présentant des métastases osseuses massives et cliniquement exprimées. Beaucoup plus souvent, seule une augmentation asymptomatique du taux de PSA ou une pathologie à la scintigraphie osseuse sont observées. L'administration simultanée d'antiandrogènes réduit significativement le risque d'exacerbation, sans toutefois l'exclure complètement. Les antiandrogènes sont prescrits dès le jour de l'administration de l'analogue de la gonadolibérine et sont arrêtés après deux semaines. En cas de risque de compression médullaire, une réduction immédiate de la testostérone est réalisée par orchidectomie ou par antagonistes de la gonadolibérine.

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Antagonistes de l'hormone de libération des gonadotrophines dans le cancer de la prostate

Ces médicaments entrent en compétition avec l'hormone de libération des gonadotrophines pour ses récepteurs hypophysaires et réduisent immédiatement les taux d'hormone lutéinisante, d'hormone folliculo-stimulante et de testostérone. Outre cet avantage important, les antagonistes présentent également des inconvénients: nombre d'entre eux provoquent des réactions allergiques potentiellement mortelles, et aucun médicament à action prolongée n'a été développé.

La comparaison de l'abarelix, un antagoniste de la GnRH, avec la leuproréline et une association de leuproréline et de bicalutamide a montré des diminutions similaires des taux de testostérone et de PSA (sans augmentation transitoire). Les effets secondaires (y compris les réactions allergiques) sont comparables à ceux de tous les médicaments. Les résultats à long terme de leur utilisation n'ont pas encore été obtenus. L'abarelix a récemment été approuvé aux États-Unis, mais uniquement dans les cas où les métastases rendent les autres traitements impossibles.

Antiandrogènes pour le cancer de la prostate

Les antiandrogènes entrent en compétition avec la testostérone et la dihydrotestostérone pour se lier aux récepteurs aux androgènes, ce qui entraîne l'apoptose des cellules tumorales. Il existe des antiandrogènes non stéroïdiens, ou purs (nilutamide, flutamide, bicalutamide), et des antiandrogènes stéroïdiens (diprotérone, mégestrol, médroxyprogestérone). Si les premiers bloquent uniquement les récepteurs aux androgènes et ne réduisent pas le taux de testostérone (il augmente même parfois légèrement), les seconds ont également un effet progestatif, inhibant l'activité sécrétoire de l'hypophyse.

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Antiandrogènes stéroïdiens

Les antiandrogènes stéroïdiens sont des analogues synthétiques de l'hydroxyprogestatif, des inhibiteurs des récepteurs aux androgènes. De plus, grâce à leur effet progestatif, ils inhibent la libération des hormones lutéinisantes et folliculostimulantes et inhibent la fonction surrénalienne. Le mégestrol à fortes doses a un effet cytotoxique.

La baisse du taux de testostérone qui survient lors de la prise d'antiandrogènes stéroïdiens entraîne impuissance, baisse de la libido et parfois gynécomastie. De plus, des troubles hépatiques et cardiovasculaires sont possibles (le risque peut atteindre 40 % avec la cyprotérone).

La cyprotérone est le premier médicament largement utilisé dans ce groupe. Dans le seul essai la comparant à la castration médicale, la survie était significativement plus faible avec la cyprotérone qu'avec la goséréline.

Une étude comparant la monothérapie avec différents antiandrogènes (EOCTC-30892) a inclus 310 patients et a montré une survie similaire avec la cyprotérone et le flutamide avec un suivi médian de 8,6 ans.

Antiandrogènes non stéroïdiens

Le traitement antiandrogénique est possible en monothérapie, car les patients le tolèrent mieux que la castration. Les angioandrogènes ne réduisent pas le taux de testostérone, ce qui prévient la faiblesse, l'ostéoporose et la perte de désir sexuel chez les patients.

La gynécomastie, les douleurs aux mamelons et les bouffées de chaleur surviennent avec la même fréquence avec le bicalutamide et le flutamide, mais d'autres effets secondaires sont moins fréquents avec le bicalutamide qu'avec le flutamide.

La monothérapie par flutamide est étudiée depuis plus de vingt ans, mais aucune étude n'a été menée pour déterminer la dose la plus efficace. Les métabolites actifs du flutamide ont une demi-vie de 5 à 6 heures et, pour maintenir les concentrations thérapeutiques, le médicament est prescrit 3 fois par jour (dose quotidienne: 750 mg).

Le principal avantage du flutamide est le maintien de l'érection chez 80 % des patients. Cependant, sept ans après le début du traitement, seulement 20 % des patients peuvent avoir une vie sexuelle.

La survie avec le flutamide en monothérapie est similaire à celle obtenue avec l'orchidectomie ou l'hormonothérapie combinée pour le cancer de la prostate. Les effets secondaires spécifiques du flutamide comprennent la diarrhée et une augmentation des enzymes hépatiques; des décès par insuffisance hépatique ont été signalés.

Le bicalutamide était initialement administré en monothérapie à la dose de 50 mg/jour (souvent en association avec des analogues de la GnRH), ce qui réduisait la survie de 3 mois par rapport à la castration. À la dose de 150 mg/jour, le bicalutamide entraîne une diminution du taux de PSA comparable à celle de la castration, sans altérer la tolérance. La monothérapie par bicalutamide (150 mg/jour) a été comparée à la castration chirurgicale et médicale dans deux grandes études portant sur 1 435 patients.

Dans les tumeurs métastatiques, le bicalutamide s'est révélé inférieur à la castration, mais la survie médiane ne différait que de 6 semaines. Une analyse complémentaire a montré que la castration n'était plus efficace que chez les patients présentant un taux initial de PSA très élevé (supérieur à 400 ng/ml). Dans les tumeurs localement avancées, la survie n'a pas évolué significativement.

Selon un essai de grande envergure (Early Prostate Cancer Programme), incluant 8 113 patients sans métastases à distance, l'ajout de bicalugamide à la dose de 150 mg/jour au traitement standard (prostatectomie, radiothérapie ou observation dynamique) a réduit le risque de progression ou de rechute de 42 % (durée médiane de suivi: 3 ans). Lorsque la médiane a atteint 5,4 ans, l'effet du bicalugamide sur les tumeurs localement avancées est devenu encore plus prononcé, mais chez les patients présentant des tumeurs localisées, la survie sous bicalugamide était inférieure à celle sous placebo.

Ainsi, le bicalutamide à fortes doses sert d'alternative à la castration dans les tumeurs localement avancées et dans certains cas dans les tumeurs métastatiques, mais il n'est pas prescrit pour les processus localisés.

Thérapie hormonale combinée pour le cancer de la prostate

La castration réduit le taux de testostérone de 95 %, mais certains androgènes surrénaliens sont convertis en dihydrotestostérone dans la prostate. L'ajout d'antiandrogènes (traitement hormonal combiné ou blocage androgénique maximal) peut éliminer cet effet.

Par rapport à la castration, l’hormonothérapie combinée pour le cancer de la prostate augmente la survie à 5 ans de moins de 5 %.

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Association d'antiandrogènes avec le finastéride

Le finastéride (inhibiteur de la 5α-réductase) réduit le taux de dihydrotestostérone dans la prostate, tandis que les antiandrogènes bloquent la liaison de cette dernière aux récepteurs. Le taux de testostérone dans le sang reste normal, ce qui améliore la tolérance du traitement (l'efficacité est maintenue). L'association finastéride-androgènes est particulièrement adaptée aux patients qui accordent une importance primordiale à leur qualité de vie. Cependant, en l'absence de résultats à long terme ni de données issues d'essais randomisés, ce traitement est expérimental.

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Thérapie hormonale intermittente pour le cancer de la prostate

Le traitement antiandrogénique ne parvient pas à éliminer toutes les cellules tumorales et, tôt ou tard (après environ deux ans), la tumeur développe une résistance à l'hormonothérapie. Selon les données expérimentales, une résistance peut se développer très tôt grâce à l'adaptation des cellules souches tumorales. Théoriquement, si l'hormonothérapie est interrompue avant le développement de cellules résistantes, la croissance tumorale ne sera soutenue que par les cellules souches hormono-dépendantes, et la reprise de l'hormonothérapie entraînera à nouveau une rémission; ainsi, les interruptions de l'hormonothérapie peuvent ralentir le développement de la résistance. De plus, ce traitement sera mieux toléré par les patients. Lors d'essais préliminaires, l'hormonothérapie intermittente pour le cancer de la prostate a eu un effet symptomatique et a réduit le taux de PSA dans la même mesure que l'hormonothérapie combinée continue, mais les essais randomisés ne sont pas encore terminés. Par conséquent, bien que cette méthode soit largement utilisée dans différents groupes de patients, elle doit encore être considérée comme expérimentale.

Traitement hormonal retardé pour le cancer de la prostate

À ce jour, le moment optimal pour initier l’hormonothérapie, ainsi que l’impact de son retard (jusqu’aux symptômes de progression) sur la qualité de vie et la survie des tumeurs inopérables, n’ont pas été établis.

Selon le rapport de l'Office for Health Care Quality Improvement (États-Unis), l'hormonothérapie précoce n'augmente la survie que dans certains cas où elle constituait la principale méthode de traitement, mais globalement, aucune différence significative n'a été constatée. L'hormonothérapie immédiate pour le cancer de la prostate a significativement réduit le risque de progression et les complications associées, mais a eu peu d'effet sur la survie. La survie à 5 ans et le risque de décès dû à la tumeur ne différaient pas significativement, et la survie à 10 ans n'était supérieure que de 5,5 %. Compte tenu de ces données, l'American Society of Clinical Oncology ne formule pas de recommandations quant au moment d'instauration de l'hormonothérapie. Selon plusieurs essais, l'hormonothérapie simultanée et adjuvante sous radiothérapie prolonge significativement le délai de progression et la survie par rapport à la radiothérapie et à l'hormonothérapie différée en cas de progression de la maladie.

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Effets secondaires du traitement antiandrogénique

Description	Prévention et traitement
Castration
Perte de désir sexuel, dysfonction érectile	Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (sildénafil), injections intracaverneuses, dispositifs à vide
Bouffées de chaleur (chez 55 à 80 % des patients)	Diéthylstilbestrol, cyprotérone, venlafaxine, clonidine
Gynécomastie et douleurs mamelonnaires (stilbestrol digestif - 49-80 % des patients; castration - 10-20 % des patients; castration + antiandrogènes - 50 % des patients)	Radiothérapie prophylactique, mastectomie, tamoxifène, inhibiteurs de l'aromatase
Obésité	Activité physique
Atrophie musculaire	Activité physique
Anémie (grave - chez 13 % des patients sous hormonothérapie combinée)	Époétine-ß
Ostéoporose (sauf diéthylstilbestrol)	Activité physique calcium, vitamine D, diphosphonates
Diminution de l'intelligence (sauf diéthylstilbestrol)	Activité physique, calcium, vitamine D, diphosphonates
œstrogènes
Troubles cardiovasculaires (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire)	Administration parentérale d'anticoagulants
Antiandrogènes
Stéroïdes, diminution de la libido, dysfonction érectile, gynécomastie (rare)	Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (sildénafil), injections intracaverneuses, dispositifs à vide Mastectomie prophylactique par radiothérapie, tamoxifène, inhibiteurs de l'aromatase
Non stéroïdiens: gynécomastie (49 à 66 % des patients), douleurs aux mamelons (40 à 72 %), bouffées de chaleur (9 à 13 %)	Radiothérapie prophylactique, mastectomie, inhibiteurs de l'aromatase du tamoxifène, diéthylstilbestrol, cyprotérone, venlafaxine, clonidine

La qualité de vie sous hormonothérapie pour le cancer de la prostate n'a pas été suffisamment étudiée. La première tentative d'évaluation subjective de l'état physique du patient a été réalisée par D.A. Karnovsky (1947), qui a proposé un indice d'évaluation de la qualité de vie des patients atteints d'un cancer de la prostate. Il s'agit d'un indicateur synthétique du fonctionnement des organes et systèmes du patient, permettant une évaluation objective de l'efficacité et de la sécurité du traitement, et servant également de critère pronostique pour l'évolution du cancer de la prostate. La gradation s'étend de 100 % (état normal, absence de signes ni symptômes de la maladie) à 0 (décès).

L'association orchidectomie et flutamide aggrave la qualité de vie par rapport à l'orchidectomie et au placebo, ce qui est associé à l'apparition de troubles émotionnels et de diarrhée.

Le traitement hormonal immédiat du cancer de la prostate (orchidectomie, analogues de l’hormone de libération des gonadotrophines ou thérapie combinée) aggrave la qualité de vie par rapport au traitement retardé en raison du développement d’une faiblesse, de troubles émotionnels et d’une diminution des performances.

Lorsqu'ils sont traités avec des analogues de l'hormone de libération des gonadotrophines (quel que soit le stade), les patients signalent plus souvent une mauvaise santé, de l'anxiété et sont moins susceptibles de ressentir un effet positif du traitement qu'après une orchidectomie.

En comparant l'hormonothérapie du cancer de la prostate (leuproréline, goséréline ou cyprotérone) et l'observation dynamique aux stades avancés de la maladie, le traitement a plus souvent provoqué une impuissance et une diminution de l'intelligence, mais des troubles émotionnels ont généralement été notés dans le contexte de la prise de cyprogeron®.

Dans un essai randomisé comparant l'efficacité du bicalutamide et de la castration, la qualité de vie a été évaluée. Dix paramètres ont été évalués: désir sexuel, érection, performances, humeur, énergie, communication, limitation d'activité, douleur, durée de l'alitement et bien-être général. La période d'observation était d'un an. Tant pour les métastases à distance que pour les tumeurs localement avancées, le bicalutamide a moins réduit les performances et le désir sexuel que la castration. Une analyse complémentaire a montré que les patients sexuellement actifs avant l'étude conservaient plus souvent leur désir sexuel et leur sentiment d'attractivité sous bicalutamide. Il est connu que la thérapie motrice par bicalutamide (contrairement à la castration médicamenteuse) permet d'éviter le développement de l'ostéoporose. Les effets secondaires les plus fréquents des antiandrogènes sont la gynécomastie et les douleurs mamelonnaires (chez 66 % et 73 % des patientes sous bicalutamide). Leur apparition est associée à un déséquilibre entre androgènes et œstrogènes dans les glandes mammaires. Les patientes tolèrent assez facilement ces symptômes et nécessitent rarement l'arrêt du traitement. Ils sont généralement stoppés par une radiothérapie de la région de la glande mammaire, parfois elle est réalisée immédiatement avant la nomination d'antiandrogènes.

En termes de rapport coût-efficacité, l'orchidectomie est supérieure aux autres méthodes (surtout si elle est pratiquée en cas de symptômes associés à des métastases). Elle offre la plus longue période de vie relativement complète. La méthode la moins avantageuse est l'hormonothérapie combinée, qui augmente la survie lorsqu'elle est prescrite et est très coûteuse.

Aux stades avancés de la maladie, l'hormonothérapie du cancer de la prostate ralentit sa progression, prévient ses complications et a un effet symptomatique; l'augmentation de la survie n'a pas été démontrée. L'orchidectomie et divers types de castration médicamenteuse (analogues de la gonadolibérine, diéthylstilbestrol) sont tout aussi efficaces dans ce cas.

Dans les tumeurs localement avancées, les antiandrogènes non stéroïdiens en monothérapie sont aussi efficaces que la castration.

L'association de la castration et des antiandrogènes non stéroïdiens (thérapie hormonale combinée pour le cancer de la prostate) augmente légèrement la survie, mais est difficile à tolérer pour les patients.

L’efficacité de l’hormonothérapie intermittente pour le cancer de la prostate et de l’utilisation combinée d’antiandrogènes avec le finastéride n’a pas été prouvée.

Aux stades ultérieurs, l’initiation immédiate d’un traitement hormonal réduit le risque de progression et de complications associées (par rapport à un traitement hormonal retardé).

Surveillance pendant l'hormonothérapie

Les principales indications de l’hormonothérapie sont les tumeurs localement avancées et métastatiques.

L'observation vise à évaluer l'efficacité du traitement, le respect des prescriptions, la détection des effets secondaires et la prescription d'un traitement symptomatique en cas de progression de la maladie. Il est nécessaire de définir clairement les indications d'études complémentaires, car leur réalisation n'est souvent pas justifiée. Un examen régulier est nécessaire en cas de poursuite du traitement en cas de progression de la maladie. Le schéma d'observation de l'hormonothérapie du cancer de la prostate n'est pas réglementé.

Le taux de PSA est un marqueur pratique pour évaluer l'évolution des tumeurs métastatiques, plus fiable que l'activité de la phosphatase acide. De nombreuses études se sont penchées sur la valeur pronostique du taux initial et sur la vitesse de diminution du taux de PSA. Le taux initial reflète la prévalence du processus, mais en cas de faible différenciation, la tumeur peut ne pas produire de PSA. La durée de la rémission ne doit pas être évaluée sur la base de cet indicateur.

Le suivi de l'évolution du taux de PSA (valeurs absolues à 3 et 6 mois, taux de diminution et taux minimal) permet d'évaluer l'efficacité de l'hormonothérapie dans le cancer de la prostate. Le taux de PSA à 3 et 6 mois reflète le pronostic, bien qu'il ne soit pas considéré comme un critère absolu. Les patients présentant un taux de PSA nul ont les meilleures chances de rémission stable sous hormonothérapie.

Après l'obtention d'une rémission, une surveillance régulière est indiquée afin de détecter les symptômes de progression: en cas de métastases à distance, elles apparaissent en moyenne après 12 à 18 mois. La détermination systématique du taux de PSA permet de détecter les signes précoces de progression du processus: le taux de PSA augmente généralement plusieurs mois avant l'apparition des symptômes. Cependant, le taux de PSA ne reflète pas totalement l'état de la tumeur. Chez 15 à 34 % des patients, une progression évidente est observée avec un taux de PSA normal. Cela peut s'expliquer par le fait que la diminution du taux de PSA pendant le traitement n'est pas toujours proportionnelle à la diminution de la masse tumorale. De plus, l'hormonothérapie du cancer de la prostate augmente la proportion de cellules peu différenciées produisant moins de PSA.

La détermination du taux de créatinine permet de détecter une obstruction des voies urinaires, nécessitant une néphrostomie ou la pose d'un stent. Une diminution du taux d'hémoglobine et une augmentation de l'activité des enzymes hépatiques peuvent indiquer une progression du processus ou l'apparition d'effets secondaires, nécessitant une interruption du traitement (les antiandrogènes non stéroïdiens peuvent provoquer des lésions hépatiques).

Il faut tenir compte du fait que l’hormonothérapie du cancer de la prostate entraîne une diminution du taux d’hémoglobine de 20 % en moyenne.

L'étude de l'activité de la phosphatase alcaline et de son isoenzyme osseuse peut être utilisée pour détecter les métastases osseuses, l'hormonothérapie n'ayant aucun effet sur ces paramètres. Il convient de noter qu'une augmentation de l'activité de la phosphatase alcaline peut être associée à l'ostéoporose en cas de déficit en androgènes. Dans ce cas, il est nécessaire de déterminer l'activité de la phosphatase alcaline osseuse.

La scintigraphie osseuse n'est pas indiquée si le taux de PSA est inchangé et en l'absence de symptômes d'atteinte osseuse, car une augmentation du PSA est un signe plus fiable de progression. De plus, l'interprétation des résultats de la scintigraphie peut être difficile, et l'apparition de nouveaux foyers ou l'augmentation d'anciens foyers en l'absence de symptômes ne peut justifier un changement de traitement.

Si les données cliniques ou biologiques indiquent une progression de la maladie, une radiographie pulmonaire, une échographie du foie et des reins et une échographie transrectale sont recommandées. En l'absence de symptômes, ces examens ne sont pas réalisés. En cas de résistance à l'hormonothérapie du cancer de la prostate, le schéma d'examen est choisi individuellement.

L'examen est réalisé 3 et 6 mois après le début de l'hormonothérapie:

• en l’absence ou en présence de métastases à distance;
• résistance à l'hormonothérapie pour le cancer de la prostate.

Si le traitement est efficace (diminution des symptômes, état émotionnel satisfaisant, bonne tolérance du traitement et baisse du taux de PSA à moins de 4 ng/md), des examens sont réalisés tous les 3 à 6 mois.

Dans le cas d'une monothérapie avec des médicaments antiandrogènes, un examen plus fréquent est justifié, car avec la progression du processus, leur annulation peut améliorer l'état du patient.

Si la maladie progresse et que le traitement n’a aucun effet, il est nécessaire d’établir un plan d’examen individuel.

Lignes directrices cliniques pour la surveillance pendant l'hormonothérapie

Un examen de suivi est effectué 3 et 6 mois après le début de l'hormonothérapie pour le cancer de la prostate. Il comprend la mesure du taux de PSA, un toucher rectal et une analyse approfondie des symptômes afin de déterminer l'efficacité et les effets secondaires du traitement. L'examen peut être complété par la mesure du taux d'hémoglobine, de la créatinine et de l'activité des phosphatases alcalines.

Le plan d'examen est précisé individuellement (en tenant compte des symptômes, du pronostic et du type de traitement).

S'il n'y a pas de métastases et que le traitement est efficace, un examen est effectué tous les 6 mois.

La progression de la maladie et l’absence d’effet nécessitent un plan d’examen individuel.

L'examen radiographique n'est pas indiqué en l'absence de symptômes de progression du processus.

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