Adénocarcinome de la prostate

L'adénocarcinome de la prostate est la tumeur maligne la plus fréquente de cet organe (plus de 95 % des cas de cancer de la prostate). Il se caractérise par une prolifération pathologique des cellules épithéliales glandulaires. La tumeur épithéliale peut se limiter à la capsule de la glande ou se développer dans les structures voisines. En pénétrant dans la lymphe, les cellules tumorales atypiques affectent les ganglions iliaques et rétropéritonéaux, et les métastases osseuses se propagent par voie hématogène.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Causes de l'adénocarcinome de la prostate

De nombreuses études ont prouvé que les causes de l’adénocarcinome de la prostate, ainsi que de son hyperplasie bénigne, sont enracinées dans un déséquilibre hormonal et une perturbation de leur interaction dans le corps masculin.

Dans la plupart des cas, le déséquilibre hormonal s'explique par le vieillissement naturel, l'andropause. Jusqu'à récemment, on pensait qu'il s'agissait d'une baisse du taux de testostérone. Cependant, malgré l'importance de cet androgène principal, il convient de noter que le produit du métabolisme de la testostérone, la dihydrotestostérone (DHT), censée s'accumuler dans les cellules du tissu glandulaire et activer leur division, est impliquée dans l'apparition de l'adénocarcinome de la prostate. De plus, les scientifiques ont découvert qu'une augmentation du taux de certaines hormones est largement associée à une diminution de leur taux d'inactivation et de leur catabolisme, ainsi qu'à une augmentation de l'activité de l'enzyme 5-alpha-réductase, qui convertit la testostérone en DHT.

Mais, comme on le sait, les hommes produisent également des hormones féminines (progestérone et œstrogène), qui doivent être équilibrées par leur antagoniste, la testostérone. Avec les déséquilibres hormonaux liés à l'âge, l'augmentation du taux d'œstrogènes commence à avoir un effet cancérigène sur les récepteurs alpha des œstrogènes du tissu prostatique. C'est pourquoi les hommes de plus de 60-65 ans représentent les deux tiers des cas cliniques de cancer de la prostate.

Cependant, l'adénocarcinome de la prostate peut également survenir à un âge plus précoce. Les médecins associent les raisons de son développement à:

• avec insuffisance surrénalienne (à la suite de laquelle la synthèse de l'enzyme aromatase est perturbée, ce qui sécrète la transformation de la testostérone en œstrogène, ce qui conduit à une diminution des androgènes);
• avec l'obésité (le tissu adipeux contient de l'aromatase, sous l'influence de laquelle l'œstrogène est synthétisé à partir du cholestérol, c'est pourquoi l'excès de graisse conduit à son excès chez les hommes);
• avec excès ou carence d’hormones thyroïdiennes;
• avec une fonction hépatique altérée, qui intervient dans le métabolisme de la plupart des hormones sexuelles;
• avec abus d’alcool et de tabac;
• avec une consommation excessive d’aliments qui ont un impact négatif sur les niveaux d’hormones;
• avec des facteurs héréditaires et une prédisposition génétique;
• sous l’influence de facteurs environnementaux et de conditions de production néfastes.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptômes de l'adénocarcinome de la prostate

De nombreux problèmes liés à une prise en charge médicale rapide sont liés au fait qu’au début, les symptômes de l’adénocarcinome de la prostate sont tout simplement absents.

Dans ce cas, le processus pathologique est latent et son développement à des stades plus avancés de la maladie, lorsque la tumeur commence à comprimer l'urètre, se manifeste par des plaintes d'envies d'uriner accrues ou réduites, des mictions plus fréquentes ou, au contraire, rares, avec un débit urinaire plus faible. De nombreux patients se plaignent d'une absence de sensation de vidange complète de la vessie et de douleurs à la miction. Une incontinence urinaire est également possible: miction involontaire, associée à la pénétration d'un adénocarcinome dans le col de la vessie.

À mesure que la néoplasie se développe, affectant les structures et organes proches de la prostate, des signes d'adénocarcinome prostatique s'ajoutent: présence de sang dans les urines (hématurie) et dans le sperme (hémospermie), altération de la fonction érectile, douleurs lancinantes d'intensité variable dans l'anus, l'aine et le bas-ventre, irradiant vers la région sacrée. Un gonflement des jambes, des douleurs au niveau des os du bassin, de la partie inférieure de la colonne vertébrale et des côtes est un signe de métastases. Les plaintes des patients concernant le manque d'appétit, la perte de poids, une sensation de faiblesse constante et de fatigue rapide, ainsi qu'une diminution du taux de globules rouges lors d'un bilan sanguin général, indiquent aux médecins une intoxication générale.

Les problèmes initiaux de miction peuvent être associés à la fois à une inflammation de la prostate - prostatite - et à un adénome (tumeur bénigne de la prostate), seul un examen complet vous permet donc de poser un diagnostic correct.

Types d'adénocarcinome de la prostate

Selon la localisation, le degré de développement et les caractéristiques histologiques du néoplasme, on distingue:

• adénocarcinome acineux (petit acineux et grand acineux);
• adénocarcinome peu différencié;
• adénocarcinome moyennement différencié;
• adénocarcinome hautement différencié;
• adénocarcinome à cellules claires;
• adénocarcinome papillaire;
• adénocarcinome trabéculaire solide;
• adénocarcinome glandulaire kystique, etc.

Par exemple, l'adénocarcinome acineux de la prostate se développe dans de nombreux acini (lobules) séparés par des cloisons conjonctives et musculaires (stroma); la sécrétion glandulaire s'accumule dans les acini et des canaux excréteurs tubulaires sont entourés de tissu glandulaire. Le plus fréquemment diagnostiqué, l'adénocarcinome acineux de petite taille diffère de l'adénocarcinome acineux de grande taille par la taille des formations: elles sont généralement ponctuelles, et l'analyse biochimique du contenu des cellules affectées montre une augmentation du taux de mucoprotéines dans le cytoplasme.

L'adénocarcinome à cellules claires de la prostate se caractérise par une coloration moins intense des cellules affectées (lors de l'examen histologique). Dans la forme glandulo-kystique, des inclusions semblables à des kystes sont présentes dans l'épithélium glandulaire de la prostate.

Il convient de noter qu'en plus de la classification internationale des stades des tumeurs cancéreuses (Classification TNM des tumeurs malignes), en oncourologie clinique, depuis un demi-siècle, un système de classification pronostique de l'adénocarcinome de la prostate basé sur sa spécificité histologique a été utilisé - la classification de Gleason (développée par Donald F. Gleason, pathologiste à l'hôpital américain des anciens combattants de Minneapolis).

Adénocarcinome bien différencié de la prostate gastro-intestinale (1 à 4 points): néoplasie de petite taille contenant un nombre suffisant de cellules inchangées; cet adénocarcinome est le plus souvent détecté dans l'urètre lors d'une intervention chirurgicale pour hypertrophie bénigne de la prostate. L'évolution de la pathologie correspond au stade T1 selon la classification TNM; un diagnostic précoce permet un traitement efficace.

L'adénocarcinome prostatique moyennement différencié GII (5-7 points) correspond au stade T2 selon la classification TNM: il est généralement localisé dans la partie postérieure de la glande et est détecté soit lors d'un toucher rectal, soit par le dosage de l'antigène prostatique spécifique (PSA). Dans la plupart des cas, une telle tumeur peut être traitée.

Adénocarcinome prostatique peu différencié GIII (8-10 points): toutes les cellules tumorales sont pathologiquement altérées (néoplasie polymorphe); il est impossible d’identifier les cellules initialement atteintes; la tumeur affecte les structures adjacentes de l’appareil génito-urinaire et métastase à d’autres organes. Correspond aux stades T3 et T4 selon la classification TNM; le pronostic est défavorable.

En 2005, grâce aux efforts d'éminents spécialistes de la Société internationale de pathologie urologique (ISUP), le système de Gleason a été légèrement modifié et les critères de classification ont été clarifiés sur la base de nouvelles données cliniques et anatomopathologiques: GI ≤ 6 points, GII ≤ 7-8 points, GIII 9-10 points. En Allemagne, les spécialistes en urologie oncologique classent l'adénocarcinome de la prostate selon le stade de la maladie. Le principal critère d'évaluation du développement pathologique est la taille de la tumeur, son extension ou non au-delà de la prostate, ainsi que la présence et la localisation de métastases.

Diagnostic de l'adénocarcinome de la prostate

En urologie oncologique pratique, le diagnostic de l'adénocarcinome de la prostate est réalisé à l'aide de:

• recueillir l’anamnèse du patient (y compris les antécédents familiaux);
• examen rectal de la prostate par palpation;
• analyse clinique du sang et de l'urine;
• tests sériques sanguins pour le PSA (antigène prostatique spécifique - une protéine spécifique synthétisée par les cellules tumorales des canaux excréteurs de la glande);
• urographie d'enquête et d'excrétion;
• débitmétrie urinaire (mesure du débit urinaire);
• TRUS (échographie transrectale de la prostate);
• Échographie de la cavité abdominale;
• IRM (imagerie par résonance magnétique, y compris l’IRM dynamique avec contraste, la spectroscopie RM et l’IRM pondérée en diffusion);
• étude radio-isotopique de la structure des néoplasmes de la glande;
• lymphographie;
• lymphadénectomie laparoscopique;
• examen histologique d'une biopsie de la prostate et des ganglions lymphatiques.

Les experts soulignent qu'en raison du développement assez long du processus pathologique dans la prostate et de l'absence pratique de symptômes spécifiques, le diagnostic précoce des adénocarcinomes est associé à de grandes difficultés et peut dans certains cas conduire à un diagnostic erroné.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Traitement de l'adénocarcinome de la prostate

Aujourd'hui, le traitement de l'adénocarcinome de la prostate est réalisé à l'aide de diverses méthodes, dont le choix dépend du type de tumeur et du stade du processus pathologique, ainsi que de l'âge des patients et de leur état.

Les oncologues-urologues utilisent des méthodes chirurgicales, la radiothérapie, la destruction tumorale (ablation) par ultrasons (traitement HIFU) ou par congélation (cryothérapie), ainsi que des traitements médicamenteux visant à bloquer les androgènes des cellules prostatiques. La chimiothérapie est utilisée en dernier recours pour lutter contre l'adénocarcinome et ses métastases, lorsque les autres méthodes sont inefficaces.

Le traitement chirurgical de l'adénocarcinome est la prostatectomie ouverte ou laparoscopique (ablation complète de la prostate), pratiquée uniquement si la néoplasie ne s'est pas propagée au-delà de la prostate. L'ablation de la prostate par voie abdominale est réalisée sous anesthésie générale, tandis que l'ablation endoscopique est réalisée sous anesthésie péridurale (rachianesthésie).

L'ablation chirurgicale des testicules (orchidectomie bilatérale ou sous-capsulaire) est pratiquée lorsque les oncologues décident de la nécessité d'un blocage complet de la production de testostérone. Cependant, à ces fins, des médicaments hormonaux ayant le même effet thérapeutique peuvent être utilisés (voir ci-dessous « Traitement de l'adénocarcinome de la prostate par des agents hormonaux »), ce qui explique que cette intervention soit rarement pratiquée.

La radiothérapie n'offre un effet maximal qu'aux stades précoces de la maladie (T1-T2 ou GI). Avec la radiothérapie à distance, la prostate et les ganglions lymphatiques voisins sont exposés aux rayons X. La radiothérapie de contact intra-tissulaire (curiethérapie) consiste à introduire une microcapsule contenant un composant radioactif (isotopes I125 ou Ir192) dans le tissu glandulaire à l'aide d'une aiguille applicatrice. Selon les experts, la curiethérapie entraîne beaucoup moins d'effets secondaires que l'irradiation à distance. De plus, la radiothérapie à distance ne permet pas toujours de neutraliser toutes les cellules atypiques.

Le traitement de l'adénocarcinome localisé de la prostate par ablation par ultrasons (HIFU) est réalisé sous anesthésie péridurale par voie transrectale, c'est-à-dire par le rectum. L'exposition de la tumeur à des ultrasons de haute intensité clairement focalisés détruit les tissus affectés. Lors de la cryoablation, l'exposition de la tumeur à l'argon liquéfié cristallise le liquide intracellulaire, ce qui entraîne une nécrose du tissu tumoral. Parallèlement, les tissus sains sont préservés grâce à un cathéter spécial.

Étant donné que la plupart des patients survivent après un tel traitement et que la tumeur ne récidive presque jamais, les oncourologues de l'Association européenne d'urologie ont recommandé la cryothérapie pour toutes les tumeurs cancéreuses de la prostate, bien qu'il s'agisse d'une méthode alternative.

Traitement avec des agents hormonaux

Le traitement médicamenteux de l'adénocarcinome de la prostate comprend la chimiothérapie (mentionnée dans la section précédente) et l'utilisation de médicaments hormonaux qui inhibent la synthèse de testostérone endogène. Cependant, ils ne sont pas utilisés pour les adénocarcinomes hormono-résistants. Pour confirmer la nécessité d'un traitement hormonal, des analyses sanguines de testostérone et de dihydrotestostérone doivent être réalisées.

En cas d'adénocarcinomes ayant dépassé la capsule prostatique et métastasé aux ganglions lymphatiques, des médicaments anti-œstrogéniques et anti-androgéniques sont utilisés comme antitumoraux, visant à bloquer la gonadolibérine hypophysaire (qui active la synthèse des hormones sexuelles): triptoréline (Trelstar, Decapeptyl, Diphereline Depot), gosélérine (Zoladex), dégarélix (Firmagon), leuproréline (Lupron Depot). Ces médicaments sont administrés par voie intramusculaire ou sous-cutanée une fois par mois ou tous les trois mois (selon le médicament) pendant un an à un an et demi. Les patients doivent être préparés aux effets secondaires, notamment: démangeaisons cutanées, maux de tête, douleurs articulaires, dyspepsie, impuissance, hyperglycémie, variations de la tension artérielle, transpiration excessive, sautes d'humeur, perte de cheveux, etc.

Les antiandrogènes sont prescrits en parallèle ou séparément d'autres médicaments qui bloquent l'action de la dihydrotestostérone (DHT) sur les récepteurs des cellules prostatiques. Il s'agit le plus souvent de flutamide (Flucinom, Flutacan, Cebatrol, etc.), de bicalutamide (Androblok, Balutar, Bikaprost, etc.) ou de cyprotérone (Androcur). Ces médicaments présentent également de nombreux effets secondaires, notamment l'arrêt de la production de spermatozoïdes et l'hypertrophie mammaire, ainsi qu'une dépression et une détérioration de la fonction hépatique. La posologie et la durée d'administration sont déterminées par le médecin traitant, en fonction du diagnostic spécifique.

Pour réduire l'activité de l'enzyme aromatase (voir « Causes de l'adénocarcinome de la prostate »), ses inhibiteurs, l'aminoglutéthimide, l'anastrozole ou l'exémestane, peuvent être utilisés. Ces médicaments sont utilisés aux stades T2 de la maladie selon la classification TNM, ainsi qu'en cas de récidive tumorale après orchidectomie.

Le médicament Proscar (Dutastéride, Finastéride) est un inhibiteur de la 5-alpha-réductase, une enzyme qui convertit la testostérone en DHT. Son administration aux patients atteints d'adénocarcinome de la prostate entraîne une diminution de la taille de la prostate et du taux de PSA (antigène prostatique spécifique). Les effets secondaires de ce médicament incluent une baisse de la libido, une diminution du volume du sperme, des troubles de l'érection et une congestion mammaire.

Selon de nombreuses études, le traitement hormonal de l'adénocarcinome de la prostate aux stades T3-T4 (c'est-à-dire en présence de métastases) inhibe la prolifération des cellules cancéreuses pendant une durée assez longue avec un minimum de complications possibles.

Prévention de l'adénocarcinome de la prostate

La prévention de l'adénocarcinome de la prostate, accessible à tous, repose en grande partie sur l'alimentation. Si vous avez des kilos en trop, consommez beaucoup de viande rouge, aimez les aliments gras et sucrés, et buvez régulièrement et en grande quantité de la bière (qui contient des phytoestrogènes de houblon), sachez que le risque de développer cette pathologie est considérablement accru!

Les experts de l'American Cancer Society, s'appuyant sur une étude de divers cas cliniques et anamnèses de tumeurs malignes de la prostate, recommandent une alimentation équilibrée privilégiant les aliments d'origine végétale: légumes, fruits, céréales complètes, noix, graines (citrouille, tournesol, sésame), haricots et pois. La viande rouge, source de protéines animales, est idéalement remplacée par du poisson, de la viande blanche de volaille et des œufs. Pour maintenir un poids corporel normal, l'alimentation doit être équilibrée en calories et adaptée au niveau d'activité physique. Par ailleurs, les protéines ne doivent pas représenter plus de 30 % des calories, les glucides 50 % et les lipides 20 %.

Parmi les légumes, les tomates, les poivrons rouges, les carottes et le chou rouge sont particulièrement utiles; parmi les fruits et les baies, le pamplemousse rose, la pastèque, l'argousier et le cynorhodon. Tous contiennent beaucoup de lycopène, un pigment caroténoïde puissant et antioxydant. Selon les résultats de certaines études préliminaires, la consommation de tomates (y compris les jus et les sauces tomates) peut réduire le risque de cancer de la prostate. Cependant, la FDA n'a pas encore reçu d'arguments convaincants confirmant l'effet du lycopène sur les mécanismes de développement du cancer de la prostate, en particulier de l'adénocarcinome prostatique. Quoi qu'il en soit, un verre de jus de tomate est meilleur pour la santé qu'un verre de bière…

Mais le rôle de la leptine, synthétisée par les cellules du tissu adipeux, dans la production d’hormones sexuelles ne fait plus de doute; pour plus de détails, voir Qu’est-ce que la leptine et comment affecte-t-elle le poids?

Selon le stade de la maladie et la différenciation tumorale, le pronostic de l'adénocarcinome de la prostate est le suivant. Après traitement d'un adénocarcinome peu différencié au stade T1, 50 % des patients vivent au moins cinq ans, au stade T2 entre 25 et 45 % et au stade T3 entre 20 et 25 %. Au stade T4, l'adénocarcinome de la prostate entraîne une mort rapide, et seuls 4 à 5 patients sur 100 peuvent survivre un certain temps.