Cancer de la prostate localement avancé - Traitement

Le cancer de la prostate localement avancé est un cancer (T3) qui s'est propagé au-delà de la capsule prostatique avec invasion de la parésie, du col vésical, des vésicules séminales, mais sans atteinte ganglionnaire ni métastase à distance.

De nombreuses études montrent que les résultats thérapeutiques des patients atteints d'un cancer de la prostate localement avancé sont inférieurs à ceux des patients présentant un risque localisé. Cependant, l'imperfection des méthodes de stadification du cancer de la prostate à ce stade du diagnostic conduit rarement à une surestimation du stade clinique de la maladie, et plus souvent à une sous-estimation.

Lorsqu'on parle de patients atteints d'un cancer de la prostate de stade T3, il est important de rappeler qu'ils représentent un groupe assez diversifié, avec des critères pathohistologiques différents qui influencent sérieusement le choix du traitement et l'espérance de vie. À ce jour, la méthode optimale pour cette catégorie de patients n'a pas encore été déterminée.

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Cancer de la prostate localement avancé: opérations

Selon les recommandations de l'Association européenne des urologues, la résection de la prostate chez les patients atteints d'un cancer de la prostate localement avancé est considérée comme possible (PSA inférieur à 20 ng/ml; stade T3a: G égal ou inférieur à 8). Parallèlement, les travaux de plusieurs spécialistes ont montré que la chirurgie (comme la myothérapie) est plus efficace chez les patients de stade T3a avec un taux de PSA inférieur à 10 ng/ml. Ainsi, 60 % des patients n'ont pas connu de rechute dans les 5 ans, et le taux de survie globale dans les 6 à 8 mois suivant l'observation était de 97,6 %.

La réalisation d'une résection de la prostate chez les patients présentant un PSA inférieur à 20 ng/ml et un G égal ou inférieur à 8 peut être bénéfique, mais la probabilité d'utiliser un traitement adjuvant (hormonal, radiothérapie) est extrêmement élevée.

Le traitement chirurgical des patients atteints de stade T3a comprend l'ablation de la prostate avec dissection étendue des ganglions lymphatiques, la dissection apicale complète, l'ablation complète des vésicules séminales, la résection des faisceaux vasculo-nerveux et du col de la vessie.

L'incidence des complications postopératoires lors de la résection de la prostate chez les patients atteints d'un cancer de la prostate T3, telles que l'impuissance et l'incontinence urinaire, est plus élevée que lors du traitement chirurgical des formes localisées.

Chez les patients atteints de tumeurs bien, moyennement et peu différenciées (pT3), la survie spécifique au cancer à 10 ans est respectivement de 73, 67 et 29 %. L'opinion concernant le recours au traitement néoadjuvant est ambiguë. Bien que son utilisation réduise de 50 % la fréquence des marges chirurgicales positives, la survie des patients de ce groupe ne diffère pas significativement de celle des patients ayant bénéficié d'un traitement chirurgical seul. Des études sont en cours sur l'efficacité d'une association de chimiothérapies comme traitement néoadjuvant, ainsi que sur l'allongement de sa durée à 9-12 mois.

Le recours à un traitement adjuvant (hormonothérapie, chimiothérapie ou radiothérapie), notamment chez les patients à haut risque (G = 8 ou moins) de stade T3a, peut améliorer significativement les résultats du traitement. Selon des études récentes, 56 à 78 % des patients atteints d'un cancer de la prostate de stade T3a nécessitent un traitement adjuvant après résection prostatique; les taux de survie spécifique au cancer à 5 et 10 ans sont respectivement de 95 à 98 % et de 90 à 91 %.

Indications du traitement adjuvant:

• marge chirurgicale étendue;
• métastases identifiées dans les ganglions lymphatiques;
• groupe à haut risque (G est égal à 8 et moins);
• invasion tumorale des vésicules séminales.

Actuellement, il existe des études dans lesquelles la résection de la prostate associée à un traitement adjuvant est considérée comme une alternative au traitement multimodal non invasif (une combinaison de radiothérapie et d’hormonothérapie) chez les patients au stade T3a.

La résection prostatique est donc une méthode efficace pour traiter les patients atteints d'un cancer de la prostate localement avancé. Les meilleurs candidats à la résection prostatique sont les patients présentant un stade avancé du processus local, une extension extracapsulaire non étendue, des tumeurs hautement ou moyennement différenciées et un PSA inférieur à 10 ng/ml.

Chez les patients jeunes, une tumeur peu différenciée ou une invasion des vésicules séminales peuvent ne pas constituer une contre-indication à la résection de la prostate.

Cancer de la prostate localement avancé: autres traitements

Les radiologues privilégient la radiothérapie comme principale méthode de traitement des patients atteints d'un cancer de la prostate localement avancé. Parallèlement, de nombreux spécialistes proposent une approche multimodale, combinant radiothérapie et traitement hormonal.

Une approche équilibrée est donc nécessaire pour traiter les patients atteints d'un cancer de la prostate de stade T3a. Le médecin doit comparer des critères tels que l'âge du patient, les données d'examen, les indications thérapeutiques et les complications possibles, puis, en tenant compte des souhaits et du consentement éclairé du patient, initier le traitement.

Radiothérapie pour le cancer de la prostate

La radiothérapie externe pour le cancer de la prostate utilise des rayons gamma (généralement des photons) dirigés vers la prostate et les tissus environnants grâce à de multiples champs de rayonnement. La radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle, focalisant les champs de rayonnement sur la prostate, a été développée pour minimiser les dommages causés par les radiations à la vessie et au rectum. La forme la plus efficace de radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle est la modulation d'intensité. La radiothérapie à modulation d'intensité permet de localiser le rayonnement dans des champs géométriquement complexes. La modulation d'intensité du rayonnement est possible grâce à un accélérateur linéaire équipé d'un collimateur multilames moderne et d'un programme spécifique: le mouvement des volets du collimateur répartit uniformément la dose dans le champ de rayonnement, créant ainsi des courbes d'isodose concaves. La radiothérapie par particules lourdes, réalisée avec des protons ou des neutrons de haute énergie, est également utilisée pour traiter le cancer de la prostate.

Indications de la radiothérapie: cancer de la prostate localisé et localement avancé. Le traitement palliatif est utilisé pour les métastases osseuses, la compression médullaire et les métastases cérébrales. La radiothérapie par nucléides Str est utilisée dans le traitement palliatif du cancer de la prostate hormono-résistant.

Contre-indications à la radiothérapie: état général grave du patient, cachexie cancéreuse, cystite et pyélonéphrite sévères, rétention urinaire chronique, insuffisance rénale chronique. Contre-indications relatives à la radiothérapie: antécédents de résection transurétrale de la prostate, symptômes obstructifs sévères, maladie inflammatoire chronique de l'intestin.

Il existe des différences significatives dans les approches de la radiothérapie parmi les auteurs, concernant la technique et les méthodes d'irradiation, le volume d'exposition aux rayonnements et les doses focales totales.

Les principaux effets secondaires graves de la radiothérapie sont associés à des lésions de la microcirculation de la vessie, du rectum et de son sphincter, ainsi que de l'urètre. Environ un tiers des patients présentent des symptômes de rectite et de cystite aiguës au cours de la radiothérapie. 5 à 10 % présentent des symptômes persistants (syndrome du côlon irritable, saignements rectaux périodiques, symptômes d'irritation vésicale et macrohématurie périodique). L'incidence des complications tardives après radiothérapie, selon l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer, est la suivante: cystite – 5,3 %, hématurie – 4,7 %, sténoses urétrales – 7,1 %, incontinence urinaire – 5,3 %, rectite – 8,2 %, diarrhée chronique – 3,7 %, occlusion intestinale – 0,5 %, lymphostase des membres inférieurs – 1,5 %. Une impuissance survient chez environ la moitié des patients, et se développe généralement environ un an après la fin du traitement. Cela se produit en raison de dommages à l’apport sanguin aux nerfs caverneux et aux corps caverneux du pénis.

Cancer de la prostate localisé: radiothérapie

Chez les patients atteints de tumeurs Tl-2aN0M0, avec un score de Gleason inférieur ou égal à 6 et un PSA inférieur à 10 ng/mL (groupe à faible risque), une radiothérapie à une dose de 72 Gy est recommandée. La survie sans récidive est plus élevée avec une dose de 72 Gy ou plus qu'avec une dose inférieure à 72 Gy.

Selon plusieurs études, avec une tumeur T2b ou un taux de PSA de 10 à 20 ng/ml ou un score de Gleason de 7 (groupe à risque moyen), une augmentation de la dose à 76-81 Gy améliore significativement la survie sans récidive à 5 ans sans entraîner de complications graves. Une dose de 78 Gy est utilisée en pratique courante.

Pour les tumeurs T2c ou PSA > 20 ng/mL ou score de Gleason > 7 (groupe à haut risque), l'augmentation de la dose de rayonnement augmente la survie sans récidive, mais ne prévient pas la récidive extrapelvienne. Un essai randomisé français a montré un avantage de 80 Gy par rapport à 70 Gy.

La radiothérapie conformationnelle avec escalade de dose a donné des résultats impressionnants, indiquant une augmentation de la survie sans récidive à 5 ans de 43 à 62 % avec une augmentation de la dose de 70 à 78 Gy chez les patients atteints d'un cancer de la prostate à risque intermédiaire et élevé. Avec une profondeur d'invasion tumorale primaire de T1 ou T2, un score de Gleason inférieur ou égal à 7 et un taux de PSA inférieur ou égal à 10 ng/mL, la survie sans récidive est de 75 %.

Il n'existe aucun essai randomisé final démontrant l'efficacité de l'association d'un traitement antiandrogénique à la radiothérapie chez les patients à haut risque atteints d'un cancer localisé de la prostate. Cependant, des études sur le cancer de la prostate localement avancé suggèrent que l'association d'une hormonothérapie à la radiothérapie est justifiée chez ces patients.

Français Un traitement antiandrogénique pendant 6 mois (2 mois avant, 2 mois pendant et 2 mois après la radiothérapie) améliore les résultats du traitement chez les patients atteints d'un cancer de la prostate à risque intermédiaire. Radiothérapie pour le cancer de la prostate localement avancé Un traitement antiandrogénique pendant 3 ans, administré en association avec la radiothérapie, améliore la survie des patients atteints d'un cancer de la prostate localement avancé. Une combinaison de traitement antiandrogénique avant, pendant et après la radiothérapie pendant 28 mois par rapport à 4 mois d'hormonothérapie avant et pendant l'irradiation présente de meilleurs taux d'efficacité du traitement oncologique, à l'exception de la survie globale. Le bénéfice de survie globale d'un traitement hormonal à long terme en association avec la radiothérapie a été démontré chez les patients atteints d'un cancer de la prostate localement avancé avec un score de Gleason de 8 à 10.

Évaluer les résultats de la radiothérapie n'est pas chose aisée, car les cellules cancéreuses ne meurent pas immédiatement après l'irradiation. Leur ADN est mortellement endommagé et les cellules ne meurent qu'au moment où elles tentent de se diviser à nouveau. Ainsi, le taux de PSA diminue progressivement sur les 2 à 3 ans suivant la fin de la radiothérapie. Par conséquent, le taux de PSA est mesuré tous les 6 mois jusqu'à ce qu'il atteigne sa valeur minimale (nadir). Chez les patients sous radiothérapie, la prostate n'est pas complètement détruite et l'épithélium restant continue de produire du PSA. De plus, l'inflammation de la prostate peut provoquer une augmentation transitoire du taux de PSA, appelée « pic de PSA ».

Français Le seuil biochimique utilisé pour définir le succès du traitement après une radiothérapie externe est controversé. Idéalement, un taux de PSA inférieur à 0,5 ng/mL est considéré comme prédictif d'une issue favorable après irradiation. L'American Society of Therapeutic Radiology and Oncology définit la rechute biochimique après radiothérapie comme un taux de PSA supérieur à 2 ng/mL, à condition que ce taux de PSA soit supérieur au niveau minimum (nadir). Le taux de PSA après radiothérapie peut prédire la nature de la rechute. Chez les patients présentant une rechute locale, le temps de doublement du PSA est de 13 mois; chez les patients présentant une rechute systémique, il est de 3 mois. Radiothérapie après prostatectomie radicale La nécessité d'une radiothérapie adjuvante ou d'une surveillance vigilante avec radiothérapie de rattrapage en cas de rechute après RP est actuellement débattue. Il n'existe aucun essai randomisé comparant la radiothérapie adjuvante à la radiothérapie de rattrapage précoce après une intervention chirurgicale. Seules les données probantes confirment un avantage de survie avec la radiothérapie adjuvante par rapport à l'observation chez les patients présentant des marges chirurgicales positives, une extension extracalsulaire et une invasion des vésicules séminales. Une radiothérapie externe de rattrapage est utilisée en cas de rechute jusqu'à ce que le taux de PSA atteigne 1 à 1,5 ng/mL.

Chez les patients à haut risque atteints d'un cancer localisé de la prostate, la curiethérapie peut être associée à une radiothérapie externe. La curiethérapie est alors réalisée en premier.

Récemment, la radiothérapie externe aux particules lourdes (photons et neutrons de haute énergie) a été présentée comme une méthode d'irradiation conformationnelle plus efficace, mais il n'existe aucune preuve convaincante d'un avantage par rapport à l'irradiation photonique standard. De plus, une incidence plus élevée de sténoses urétrales a été observée après l'utilisation de particules lourdes.

La recherche moderne explore la possibilité d’utiliser des doses de rayonnement plus élevées dans des foyers métaboliquement plus actifs, comme déterminé par spectroscopie par résonance magnétique.

Il convient de noter que le principal champ d'application de la radiothérapie pour le cancer de la prostate est la tumeur localisée. L'avènement de la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle et la modulation de l'intensité du rayonnement, l'une de ses formes les plus perfectionnées, ont permis d'augmenter la dose de rayonnement, de réduire les complications de la radiothérapie traditionnelle et d'obtenir des résultats oncologiques compétitifs par rapport à la chirurgie radicale.