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Radiothérapie pour le cancer de la prostate
Dernière revue: 06.07.2025
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On estime que les résultats à long terme de la radiothérapie pour le cancer de la prostate sont identiques à ceux d'un traitement chirurgical, et que la qualité de vie n'est pas affectée. Depuis 1990, les possibilités de la radiothérapie se sont élargies grâce à l'introduction de l'irradiation de contact et de la planification volumétrique. Ces dernières années, les centres spécialisés ont de plus en plus recours à la modulation de l'intensité de l'irradiation.
Aucune étude comparative de l’efficacité de la radiothérapie (externe ou de contact) et de la prostatectomie pour le cancer localisé de la prostate n’a encore été réalisée.
Le chirurgien et le radiologue participent au choix de la stratégie thérapeutique. Le stade de la maladie, l'indice de Gleason, le taux de PSA, l'espérance de vie et les effets secondaires du traitement doivent être pris en compte. Le patient doit être informé du diagnostic et des options thérapeutiques. La décision finale lui appartient. Comme pour la prostatectomie radicale, l'indice de Gleason est considéré comme le facteur pronostique le plus important.
Technique d'irradiation du cancer de la prostate
La planification volumétrique des champs de rayonnement est réalisée sur la base d'un scanner réalisé dans la position où le patient sera irradié. Un volume clinique (volume tumoral) est attribué, qui, avec les tissus sains environnants, constitue le volume thérapeutique. Des collimateurs multilames donnent automatiquement au champ de rayonnement la forme souhaitée. La visualisation des champs de rayonnement permet de comparer en temps réel les champs réels avec les champs simulés et de corriger les écarts supérieurs à 5 mm. La planification volumétrique permet d'augmenter la dose et, par conséquent, l'efficacité de l'irradiation sans augmenter le risque de complications. La modulation de l'intensité de l'irradiation est possible sur un accélérateur linéaire équipé d'un collimateur multilames moderne et d'un programme spécial: le mouvement des volets du collimateur répartit uniformément la dose dans le champ de rayonnement, créant des courbes isodoses concaves. La radiothérapie (quelle que soit la technique) est planifiée et réalisée par un radiologue, un dosimétriste, un ingénieur-physicien et un programmeur.
Radiothérapie pour le cancer de la prostate T 1-2c N 0 M 0
Pour les patients à faible risque oncologique T 1-2b ( indice de Gleason inférieur à 6, taux de PSA inférieur à 10 ng/ml), la dose d'irradiation externe est de 70-72 Gy; son augmentation n'améliore pas les résultats.
Français Chez les patients à risque modéré (T 2b, taux de PSA 10-20 ng/ml ou score de Gleason 7), l'augmentation de la dose à 76-81 Gy améliore significativement la survie sans récidive à 5 ans sans provoquer de réactions tardives sévères à la radiothérapie. Des essais randomisés ont montré que l'augmentation de la dose de rayonnement est justifiée dans le groupe à risque modéré. Une étude a comparé l'effet de 70 et 78 Gy (avec une planification conventionnelle et volumétrique, respectivement) chez 305 patients atteints de tumeurs T 1-3 et d'un taux de PSA supérieur à 10 ng/ml. Avec un temps de suivi médian de 40 mois, la survie sans récidive à 5 ans était respectivement de 48 et 75 %. Un autre essai a inclus 393 patients atteints de tumeurs T 1b-2b (dans 15 % des cas, le score de Gleason était inférieur à 6, le taux de PSA était inférieur à 15 ng/ml). Dans le premier groupe, les patients ont subi une irradiation de la prostate par faisceau de protons à une dose de 19,8 isogy, suivie d'une irradiation d'un volume plus important de la prostate à une dose de 50,4 Gy. Dans le second groupe, la dose d'irradiation par faisceau de protons a été augmentée à 28,8 isogy. Avec un suivi médian de 4 ans, la survie sans rechute à 5 ans dans le premier groupe était significativement plus élevée que dans le second. La dose optimale n'a pas encore été déterminée, mais une dose de 78 Gy peut être recommandée en pratique quotidienne.
Dans le groupe à haut risque (T2c , score de Gleason supérieur à 7 ou taux de PSA supérieur à 20 ng/mL), l'augmentation de la dose de radiothérapie augmente la survie sans récidive, mais ne prévient pas les récidives extra-pelviennes. Selon un essai randomisé incluant 206 patients (taux de PSA compris entre 10 et 40 ng/mL, score de Gleason d'au moins 7 ou extension tumorale au-delà de la capsule; durée médiane de suivi de 4,5 ans), l'ajout d'une hormonothérapie à la radiothérapie avec planification volumétrique pendant 6 mois augmente significativement la survie, réduit le risque de décès lié à la tumeur et prolonge le délai jusqu'au début de l'hormonothérapie.
Radiothérapie adjuvante pour le cancer de la prostate T3
La radiothérapie adjuvante est plus efficace chez les patients présentant une invasion extracapsulaire ou des marges chirurgicales positives que chez les patients présentant une invasion des vésicules séminales ou des métastases ganglionnaires. Si la tumeur s'étend au-delà de la capsule prostatique (pT3), le risque de récidive locale atteint 10 à 50 %. Comme mentionné précédemment, le risque dépend du taux de PSA, du score de Gleason et de la présence de cellules tumorales au niveau de la marge de résection. La radiothérapie adjuvante est bien tolérée: des complications urinaires sévères peuvent survenir dans 3,5 % des cas; l'incontinence urinaire et les sténoses de la zone anastomotique ne sont pas plus fréquentes qu'en l'absence de radiothérapie. La survie sans récidive à cinq ans est de 12,2 % (51,8 %) dans le groupe témoin.
Si le taux de PSA est inférieur à 0,1 ng/ml un mois après l'intervention et qu'une invasion de la capsule ou des vésicules séminales est détectée (pT 3 N 0 ), et que des cellules tumorales sont présentes au niveau de la marge de résection, une radiothérapie adjuvante est indiquée. Elle est débutée immédiatement après normalisation de la miction et de la cicatrisation (après 3 à 4 semaines). Une autre option est l'observation dynamique associée à la radiothérapie (avec un taux de PSA supérieur à 0,5 ng/ml). En effet, avec un taux de PSA supérieur à 1 ng/ml, l'efficacité de la radiothérapie diminue significativement. La dose de rayonnement au niveau du lit de la prostate retirée doit être d'au moins 64 Gy. La radiothérapie est généralement réalisée immédiatement après l'intervention.
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Radiothérapie pour les tumeurs T 3-4 N 0 M 0 et T 1-4 N 1 M 0
Malheureusement, malgré le succès des diagnostics précoces, ces tumeurs sont plus fréquentes en Russie que dans les pays développés. En raison du risque élevé de micrométastases, le champ d'irradiation doit inclure non seulement les ganglions lymphatiques pelviens hypertrophiés (N1 ), mais aussi les ganglions lymphatiques pelviens non modifiés (N0 ). Dans de tels cas, la radiothérapie isolée est inefficace; par conséquent, compte tenu de la nature hormonodépendante du cancer de la prostate, elle est associée à une hormonothérapie.
De nombreuses études confirment les avantages de la thérapie combinée: une réduction du risque de métastases à distance (en raison de la destruction des micrométastases), une augmentation de l'effet sur la tumeur primaire - une source potentielle de nouvelles métastases (en augmentant l'apoptose sur fond d'irradiation).
Irradiation prophylactique des ganglions lymphatiques pelviens
Les métastases ganglionnaires pelviennes aggravent le pronostic, mais les essais randomisés menés dans les années 1970 et 1980 n'ont pas confirmé l'efficacité de leur irradiation prophylactique. L'exposition aux radiations des ganglions lymphatiques n'a pas d'incidence sur le risque de récidive locale ni sur la survie. Des nomogrammes de Partin et une formule spécifique permettent d'évaluer le risque de métastases ganglionnaires;
Risque de métastase (%) = 2/3 PSA + (score de Gleason 6) x 10.
Une biopsie des ganglions lymphatiques peut également être réalisée lors d’une laparoscopie ou d’une laparotomie.
Modulation de l'intensité d'irradiation
La modulation d'intensité du rayonnement permet d'augmenter la dose à 80 Gy avec une distribution uniforme dans la tumeur et sans endommager les tissus sains. Le Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de New York possède la plus grande expérience dans l'utilisation de la modulation: entre 1996 et 2001, 772 patients ont reçu une radiothérapie à une dose de 81 à 86,4 Gy. Avec une durée médiane d'observation de 2 ans (6 à 60 mois), le risque de développer une rectite radique modérée était de 4 % et une cystite de 15 %; la survie sans récidive à trois ans dans les groupes à risque faible, moyen et élevé était respectivement de 92, 86 et 81 %. Cette méthode permet d'augmenter les fractions d'irradiation, réduisant ainsi la durée du traitement (par exemple, 70 Gy sont administrés en 28 fractions de 2,5 Gy sur 5,5 semaines).
Complications de la radiothérapie pour le cancer de la prostate
La probabilité de développer des complications post-radiothérapie dépend de la dose choisie, de la technique d'irradiation, du volume de tissus irradiés et de la tolérance (radiosensibilité) des tissus sains exposés. Des effets secondaires aigus (pendant les 3 mois d'irradiation) et des complications tardives (survenant dans un délai d'un mois à un an après l'irradiation) sont généralement observés. Les réactions aiguës (rectite, diarrhée, saignements, troubles dysuriques) disparaissent dans les 2 à 6 semaines suivant la fin de l'irradiation.
Avant l'irradiation, les patients sont toujours informés du risque de complications tardives liées à la radiothérapie des voies urinaires et du tractus gastro-intestinal (GIT), ainsi que de dysfonction érectile. Dans l'essai de l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement des tumeurs (EORTT) mené entre 1987 et 1995, 415 patients (90 % atteints de tumeurs T3-4 ) ont reçu 70 Gy de radiothérapie; des complications tardives ont été observées chez 377 patients (91 %). Des complications modérées (modifications des voies urinaires et du GIT; lymphostase des membres inférieurs) ont été observées chez 86 patients (23 %): chez 72 patients, elles étaient modérées, chez 10 patients, elles étaient sévères et chez 4 patients (1 %), elles étaient mortelles. Globalement, malgré les issues fatales rapportées, les complications tardives graves étaient rares, survenant chez moins de 5 % des patients.
Selon une enquête menée auprès de patients, la radiothérapie avec planification volumétrique et modulation d'intensité provoque moins souvent d'impuissance que la chirurgie. Une méta-analyse récente a montré que la probabilité de maintenir une érection un an après une radiothérapie externe, une prostatectomie avec préservation du nerf caverneux et une chirurgie standard est respectivement de 55 %, 34 % et 25 %. Lors de l'analyse des études avec un suivi de plus de deux ans, ces chiffres chutent à 52 %, 25 % et 25 %, ce qui signifie que l'écart entre la radiothérapie et la chirurgie s'est accru.