Cancer localisé de la prostate (cancer de la prostate) - Chirurgies

La surveillance active des patients atteints d’un cancer localisé de la prostate implique un examen régulier et approfondi et la détermination du taux de PSA (par exemple, une fois tous les 3 mois) sans aucun traitement jusqu’à ce que les symptômes de la maladie apparaissent ou que la valeur du PSA dépasse un certain niveau.

Le traitement conservateur du cancer de la prostate n'est généralement adapté qu'aux patients de plus de 70 ans, présentant un stade limité (T1a) de la maladie et une espérance de vie inférieure à 10 ans. Cette forme de la maladie est souvent détectée après une résection transurétrale de la prostate (RTU) pour adénome prostatique. Dans ce cas, le cancer de la prostate ne progresse que chez 10 à 25 % des patients en 10 ans; il évolue rarement vers une forme généralisée en 5 ans. Chez les patients atteints d'un cancer de la prostate hautement différencié, la tumeur croît et se propage généralement assez lentement; chez la plupart des hommes âgés, un traitement sous surveillance active n'est pas nécessaire.

Certaines études rétrospectives avec une période de suivi de 5 à 10 ans remettent en question la nécessité d’un traitement radical des patients atteints de stade T1.

Cependant, de nombreux arguments s'opposent à l'observation vigilante dans le cancer de la prostate à un stade précoce. Aus et al. ont constaté que, parmi un groupe de patients atteints d'un cancer de la prostate non métastatique ayant survécu plus de 10 ans, 63 % sont finalement décédés de la maladie. Il ne fait aucun doute que les patients atteints d'un cancer de la prostate de stade clinique T2 et traités de manière conservatrice présentent un risque élevé de développer des métastases et de décéder de la maladie.

Les données présentées confirment l'avis de nombreux spécialistes quant à la pertinence d'une surveillance active des patients dont l'espérance de vie est inférieure à 10 ans. À l'heure actuelle, il ne fait aucun doute que les patients atteints d'un cancer de la prostate de stade T2, surveillés ou bénéficiant d'un traitement conservateur, présentent un risque élevé de développer des métastases et de mourir de cette maladie.

Ainsi, la politique de surveillance active est controversée et souvent rejetée par les médecins.

Actuellement, les alternatives les plus réalistes aux tactiques de surveillance active pour les formes localisées de cancer de la prostate sont la prostatectomie radicale et la radiothérapie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Prostatectomie radicale

La prostatectomie radicale (PR) est la principale méthode de traitement des patients atteints de formes localisées de cancer de la prostate. Indications:

• formes localisées de cancer (T1-2);
• espérance de vie supérieure à 10 ans;
• aucune contre-indication à l'anesthésie.

Il existe deux types d'approches chirurgicales pour la prostatectomie radicale: rétropubienne et périnéale. Ces deux techniques chirurgicales sont similaires en termes de radicalité, de survie ultérieure et de fréquence de marges chirurgicales positives. Certains auteurs rapportent une fréquence légèrement plus élevée de marges chirurgicales apicales positives avec l'approche rétropubienne, contrairement à une marge chirurgicale antérieure positive plus fréquente avec l'approche périnéale; cependant, la signification clinique de ce fait n'est pas claire.

Les avantages et les inconvénients de chacune des approches décrites ont été maintes fois discutés. L'un des principaux avantages de l'abord périnéal est l'absence de contact avec la cavité abdominale, ce qui réduit le risque d'occlusion intestinale postopératoire, la douleur postopératoire et la durée d'hospitalisation; les principaux inconvénients sont la possibilité de lésions du rectum, la difficulté de visualisation des faisceaux vasculo-nerveux et, parfois, la difficulté de dissection des vésicules séminales. Les avantages de l'abord rétropubien sont la possibilité d'une lymphadénectomie pelvienne bilatérale, ainsi que la préservation de tous les faisceaux vasculo-nerveux et de la puissance. Le principal inconvénient est la nécessité d'une incision abdominale, ce qui augmente la durée d'hospitalisation. Le choix final est individuel et dépend également des préférences de l'urologue (en fonction de son expérience).

L'une des complications les plus fréquentes de la prostatectomie radicale, survenant dans 30 à 100 % des cas, est la dysfonction érectile, qui dépend de l'âge du patient et de la technique chirurgicale (préservant ou non les nerfs). Une autre complication fréquente est l'incontinence urinaire, qui survient chez 2 à 18 % des patients après l'intervention (dont 27,5 % sous une forme légère). Le problème de l'impuissance et de l'incontinence urinaire est partiellement résolu par certaines techniques chirurgicales: préservation de l'extrémité distale la plus longue de l'urètre, du col vésical et des faisceaux vasculo-nerveux. L'administration intra-urétrale et intracorporelle de prostaglandines, ainsi que d'inhibiteurs de la phosphodiestérase-5, sont des méthodes assez efficaces pour traiter l'impuissance après une prostatectomie radicale.

Comme mentionné précédemment, il est fréquent que le stade pathologique soit plus élevé que le stade clinique après une prostatectomie radicale, ce qui se produit chez 30 à 40 % des patients. Chez ces patients, la tumeur progresse généralement beaucoup plus rapidement. De plus, une étude portant sur 7 500 patients a révélé une incidence de marges chirurgicales positives de 14 à 41 %. Chez les patients présentant des marges chirurgicales positives et un taux de PSA indétectable, un traitement adjuvant ultérieur est probablement nécessaire.

En conclusion, la prostatectomie radicale est sans aucun doute un traitement efficace pour les patients atteints d’un cancer localisé de la prostate, malgré le fait qu’elle s’accompagne d’une certaine perte de qualité de vie.

Prostatectomie radicale endoscopique

La prostatectomie radicale laparoscopique a été réalisée pour la première fois par WW Schuessler en 1990. Des urologues français ont présenté une technique chirurgicale améliorée. Raboe a développé la prostatectomie radicale endoscopique extrapéritonéale en 1997, puis Bollens R. (2001) et Stolzenburg JU (2002) l'ont modifiée et améliorée. Les avantages de la prostatectomie endoscopique sont sa faible invasivité, sa précision, sa faible perte sanguine, sa courte durée d'hospitalisation et de rééducation. Les inconvénients de cette technique incluent la nécessité d'équipements et d'instruments spécialisés, ainsi qu'une longue période de formation pour les urologues.

Les indications de la prostatectomie radicale endoscopique sont les mêmes que celles de la prostatectomie rétropubienne, à savoir le cancer de la prostate localement avancé chez les patients ayant une espérance de vie d'au moins 10 ans. Les contre-indications, comme pour les autres interventions laparoscopiques, sont les troubles de la coagulation sanguine et les modifications marquées de la fonction respiratoire et cardiaque, les maladies infectieuses générales et les processus purulents-inflammatoires de la paroi abdominale antérieure. Les contre-indications relatives incluent le surpoids, un volume prostatique petit ou important (inférieur à 20 cm² ^et supérieur à 80 cm³ ⁾, un traitement néoadjuvant et des antécédents de chirurgie prostatique (RTU, adénomectomie transvésicale ou rétropubienne). Ces facteurs compliquent l'isolement de la prostate et contribuent à la survenue de complications peropératoires.

À l'heure actuelle, on ne dispose d'aucun résultat oncologique à long terme pour la prostatectomie laparoscopique et endoscopique. Cependant, les résultats préliminaires indiquent une efficacité oncologique équivalente de la prostatectomie ouverte et laparoscopique. Des marges chirurgicales positives sont détectées selon le stade de la maladie dans 11 à 50 % des cas. La survie globale et ajustée à 5 ans est de 98,6 % et 99,1 %, et la survie sans récidive à 3 ans est de 90,5 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Traitement alternatif du cancer de la prostate

La recherche de méthodes efficaces et sûres pour traiter le cancer de la prostate est restée l'un des enjeux les plus pressants en urologie au cours de la dernière décennie. Les méthodes modernes mini-invasives les plus courantes pour traiter le cancer localisé de la prostate sont la curiethérapie, la cryoablation et les ultrasons focalisés à haute fréquence.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Cryoablation

La cryoablation consiste à détruire le tissu prostatique par congélation. Elle consiste à détruire les membranes cellulaires à l'aide de cristaux de glace, à déshydrater les tissus et à perturber la microcirculation par hypothermie. Dans les systèmes existants, cette destruction est assurée par la circulation d'argon dans des aiguilles insérées dans le tissu glandulaire. Parallèlement, il est nécessaire de chauffer l'urètre pour prévenir sa nécrose à l'aide d'un cathéter spécial. Le processus est contrôlé par plusieurs capteurs. La température du tissu glandulaire est abaissée à -40 °C. La cryoablation est applicable aux patients atteints de formes localisées de cancer de la prostate. Le volume prostatique maximal est de 40 cm³ ^. Avec un volume glandulaire plus important, il est possible de recouvrir la prostate par les os du bassin, comme dans le cas de la curiethérapie périnéale. Un traitement hormonal préliminaire est possible pour réduire le volume prostatique. À l'aube de la première génération de systèmes de cryothérapie du cancer de la prostate, l'enthousiasme a été suscité par la simplicité de la méthode, l'absence d'irradiation des tissus, le faible traumatisme et la bonne tolérance. Cependant, l'expérience a permis de découvrir des inconvénients de cette méthode: risque élevé de lésion de la paroi rectale avec formation de fistules, impuissance, difficulté à contrôler la limite de la zone de « boule de glace » autour de la sonde, incontinence urinaire. De grands espoirs reposent sur les unités de cryochirurgie dites de troisième génération, qui utilisent l'argon pour refroidir les tissus et l'hélium pour les réchauffer. Elles disposent d'un système complexe de contrôle de la température des tissus avec plusieurs capteurs de température au niveau du col vésical et du sphincter externe, ainsi que d'une visualisation en temps réel par échographie rectale.

L'indication de la cryoablation est le cancer localisé de la prostate, en particulier chez les patients qui ne souhaitent pas maintenir leur activité sexuelle ou qui n'en sont pas atteints au début du traitement. La cryoablation peut être pratiquée chez les patients présentant de petites tumeurs envahissant la capsule s'il existe un risque d'introduction de la partie extraprostatique de la tumeur dans la zone de congélation. Un volume glandulaire supérieur à 50 cm³ ^peut compliquer la procédure en raison du problème de congélation adéquate en une seule étape d'un volume important de tissu et de l'interférence de la symphyse pubienne. Dans ce cas, un traitement hormonal préliminaire visant à réduire le volume prostatique est possible.
L'évaluation de l'efficacité dépend des critères de réussite utilisés et du groupe à risque du patient. Avec un seuil de PSA de 0,5 ng/ml et 1 ng/ml, la période sans récidive à 5 ans dans le groupe à faible risque (PSA inférieur à 10, score de Gleason inférieur à 6, stade inférieur à T2a) atteint respectivement 60 et 76 %.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ultrasons hautement focalisés

Les ultrasons hautement focalisés ont également leur place dans le traitement du cancer localisé de la prostate.

Outre le traitement primaire du cancer, les ultrasons hautement focalisés sont utilisés comme traitement de rattrapage des récidives locales après radiothérapie externe. Cette méthode consiste à faire agir des ultrasons sur les tissus, dont l'élévation de température entraîne des lésions mortelles et l'apparition d'un foyer nécrotique. L'effet final est obtenu par la rupture des membranes lipidiques et la dénaturation des protéines, ainsi que par la rupture mécanique de la structure tissulaire normale lors de la formation de bulles de gaz et de cavitation. Ces deux derniers points posent un problème technique de dosage précis de l'énergie, car ils rendent difficile la prédiction précise des limites du foyer nécrotique. Son faible volume nécessite de répéter la procédure plusieurs fois pour traiter de grandes zones de tissu. Dans les appareils existants, les ultrasons sont utilisés à la fois pour la destruction tissulaire et pour la visualisation; la tête rectale combine deux cristaux de fréquences différentes ou un cristal de fréquence variable. Pendant la procédure, il est important de surveiller en permanence la position de la paroi rectale afin d'éviter toute lésion. Le recours à un traitement hormonal néoadjuvant ou à une résection transurétrale de la prostate avant la procédure permet de réduire son volume. La taille est limitée à 60 cm² ^. Il est également possible de réaliser deux séances consécutives, car après la première, la taille de la prostate diminue. L'échographie hautement focalisée est une procédure mini-invasive et sûre qui ne nécessite pas d'hospitalisation de longue durée. En règle générale, une sonde urétrale est laissée en place plusieurs jours après l'intervention.

Parmi les complications possibles, bien que rares, on peut citer la fistule urétro-rectale (1 %). La rétention urinaire postopératoire est fréquente chez les patients n'ayant pas subi de résection transurétrale de la prostate (RTU) préalable. Un cathétérisme ou une épicystostomie peuvent être nécessaires. L'impuissance survient chez un patient sur deux. L'incontinence urinaire peut être la conséquence d'une lésion thermique du sphincter externe et survient à des degrés divers chez 12 % des patients.

Les critères de réussite sont une biopsie témoin négative, une diminution du taux de PSA jusqu'à la valeur seuil de 0,6 ng/ml (obtenue 3 mois après l'intervention) et l'absence de dynamique de croissance lors des observations ultérieures. À l'heure actuelle, les données sont insuffisantes pour évaluer les résultats à distance. Cependant, chez les patients présentant un faible risque selon les données de la biopsie témoin 6 mois après le traitement, un résultat négatif est observé dans 87 % des cas. En général, cette technique est déjà largement utilisée dans de nombreux pays européens et, avec l'expérience acquise, elle trouve sa place dans le traitement du cancer de la prostate.

Traitement adjuvant du cancer de la prostate (cancer de la prostate)

Le traitement adjuvant du cancer de la prostate a eu un effet significatif sur le taux de récidive et la mortalité chez les patientes atteintes d'un cancer du sein localisé. L'extrapolation de ces résultats aux patientes atteintes d'un cancer de la prostate est importante chez les patientes présentant des marges chirurgicales positives ou un taux de PSA inférieur au nadir. L'efficacité du traitement adjuvant est également suggérée chez les patientes présentant une maladie limitée, des marges chirurgicales positives, un taux de PSA préopératoire supérieur à 10 ng/mL et un score de Gleason de 7 ou plus. Les options possibles incluent la monothérapie antiandrogénique, les analogues de l'hormone de libération de la lutéinostimuline (LHRH) et possiblement le finastéride. Le traitement adjuvant par orchidectomie et radiothérapie chez les patientes atteintes d'une maladie de stade T3N0M0 ayant subi une prostatectomie radicale a entraîné une progression locale et systémique du processus, sans modification significative de la survie. Un vaste essai contrôlé par placebo, mené auprès de 8 000 patients, est en voie d'achèvement. Il évalue l'utilisation du bicalutamide (150 mg/jour) en monothérapie après prostatectomie radicale ou radiothérapie chez des patients atteints d'un cancer de la prostate limité. Les principaux critères d'évaluation de l'essai sont la survie, le délai jusqu'à progression et le coût par année de vie gagnée.

Des résultats d'études sur le traitement adjuvant chez les patients atteints d'une maladie localement avancée après radiothérapie sont actuellement disponibles. Une étude récente menée par l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer de la vessie, portant sur 415 patients atteints d'un cancer localement avancé, a montré que l'utilisation de goséréline dépôt immédiatement avant et pendant 3 ans après la radiothérapie améliore significativement le contrôle local et la survie après 45 mois de suivi. Les taux de survie à cinq ans estimés par Kaplan Meier sont respectivement de 79 et 62 % pour le groupe adjuvant de l'étude et le groupe de patients ayant reçu une radiothérapie seule (période de suivi de 5 ans). Le traitement adjuvant est également efficace pour les tumeurs volumineuses après radiothérapie (étude menée par RTOG utilisant de la goséréline dépôt).

L'hormonothérapie adjuvante est donc une méthode thérapeutique prometteuse, actuellement en cours d'essais approfondis. Les taux de survie sont objectivement meilleurs après radiothérapie; son utilisation après prostatectomie radicale nécessite des études plus approfondies. Les principaux critères d'utilisation d'un traitement adjuvant hormonal sont l'efficacité, la bonne tolérance, le maintien d'une qualité de vie satisfaisante (notamment de la fonction sexuelle), ainsi qu'une administration et un schéma posologique pratiques.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Conclusions

Le stade de la tumeur, l'âge et l'état somatique du patient sont des facteurs déterminants dans le choix du traitement du cancer localisé de la prostate. Chez les patients atteints d'un cancer localisé de la prostate, l'espérance de vie après traitement est similaire à celle de la population générale. Ces résultats positifs sont le fruit de plusieurs facteurs:

• évolution latente favorable du cancer (en particulier diagnostiqué avec
• identification et traitement efficace des formes agressives de la maladie;
• utilisation rationnelle du traitement hormonal pour prévenir les rechutes.

Avec l'avènement du dépistage populaire par test PSA, la question de savoir si nous diagnostiquons réellement un cancer de la prostate cliniquement significatif et si nous devons pratiquer une prostatectomie radicale chez tous ces patients doit être tranchée. Les informations disponibles suggèrent que la majorité des tumeurs malignes diagnostiquées sont cliniquement significatives. Cependant, le dépistage est controversé; les recommandations de l'American Cancer Society recommandent le dépistage du PSA chez les hommes de plus de 50 ans, tout en informant sur ses risques et bénéfices potentiels. Aux États-Unis, une réduction de l'incidence et de la mortalité liées au cancer de la prostate peut être associée au dépistage (PSA + toucher rectal). Il est donc urgent de réaliser des essais contrôlés randomisés supplémentaires sur cette question.

Actuellement, de nombreuses études ont été menées sur l’efficacité des traitements alternatifs pour les patients atteints d’un cancer de la prostate (prostatectomie radicale, radiothérapie externe, surveillance active avec hormonothérapie retardée).

Pour certains patients, le bénéfice potentiel du traitement est faible. Par conséquent, les alternatives thérapeutiques dépendent largement du choix du patient. Des analyses plus poussées montrent que pour un groupe spécifique de patients (les patients plus jeunes et ceux atteints d'un cancer de la prostate hautement différencié), la prostatectomie radicale ou la radiothérapie constituent le traitement de choix. La surveillance active est une alternative appropriée pour la plupart des patients, en particulier ceux dont l'état somatique est dégradé. Cependant, la précision du choix thérapeutique dépend également de son impact sur la qualité de vie du patient, et des recherches supplémentaires sont nécessaires dans ce domaine.

Le calcul du rapport coût-efficacité est également important et doit être effectué en termes d'années de vie « gagnées ». La prostatectomie radicale, si populaire dans de nombreux pays, est une alternative thérapeutique relativement coûteuse. Aux États-Unis, son coût est deux fois plus élevé que celui de la radiothérapie (18 140 $ contre 9 800 $). Selon les compagnies d'assurance, environ 60 000 à 70 000 prostatectomies radicales sont pratiquées chaque année, et leur coût est élevé. Le traitement des complications est également pris en compte.

En général, personne ne peut prédire la progression de la tumeur. La plupart des médecins ont donc tendance à recourir à un traitement chirurgical actif, en particulier chez les patients de moins de 75 ans dont l'espérance de vie est supérieure à 10 ans. L'avenir nous dira si cela est justifié ou non.

En revanche, chez les patients dont l'espérance de vie est inférieure à 10 ans, l'hormonothérapie et la surveillance vigilante doivent être envisagées comme alternative. Les antiandrogènes jouent un rôle croissant dans le traitement des stades précoces de la maladie, et les études en cours confirmeront ou infirmeront cette hypothèse. Lors d'un traitement par antiandrogènes, l'urologue doit être attentif à la tolérance et au schéma posologique afin d'assurer l'observance. Un traitement néoadjuvant avant la radiothérapie est également justifié, mais avant la chirurgie, son utilisation systématique est limitée par le manque d'informations adéquates. Des méthodes telles que la radioablation interstitielle à haute fréquence de la tumeur et les ultrasons focalisés de haute intensité font également l'objet d'essais préliminaires. La cryothérapie, le traitement au laser photodynamique et la curiethérapie présentent un intérêt. Cependant, des études complémentaires sur ces alternatives sont nécessaires.

Des recherches plus poussées dans ce domaine portent sur le rôle des facteurs de croissance, des oncogènes, des gènes suppresseurs de tumeurs et des inducteurs d’apoptose.

[ 32 ], [ 33 ]