Cholédocholithiase: causes, symptômes, diagnostic, traitement

La cholédocholithiase est la formation ou la présence de calculs dans les voies biliaires. Cholédocholithiase peut provoquer des crises de des coliques biliaires, obstruction des voies biliaires, pancréatite biliaire, ou une infection des voies biliaires ( cholangite ).

Le diagnostic de la cholédocholithiase nécessite généralement une vérification par cholangiopancréatographie par résonance magnétique ou CPRE. Une décompression endoscopique ou chirurgicale opportune est indiquée.

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Qu'est-ce qui cause la cholédocholithiase?

Des calculs primaires (généralement pigmentés) peuvent se former dans les voies biliaires. Des calculs secondaires (habituellement du cholestérol) se forment dans la vésicule biliaire, puis migrent vers les voies biliaires. Pierres oubliées non retrouvées lors d'une cholécystectomie. Des calculs récurrents se forment dans les canaux plus de 3 ans après la chirurgie. Dans les pays développés, plus de 85% des calculs de cholédoch sont secondaires; Une cholélithiase a également été diagnostiquée chez ces patients. Dans le même temps, 10% des patients présentent des symptômes cholélithiques associés à des calculs de cholédoch. Après la cholécystectomie, des calculs pigmentaires bruns peuvent se former en raison de la stagnation de la bile (par exemple, des sténoses postopératoires) et d'infections. Il existe une corrélation directe entre la formation de calculs pigmentaires et une augmentation du temps après une cholécystectomie.

Causes de l'obstruction biliaire (à l'exception des calculs et des tumeurs):

• Les dommages aux conduits pendant la chirurgie (le plus souvent)
• Cicatrisation à la suite d'une pancréatite chronique
• Obstruction du canal à la suite d'une compression externe par le kyste du canal cholédoque (cholédochocèle) ou le pseudokyste pancréatique (rarement)
• Sténose extrahépatique ou intrahépatique à la suite d'une cholangite sclérosante primitive
• Cholangiopathie ou cholangite induite par le SIDA; La cholangiographie directe peut donner une image semblable à la cholangite sclérosante primitive ou à la sténose papillaire; étiologie infectieuse possible, infection à cytomégalovirus très probable, Cryptosporidium ou Microsporidia
• Clonorchis sinensis peut provoquer une jaunisse obstructive accompagnée d'inflammation des conduits intrahépatiques, de stase proximale, de formation de tartre et de cholangite (en Asie du Sud-Est)
• Migration d' Ascaris lumbricoides vers la voie biliaire principale (rare)

Symptômes de la cholédocholithiase

Les pierres des voies biliaires peuvent migrer vers le duodénum de manière asymptomatique. La colique biliaire se développe en cas de violation de leur progression et d'obstruction partielle. Une obturation plus complète provoque la dilatation du cholédoque, la jaunisse et, finalement, le développement d'une infection bactérienne (cholangite). Des pierres bloquant la papille faterov peuvent provoquer une pancréatite à calculs biliaires. Chez certains patients (généralement des personnes âgées), une obstruction biliaire avec des calculs peut se développer sans symptômes préalables.

La cholangite aiguë dans les lésions obstructives des voies biliaires est initiée par la microflore duodénale. Bien que la majorité (85%) des cas soit due à des concrétions des voies biliaires, l'obstruction des voies biliaires peut être causée par des tumeurs ou d'autres causes. La microflore est principalement représentée par des microorganismes à Gram négatif (par exemple, Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); plus rarement, des micro-organismes gram positifs (par exemple Enterococcus) et une microflore mixte anaérobie (par exemple Bacteroides Clostridia). Les symptômes incluent des douleurs abdominales, la jaunisse, de la fièvre et des frissons (triade de Charcot). À la palpation, on détermine les douleurs abdominales, le foie hypertrophié et douloureux (des abcès se forment souvent). La confusion et l'hypotension sont des manifestations de négligence du processus, et la mortalité est d'environ 50%.

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Diagnostic de la cholédocholithiase

Des calculs de cholédoque doivent être suspectés chez les patients atteints de jaunisse et de colique biliaire. Des tests hépatiques fonctionnels et des examens instrumentaux doivent être effectués. Valeur diagnostique de l’augmentation des taux de bilirubine, de phosphatase alcaline, d’ALT et de gammaglutamyltransférase, caractéristiques de l’obstruction extrahépatique, en particulier chez les patients présentant des signes de cholécystite aiguë.

Échographie Et peut vérifier la présence de calculs dans la vésicule biliaire et parfois dans le canal biliaire. Le cholédoque s'est dilaté (> 6 mm de diamètre si la vésicule biliaire n'a pas été retirée;> 10 mm après la cholécystectomie). Si le cholédoque est absent (le premier jour, par exemple), les calculs ont probablement migré. En cas de doute, une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP) plus informative doit être réalisée pour diagnostiquer les calculs résiduels. La CPRE est réalisée en cas de non-information de la MRCP; Cette étude peut être à la fois thérapeutique et diagnostique. Le scanner est moins informatif que l'échographie.

Si une angiocholite aiguë est suspectée, une numération sanguine complète et une hémoculture devraient également être effectuées. La leucocytose est caractéristique et une augmentation des transaminases transférées à 1000 UI / L implique une nécrose aiguë du foie, due principalement à la microabsorption. Lors du choix d'un antibiotique, il convient de se laisser guider par les résultats de l'hémoculture.

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Traitement de la cholédocholithiase

Lorsqu'une obstruction biliaire est détectée, une CPRE doit être réalisée avec concrètement et sphinctérotomie. La cholécystectomie par laparoscopie, qui ne convient pas tout à fait s'il est nécessaire de réaliser une cholangiographie peropératoire ou en général pour l'étude du canal biliaire commun, peut être réalisée strictement individuellement après la CPRE et la sphinctérotomie. La cholécystectomie ouverte avec l'étude du canal cholédoque entraîne un taux de mortalité plus élevé et une évolution postopératoire plus sévère. Pour les patients présentant un risque chirurgical élevé de cholécystectomie, par exemple les personnes âgées, la sphinctérotomie est la seule alternative.

La cholangite aiguë est une maladie nécessitant des soins d'urgence, un traitement actif complexe et le retrait urgent de calculs par voie endoscopique ou chirurgicale. Les antibiotiques sont prescrits comme dans la cholécystite aiguë. Les médicaments alternatifs plus préférés sont l'imipénème et la ciprofloxacine; Le métronidazole est prescrit aux patients très graves exposés à une infection anaérobie.