Qualité de vie dans le traitement du cancer de la prostate

Le concept de « qualité de vie » est étroitement lié à la définition de la santé adoptée par l'Organisation mondiale de la Santé. Il prend en compte non seulement les aspects physiques, mais aussi mentaux et sociaux de la vie humaine. Dans un cadre médical plus restreint, on utilise le concept de « qualité de vie liée à la santé », qui ne prend pas en compte les facteurs culturels, sociaux ou politiques et permet de se concentrer sur l'impact de la maladie et de son traitement sur la qualité de vie du patient. La qualité de vie dépend des qualités personnelles du patient, de sa perception interne de la maladie, de son bien-être psychologique, de la gravité des symptômes et/ou des conséquences de son traitement. Tous ces éléments forment la vision personnelle du patient sur sa maladie, parfois différente de celle du médecin. La pratique montre que l'absence d'écarts enregistrés instrumentalement ne diminue pas l'importance de la perception subjective du patient et ne correspond pas toujours à cette dernière.

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Caractéristiques comparatives de l'impact des méthodes modernes de traitement du cancer localisé de la prostate sur la qualité de vie

La difficulté de choisir une méthode de traitement pour le cancer localisé de la prostate s'explique par l'absence d'études comparatives randomisées portant sur les trois principales méthodes: prostatectomie radicale, radiothérapie externe et curiethérapie. Outre l'étude de l'efficacité de chaque méthode, il est important d'évaluer son impact sur la qualité de vie des patients, car il constitue souvent un facteur clé dans le choix d'une stratégie thérapeutique spécifique.

L'utilisation du questionnaire 5P-36 a démontré les avantages de la prostatectomie radicale par rapport à la radiothérapie externe et à la curiethérapie. Au cours du premier mois, on observe une diminution significative de l'indicateur de qualité de vie (QdV), caractérisant une période postopératoire plus sévère, mais après 4 mois, on constate une remontée à son niveau initial. Il convient de noter que l'indicateur initial de qualité de vie chez les patients ayant subi une RP est supérieur de 7 à 10 points à celui des autres groupes. Cela s'explique par le fait que les patients ayant choisi un traitement chirurgical sont en moyenne 6 ans plus jeunes.

Malgré la faible fréquence des complications postopératoires, la curiethérapie est considérée comme la méthode la moins recommandée en termes d'impact sur la qualité de vie. Comparativement au groupe témoin (patients non traités), des troubles urinaires (symptômes irritatifs et diminution du débit urinaire), des troubles de la fonction sexuelle et des troubles gastro-intestinaux ont été observés après curiethérapie. La radiothérapie externe met en évidence des signes de lésions intestinales dues à l'irradiation: diarrhée, saignements, obstruction. Le rectum est souvent touché: une incontinence fécale est souvent observée en raison des lésions des nerfs innervant le sphincter anal. Le même mécanisme est à l'origine du développement de la dysfonction érectile.

Les patients ayant subi une prostatectomie radicale souffrent d'incontinence urinaire et de troubles sexuels, mais leur qualité de vie globale est considérée comme optimale après une intervention chirurgicale. Cela s'explique par le fait que la chirurgie est le seul moyen sûr d'éliminer une tumeur localisée, ce qui constitue une motivation psychologique supplémentaire pour surmonter les difficultés liées aux complications postopératoires.

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Thérapie hormonale néoadjuvante et qualité de vie

Actuellement, la question de la nécessité d'une hormonothérapie néoadjuvante avant la RP chez les patients atteints d'un cancer de la prostate localisé reste ouverte. De nombreuses études ont montré que le recours à une hormonothérapie néoadjuvante n'augmente pas l'espérance de vie et ne réduit pas significativement le risque de rechute après chirurgie. Parallèlement, son utilisation prolongée (plus de 6 mois) entraîne une diminution de la qualité de vie, une détérioration de l'état général, l'apparition de bouffées de chaleur, une baisse de la libido et de la fonction sexuelle.

D'autre part, l'utilisation d'agonistes de l'hormone de libération des gonadotrophines (triptoréline) en cure courte, jusqu'à 3 mois, permet de réduire significativement le volume de la prostate, car sa taille importante complique l'intervention chirurgicale. De plus, le traitement par triltoreline contribue à réduire les pertes sanguines peropératoires. Il est important de noter que la prescription de triptoréline en cure courte n'entraîne pas de baisse significative de la libido et de la fonction sexuelle, et est bien tolérée par les patients. De plus, l'utilisation de triptoréline permet de reporter l'opération (sans risque de progression de la maladie) et de choisir le moment le plus opportun pour sa réalisation. La décision de prescrire un traitement long est prise au cas par cas. Ce traitement est indiqué en cas de risque élevé de propagation tumorale locale.

Résistance hormonale

Le traitement antiandrogénique crée des conditions favorables au développement de cellules résistantes, qui finissent par occuper une grande partie de la tumeur. De toute évidence, un rôle clé dans le développement de la résistance est joué par une perturbation de la transmission du signal par les récepteurs aux androgènes. Des mutations des récepteurs aux androgènes sont possibles, affectant l'expression des gènes qui les codent et la sensibilité des récepteurs aux ligands. Cependant, ces mutations ne sont observées que dans certaines cellules tumorales, et il est peu probable que tous les cas de résistance à l'hormonothérapie leur soient associés. Les facteurs de croissance protéiques jouent un rôle important dans la progression tumorale. Le facteur de croissance épidermique augmente fortement la prolifération de l'épithélium et du stroma de la prostate. Il est activement produit par la tumeur et agit comme un stimulateur de croissance paracrine. Avec la résistance à l'hormonothérapie, l'importance de la stimulation autocrine augmente, et cette protéine favorise une croissance tumorale incontrôlée.

Les tumeurs résistantes à l’hormonothérapie (cancer de la prostate hormono-résistant, hormono-indépendant ou androgéno-indépendant) constituent un groupe très hétérogène et leur pronostic varie.

Il existe deux niveaux de résistance à l'hormonothérapie. Il convient de distinguer la résistance au traitement antiandrogénique seul, lorsqu'un traitement hormonal de deuxième intention (œstrogènes, glucocorticoïdes et sevrage des antiandrogènes) peut être efficace, et la résistance à tous les types d'hormonothérapie.

Critères de résistance à l'hormonothérapie:

• taux de testostérone après castration;
• trois augmentations consécutives des taux de PSA à intervalles de 2 semaines, conduisant à un doublement de la valeur minimale;
• une augmentation des taux de PSA pendant un traitement hormonal de deuxième intention et l’arrêt concomitant des médicaments antiandrogènes pendant au moins 4 semaines;
• augmentation des foyers tumoraux;
• réduction de l'effet antitumoral.

L'effet antitumoral doit être évalué selon les critères standard (RECIST). Chez 80 à 90 % des patients, aucun foyer tumoral mesurable ne répond à ces critères, et le nombre de métastases osseuses est difficile à quantifier. Les patients présentant une prédominance de métastases extraosseuses ont généralement un pronostic plus sombre que les patients présentant des métastases osseuses. Par conséquent, il n'existe pas d'avis tranché sur l'efficacité de l'hormonothérapie. Enfin, chez les patients atteints d'un cancer de la prostate, la cause du décès est difficile à établir; il est donc conseillé de prendre en compte la survie globale plutôt que le risque de décès dû à la tumeur.

Parfois, l'effet du traitement est évalué par la dynamique du taux de PSA, bien qu'il n'existe pas de critères uniformes de rémission (ampleur et durée de la baisse du taux de PSA). La dynamique du taux de PSA permet une évaluation rapide de l'efficacité des nouveaux médicaments. Les données sur la pertinence de l'évaluation de la rémission par le taux de PSA sont contradictoires; le traitement provoque parfois de fortes fluctuations du taux de PSA, indiquant un effet transitoire des médicaments sur la production de PSA. Ainsi, pour conclure à l'efficacité d'un médicament en se basant sur la dynamique du taux de PSA, il est nécessaire de comprendre son effet sur la production de PSA et de prendre en compte d'autres données cliniques. Malgré ces limites, il a été démontré qu'une diminution d'au moins deux fois le taux initial de PSA augmente significativement la survie. Des facteurs pronostiques moléculaires sont connus (par exemple, le taux d'ARNm du PSA), déterminés par réaction en chaîne par polymérase avec transcription inverse. L'effet palliatif du traitement peut être évalué par la diminution de la douleur associée aux métastases osseuses.

De plus en plus, des critères subjectifs sont proposés pour évaluer l'effet thérapeutique. Les essais cliniques devraient inclure un nombre suffisant de patients, utiliser des critères d'efficacité clairs et les considérer séparément (par exemple, ne pas combiner rémissions partielles et complètes), utiliser l'évaluation par la dynamique du taux de PSA uniquement en association avec d'autres paramètres, et déterminer la qualité de vie des patients présentant des symptômes persistants de la maladie.

Lignes directrices cliniques pour l'évaluation de l'efficacité

Avec une diminution des taux de PSA de 50 % ou plus sur 8 semaines, la survie est significativement plus élevée que chez les autres patients.

En présence de métastases extraosseuses, l’effet du traitement doit être évalué selon les critères RECIST.

Si les symptômes sont prononcés, l’efficacité du traitement peut être évaluée par leurs changements.

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Poursuite du traitement antiandrogénique

La résistance à l'hormonothérapie se traduit par une croissance tumorale dans le contexte d'une castration. Dans ce cas, il est nécessaire, avant tout, de vérifier que le taux de testostérone post-castration est bien déterminé (ne dépassant pas 20 à 50 ng %). En général, l'effet de la poursuite du traitement antiandrogénique est faible. Il n'existe pas de données claires sur l'augmentation de la survie avec un traitement à long terme, mais en l'absence d'études randomisées, un traitement antiandrogénique à vie doit être recommandé, car son bénéfice potentiel est supérieur à la fréquence et à la gravité des effets secondaires.

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Traitement hormonal de deuxième intention

L'hormonothérapie au cours de la progression du processus dans le contexte d'une thérapie antiandrogénique en cours comprend le retrait ou l'ajout d'antiandrogènes, d'œstrogènes, d'inhibiteurs de la synthèse des hormones stéroïdes et de médicaments expérimentaux.

Suppression des antiandrogènes

En 1993, le phénomène de diminution du taux de PSA après l'arrêt du flutamide a été décrit. Cette découverte revêt une grande importance théorique et pratique. Chez environ 301 patients dont la maladie a progressé sous traitement antiandrogène, l'arrêt de celui-ci a entraîné une rémission (diminution du taux de PSA de 50 % ou plus) d'une durée d'environ 4 mois. Une rémission a également été décrite à l'arrêt du bicalutamide et du mégestrol.

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Traitement après une hormonothérapie de première intention

À moins que les taux de testostérone ne soient supérieurs à ceux de la castration, il est impossible de prédire l'efficacité d'un traitement hormonal de deuxième intention. Le bicalutamide est dose-dépendant: dans les tumeurs hormono-sensibles, une dose de 200 mg/jour réduit davantage le taux de PSA que 50 mg/jour. Cependant, lorsque le taux de PSA augmente après la castration, les antiandrogènes, le flugamide ou le bicalutamide ne sont efficaces que chez une faible proportion de patients.

Les glandes surrénales produisent environ 10 % des androgènes. Malgré leur progression après castration, certaines tumeurs restent dépendantes des taux d'androgènes, et une réduction supplémentaire de leur concentration par surrénalectomie ou par des médicaments inhibant la synthèse des hormones stéroïdes entraîne parfois une rémission. C'est ainsi qu'agissent l'aminoglutéthimade, le kétoconazole et les glucocorticoïdes: chez un quart des patients, ils entraînent une diminution du taux de PSA par deux pendant environ quatre mois.

Les cellules tumorales contiennent des récepteurs aux œstrogènes. Des expériences animales ont montré que la castration augmente leur expression. Des expériences in vitro ont montré que les œstrogènes sont capables de stimuler des récepteurs aux androgènes mutants isolés de tumeurs résistantes aux traitements anti-androgéniques. Les anti-œstrogènes entraînent une rémission chez 10 % des patients. Des cas de rémission ont été décrits après l'utilisation de fortes doses d'œstrogènes. Leur action est associée à une perturbation de la mitose et à un effet cytotoxique direct, probablement dû à l'induction de l'apoptose. Cependant, même à faible dose, le diéthylsigmoïdol peut provoquer une thrombose veineuse profonde chez 31 % des patients et un infarctus du myocarde chez 1 % des patients.

Lignes directrices cliniques pour le traitement symptomatique

Pour prévenir les complications liées aux métastases osseuses, les bisphosphonates (acide zolédronique) sont recommandés.

Un traitement symptomatique (administration d'isotopes, irradiation externe, analgésiques) doit être prescrit dès la première apparition de douleurs osseuses.

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Troubles urinaires chez les patients après prostatectomie radicale

Parmi les troubles urinaires après prostatectomie radicale, l'incontinence urinaire est la plus fréquente. Selon l'étude de Karakevich et al. (2000), cette complication est le principal facteur de dégradation de la qualité de vie après une prostatectomie radicale. Elle survient dans 15 à 60 % des cas. Cette large gamme de valeurs s'explique par le fait que, dans de nombreux cas, l'incontinence urinaire est un phénomène temporaire qui disparaît spontanément après quelques semaines ou mois.

Contrairement à l’option de préservation nerveuse, l’utilisation de la technique RPE traditionnelle double la durée de la période de restauration de la fonction de l’appareil sphinctérien.

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Contrôle de la vessie

Un autre facteur important influençant la fréquence de l'incontinence urinaire est l'âge du patient. La fréquence de l'incontinence urinaire de longue durée (plus de deux ans) est de 5 à 10 % chez les patients âgés de 60 à 69 ans, et de 15 % chez les patients de plus de 70 ans. Un an après l'intervention, seulement 61 % des patients parviennent à se retenir d'uriner au niveau préopératoire, mais 90 % d'entre eux n'utilisent plus de protections après 6 mois. Ainsi, malgré la persistance de troubles fonctionnels de l'appareil sphinctérien 6 mois après l'intervention, cela ne constitue pas une source d'inquiétude majeure pour les patients.

En cas d'incontinence urinaire prolongée, des injections de collagène ou l'implantation d'un sphincter artificiel peuvent être pratiquées. Cependant, seulement 3 % des patients y ont recours. Il est important de noter que l'incontinence urinaire la plus prolongée est observée chez les patients présentant des symptômes similaires avant l'intervention.

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Dysfonction sexuelle après prostatectomie radicale

L'impuissance (dysfonction érectile) est une complication fréquente de la prostatectomie, affectant significativement la qualité de vie des patients. Ceci est confirmé par le fait que de nombreux hommes, lorsqu'ils choisissent une méthode de traitement pour le cancer de la prostate, ne se concentrent pas sur une espérance de vie plus longue, mais sur le maintien de leur puissance. La grande majorité des patients sont confrontés à ce problème dans les premiers mois suivant l'intervention. Le rétablissement ultérieur d'une fonction sexuelle normale est variable et dépend de la présence de troubles sexuels avant l'intervention, du statut hormonal et de l'utilisation d'une prostatectomie radicale préservant les nerfs. Cependant, même en préservant les faisceaux vasculonerveux, le rétablissement de la fonction érectile peut prendre des mois, voire des années. Il est jugé justifié d'améliorer l'érection à l'aide de médicaments: comprimés d'inhibiteurs de la phosphodiestérase-5, suppositoires urétraux, injections intracaverneuses de prostaglandines, ainsi que l'utilisation de dispositifs à vide. L'endoprothèse pénienne est considérée comme une méthode très efficace pour corriger la dysfonction érectile. Malheureusement, la plupart des hommes de 65 ans et plus ne connaissent pas de restauration spontanée complète de la fonction érectile par rapport au niveau préopératoire. Cependant, un nombre significatif de patients adaptent ou utilisent les méthodes mentionnées ci-dessus pour atteindre un niveau d'activité sexuelle satisfaisant. Les patients plus jeunes (40-60 ans) ayant réalisé une RP avec préservation nerveuse sont significativement plus souvent capables d'avoir des rapports sexuels complets sans traitement supplémentaire. Talcott et al. (1997) ont montré que, malgré une fréquence plus faible de dysfonction érectile après une RP avec préservation nerveuse par rapport à la méthode traditionnelle, le niveau d'insatisfaction sexuelle chez ces patients est le même.

L'expérience montre que les dysfonctionnements sexuels sont nettement moins gênants pour les patients que les troubles urinaires. Cela s'explique par l'âge avancé des patients, dont beaucoup n'avaient pas eu de rapports sexuels avant l'opération, et l'absence d'érection postopératoire n'a pas d'impact négatif sur leur qualité de vie. Selon l'étude, 75 % des patients sont satisfaits ou se sont adaptés aux changements postopératoires de leur fonction sexuelle, tandis que seulement 12 % rapportent une érection complète. Ce fait doit être pris en compte lors du choix d'une méthode de traitement.

Qualité de vie dans le traitement des patients atteints d'un cancer localisé de la prostate

Dans la littérature moderne, une grande attention est accordée au problème de la qualité de vie des patients atteints d’un cancer de la prostate (PCa) après la fin du traitement.

Toutes les méthodes modernes de traitement du cancer de la prostate entraînent des complications graves et à long terme, et il est actuellement impossible de distinguer la méthode la plus efficace parmi d'autres. Pour la plupart des cancers, la survie à 5 ans est souvent un indicateur de guérison, tandis que la mortalité due à un cancer localisé de la prostate au cours des 5 premières années est, au contraire, un phénomène rare.

Ainsi, l'espérance de vie importante impose de prendre en compte l'avis du patient lors du choix des stratégies thérapeutiques, et les conséquences du traitement ne doivent pas être plus graves que la maladie elle-même. À cet égard, ces dernières années, une attention croissante a été accordée non seulement à l'efficacité de la méthode thérapeutique, mais aussi à son impact sur la qualité de vie du patient.

Chimiothérapie pour le cancer de la prostate et qualité de vie

Plusieurs protocoles de chimiothérapie ont démontré leur efficacité dans le cancer de la prostate hormono-résistant. Dans deux essais récents, le docétaxel a augmenté la survie médiane d'environ 2 mois par rapport à l'association mitoxantrone + prednisolone. L'essai TAX-327 a inclus 1 006 patients ayant reçu de la mitoxantrone (12 mg/m² ^toutes les 3 semaines – groupe 1) ou du docétaxel (75 mg/ ^m² toutes les 3 semaines – groupe 2; 30 mg/m³ ^{par semaine} pendant 5 semaines consécutives avec une pause d'une semaine – groupe 3). La survie médiane était respectivement de 16,5, 18,9 et 17,4 mois; le taux de rémission (diminution du taux de PSA de 2 fois ou plus) était de 32, 45 et 48 %; la proportion de patients présentant un soulagement significatif de la douleur était de 22, 35 et 31 %. Les effets secondaires étaient similaires dans les trois groupes, mais la qualité de vie était significativement meilleure avec le docétaxel.

Dans l'essai SWOG 99, 16 674 patients ont reçu de la mitoxantrone (12 mg/ ^m² toutes les 3 semaines) ou du docétaxel (60 mg/m² ^{toutes les} 3 semaines) en association avec de l'estramustine. La survie médiane était respectivement de 15,6 et 17,5 mois; le délai médian jusqu'à progression était de 3,2 et 6,3 mois; le taux de rémission (réduction du PSA) était de 27 et 50 %. Le soulagement de la douleur était similaire dans les deux groupes, mais les effets indésirables étaient significativement plus fréquents avec le docétaxel.

Le moment optimal pour débuter une chimiothérapie est inconnu, car son efficacité, avec une simple augmentation du taux de PSA sous hormonothérapie, n'a pas été étudiée. La décision de passer à la chimiothérapie est prise au cas par cas; il est parfois recommandé de la débuter après deux augmentations consécutives du taux de PSA et l'atteinte d'un taux supérieur à 5 ng/ml.

Français Dans les essais sur l'utilisation combinée de gaksans avec des oligonucléotides antisens, du calcitriol, de l'exisulind et de la thalidomide, le taux de rémission atteint 60 %. Dans une petite étude randomisée avec une combinaison de docétaxel (30 mg/m² ^{par semaine} pendant 3 semaines consécutives avec une pause d'une semaine) et de thalidomide (200 mg/jour par voie orale), le taux de rémission était plus élevé (53 %) qu'avec la monothérapie par docétaxel (37 %); le délai médian jusqu'à progression était respectivement de 5,9 et 3,7 mois; la survie à un an et demi était de 68 et 43 %. Cependant, l'ajout d'un traitement par thalidomide^ a augmenté le risque de complications (y compris thromboemboliques) de 0 à 28 %.

Une attention particulière est accordée à l'association de mitoxantrone et de glucocorticoïdes pour le traitement des douleurs osseuses associées aux métastases. Dans l'essai « САLGB 9182 », 244 patients ont reçu de l'hydrocortisone ou de l'hydrocortisone associée à la mitoxantrone (12 mg/m² ^toutes les 3 semaines). La fréquence des rémissions, le délai avant progression et la qualité de vie avec l'ajout de mitoxantrone étaient significativement plus élevés. Dans une autre étude, portant sur 161 patients, l'ajout de mitoxantrone à la prednisolone a significativement augmenté l'effet analgésique (29 % et 12 %) et la durée de l'effet symptomatique (43 % et 18 semaines). La fréquence des rémissions et la médiane de survie étaient identiques à celles observées sans mitoxantrone. Bien qu'aucun de ces essais n'ait montré d'augmentation de la survie, la mitoxantrone a significativement amélioré la qualité de vie grâce à une diminution de la douleur.

Lors d'essais préliminaires, de bons résultats ont été obtenus avec la doxorubicine conjuguée, le paclitaxel + carboplatine + estramustine, la vinblastine + doxorubicine en association avec les isotopes docétaxel + mitoxantrone. Aucune étude randomisée n'a été menée.

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Prévision

Malgré de nombreuses tentatives d'utilisation de marqueurs tissulaires et sériques, le degré de différenciation des cellules tumorales et le stade de la maladie sont considérés comme les facteurs les plus importants dans le pronostic des tumeurs. Les patients atteints de tumeurs hautement différenciées présentent une survie tumorale spécifique élevée. Chez les patients atteints de tumeurs peu différenciées ou d'un cancer de la prostate localisé avec invasion de la capsule prostatique (T3 ₎, le pronostic est extrêmement défavorable.

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