Diverticules œsophagiens: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Le diverticule de l'œsophage est une protrusion de la muqueuse à travers la couche musculaire de l'œsophage. La maladie peut être asymptomatique ou provoquer une dysphagie et une régurgitation. Le diagnostic est établi radiologiquement avec une gorgée de baryum; le traitement chirurgical du diverticule oesophagien est rarement utilisé.

Il y a des vrais et faux diverticules de l'œsophage. Vrai - sont doublés de muqueuse normale, faux - sont associés à un processus inflammatoire ou cicatriciel et ne sont pas doublés de muqueuse. Par origine, les diverticules de pulsion et de traction sont distingués. Selon A.Sudakevich (1964), qui a examiné 472 patients avec des diverticules, 39,8% des patients ayant subi une pulsion et 60,2% des patients ayant une traction ont été impliqués dans la pulsion.

Il existe plusieurs types de diverticules oesophagiens, chacun avec une étiologie différente. Diverticules de Zenker (pharyngée) représentent la muqueuse saillie ou sous-muqueuse à travers Creek muscle arrière pharyngée, propulsatsiey diskoordinirovannosti probablement dû entre le pharyngée et la relaxation cricopharyngée. Les diverticules mi-œsophagiens (tractionnels) sont causés par la traction due aux processus inflammatoires dans le médiastin ou secondaire due à une perturbation motrice. Epifrenalnye diverticules disposé au-dessus du diaphragme et est généralement accompagnée par troubles de la motilité (de achalasie, spasme oesophagien diffus).

[1], [2]

Les symptômes du diverticule oesophagien

Lorsque la nourriture pénètre dans le diverticule Tseker, il peut y avoir une régurgitation avec le corps incliné ou couché. Pendant un rêve, une aspiration pulmonaire peut survenir. Rarement, le sac diverticulaire devient volumineux, provoquant une dysphagie et l'apparition d'une formation volumineuse et palpable sur le cou. La traction et les diverticules épiphé- riques se manifestent rarement par des symptômes spécifiques, malgré la présence de la maladie sous-jacente.

Véritable diverticule de l'oesophage

œsophage True diverticules se produisent souvent dans la partie initiale de l'œsophage sont désignés par l'auteur, les décrire, (ou frontière) Zenker. Dans cette partie de l'œsophage, les diverticules sont principalement d'origine pulsée. Le reste de l'oesophage de diverticules de traction plus commune, qui à l'avenir, car ils augmentent, peuvent devenir pulsionnymi. Diverticule de Zenker formée directement au-dessus de l'oesophage zhomom dans un soi-disant espace triangulaire laymerovskom, dans lequel la paroi de l'œsophage moins développés et plus favorable à la pression de l'intérieur (mécanisme de pulsionny), en particulier lorsque les cicatrices après une lésion carte sous-jacente, ainsi que dans d'autres maladies (bourrage d'un corps étranger, les spasmes, les tumeurs , goitre, etc.), empêchant le passage de la nourriture. Dans ce cas, les contractions péristaltiques des muscles sus-jacente de pression accrue sur crée le contenu de l'œsophage, ce qui est au-dessus du sténoses; cette pression étend la paroi de l'œsophage à l'endroit de moindre résistance, ce qui entraîne un diverticule. Diverticule de Zenker généralement situé sur la paroi arrière de l'œsophage, le côté gauche et multiple. Leur taille varie d'un pois à une grosse pomme et plus encore. Ils communiquent avec l'œsophage étroit parcours en forme de fente ou circulaire à travers laquelle les masses de produits alimentaires diverticules de remplissage qui augmentent graduellement à une taille lui permettant de détecter lorsqu'elle est vue à partir de la surface extérieure avant du cou.

L'augmentation du diverticule se produit progressivement au fil des mois et des années. Dans le cadre de la stagnation des masses alimentaires dans la muqueuse de l'diverticule, l'inflammation chronique se développe, qui, dans certains endroits peuvent ulcérer et l'inflammation - se propager aux couches plus profondes du diverticule, allant au-delà de périoesophagien de tissus plus profonds. En raison de la libération du processus inflammatoire au-delà du diverticule dans les tissus environnants autour de ses parois, dans la cicatrice de la poitrine et du cou supérieur se développe un processus conduisant à des adhérences de l'œsophage avec les tissus environnants. Puisque les cicatrices dans le processus de leur développement ont la propriété de contracter, les tissus et les organes avec lesquels ils sont joints sont étirés et déformés. Dans l'œsophage, ce processus conduit à la formation de diverticules tractionnels.

Les symptômes du diverticule du centre

Les symptômes initiaux de l'apparition de ce diverticule sont si insignifiants que les patients ne peuvent pas indiquer avec précision quand ils ont commencé à remarquer la difficulté à avaler. Le patient a demandé l'aide d'un médecin au sujet de dysphagie, rappelle que même « depuis longtemps », les il y a 10-20 ans réels, a commencé à remarquer la sécrétion plus abondante de salive, le sentiment d'irritation et de la sécheresse dans la gorge, toux une quantité considérable de crachats parfois mélangé avec des aliments consommés , la transpiration dans le larynx et une toux persistante qui augmente après avoir mangé (pression remplie à la maison avec les nerfs gutturaux), entraînant souvent des vomissements. Plus tard, il y a un sentiment d'obstruction dans le passage de la nourriture à travers l'œsophage, ce qui amène le patient à ingérer lentement et doucement une nourriture bien mâchée en petites portions. Dans les premiers stades de développement, le diverticule, étant petit, est rempli de nourriture dès les premières gorgées, après quoi il ne viole plus l'acte de déglutition. Dans les étapes ultérieures, quand il atteint une valeur considérable, étant en dehors de l'œsophage, mais à proximité il est plein, il serre, provoquant phénomène accentué dysphagie. De nombreux patients commencent à «s'étouffer», provoquent artificiellement des vomissements et régurgitent les masses alimentaires qui se sont accumulées dans le diverticule. Le diverticule de l'œsophage est alors vidé, et le patient a de nouveau la possibilité d'avaler jusqu'à ce que cette expansion en forme de sac de l'œsophage soit à nouveau remplie. Cependant, ne semblent pas toujours des nausées, des vomissements et la régurgitation, puis étranglé l'oesophage diverticule ne passe pas plus gorgées, même fluide. Les patients souffrant d'une douleur sévère d'étirement de l'oesophage dessus de la partie resserrée, ils toss, tour et fléchit la tête dans des directions différentes, en essayant de trouver une situation dans laquelle il peut venir vider diverticule. Dans la plupart des cas, les patients savent déjà à quels mouvements et à quelle position de la tête il est possible de vider le diverticule, sinon complètement, au moins partiellement. Après que le diverticule a été vidé, les patients ressentent un soulagement considérable, et le sentiment de faim revient à nouveau, mais il est assaisonné de peur avant une nouvelle répétition d'un épisode désagréable. Nourriture dense, ils diluent le liquide et prennent de petites gorgées, entre lesquelles créent des "intervalles d'attente", s'assurant que le morceau de nourriture est allé sans contrôle dans l'estomac.

Restant dans la nourriture devient diverticule son contenu constant, elle stagne, se décompose, dans laquelle les patients semble mauvaise haleine et la pénétration de la masse détérioration dans l'estomac et dans l'intestin provoque un certain nombre de troubles dyspeptiques. S'il y a de l'air et du liquide dans le diverticule, le patient et les autres peuvent entendre la transfusion et éclabousser le son quand la tête et le tronc tremblent.

Plusieurs signes de diverticules apparaissent dans son action mécanique aux organes voisins (trachée, plexus cervical et brachial nerf récurrent, les vaisseaux du col utérin), qui, dans certains cas, peuvent induire le désordre des fonctions des organes et plusieurs symptômes de patogmonichnyh. Ainsi, lors de la compression des nerfs laryngés se posent des phénomènes dysphonie, endolaryngée parésie musculaire, dont la forme dépend de la pression de l'expérience nerveuse en compression de la trachée et les gros vaisseaux sanguins peuvent apparaître synchrones spécifiques du bruit avec le cycle respiratoire et le pouls.

Le processus inflammatoire du diverticule se propage aux formations anatomiques voisines, des douleurs apparaissent, irradiant vers le cou, l'arrière du cou, derrière le sternum, dans la zone de l'omoplate, etc.

Les patients se plaignent de la soif constante, de la faim; ils perdent du poids. En l'absence de mesures radicales appropriées, ils périssent du déclin des forces et de la cachexie. Des résultats mortels sont possibles avec des diverticules, compliqués par des processus inflammatoires secondaires dans les organes voisins. Ainsi, selon Lyudin, 16-17% des patients avec des diverticules œsophagiens meurent de pneumonie, de gangrène, de poumons ou d'autres maladies associées à des processus infectieux sévères qui se sont propagés à partir des diverticules perforés. Favorise cet état d'immunodéficience progressive de la genèse nutritionnelle (alimentaire) (carence protéique).

Diagnostic du diverticule du centre

Le diagnostic du diverticule central est établi sur la base du tableau clinique ci-dessus. Parmi les symptômes les plus importants, il faut noter l'apparition périodique d'un gonflement sur la surface avant du cou pendant l'ingestion de nourriture et sa disparition pendant le pressage; bruit particulier du liquide iridescent après avoir bu de l'eau et d'autres liquides; régurgitation de nourriture juste mangé, douleur thoracique transitoire, disparaissant après régurgitations ou des vomissements, et d'autres. Lors de la descente du diverticule dans la percussion supérieure de la poitrine peut être détectée thympanitis élevée, évocatrice de la caverne (symptôme Leffler).

Le sondage œsophagien est important pour le diagnostic des diverticules. Les petits diverticules diagnostiqués avec cette méthode sont difficiles, car leur trou de sortie étroit est masqué dans les plis de la muqueuse. Pour les grandes sonde diverticules tombe presque toujours dans le diverticule, reposant sur le fond sur les 20 cm de hauteur. A ce moment de sonder à travers la peau sur l'avant de l'extrémité du col de la sonde. Cependant, la sonde, coincée dans le diverticule, peut être transportée à l'estomac avec des tentatives répétées de cette manipulation. De même, comme indiqué V.Ya.Levit (1962), parfois proche de gérer la sonde située dans le diverticule, tenir une autre, plus subtile sonde dans l'estomac, ce qui est une technique de diagnostic utile, ce qui indique la présence d'un diverticule.

Lorsque l'œsophagoscopie est visible concentriquement rétrécissant l'écart, qui s'ouvre avec une respiration profonde, qui ressemble à un entonnoir, où passe le tube du fibrogastroscope. Visible dans un diverticule vide, la muqueuse apparaît pâle, couverte de mucus épais, parfois étirée, parfois plissée, avec des zones distinctes d'inflammation et même d'ulcération.

Avec la fluoroscopie (graphie), vous pouvez voir comment la masse contrastante tombe directement dans le diverticule, en le remplissant. Dans ce cas, le diverticule est visualisé comme une ombre ronde ou ovale avec des bords pairs. L'irrégularité des bords du diverticule témoigne de la fusion de ses parois avec les tissus environnants.

Significativement moins souvent, les diverticules du centre se retrouvent entre la pulpe et le cardia et presque dans tous les cas après 40 ans, plus souvent chez les hommes. La taille de ces diverticules peut varier de la taille d'un pois au poing d'un adulte, mais ils peuvent être ronds ou en forme de poire. Diverticules du diaphragme appelé epifrenalnymi, contrairement à epibronhialnyh situé au niveau de l'oesophage avec crosshair la bronche principale gauche. Les symptômes des diverticules de cette localisation sont révélés lorsqu'ils atteignent des tailles considérables. Les patients se plaignent principalement de palpitations, manque d'air, essoufflement, se sentant Etaiement épigastrique disparaître immédiatement après des vomissements. Les plaintes de dysphagie ou manquants, ou non exprimés, étant donné que seul grand Bursiform diverticules dans ces départements peuvent faire pression sur l'œsophage et de le rendre difficile à avaler.

Déterminer le niveau du diverticule peut être par sondage répété; habituellement diverticule epibroichial est situé à une distance de 25-30 cm des dents de devant, et épiphréique - 40-42 cm.Avec gastroscopie, il peut être difficile de trouver un trou reliant l'œsophage avec le diverticule. De gros diverticules dans la partie inférieure de l'œsophage peuvent être considérés comme une extension diffusive. La base du diagnostic est une étude aux rayons X, avec laquelle il est presque toujours possible de diagnostiquer un diverticule, de déterminer sa forme, sa taille et son emplacement.

[3]

Traitement de véritables diverticules œsophagiens

Le traitement du vrai diverticule de l'œsophage est divisé en symptomatique, non opératoire et chirurgical. Toutes les activités doivent viser à éliminer compression de l' œsophage rempli diverticule, qui conduit à l' expansion du segment de paroi de recouvrement est un diverticule de complication secondaire et augmentant de manière significative le phénomène de dysphagie. Depuis les premiers stades de la maladie reste non détectée dans le champ de vision du médecin tombe malade avec le déjà développé diverticule de manière significative avec tous les signes cliniques de la inhérente. Diverticule rempli de premiers soins implique l'élimination de la masse stagnent en le lavant, cependant, cette procédure ne supprime pas la maladie, qui progresse de façon constante et conduit finalement à des complications graves. Les mesures non opérationnelles ne peuvent pas briser un cercle vicieux (remplissage diverticules, son expansion, la stagnation et la décomposition de la masse accumulée, mucite, sa piqûre, la propagation de l' infection dans les tissus environnants, diverticule percée periezofagit, médiastinite et t. D.), donc que dans ce cas de traitement chirurgical. Lorsque la puissance de déclin et prononcé la faiblesse du patient (anémie, diminution des défenses immunitaires, les troubles métaboliques, et ainsi de suite. N.) Avant l'opération principale est effectuée la préparation pré - opératoire (gastrostomie overlay pour assurer, riche en vitamines plein très énergique et protéines nutritionnelles, l' administration de préparations de immunomodulateurs et de vitamine , ainsi que la normalisation du métabolisme des additifs alimentaires et d'autres médicaments, selon les indications.

Il existe plusieurs façons d'enlever chirurgicalement les diverticules. L'enlèvement complet du diverticule a été suggéré par le chirurgien allemand F. Kliige dès le milieu du 19ème siècle, et depuis lors, cette méthode est la plus radicale, conduisant à une guérison complète. Par la suite, les méthodes suivantes ont été proposées.

1. La méthode de Girard vise à empêcher l'ouverture du diverticule sécrété dans l'œsophage sans ouvrir la lumière de l'œsophage et coudre sur les parois de l'œsophage. La méthode est applicable pour les petits diverticules qui n'interfèrent pas avec la fonction oesophagienne oesophagienne.
2. La méthode de déplacement proposée par Schmidt: le sac attribué est déplacé sous la peau et fixé aux muscles du pharynx. Ceci est la même chose sur la façon N.A.Bogoraza (1874-1952) - un chirurgien soviétique exceptionnel, diplômé de l'Académie de médecine militaire, l'un des fondateurs de la chirurgie réparatrice, qui est cousu une sous-cutanée sac dédié en le déplaçant vers le haut. Goldman a séparé le thermocouple isolé et s'est déplacé sous le sac de peau après 9 jours.
3. Le moyen le plus efficace et le plus fiable d'exciser le sac à son cou et ensuite appliquer une couture de deux étages à la blessure de l'œsophage.

Avant l'introduction des antibiotiques, la mortalité postopératoire, selon les auteurs étrangers, était de 8-10%. Actuellement, il n'y a pratiquement aucun résultat défavorable dans de telles interventions chirurgicales.

Dans le premier tiers du XX siècle. Le traitement chirurgical de la localisation hilaire de diverticules rarement effectuée en raison d'un risque élevé de l'intervention et les complications post-opératoires intra et fréquentes. À l'heure actuelle, en raison des progrès importants dans le domaine de l'anesthésiologie et de réanimation de ces interventions chirurgicales ont lieu sans effets négatifs importants. Parmi les méthodes proposées rapides diverticule sélectionné invagination dans la lumière de l'œsophage et à un faible emplacement dans le sac - anastomose entre l'estomac et diverticule, serrées à l'ouverture du diaphragme. La mortalité post-opératoire diverticule de localisation thoracique était plus élevé que dans le diverticule de Zenker et pense donc que les petits oesophage intrathoracique diverticules généralement pas soumis à un traitement, et en général - montrant un traitement non chirurgical, y compris le lavage diverticule systématique faible des solutions antiseptiques et l'alimentation d'un patient par une sonde gastrique. Cependant, avec les 50-s du XX siècle. En pratique, le traitement de patients avec une partie basse de diverticules méthode chirurgicale en utilisant les procédés de l'excision radical ou résection oesophagienne avec anastomose gastro superposées. Les méthodes non-opérationnelles sont utilisées uniquement comme moyen de préparation pré-opératoire chez les patients souffrant de malnutrition, la présence de péri- ou œsophagite et m. P.

Faux diverticules oesophagiens

Les faux diverticules de l'œsophage sont le plus souvent associés à des processus inflammatoires qui se produisent dans les ganglions lymphatiques de l'œsophage. Ce dernier, subissant une dégénérescence cicatricielle et des rides, exerce une traction constante sur la paroi de l'œsophage depuis l'extérieur, ce qui provoque sa déformation avec la formation de diverticules de traction. Dans la paroi de la partie apicale de tels diverticules, la muqueuse est remplacée par un tissu cicatriciel. Il existe de tels diverticules sur la paroi antérieure ou latérale de l'œsophage, principalement au niveau de la bifurcation. La communication avec l'œsophage est généralement large, ovale longitudinale, atteignant jusqu'à 6-8 cm de diamètre.

[4], [5]

Les symptômes de faux diverticules oesophagiens

Faux diverticules de l'oesophage développé un tableau clinique apparaissent après 30 ans, lorsque les adénite médiastinales chroniques diverses étiologies vient compléter son cycle de vie (cicatrices et retrait périoesophagien ganglions lymphatiques). Les symptômes dans la plupart des cas sont absents. Les douleurs naissantes peuvent dépendre du processus inflammatoire dans la paroi du diverticule ou à l'extérieur de la LU.

Diagnostic de faux diverticules oesophagiens

Le diagnostic est établi sur la base du sondage, de la fibrogastroscopie et de la radiographie. Lors du sondage, il faut faire attention à cause du danger existant de perforation des diverticules traceurs, dont la paroi est toujours amincie et facilement endommagée.

[6], [7]

Traitement de faux diverticules oesophagiens

Le traitement de faux diverticules de l'œsophage dans un processus inflammatoire régional qui n'est pas terminé est seulement inopérant et devrait viser à éliminer ce processus inflammatoire. Lorsque objectif foyer guéri du traitement est d'éliminer les facteurs qui contribuent à la transition de diverticule de traction pulsionny, principalement pour prévenir ou éliminer les spasmes des phénomènes de l'oesophage et de l'oesophagite. Si un corps étranger se coince ou si les masses alimentaires dans le diverticule sont retardées, elles doivent être enlevées. L'élimination de l'inflammation chronique de la muqueuse diverticule et les effets de l'œsophage obtenus par des lavages répétés avec des solutions astringentes et antiseptiques. Lorsqu'un diverticule se brise dans les organes voisins, des complications extrêmement dangereuses surviennent et nécessitent une intervention chirurgicale urgente. Le traitement chirurgical des diverticules intrathoraciques de l'œsophage relève de la compétence des chirurgiens thoraciques. Avec Center diverticula, des interventions chirurgicales sont disponibles pour les chirurgiens ORL qui ont une expérience des interventions chirurgicales sur le larynx et le cou.

Diagnostic du diverticule oesophagien

Tous les diverticules de l'œsophage sont diagnostiqués radiologiquement avec une gorgée de baryum.

[8], [9], [10], [11]

Traitement du diverticule oesophagien

Un traitement spécifique n'est généralement pas nécessaire, mais avec des diverticules importants ou symptomatiques, leur résection est parfois nécessaire. Les diverticules œsophagiens associés aux troubles moteurs nécessitent un traitement de la maladie sous-jacente. Par exemple, il y a des rapports d'une myotomie cryopharyngée lors de la résection d'un diverticule Zenker.