Prostatectomie radicale

La prostatectomie radicale (PR) consiste en l'ablation de la prostate et des vésicules séminales par voie rétropubienne ou périnéale. La prostatectomie laparoscopique et laparoscopique robot-assistée sont de plus en plus courantes. L'utilisation de techniques de prostatectomie mini-invasives permet une activation plus précoce du patient et une hospitalisation plus courte.

La prostatectomie radicale a été réalisée pour la première fois en 1866 et, au début du XXe siècle, une approche périnéale a été utilisée. Plus tard, une approche rétropubienne a été proposée. En 1982, l'anatomie du plexus veineux et des faisceaux vasculo-nerveux de la prostate a été décrite, ce qui a permis de réduire significativement les pertes sanguines, le risque d'impuissance et l'incontinence urinaire.

La prostatectomie est la seule méthode de traitement dont l'efficacité a été démontrée lors d'un essai randomisé pour réduire le risque de décès dû à la tumeur par rapport à l'observation dynamique. Son principal avantage réside dans la possibilité d'une guérison complète de la maladie sous-jacente. Réalisée par un médecin expérimenté, l'opération présente un risque minimal de complications et offre de fortes chances de guérison. Il convient toutefois de garder à l'esprit que la prostatectomie radicale est une intervention complexe dont la courbe d'apprentissage est très longue.

L'accès rétropubien est plus souvent utilisé, car il permet l'ablation des ganglions lymphatiques pelviens. Compte tenu des caractéristiques anatomiques de la couverture fasciale de la glande (amincissement des sections antérieures), l'accès périnéal présente une forte probabilité de préservation des cellules tumorales dans la zone de résection. Il est probable que les complications liées à la prostatectomie périnéale et à la lymphadénectomie laparoscopique soient moins fréquentes qu'avec une intervention chirurgicale par accès rétropubien. Ces dernières années, certains centres européens ont maîtrisé la prostatectomie laparoscopique. Malgré l'absence de données sur les résultats à long terme, cette méthode gagne en popularité.

Avantages et inconvénients de la prostatectomie radicale rétropubienne

Avantages	Inconvénients
Excellents résultats de survie à long terme	Risque de mortalité postopératoire et de complications
Précision de la stadification et du pronostic	Risque d'ablation incomplète d'organe (marge chirurgicale positive)
Possibilité de lymphadénectomie simultanée	Risque d'incontinence urinaire permanente ou de dysfonction érectile
Gestion des complications	Cicatrice cutanée visible, possibilité de développer une hernie postopératoire
Détection précoce des récidives par le taux de PSA et possibilité d'autres méthodes de traitement (radiothérapie, HIFU, hormonothérapie)	Hospitalisation, incapacité temporaire

En cas de tumeur localisée et d'espérance de vie d'environ 10 ans ou plus, l'objectif de la chirurgie (quel que soit l'accès) doit être la guérison. En cas de refus de traitement, le risque de décès dû à la maladie sous-jacente dans les 10 ans est de 85 %. L'âge du patient ne peut constituer une contre-indication absolue à la chirurgie. Cependant, avec l'âge, le nombre de maladies concomitantes augmente. Par conséquent, après 70 ans, le risque de décès directement dû à un cancer localisé de la prostate est significativement réduit.

Un enjeu important est le maintien de la puissance après l'intervention. La tâche de l'urologue est d'évaluer le degré de risque et la nécessité de préserver les faisceaux vasculo-nerveux responsables de la fonction érectile. La chirurgie de préservation nerveuse est indiquée chez un nombre limité de patients répondant aux critères préopératoires suivants: puissance et libido initialement préservées, faible risque oncologique (taux de PSA inférieur à 10 ng/ml, indice de Gleason supérieur à 6). Dans le cas contraire, le risque de récidive locale est élevé. En cas de risque oncologique élevé, une radiothérapie externe postopératoire est indiquée chez ces patients; la préservation des faisceaux vasculo-nerveux est donc inappropriée. Pour la reprise de l'activité sexuelle après l'intervention, il est possible d'utiliser des inhibiteurs de la phospholiestérase de type 5 (sildénafil, tadalafil), des injections intracaverneuses (alprostadil) et des érecteurs à vide. En cas de perte fonctionnelle complète, une prothèse pénienne est envisageable. Si le patient insiste pour préserver les faisceaux vasculo-nerveux, il est nécessaire de l'informer du délai de restauration de la puissance (6 à 36 mois), du risque de développer la maladie de La Peyronie avec rigidité incomplète du pénis et de la possibilité de perte complète de la fonction érectile.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Préparation préopératoire à la prostatectomie radicale

La veille de l'intervention, l'apport hydrique est limité et un lavement purgatif est pratiqué le matin précédant l'intervention. Une heure avant l'intervention, une administration unique d'antibiotiques (fluoroquinolones ou céphalosporines de génération III-IV) est indiquée. L'intervention peut être réalisée sous anesthésie péridurale ou endotrachéale. Le port d'un bandage compressif des membres inférieurs est obligatoire pour prévenir les complications thromboemboliques.

Les principales étapes de l'EPR rétropubienne:

• Lymphadénectomie pelvienne.
• Dissection du fascia pelvien.
• Sectionnement des ligaments puboprostatiques (possible après suture du complexe veineux dorsal - DVC).
• Suture, ligature et intersection du DVC.
• Section urétrale.
• Isolement de la prostate, des vésicules séminales et du canal déférent.
• Séparation de la prostate de la vessie.
• Reconstruction du col de la vessie.
• Création d'une anastomose entre la vessie et l'urètre.
• Drainage de l'espace périvésical.

L'intervention dure 2 à 3 heures. Les patients sont mobilisés dès le lendemain de l'intervention. Les drains sont retirés dès que l'écoulement de la plaie diminue (moins de 10 ml). La sonde urétrale est retirée entre le 8e et le 12e jour. Des exercices de Kegel sont recommandés pour rétablir une continence urinaire complète. En postopératoire immédiat, des compresses absorbantes sont utilisées en cas d'écoulement urinaire. Le taux de PSA est contrôlé tous les 3 mois après l'intervention.

Examen morphologique d'une macropréparation

L'examen complet d'un organe prélevé par EPR nécessite un grand nombre de blocs, ce qui entraîne des coûts économiques importants. Cependant, le non-respect du protocole d'examen complique considérablement la détermination du stade de la maladie et la décision sur la stratégie thérapeutique ultérieure. La description de la macropréparation doit contenir les informations suivantes: description de l'organe ou du tissu prélevé, poids (g), taille (cm) et nombre d'échantillons, description du ganglion tumoral (localisation, taille, type, bord). Le compte rendu histologique doit indiquer: le type histologique, le grade de différenciation de Gleason, l'étendue de la propagation tumorale, l'envahissement lymphatique et veineux, et les lésions des vésicules séminales et des ganglions lymphatiques.

La dissémination extraprostatique est une croissance tumorale dans les tissus adjacents non glandulaires. Les critères de dissémination du cancer de la prostate au-delà de la capsule glandulaire reposent sur la détection des composants formant le foyer tumoral extra-organique: cellules tumorales dans le tissu adipeux, le groupe musculaire antérieur, carcinome dans les espaces périneuraux des faisceaux vasculo-nerveux. L'étendue de la lésion (qui a une valeur pronostique importante) peut être focale (plusieurs foyers tumoraux hors de la prostate) et diffuse (tous les autres cas). L'ablation des vésicules séminales, malgré les données de l'examen préopératoire, est réalisée intégralement, ce qui est associé au mécanisme de dissémination tumorale. La dissémination peut se produire par croissance directe vers le haut, dans le complexe des vésicules séminales, par propagation à partir de la base de la glande ou du tissu adipeux environnant, ou de manière isolée sous forme de métastase unique sans lien avec le foyer primaire.

_{Tumeurs T1a-2c} (cancer localisé de la prostate)

Dans les tumeurs T1a _avec un score de Gleason compris entre 2 et 4, le risque de progression sans traitement est de 5 % avec une observation pendant 5 ans, mais atteint 50 % après 10 à 13 ans. Ainsi, chez les patients ayant une espérance de vie de 15 ans ou plus, ce risque est assez élevé. Parallèlement, la plupart des tumeurs T1a _et T1b _progressent en 5 ans et nécessitent un traitement radical. C'est pourquoi une biopsie de la prostate après 3 mois est recommandée pour le diagnostic des tumeurs T1a _et T1b _{. Pour les tumeurs T1bet} une espérance de vie supérieure à 10 ans, une prostatectomie est indiquée. Après une résection transurétrale étendue, la prostatectomie radicale est techniquement plus difficile à réaliser.

La tumeur la plus fréquemment diagnostiquée est la tumeur T1c _. Dans chaque cas, il est difficile de prédire sa signification clinique. Selon la plupart des études, les tumeurs T1c nécessitent _{généralement} un traitement, car environ un tiers d'entre elles sont localement avancées. La proportion de tumeurs cliniquement insignifiantes est de 11 à 16 %. Avec l'augmentation du nombre de biopsies, cet indicateur peut augmenter, bien que la réalisation de 12 biopsies ne l'augmente généralement pas.

La dysplasie de la prostate n'est pas considérée comme une indication thérapeutique, mais après 5 ans, un cancer est détecté chez 30 % des patients atteints de dysplasie sévère, et après 10 ans, chez 80 %. Une dysplasie légère est également dangereuse: le risque de cancer lors des biopsies ultérieures est comparable à celui d'une dysplasie sévère. Cependant, en l'absence de cancer, la prostatectomie radicale n'est pas recommandée, car la dysplasie peut être réversible.

Il est important de déterminer quelles tumeurs T1c _peuvent éviter une prostatectomie. Les données de biopsie et le taux de PSA libre peuvent aider à prédire l'importance tumorale; les nomogrammes de Partin peuvent être très utiles. Certains médecins préfèrent se fier aux résultats de la biopsie: si le cancer est détecté dans une ou quelques biopsies seulement et occupe une petite partie de la biopsie, la tumeur n'est probablement pas cliniquement significative (surtout avec un score de Gleason faible). Dans certains cas, une observation dynamique est justifiée. Cependant, la prostatectomie doit généralement être recommandée pour les tumeurs T1c _, car la plupart de ces tumeurs sont cliniquement significatives.

La prostatectomie radicale est l'une des méthodes standard de traitement des tumeurs T2 dont l'espérance de vie est supérieure à 10 ans. Si la tumeur est limitée à la prostate lors de l'examen morphologique, le pronostic est favorable même avec un faible degré de différenciation (bien que ces tumeurs s'étendent généralement au-delà de la prostate). Avec un degré de différenciation élevé, une observation dynamique est également possible, mais il convient de garder à l'esprit que la biopsie sous-estime souvent l'indice de Gleason.

_{Les tumeurs T2} ont tendance à progresser. Sans traitement, le délai médian de progression est de 6 à 10 ans. Même pour les tumeurs T2a, _le risque de progression dans les 5 ans est de 35 à 55 %; avec une espérance de vie d'environ 10 ans ou plus, la prostatectomie est donc indiquée. Pour les tumeurs T2b, _le risque de progression dépasse 70 %. La nécessité d'une intervention chirurgicale est étayée par une comparaison entre la prostatectomie et l'observation dynamique (la plupart des patients de cette étude présentaient des tumeurs T2 ₎. Chez les patients relativement jeunes, la prostatectomie est le traitement optimal, mais chez les patients plus âgés présentant des comorbidités sévères, la radiothérapie est plus indiquée.

L’expérience du chirurgien et la technique chirurgicale peuvent améliorer les résultats du traitement chirurgical du cancer de la prostate.

Tumeurs _{T3 (cancer de la prostate localement avancé)}

La proportion de tumeurs localement avancées diminue actuellement progressivement (elle atteignait auparavant au moins 50 %), mais la stratégie optimale pour leur détection reste controversée. La prostatectomie ne permet souvent pas l'ablation complète de la tumeur, ce qui augmente considérablement le risque de récidive locale. De plus, les complications chirurgicales de la prostatectomie sont plus fréquentes que celles des tumeurs localisées. La plupart des patients développent des métastases ganglionnaires et des métastases à distance. Par conséquent, la chirurgie des tumeurs T3 _n'est généralement pas recommandée.

Le traitement combiné hormonothérapie-radiothérapie est de plus en plus utilisé, bien que sa supériorité par rapport à la prostatectomie seule n'ait pas été démontrée. Un essai randomisé a démontré la supériorité du traitement combiné par rapport à la radiothérapie seule, mais il n'y avait pas de groupe témoin chirurgical. L'évaluation des résultats de la prostatectomie est également compliquée par le recours fréquent à une radiothérapie adjuvante concomitante et à une hormonothérapie immédiate ou différée.

Environ 15 % des tumeurs cliniquement évaluées comme T3 _{étaient localisées (pT2} ) lors de la chirurgie, et seulement 8 % étaient généralisées (pT4 ₎. Dans le premier cas, le pronostic est favorable, mais la plupart des patients atteints de tumeurs pT3b _{ont connu} des rechutes précoces.

La survie sans récidive à 5 ans (taux de PSA nul) des tumeurs T3 _est d'environ 20 %. Le pronostic dépend de l'indice de Gleason. L'examen histologique de la prostate retirée révèle le plus souvent des cellules moyennement et faiblement différenciées. Outre le degré de différenciation cellulaire, d'autres facteurs pronostiques défavorables indépendants incluent l'invasion des vésicules séminales, les métastases ganglionnaires, la détection de cellules tumorales au niveau des marges de résection et un taux de PSA élevé (supérieur à 25 ng/ml).

_{Dans les tumeurs T3a} et les taux de PSA inférieurs à 10 ng/ml, la survie sans récidive à 5 ans dépasse généralement 60 %. Ainsi, la chirurgie peut être bénéfique non seulement pour les patients dont le stade clinique a été surestimé, mais aussi pour ceux présentant un véritable T3a _. La chirurgie est inefficace chez les patients présentant des métastases ganglionnaires et une invasion des vésicules séminales. Les nomogrammes de Partin permettent de détecter ces données. De plus, l'IRM permet d'évaluer l'état des ganglions lymphatiques et des vésicules séminales.

Les interventions chirurgicales pour les tumeurs T3 _nécessitent des chirurgiens hautement qualifiés, ce qui réduit le risque de complications et améliore les résultats fonctionnels.

Métastases aux ganglions lymphatiques

Le curage ganglionnaire peut être omis en cas de faible risque oncologique, mais sa mise en œuvre permet une stadification plus précise de la maladie et la détection de micrométastases. Les métastases ganglionnaires sont précurseurs de métastases à distance. Après la chirurgie, ces patients présentent généralement une rechute. L'importance de l'examen extemporané des ganglions lymphatiques pendant l'intervention n'est pas clairement définie, mais la plupart des urologues s'efforcent de réaliser un curage ganglionnaire étendu, refusent la prostatectomie en cas d'hypertrophie ganglionnaire importante (généralement des tumeurs disséminées soumises uniquement à un traitement hormonal) et interrompent l'intervention si un examen histologique urgent révèle des métastases. Il a été observé que l'examen systématique des ganglions lymphatiques retirés peut aider à détecter les micrométastases. En cas de métastases ganglionnaires uniques ou de micrométastases, le risque de rechute est plus faible. En cas de métastases à distance, un traitement hormonal adjuvant est possible, mais comme il est associé à des effets secondaires, la surveillance peut parfois être limitée, ce qui retarde le traitement hormonal jusqu'à ce que le taux de PSA augmente.

Certains chirurgiens pratiquent systématiquement une lymphadénectomie pelvienne étendue (incluant, en plus des ganglions obturateurs, les ganglions lymphatiques iliaques externes et internes et sacrés), mais cette approche nécessite des essais randomisés. Ces dernières années, la lymphadénectomie a acquis une valeur croissante, non seulement diagnostique, mais aussi thérapeutique.

Résultats à distance

Lors du suivi ultérieur des patients atteints de cancer, le stade pathologique (pT), qui indique la pureté de la marge chirurgicale, le taux de PSA postopératoire (récidive biochimique), la récidive locale, les métastases, la survie spécifique au cancer et la survie globale, sont d'une importance capitale. L'évolution sans récidive de la maladie dépend des données cliniques et pathomorphologiques. Les facteurs pronostiques indépendants incluent le stade clinique, le score de Gleason et le taux de PSA. D'autres facteurs incluent la pénétration capsulaire (extension extracapsulaire), l'invasion périnerveuse et/ou lymphovasculaire, l'atteinte des ganglions lymphatiques et des vésicules séminales.

Complications de la prostatectomie radicale

Le taux global de complications après prostatectomie radicale rétropubienne (avec une expérience suffisante du chirurgien) est inférieur à 10 %. Les complications précoces peuvent inclure des saignements, des lésions du rectum, des uretères, des nerfs obturateurs, une défaillance anastomotique, une fistule vésico-rectale, des complications thromboemboliques, une pathologie cardiovasculaire, une infection urinaire ascendante, une lymphocèle et une défaillance postopératoire de la plaie. Les complications tardives peuvent inclure une dysfonction érectile, une incontinence urinaire, des sténoses urétrales ou anastomotiques et des hernies inguinales.

Complications de la prostatectomie radicale

Complications	Risque, %
Mortalité	0-2,1
Saignements graves	1-11
Blessure rectale	0-5,4
Thrombose veineuse profonde du bassin	0-8,3
Embolie pulmonaire	0,8-7,7
Lymphocèle	1-3
Fistule vésico-rectale	0,3-15,4
Incontinence urinaire d'effort	4-50
Incontinence urinaire totale	0-15,4
Dysfonction érectile	29-100
Sténose anastomotique	0,5-14,6
Rétrécissement de l'urètre	0-0,7
Hernie inguinale	0-2,5

Le respect scrupuleux des indications d’intervention chirurgicale réduit le risque de mortalité postopératoire à 0,5 %.

Habituellement, le volume de perte sanguine ne dépasse pas 1 litre. Une complication rare mais grave est une lésion de l'uretère. En cas de lésion mineure, une suture de la plaie et un drainage par cathéter (stent) sont possibles. En cas de lésion plus étendue ou d'intersection de l'uretère, une urétérocystonostomie est indiquée. Une lésion rectale mineure peut également être suturée par un double fil après dévulsion de l'anus. L'anus preater naturalis est appliqué en cas de lésion importante ou de radiothérapie antérieure.

La continence urinaire est rétablie plus rapidement que la fonction érectile. Environ la moitié des patients retiennent leurs urines immédiatement après l'opération, tandis que les autres récupèrent en un an. La durée et la gravité de l'incontinence urinaire dépendent directement de l'âge du patient. 95 % des patients de moins de 50 ans parviennent à retenir leurs urines presque immédiatement, et 85 % des patients de plus de 75 ans souffrent d'incontinence à divers degrés. En cas d'incontinence urinaire totale, la pose d'un sphincter artificiel est indiquée. Des troubles de l'érection (impuissance) ont déjà été observés chez la quasi-totalité des patients. Aux stades précoces, une intervention chirurgicale pour préserver les nerfs caverneux est possible, mais elle augmente le risque de récidive locale et n'est pas recommandée en cas de tumeurs peu différenciées, d'invasion de l'apex de la prostate et de tumeurs palpables. La préservation unilatérale du nerf caverneux donne également de bons résultats. Les injections d’alprostadil dans les corps caverneux au début de la période postopératoire aident à réduire le risque d’impuissance.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Lignes directrices cliniques pour la réalisation d'une prostatectomie radicale

Indications:

• stade T _1b 2Nx-0, M0 avec espérance de vie supérieure à 10 ans;
• _{Tumeurs T 1a} avec une espérance de vie très longue (plus de 15 ans);
• _{Tumeurs T3a} avec un score de Gleason supérieur à 8 et un taux de PSA supérieur à 20 ng/ml.

Au stade T _1-2, un traitement néoadjuvant de 3 mois n'est pas recommandé.

La préservation des nerfs caverneux n'est possible qu'en cas de faible risque oncologique (T1c _, indice de Gleason inférieur à 7, taux de PSA inférieur à 10 ng/ml).

Au stade T _2a, il est possible de réaliser une prostatectomie avec préservation unilatérale du nerf caverneux.

L'opportunité d'une prostatectomie radicale chez les patients présentant un risque élevé de métastases à distance | métastases aux ganglions lymphatiques, ainsi qu'en association avec une hormonothérapie à long terme et une radiothérapie adjuvante n'a pas été suffisamment étudiée.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]