Cancer de la prostate localement avancé : traitement

Carcinome du cancer de la prostate Mestnorasprostranonny (T3) qui se prolonge au-delà de la capsule de la prostate dans les tissus parzprostaticheskie invasive, col de la vessie, des vésicules séminales, mais sans ganglions lymphatiques ou des métastases à distance.

De nombreuses études montrent que les résultats du traitement des patients atteints d'un cancer de la prostate localement avancé sont inférieurs à ceux du groupe de patients présentant un risque localisé. Néanmoins, l'imperfection des méthodes de stadification du cancer de la prostate à ce stade du diagnostic conduit à une surestimation du stade clinique de la maladie, plus souvent - à sa sous-estimation.

Concernant les patients atteints d'un cancer de la prostate au stade T3, il convient de rappeler qu'ils représentent un groupe assez diversifié, différent en termes de critères pathologiques, qui affecte sérieusement le choix du traitement et l'espérance de vie. À ce jour, la méthode optimale pour cette catégorie de patients n'a pas encore été déterminée.

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Cancer de la prostate localement avancé: opérations

Selon les recommandations de l'European Association of Urology, la résection de la prostate chez les patients atteints d'un cancer de la prostate localement avancé est considérée comme possible (PSA inférieur à 20 ng ml, stade T3a: G égal à 8 ou moins). Dans le même temps, un certain nombre de spécialistes ont montré que la chirurgie (en tant que myo-thérapie) est la plus efficace dans le groupe de patients ayant un stade T3a avec un taux de PSA inférieur à 10 ng / ml. Ainsi, chez 60% des patients pendant 5 ans, il n'y a pas eu de récurrence de la maladie et la survie globale pour les 6 à 8 mois d'observation était de 97,6%.

Effectuer une résection de la prostate chez les patients avec un PSA inférieur à 20 ng / ml et G égal à 8 ou moins peut être bénéfique, mais la probabilité d'utiliser un traitement adjuvant (hormonal, rayonnement) est extrêmement élevée.

Le traitement chirurgical des patients atteints de l'étape T3a comprend l'enlèvement de la prostate avec une dissection des ganglions lymphatiques étendue, dissection minutieuse apical, l'élimination complète des vésicules séminales, la résection des paquets vasculo-nerveux et le col de la vessie.

La fréquence des complications postopératoires dans la résection de la prostate chez les patients atteints de cancer de la prostate T3, tels que l'impuissance, l'incontinence urinaire, est plus élevée que dans le traitement chirurgical des formes localisées.

Pour les patients avec une tumeur bien, modérément et faiblement différenciée (pT3), la survie spécifique au cancer pendant 10 ans est de 73, 67 et 29%, respectivement. L'attitude envers le traitement néoadjuvant est ambiguë. Malgré le fait que son utilisation réduit la fréquence des marges chirurgicales positives de 50%, le temps de survie des patients de ce groupe ne diffère pas significativement de ceux chez qui seul un traitement chirurgical a été effectué. Des études sont menées sur l'efficacité d'une combinaison de médicaments de chimiothérapie comme un traitement néoadjuvant, et aussi pour augmenter sa durée à 9-12 mois.

L'utilisation de la thérapie adjuvante (hormonale, chimiothérapie ou radiothérapie), en particulier dans le groupe des patients à haut risque (G est égal à 8 ou moins), le stade avec T3a peut améliorer de manière significative les résultats du traitement. Selon des études récentes, 56 à 78% des patients atteints d'un cancer de la prostate au stade T3a ont besoin d'un traitement adjuvant après la résection de la prostate; tandis que la survie carcinospécifique 5 et 10 ans était de 95-98 et 90-91%, respectivement.

Indications pour le traitement adjuvant:

• marge chirurgicale étendue;
• métastases détectées dans les ganglions lymphatiques;
• groupe à haut risque (G est 8 ou moins);
• invasion de la tumeur dans les vésicules séminales.

Actuellement, il existe des travaux dans lesquels la résection de la prostate en association avec un traitement adjuvant est considérée comme une alternative au traitement multimodal non invasif (combinaison de la radiothérapie et de l'hormonothérapie) chez les patients au stade T3a.

Ainsi, la résection de la prostate est une méthode efficace de traitement des patients atteints d'un cancer de la prostate localement avancé. Les meilleurs candidats pour la résection de la prostate sont les patients qui ont un stade surestimé du processus local, une extension extra-capsulaire non étendue, des tumeurs hautement modérément différenciées. PSA est inférieur à 10 ng / ml.

Chez les jeunes patients, une tumeur de bas grade ou la germination dans les vésicules séminales ne peuvent pas être des contre-indications à la résection de la prostate.

Cancer localement avancé du cancer de la prostate: autres traitements

La radiothérapie est la méthode préférée pour traiter les patients atteints d'un cancer de la prostate localement avancé. Dans le même temps, de nombreux spécialistes proposent une approche multimodale, c'est-à-dire combinaison de radiation et traitement hormonal.

Ainsi, une approche équilibrée est nécessaire pour traiter les patients atteints d'un cancer de la prostate au stade T3a. Le médecin doit comparer des critères tels que l'âge du patient, les données d'enquête, les indications de choix d'une méthode de traitement pour des complications éventuelles, mais seulement après avoir tenu compte des souhaits du patient lui-même et de son consentement éclairé.

Radiothérapie du cancer de la prostate

La radiothérapie à distance pour le cancer de la prostate implique l'utilisation de l'irradiation y (généralement des photons) dirigée vers la prostate et les tissus environnants à travers de multiples champs d'irradiation. Afin de minimiser les dommages radiologiques à la vessie et au rectum, une radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle a été développée, dans laquelle les champs d'irradiation sont focalisés sur la prostate. La forme la plus efficace de la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle est la modulation de l'intensité de l'irradiation. La radiothérapie avec modulation d'intensité permet la localisation de l'irradiation dans des champs géométriquement complexes. La modulation de l'intensité d'irradiation est possible sur un accélérateur linéaire équipé d'un collimateur multilobal moderne et d'un programme spécial: le mouvement des volets du collimateur répartit uniformément la dose dans le champ d'irradiation, créant des courbes concaves d'isodose. La radiothérapie avec des particules lourdes effectuées par des protons ou des neutrons de haute énergie est également utilisée pour traiter le cancer de la prostate.

Indications de la radiothérapie: cancer de la prostate localisé et localement avancé. La thérapie palliative est utilisée pour les métastases osseuses, la compression de la moelle épinière, les métastases dans le cerveau. Le traitement par radionucléides de Str est utilisé pour le traitement palliatif du cancer de la prostate hormono-réfractaire.

Contre-indications à la radiothérapie: l'état général grave du patient, la cachexie du cancer, la cystite sévère et la pyélonéphrite, la rétention chronique de la miction, l'insuffisance rénale chronique. Contre-indications relatives à la radiothérapie: la précédente RTUP de la prostate, des symptômes obstructifs prononcés, une maladie inflammatoire de l'intestin.

Dans les approches de la radiothérapie, les auteurs ont des différences significatives dans les techniques et les méthodes d'irradiation, la quantité d'exposition aux rayonnements et les doses focales totales.

Les principaux effets secondaires graves de la radiothérapie sont associés à des dommages à la microcirculation de la vessie, du rectum et de son sphincter, de l'urètre. Environ un tiers des patients présentent des symptômes de rectite aiguë et de cystite au cours d'une radiothérapie. À 5-10% il y a des symptômes constants (syndrome du côlon irritable, saignement récurrent du rectum, symptômes d'irritation de la vessie et macrohématurie périodique). L'incidence des complications tardives après radiothérapie, selon l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer: cystite - 5,3%, hématurie - 4,7%, la sténose de l'urètre - 7,1%, l'incontinence urinaire - 5,3%, proctite - 8,2%, diarrhée chronique - 3,7%, petite occlusion intestinale - 0,5%, lymphostase des membres inférieurs - 1,5%. Environ la moitié des patients souffrent d'impuissance. Qui se développe habituellement environ 1 an après la fin du traitement. Cela est dû à des dommages à l'approvisionnement en sang des nerfs caverneux et des corps caverneux du pénis

Cancer de la prostate localisé: radiothérapie

Pour les patients avec des tumeurs Tl-2aN0M0, un score de Gleason de 6 ou moins et un PSA de moins de 10 ng / mL (groupe à faible risque), une radiothérapie à la dose de 72 Gy est recommandée. Il a été démontré que le taux de survie sans maladie est plus élevé à une dose de 72 Gy et plus, comparativement à une dose inférieure à 72 Gy.

Selon un certain nombre d'études, avec une tumeur de T2b ou un taux de PSA de 10-20 ng / ml. Ou un score de Gleason de 7 (groupe à risque moyen), l'augmentation de la dose à 76-81 Gy améliore significativement la survie sans récurrence de 5 ans sans causer de complications sérieuses. Pour la pratique quotidienne, utilisez une dose de 78 Gy.

Avec la tumeur T2c ou la quantité de PSA est supérieure à 20 ng / ml. Ou la somme de Gleason est supérieure à 7 (groupe à haut risque), l'augmentation de la dose de rayonnement augmente le taux de survie sans maladie, mais n'empêche pas la récidive à l'extérieur du plancher pelvien. Dans un essai randomisé en France, un avantage de dose de 80 Gy est démontré par rapport à 70 Gy.

Pour l'escalade de dose radiothérapie conformationnelle des résultats impressionnants ont été obtenus, ce qui indique une augmentation de la survie sans maladie à 5 ans de 43 à 62% avec l'augmentation de la dose d'irradiation 70 à 78 Gy pour les patients atteints d'un cancer de la prostate risque intermédiaire ou élevé. Lorsque la profondeur de la germination de la tumeur primaire T1 ou T2, Gleason somme ne dépasse pas 7, le niveau de PSA ne dépassant pas 10 ng / ml de survie sans maladie est de 75%.

Il n'y a pas d'essais randomisés complets indiquant que l'ajout d'un traitement anti-androgène à la radiothérapie a l'avantage chez les patients à haut risque atteints d'un cancer localisé de la prostate. Cependant, sur la base d'études sur le cancer de la prostate localement avancé, le traitement hormonal associé à la radiothérapie est pris en charge chez les patients à haut risque atteints d'un cancer localisé de la prostate.

L'utilisation d'antiandrogènes pendant 6 mois (2 mois avant le début, 2 mois à la fois et 2 mois après la radiothérapie) améliore les résultats du traitement chez les patients atteints d'un cancer de la prostate à risque moyen. Lugovaya thérapie avec le cancer de la prostate localement avancé Traitement avec des antiandrogènes pendant 3 ans. Prescrit avec la radiothérapie. Améliore la survie chez les patients atteints d'un cancer de la prostate localement avancé. La combinaison du traitement antiandrogène avant, pendant et après la radiothérapie pendant 28 mois par rapport à 4 mois d'hormonothérapie avant et pendant l'irradiation a les meilleurs indicateurs oncologiques de l'efficacité du traitement à l'exception de la survie globale. Le bénéfice de la survie globale avec un traitement hormonal plus long en association avec la radiothérapie est prouvé pour les patients atteints d'un cancer de la prostate localement avancé avec un score de Gleason de 8-10.

L'évaluation des résultats de la radiothérapie n'est pas une tâche facile, car les cellules cancéreuses ne meurent pas juste après l'irradiation. Leur ADN subit des dommages mortels et les cellules ne meurent pas avant d'avoir tenté de diviser la suivante. Ainsi, le niveau de PSA diminue progressivement dans les 2-3 ans après l'achèvement de la radiothérapie. Conformément à cela, le niveau de PSA est examiné tous les 6 mois. Il n'atteint pas la valeur la plus basse (nadir). Chez les patients soumis à une radiothérapie, la prostate ne s'effondre pas complètement, et l'épithélium restant continue de produire du PSA. En outre, l'inflammation de la prostate peut provoquer une augmentation temporaire de PSA, appelé un «saut» de PSA.

Le point de référence biochimique utilisé pour déterminer le succès du traitement après une radiothérapie à distance est contradictoire. La diminution optimale de la quantité de PSA est inférieure à 0,5 ng / ml, ce qui permet de prédire un résultat favorable après l'irradiation. L'Association américaine de radiologie thérapeutique du cancer et de la récidive biochimique après radiothérapie considère la valeur de PSA supérieur à 2 ng / ml, à condition que le niveau de PSA supérieur au minimum (nadir). Par le niveau de PSA après la radiothérapie, il est possible de prédire la nature de la rechute. Chez les patients présentant une récidive locale, le délai de doublement du PSA est de 13 mois. Chez les patients présentant une rechute systémique - 3 mois. Radiothérapie après prostatectomie radicale La nécessité d'une radiothérapie adjuvante ou d'une prise en charge immédiate avec une radiothérapie de rattrapage en cas de récidive post-RP est actuellement discutée. Les essais randomisés comparant le rayonnement adjuvant à la radiothérapie de rattrapage précoce après chirurgie ne le sont pas. Il n'y a que des données confirmant l'avantage de la radiothérapie adjuvante pour la survie par rapport à l'observation chez les patients ayant une marge chirurgicale positive, une extensia extracalculaire et une invasion des vésicules séminales. La radiothérapie à distance de secours est effectuée avec rechute, jusqu'à ce que le niveau de PSA atteint 1 -1,5 ng / ml.

Chez les patients à haut risque de cancer de la prostate localisé, une combinaison de curiethérapie avec radiothérapie à distance est possible. Dans ce cas, la curiethérapie est effectuée en premier.

Récemment, la radiothérapie à distance avec des particules lourdes (photons de haute énergie et neutrons) est positionnée comme une méthode plus efficace d'irradiation conforme, mais il n'y a pas de preuve convaincante de supériorité par rapport à l'irradiation photonique standard. De plus, une incidence plus élevée de sténose urétrale après des particules lourdes a été notée.

Dans des études modernes, la possibilité d'utiliser des doses plus élevées d'irradiation dans des foyers métaboliquement plus actifs selon la spectroscopie de résonance magnétique est à l'étude.

Il est à noter que le principal point d'application de la radiothérapie pour le cancer de la prostate est une tumeur localisée. L'avènement de trois dimensions radiothérapie conformationnelle et le rayonnement de modulation d'intensité que l'une de ses formes parfaites, d'augmenter la dose de rayonnement pour réduire les complications de la thérapie traditionnelle de rayonnement, d'avoir un cancer de rivaliser avec le traitement chirurgical radical.