Diagnostic des stades de l'évolution du cancer de la prostate

Cliniquement distinguer T _1-2 localisée , N ₀, M ₀ ), localement distribué (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) et le cancer généralisé (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

Les patients présentant des stades cliniquement localisés et localement avancés sont répartis en fonction du degré de risque (D'Amiko A V. Et al., 2003):

• bas: stade T _1a-c; Niveau de PSA inférieur à 10 mg / ml: classement Gleason - 2-5; avec biopsie - lésion unilatérale inférieure à 50%:
• modéré: stade T _2a; Le niveau de PSA est inférieur à 10 ng / ml; Graduation de Gleason - 3 + 4 = 7; avec biopsie - défaite bilatérale inférieure à 50%; 
• étage supérieur T _2b, T _3a-b; Le niveau de PSA est de 10-20 ng / ml; remise des diplômes par Gleason - plus de 4 + 3 - 7; à la biopsie - la lésion plus de 50%, l'invasion périnerveuse; 
• très haut: stade T ₄; Niveau de PSA supérieur à 20 ng / ml; remise des diplômes par Gleason - plus de 8; à la biopsie - l'invasion lymphovasculaire.

Après avoir clarifié le diagnostic et établi la prévalence du processus (localisé, localement avancé ou généralisé), le médecin et le patient font face à un choix de traitement. Dans la société moderne, une grande importance est attachée à la qualité de vie des patients après le début du traitement. La qualité de vie sans traitement correspond à l'évolution de la maladie sous-jacente et dépend de la progression du processus oncologique. Le changement dans la qualité de vie survient principalement après le début du traitement et l'application de l'une des méthodes thérapeutiques ou chirurgicales. Un établissement clair de l'étape du processus permet non seulement de choisir la méthode optimale de traitement, mais aussi de prédire l'évolution de la maladie.

La détermination du taux de PSA en combinaison avec l'image clinique du cancer de la prostate et la gradation de la tumeur Gleason augmente significativement la valeur informative de chacun de ces indicateurs dans l'établissement du stade pathologique du cancer. A.V. Partin et al. (1997) ont proposé des tableaux pronostiques pour prédire la propagation de la tumeur, le choix du traitement, le degré de radicalité et le pronostic de l'efficacité du traitement.

Pour évaluer la prévalence de la tumeur, le PR le plus fréquemment utilisé, le TRUS, la détermination du taux de PSA et l'ostéoscintigraphie. Si nécessaire, la tomographie par ordinateur (CT) ou l'imagerie par résonance magnétique (MPT) et la radiographie thoracique sont prescrits.

Après avoir vérifié le diagnostic, l'urologue doit préciser le volume de la tumeur primitive, ses limites, le potentiel invasif ou métastatique de la tumeur. Tous ces indicateurs sont d'une grande importance pour prédire la maladie et choisir une méthode de traitement.

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Tumeur primaire (T)

Tout d'abord, vous devez déterminer si la tumeur est liée à la prostate (T _1-2 ) ou hors de la capsule (T _3-4 ). La recherche sur les doigts ne permet souvent pas d'estimer la prévalence d'une tumeur. Selon certaines données, les résultats de PRE correspondent à ceux de l'examen histologique chez moins de 50% des patients. Néanmoins, un examen plus détaillé n'est montré que pour décider de la question du traitement radical.

Le taux de PSA peut refléter la prévalence de la tumeur, mais il ne permet pas une définition précise du stade morphologique. La combinaison du niveau de PSA, de l'indice de Gleason et des données de palpation permet de mieux prédire le stade morphologique que chacun de ces paramètres individuellement. La valeur du PSA libre est discutable: dans une étude, la détermination du contenu libre de PSA a permis de clarifier le stade avec des tumeurs localisées, mais d'autres études ne l'ont pas confirmé. Seules des études approfondies aideront à résoudre ce problème.

Pour étudier l'état de la prostate, l'échographie transrectale est le plus souvent utilisée. Cette méthode ne peut détecter que 60% des tumeurs et ne montre pas toujours la germination de la capsule. Près de 60% des patients avec un stade T ₃. L'échographie indique un processus moins commun. Les signes ultrasonores de la germination de la capsule sont la convexité, l'irrégularité et la rupture du contour de la glande. L'invasion des cellules tumorales dans les vésicules séminales est un mauvais signe pronostique, mais l'information à ce sujet est extrêmement importante pour choisir une méthode de traitement. Lorsque TRUSI devrait prêter attention à l'échostructure des bulles (hyperéchogène), leur asymétrie, la déformation et l'expansion. De plus, l'endommagement des vésicules séminales est indiqué par la perte de rondeur et le compactage à la base de la glande. Ces signes sont plutôt subjectifs, il est donc déconseillé de s'appuyer entièrement sur ces données échographiques. L'invasion des vésicules séminales indique un risque élevé de récidive locale et de métastases et une biopsie est indiquée pour clarification (avant les opérations). Il n'est pas nécessaire de commencer l'examen avec cette procédure, mais si le risque d'invasion est important et que le choix du traitement dépend du résultat de la biopsie, sa mise en œuvre est justifiée. Un résultat négatif n'exclut pas l'invasion microscopique. Typiquement, les biopsies de vésicules séminales sont réalisées au stade clinique T _2b, et plus haut, et la teneur en PSA est supérieure à 10 ng / ml. Le résultat est considéré comme positif si au moins un échantillon de biopsie provenant de la base de la prostate contient des cellules tumorales. Pour augmenter la précision de la définition clinique du stade, non seulement des études supplémentaires, mais aussi une analyse approfondie des résultats de la biopsie primaire permettent (le rôle et la quantité de foyers tumoraux, l'invasion de la capsule jouent un rôle). Le degré de différenciation a également une signification: à un indice de Gleason inférieur à 6, la tumeur est localisée dans 70% des cas.

Le flux sanguin dans la prostate avec cancer est plus élevé que dans la glande normale ou avec son hyperplasie. Après la castration, l'intensité du flux sanguin dans la glande est réduite. Le développement de cartes échodopplerographiques pour le diagnostic et la surveillance de l'ACP est prometteur, mais il n'existe actuellement aucune donnée fiable sur l'utilisation de l'échodopplerographie pour déterminer le stade du processus local. Il est possible d'utiliser cette méthode pour obtenir du matériel supplémentaire pour la biopsie ciblée à partir des foyers de vascularisation pathologique.

Les résultats de la visualisation du cancer de la prostate dépendent directement de l'équipement technique de la clinique et de l'expérience d'un spécialiste. C'est pourquoi toutes les méthodes modernes de visualisation ne sont pas un rôle déterminant mais spécifiant, et le choix d'une méthode de traitement est basé sur l'ensemble des données d'examens cliniques et des études instrumentales.

Les meilleures opportunités pour visualiser la structure de la prostate sont l'IRM. Examen pelvien norme moderne méthode MPT - Application sonde endo-rectale, ce qui permet d'obtenir une image avec la résolution spatiale la plus élevée possible est de 0,5-1 mm. L'injection d'air dans le capteur endorectal fournit une visualisation claire de la capsule de la prostate, des coins rectoprostatiques et du fascia rectoprostatique de Denonville. L'utilisation du capteur endorectal en MPT ne limite pas la visualisation des ganglions lymphatiques régionaux (jusqu'au niveau de bifurcation de l'aorte abdominale). Le cancer de la prostate est caractérisé par une faible intensité du signal sur les images pondérées en T sur le fond d'un signal de haute intensité provenant de la zone périphérique inchangée de la glande. La forme irrégulière, la distribution diffuse avec effet de masse, les contours irréguliers indistinctes et - les caractéristiques morphologiques des foyers de faible intensité de signal dans la zone périphérique de la prostate, ce qui suggère la nature de la lésion néoplasique. Sous les lésions cancéreuses du contraste dynamique accumulent rapidement un agent de contraste pendant la phase artérielle et d'éliminer rapidement la drogue qui reflète le degré d'angiogenèse et donc le degré de malignité de la tumeur. La faible intensité du signal est également caractérisé foyers postbiopsiynyh des hémorragies, la prostatite, l'hyperplasie bénigne de la prostate stromale zone neutre, la cicatrisation fibreuse, Hyperplasie fibromusculaire, les effets de la thérapie hormonale ou la radiothérapie. L'IRM sans contraste dynamique ne permet pas de différencier de façon fiable la plupart des changements et maladies listés.

Comme noté ci-dessus, l'une des principales tâches de toute méthode de visualisation dans le cancer de la prostate est la détermination de l'étendue de la lésion de la glande et la propagation de la tumeur au-delà de la capsule. Déterminer le volume de la tumeur est important en termes de pronostic. Le volume tumoral de moins de 4 cm ³ indique des métastases à distance, et 12 cm ³ indique une probabilité extrêmement élevée de métastases. Selon des études, la précision de l'IRM dans la détection des foyers de lésions néoplasiques de la prostate est de 50 à 90%. La sensibilité de l'IRM dans la détermination de la localisation de la PCa est d'environ 70-80%, alors que les foyers microscopiques de cancer (foyers) avec IRM ne peuvent pas être détectés.

L'avantage le plus important du MPT endorectal est la capacité de déterminer la localisation des lésions néoplasiques dans des zones non disponibles pour d'autres méthodes de diagnostic et de clarifier la nature et la direction de la croissance tumorale. Ainsi, par exemple, l'IRM peut détecter des foyers de lésions néoplasiques dans les parties antérieures de la zone périphérique de la prostate qui sont inaccessibles à la biopsie transrectale. En général, l'IRM complète de manière significative les données PRI et TRUS sur la localisation tumorale.

Endorectal MPT permet la visualisation de la capsule de la prostate, des faisceaux neurovasculaires, les vésicules séminales, sommet de la prostate, periprostatichsskoe plexus veineux et de déterminer la prévalence de la tumeur de la prostate locale. Il convient de souligner que la pénétration de la capsule est considérée comme un signe microscopique, et même les appareils IRM modernes (bobine endorectale) ne sont pas en mesure de fournir une telle information. Il est seulement possible d'obtenir des données sur la germination au-delà de la capsule de la glande.

Critères pour le diagnostic des extensibilités extracapsulaires avec IRM:

• la présence de la tumeur extracapsulaire réelle;
• irrégularité du contour de la glande (déformation, angularité);
• asymétrie des faisceaux neurovasculaires;
• oblitération des angles rectoprostatiques;
• large contact de la tumeur avec la capsule.

La plus haute spécificité (jusqu'à 95-98%) et la précision du résultat de l'IRM sont atteintes lors de l'examen des patients présentant un risque moyen ou élevé d'invasion extracapsulaire. On croit que l'invasion extracapsulaire (selon l'IRM) indique l'inefficacité du traitement chirurgical et un pronostic défavorable de la maladie. L'hormonothérapie ou la radiothérapie n'affecte pas la précision de la détection de la prolifération extracapsulaire de la tumeur prostatique. La principale difficulté dans la détection des foyers de cancer et de la propagation des tumeurs extracapsulaires est une grande variabilité dans l'interprétation des tomogrammes par différents spécialistes. La tâche primordiale d'un spécialiste en radiodiagnostic est d'atteindre une spécificité diagnostique élevée (même au détriment de la sensibilité) afin de ne pas priver les patients opérables de la possibilité d'un traitement radical.

La similitude de la densité du cancer, de l'hyperplasie et du tissu prostatique normal en TDM rend cette méthode peu utile pour évaluer la prévalence locale de la tumeur. La germination dans les vésicules séminales est plus importante que la germination dans des capsules, mais dans ce cas, CT fournit également des informations seulement quand le processus est commencé. Cependant, cette méthode est activement utilisée pour marquer la zone d'influence avant la radiothérapie.

Un développement lent du diagnostic à rayons X dans notre pays a conduit à un diagnostic tardif du cancer de la prostate et, par conséquent, insuffisante à la prévalence des méthodes radicales de traitement du cancer de la prostate (par exemple, prostatectomie), la faible disponibilité des scanners modernes et le manque de programmes de formation appropriés pour les professionnels radiologues et urologues. Malgré le fait que TDM et l'IRM sont maintenant très répandus, le niveau des armoires d'équipement et de l'éducation des professionnels de l'imagerie diagnostique est insuffisante pour faire en sorte que les informations reçues a été déterminante dans le choix d'une méthode de traitement des patients atteints d'un cancer de la prostate.

Noeuds lymphatiques régionaux (N)

Évaluer les ganglions lymphatiques régionaux ne devrait être dans les cas où il affecte directement les tactiques thérapeutiques (généralement lors de la planification de traitement radical). Un taux élevé de PSA, de tumeurs T _2c-T3a, une faible différenciation et un envahissement périneural sont associés à un risque élevé de métastases aux ganglions lymphatiques. L'évaluation de l'état des ganglions lymphatiques en fonction du taux de PSA est jugée insuffisante.

Les informations nécessaires sont fournies uniquement par lymphadénectomie (ouverte ou laparoscopique). Des études récentes de lymphadénectomie élargie ont montré que le cancer de la prostate n'affecte pas toujours les ganglions lymphatiques. Avec des tumeurs asymptomatiques et un niveau de PSA inférieur à 20 kg / ml. La tomodensitométrie confirme l'élargissement des ganglions lymphatiques dans seulement 1% des cas. L'utilisation de l'IRM ou de la TDM est justifiée à haut risque de métastase, puisque la spécificité de ces méthodes atteint 93-96%. Cependant, même un résultat positif dans leur application peut être fausse, et à la perforation que les ganglions lymphatiques suspects élimine le curage, selon une analyse rétrospective, la taille des ganglions lymphatiques ne sont pas toujours indiquer la présence de métastases en elle, indication plus informative d'asymétrie est considéré comme les ganglions lymphatiques touchés. Actuellement, seulement 2-3% des patients qui subissent une prostatectomie radicale pour PCa locale sont diagnostiqués avec des métastases ganglionnaires sur la base de l'examen histologique post-opératoire.

Il est recommandé d'utiliser la tomographie par émission de positrons (TEP) et la scintigraphie avec des anticorps marqués comme méthodes de détection des métastases dans les ganglions lymphatiques, mais leur utilisation est encore limitée en raison d'une sensibilité insuffisante.

Pour évaluer le risque de ganglions lymphatiques régionaux, des nomogrammes de Partin (2001) peuvent être utilisés. Nomogrammes - Algorithmes mathématiques utilisés pour un patient particulier ou pour un groupe de patients. Ces tableaux permettent de déterminer la probabilité de propagation locale de la tumeur (par capsule, vésicules séminales) et les lésions des ganglions lymphatiques en fonction du stade clinique, du taux de PSA et de l'indice de Gleason. En particulier, ils permettent de sélectionner un groupe de patients ayant un faible (moins de 10%) la probabilité de métastases dans les ganglions lymphatiques (par PSA de plus de 20 ng / ppm, stade T _1-2A et l' indice de Gleason 2-6); dans ce groupe avant traitement radical, l'état des ganglions lymphatiques ne peut être précisé. Évaluer le risque de métastases dans les ganglions lymphatiques i et permet la détection de sites de tumeur avec anaplasia prononcée (4-5): si de tels sites sont trouvés dans des biopsies de quatre ou plus, ou ils sont majoritaires dans au moins une biopsie, le risque atteint 20-45%. Chez les patients restants, il ne dépasse pas 2,5%. L'examen supplémentaire dans de tels cas n'est pas requis

Métastases à distance (M)

Chez 85% des patients décédant de PCa, des lésions du squelette axial sont détectées. Les métastases osseuses se produisent en raison de l'entrée des cellules cancéreuses avec le flux sanguin dans la moelle osseuse, ce qui conduit à la croissance tumorale et la lyse des structures osseuses. La prévalence des métastases osseuses affecte le pronostic, et leur détection précoce prévient le médecin des complications possibles. Dans 70% des cas, les métastases sont associées à une augmentation de l'activité de l'isoenzyme phosphatase alcaline (APF). La détermination de l'activité de la phosphatase alcaline et du taux de PSA dans la grande majorité des cas permet de détecter les métastases osseuses. Compte tenu de l'analyse multivariée, ces indicateurs ne sont affectés que par le nombre de métastases dans l'os. Il est important que l'activité de l'isoenzyme osseuse de l'APF reflète le degré de dommage osseux avec plus de précision que le niveau de PSA.

La méthode la plus sensible de détection des métastases dans l'os est considérée comme une scintigraphie (supérieure à la radiographie et à la détermination de l'activité de la phosphatase alcaline et acide). En tant que radiopharmaceutique, il est préférable d'utiliser des diphosphonates de technétium, dont l'accumulation dans les os est beaucoup plus active que dans les tissus mous. Une corrélation est démontrée entre une estimation semi-quantitative de la lésion osseuse et la survie. La détection de métastases à distance est possible dans n'importe quel organe. Plus souvent, ils surviennent dans les ganglions lymphatiques non régionaux, les poumons, le foie, le cerveau et la peau. Avec des plaintes appropriées et des symptômes pour leur détection, la radiographie thoracique, l'échographie, la tomodensitométrie et l'IRM sont utilisés. Les tactiques pour les métastases osseuses suspectées sont présentées dans le diagramme.

L'indicateur de laboratoire le plus fiable qui aide à déterminer le degré de métastase est le niveau de PSA. Il est montré que son augmentation en excès de 100 ng / ml est le seul paramètre qui indique de façon fiable les métastases à distance. La détermination du taux de PSA réduit le nombre de patients qui ont besoin d'une scintigraphie osseuse. La probabilité de détecter des métastases dans l'os avec une diminution du taux de PSA est très faible. En l'absence de plaintes et la teneur initiale en PSA est inférieure à 20 ng / ml, la détection de tumeurs élevées et modérément différenciées de la scintigraphie peut être écartée. Dans le même temps, avec des tumeurs de bas grade et la germination de la capsule, la scintigraphie est montrée (quel que soit le niveau de PSA).