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Thérapie HIFU et cryodestruction - traitements peu invasifs du cancer de la prostate
Dernière revue: 07.07.2025
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Il y a quelques années encore, la seule option disponible pour les urologues et les oncologues pour le cancer de la prostate était l'orchidectomie bilatérale. Au début des années 1990, la proportion de cancers précoces a considérablement augmenté aux États-Unis et dans les pays européens, tant chez les jeunes que chez les personnes âgées et séniles.
De plus en plus souvent, le choix final de la méthode thérapeutique est influencé par l'avis du patient. Les patients doivent recevoir une information complète et fiable sur les options thérapeutiques possibles et avoir la possibilité de choisir. Bien souvent, les patients préfèrent des méthodes légèrement moins efficaces, mais plus douces, que la prostatectomie traumatique. Cela a donné l'impulsion au développement de nouvelles techniques mini-invasives efficaces.
La destruction tumorale par cryo- et échographie a été proposée comme alternative à la prostatectomie et à la radiothérapie pour le cancer localisé de la prostate. Cette dernière méthode a été incluse dans les recommandations de l'Association française d'urologie, et la cryodestruction dans celles de l'Association américaine d'urologie. Ces deux méthodes sont considérées comme des interventions mini-invasives et, théoriquement comparables à la chirurgie et à la radiothérapie, sont associées à un risque moindre de complications.
[ Cryodestruction du cancer de la prostate
Les mécanismes suivants de mort cellulaire lors de la congélation sont connus:
- déshydratation associée à la dénaturation des protéines;
- rupture des membranes cellulaires par des cristaux de glace;
- ralentissement du flux sanguin et thrombose capillaire avec altération de la microcirculation et ischémie;
- apoptose.
Sous contrôle échographique transrectal, 12 à 15 aiguilles de refroidissement d'un diamètre de 17 G sont insérées dans la prostate. Des capteurs de température sont installés au niveau du col vésical et du sphincter externe du rectum, et un dispositif chauffant est inséré dans l'urètre. Deux cycles de congélation et de décongélation sont effectués (la température dans l'épaisseur de la prostate et au niveau des faisceaux vasculo-nerveux atteint -40 °C).
La cryodestruction est préférable chez les patients présentant un faible risque oncologique. Le volume de la glande ne doit pas dépasser 40 cm³ ( sinon, afin d'éviter l'insertion d'aiguilles de congélation sous la symphyse pubienne, un traitement hormonal est instauré), le taux de PSA ne doit pas dépasser 20 ng/ml et l'indice de Gleason ne doit pas dépasser 6. Étant donné l'absence quasi totale de données sur les résultats à 10 et 15 ans, les patients dont l'espérance de vie est supérieure à 10 ans doivent être informés que les résultats à distance de la méthode n'ont pas été suffisamment étudiés.
Lorsqu’on parle de l’efficacité de divers nouveaux traitements, il est important de rappeler que le risque de décès par cancer de la prostate localisé dans les 10 ans suivant une prostatectomie n’est que de 2,4 %.
Il est difficile d'évaluer l'efficacité de la cryodestruction en fonction de la dynamique du taux de PSA, car les critères de rechute diffèrent selon l'équipement utilisé. Par exemple, lors de l'utilisation d'un équipement de deuxième génération chez un groupe de 975 patients, la survie sans rechute à 5 ans dans les groupes à faible, moyen et haut risque était respectivement de 60, 45 et 36 % (si une rechute est considérée comme une augmentation du taux de PSA de plus de 0,5 ng/ml) ou de 76, 71 et 61 % (si une rechute est considérée comme un taux de PSA d'environ 1 ng/ml). L'utilisation des critères de l'American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO), selon lesquels une rechute est considérée comme trois augmentations consécutives du taux de PSA, démontre une survie sans rechute à 7 ans chez 92 % des patients.
La cryodestruction avec préservation des nerfs caverneux est possible en congelant la moitié de la glande affectée par la tumeur.
La dysfonction érectile survient chez environ 80 % des patients (quelle que soit la technique utilisée). Avec un appareil de troisième génération, un rejet tissulaire survient chez 3 % des patients, une incontinence urinaire chez 4,4 %, une rétention urinaire chez 2, et des douleurs abdominales basses chez 1,4 % des patients. Le risque de développer une fistule urinaire ne dépasse pas 0,2 %. Dans environ 5 % des cas, une obstruction de l'urètre survient, nécessitant une résection transurétrale de la prostate.
Selon l'enquête, la plupart des troubles fonctionnels causés par la cryodestruction disparaissent en un an. Au cours des deux années suivantes, aucun changement significatif n'est observé. Trois ans après la cryodestruction, 37 % des patients peuvent avoir des relations sexuelles.
La cryodestruction est possible dans les groupes à faible risque (T 1-2a, indice de Gleason inférieur à 6, taux de PSA inférieur à 10 ng/ml) et à risque moyen (T 2b, taux de PSA 10-20 ng/ml ou indice de Gleason 7). Le volume de la prostate ne doit pas dépasser 40 cm 3.
La survie sans maladie à cinq ans dans le groupe à faible risque est inférieure à celle après une prostatectomie, mais les données sur les résultats à long terme manquent et les patients doivent en être informés.
Ablation de la prostate par ultrasons focalisés de haute intensité (thérapie HIFU)
Des ultrasons de haute intensité détruisent la tumeur par chauffage et cavitation acoustique. La tumeur est chauffée à 65 °C, ce qui provoque une nécrose par coagulation (sèche). L'intervention est réalisée sous anesthésie générale ou rachidienne, en décubitus latéral. La destruction de chaque 10 g de tissu glandulaire prend environ une heure.
Comme pour la cryodestruction, l'interprétation des résultats de la destruction par ultrasons est compliquée par l'absence de critères d'efficacité généralement reconnus. De plus, les données de la littérature ne permettent d'évaluer que les études menées sur 10 000 patients.
Presque tous les patients présentent une rétention urinaire, nécessitant un sondage vésical pendant 7 à 10 jours ou une épicystostomie pendant 12 à 35 jours. Une incontinence urinaire d'effort légère ou modérée est constatée chez 12 % des patients. Une résection transurétrale de la prostate ou une dissection du col vésical sont souvent nécessaires pour éliminer l'obstruction urétrale. La réalisation simultanée des deux interventions est considérée comme optimale. Le risque d'impuissance est de 55 à 70 %.
La thérapie HIFU et la cryodestruction peuvent être une alternative à la chirurgie chez les patients dont l'espérance de vie est inférieure à 10 ans ou lorsqu'elle est réalisée à la demande du patient.