Skiascopie

La skiascopie (du grec scia - ombre, scopeo - j'examine) est une méthode d' étude objective de la réfraction clinique, basée sur l'observation du mouvement des ombres obtenues dans la zone de la pupille lorsque celle-ci est éclairée à l'aide de diverses techniques.

Sans entrer dans l'essence des phénomènes physiques sur lesquels se base la skiascopie, la position principale de cette méthode peut être formulée comme suit: le mouvement de l'ombre n'est pas observé si le point de vision claire ultérieur coïncide avec la source d'éclairage de la pupille, c'est-à-dire, en fait, avec la position du chercheur.

Méthodologie de mise en œuvre

La skiascopie est réalisée à l’aide de la technique suivante.

Le médecin s'assoit face au patient (généralement à une distance de 0,67 ou 1 m), éclaire la pupille de l'œil examiné avec le miroir de l'ophtalmoscope et, en tournant l'appareil autour de l'axe horizontal ou vertical dans un sens ou dans l'autre, observe le mouvement de l'ombre sur le fond d'œil, au niveau de la pupille, du reflet rose. Lors d'une skiascopie avec un miroir plan à une distance de 1 m, en cas d' hypermétropie, d'emmétropie et de myopie inférieure à -1,0 D, l'ombre se déplace dans la même direction que le miroir, et dans la direction opposée en cas de myopie supérieure à -1,0 D. Avec un miroir concave, les rapports sont inversés. L'absence de mouvement du point lumineux dans la pupille lors d'une skiascopie à une distance de 1 m, avec un miroir plan et un miroir concave, indique que la personne examinée présente une myopie de -1,0 D.

Cette méthode permet de déterminer le type de réfraction. Pour en déterminer le degré, on utilise généralement la méthode de neutralisation du mouvement de l'ombre. Pour une myopie supérieure à -1,0 Dptr, des verres négatifs sont appliqués sur l'œil examiné, d'abord faibles, puis plus forts (en valeur absolue) jusqu'à ce que le mouvement de l'ombre cesse dans la zone pupillaire. En cas d'hypermétropie, d'emmétropie et de myopie inférieure à -1,0 Dptr, une procédure similaire est réalisée avec des verres positifs. Pour l'astigmatisme, la même procédure est effectuée séparément sur les deux méridiens principaux.

La valeur de réfraction requise peut être déterminée à l'aide de la formule suivante:

R= C-1/D.

Où R est la réfraction de l'œil examiné (en dioptries: myopie - avec un signe « - », hypermétropie - avec un signe « + »; C est la puissance de la lentille neutralisante (en dioptries); D est la distance à laquelle l'examen est effectué (en mètres).

Quelques recommandations pratiques pour la réalisation de la skiascopie peuvent être formulées comme suit.

• Il est recommandé d'utiliser un électroskiascope, c'est-à-dire un appareil avec source lumineuse intégrée, si possible, ou, à défaut, un miroir ophtalmoscopique plat et une lampe à incandescence avec une ampoule transparente (surface de la source lumineuse plus petite). Lors de l'examen avec un miroir plat (par rapport à un miroir concave), l'ombre est plus prononcée et homogène, ses mouvements sont plus faciles à évaluer et des rotations plus courtes du miroir sont nécessaires pour déplacer l'ombre.
• Pour neutraliser l'ombre, on peut utiliser des règles skiascopiques spéciales ou des lentilles d'un jeu, insérées dans une monture d'essai. L'avantage de cette dernière méthode, malgré la durée d'examen accrue, réside dans le respect précis d'une distance constante entre les lentilles et l'apex de la cornée, ainsi que dans la possibilité d'utiliser des lentilles cylindriques pour neutraliser l'ombre en cas d'astigmatisme (méthode de cylindroskiascopie). L'utilisation de la première méthode est justifiée lors de l'examen des enfants, car dans ce cas, le médecin est généralement contraint de tenir les règles skiascopiques devant l'œil du patient.
• Il est conseillé de réaliser la skiascopie à une distance de 67 cm, plus facile à maintenir lors de l'examen, notamment lors de la détermination de la réfraction chez les jeunes enfants.
• Lors de l'examen de l'œil sous cycloplégie, le sujet doit regarder l'ouverture du miroir et, dans les cas d'accommodation intacte, au-delà de l'oreille du médecin du côté de l'œil examiné.
• Lorsque vous utilisez une règle skiascopique, vous devez essayer de la maintenir verticale et à une distance standard de l'œil (environ 12 mm du haut de la cornée).

S'il n'y a pas de mouvement de l'ombre lors du changement d'une rangée de lentilles, la valeur moyenne arithmétique de la puissance de ces lentilles doit être prise comme indicateur pour les calculs.

Lors de la réalisation d'une skiascopie en cas de cycloplégie médicamenteuse, qui, comme indiqué, s'accompagne d' une dilatation pupillaire (mydriase), les difficultés suivantes peuvent survenir. L'ombre peut se déplacer dans différentes directions, et sa neutralisation est assurée par des lentilles différentes dans différentes zones de la pupille – ce que l'on appelle le symptôme des ciseaux. Ce phénomène indique un astigmatisme irrégulier, le plus souvent dû à une forme non sphérique de la cornée (par exemple, dans le kératocône – dystrophie cornéenne, accompagnée d'une modification de sa forme). Dans ce cas, le diagnostic est établi à l'aide d'un ophtalmomètre. Si un motif de mouvement de l'ombre est observé, par exemple une différence de caractère au centre et à la périphérie de la pupille, ce mouvement doit être neutralisé en se concentrant sur le mouvement de l'ombre dans la zone centrale.

Une nature instable et changeante du mouvement de l'ombre pendant l'examen indique généralement une cycloplégie insuffisante et l'influence possible de la tension d'accommodation sur les résultats de la skiascopie.

Des difficultés peuvent survenir lors de l'examen skiascopique d'un œil présentant une faible acuité visuelle et, par conséquent, une fixation non centrale instable. En raison du mouvement constant de cet œil pendant l'examen, la réfraction ne sera pas déterminée au niveau de la macula, mais au niveau d'autres zones non centrales de la rétine. Dans ce cas, un objet est présenté à l'œil directeur pour fixation, puis déplacé et, par mouvements combinés, l'œil malvoyant est positionné de manière à ce que le bloc lumineux de l'ophtalmoscope ou du skiascope soit situé au centre de la cornée.

Pour clarifier la réfraction dans l'astigmatisme, on peut recourir à la skiascopie linéaire ou à la skiascopie en bande. L'examen est réalisé à l'aide de skiascopes spéciaux dotés d'une source lumineuse en forme de bande orientable dans différentes directions. Après avoir installé la bande lumineuse de l'appareil dans la position souhaitée (afin qu'elle ne bouge pas lorsqu'elle se déplace vers la pupille), la skiascopie est réalisée selon les règles générales dans chacun des méridiens principaux détectés, obtenant ainsi l'arrêt du mouvement de l'ombre de la bande.

Cylindroskiascopie

La cylindroscopie permet de préciser les données obtenues lors de la skiascopie. Une skiascopie classique est d'abord réalisée à l'aide de règles. La position des méridiens principaux de l'œil astigmate et la puissance des lentilles sont déterminées approximativement. Une monture d'essai est mise sur le patient et une lentille sphérique et astigmate, assurant l'arrêt simultané du mouvement de l'ombre dans les deux méridiens principaux, est placée dans l'orbite opposée à l'œil examiné. La skiascopie est alors réalisée dans ces deux méridiens. L'arrêt du mouvement de l'ombre dans l'une ou l'autre direction indique que les indices de réfraction skiascopie ont été correctement déterminés. Si l'ombre ne se déplace pas dans la direction de l'axe du cylindre ou de sa section active, mais entre eux (généralement à un angle d'environ 45° par rapport à ceux-ci), l'axe du cylindre est mal installé. Dans ce cas, le cylindre placé dans la monture est tourné jusqu'à ce que la direction du mouvement de l'ombre coïncide avec celle de l'axe.

Le principal avantage de la skiascopie réside dans sa disponibilité, car aucun équipement complexe n'est requis pour réaliser l'examen. Cependant, certaines compétences, expérience et qualifications sont requises pour la pratiquer. De plus, dans certains cas (par exemple, en cas d'astigmatisme à axes obliques), le contenu informatif de la technique peut être limité.