Méthodes de recherche sur la réfraction

La méthode subjective la plus courante d'examen de la réfraction consiste à déterminer l'acuité visuelle maximale avec correction. Quel que soit le diagnostic suspecté, l'examen ophtalmologique du patient commence par ce test diagnostique. Dans ce cas, deux tâches sont systématiquement accomplies: déterminer le type de réfraction clinique et évaluer son degré (amplitude).

L'acuité visuelle maximale doit être comprise comme le niveau atteint avec une correction correcte et complète de l'amétropie. Avec une correction adéquate de l'amétropie, l'acuité visuelle maximale devrait se rapprocher de la normale et être qualifiée de complète, ou correspondant à « un ». Il convient de rappeler que, parfois, en raison des particularités de la structure de la rétine, l'acuité visuelle « normale » peut être supérieure à 1,0 et atteindre 1,25, 1,5, voire 2,0.

Méthodologie de mise en œuvre

Pour mener cette étude, une monture de lunettes, des verres d'essai et des objets d'essai sont nécessaires pour évaluer l'acuité visuelle. L'objectif principal de la méthode est de déterminer l'effet des verres d'essai sur l'acuité visuelle, tandis que la puissance optique du verre (ou de ceux, en cas d'astigmatisme) assurant une acuité visuelle maximale correspond à la réfraction clinique de l'œil. Les règles de base pour la conduite de cette étude peuvent être formulées comme suit.

• Avec une acuité visuelle égale à 1,0, on peut supposer la présence d'une réfraction emmétrope, hypermétrope (compensée par la tension d'accommodation) et myope faible. Bien que la plupart des manuels recommandent de commencer l'examen par l'application d'une lentille de +0,5 D, il est conseillé d'utiliser d'abord une lentille de -0,5 D. En cas d'emmétropie et d'hypermétropie, une telle lentille sous cycloplégie entraînera une détérioration de la vision. En conditions naturelles, l'acuité visuelle peut rester inchangée grâce à la compensation de la puissance de cette lentille par la tension d'accommodation. En cas demyopie faible, quel que soit le niveau d'accommodation, une augmentation de l'acuité visuelle peut être constatée. À l'étape suivante de l'examen, une lentille de +0,5 D doit être placée dans la monture d'essai. En cas d'emmétropie, une diminution de l'acuité visuelle sera notée dans tous les cas; en cas d' hypermétropie, une amélioration sera observée en conditions d'accommodation désactivée. et en cas d'accommodation préservée, la vision peut rester inchangée, puisque le cristallin ne compense qu'une partie de l'hypermétropie latente.
• Si l'acuité visuelle est inférieure à 1,0, on peut suspecter une myopie, une hypermétropie ou un astigmatisme. L'examen doit débuter par l'application d'une lentille de -0,5 D. Chez la myopie, on observe une tendance à l'augmentation de l'acuité visuelle, tandis que dans d'autres cas, la vision se dégrade ou reste inchangée. À l'étape suivante, l'utilisation d'une lentille de +0,5 D révèle une réfraction hypermétrope (la vision reste inchangée ou, en règle générale, s'améliore). En l'absence de tendance à la modification de l'acuité visuelle malgré une correction par lentilles sphériques, on peut suspecter un astigmatisme. Pour clarifier le diagnostic, il est nécessaire d'utiliser des lentilles spéciales du kit d'essai, appelées cylindres, dont une seule des sections est optiquement active (elle est située à un angle de 90° par rapport à l'axe du cylindre indiqué sur la lentille astigmate). Il convient de noter que la détermination subjective précise du type et surtout du degré d'astigmatisme est un processus assez laborieux (malgré l'existence de tests et de méthodes spécifiques à cet effet). Dans de tels cas, les résultats d'études objectives de réfraction doivent servir de base au diagnostic.
• Après avoir établi le type de réfraction clinique, le degré d'amétropie est déterminé et, en changeant de lentilles, l'acuité visuelle maximale est atteinte. Pour déterminer l'ampleur (le degré) de l'amétropie, la règle de base suivante est appliquée: parmi plusieurs lentilles affectant l'acuité visuelle de manière équivalente, on choisit, en cas de réfraction myopique, la lentille ayant la puissance absolue la plus faible, et en cas de réfraction hypermétrope, la lentille ayant la puissance absolue la plus élevée.

Il convient de noter qu'une correction de contact d'essai avec une lentille de contact rigide, qui corrige non seulement l'amétropie, mais aussi les aberrations de la surface cornéenne antérieure, peut être utilisée pour déterminer l'acuité visuelle maximale. En ambulatoire, il est recommandé d'effectuer un test avec un diaphragme plutôt que ce test. Dans ce cas, lors de l'étude de réfraction subjective, l'acuité visuelle est déterminée avec des verres de lunettes d'essai et un diaphragme de 2,0 mm de diamètre, placés simultanément dans une monture d'essai. Cependant, la méthode décrite présente plusieurs inconvénients difficiles à éliminer. Tout d'abord, lors de l'étude, il est nécessaire de se concentrer sur le niveau d'acuité visuelle, dont la baisse peut être causée non seulement par la présence d'amétropie, mais aussi par des modifications pathologiques des milieux optiques et de l'appareil neurorécepteur. De plus, la méthode n'est pas applicable en l'absence de contact avec le patient (par exemple, chez les jeunes enfants), ni en cas de simulation ou d'aggravation. Dans ces cas, les méthodes objectives de recherche de réfraction sont plus instructives, en particulier la skiascopie, la réfractométrie conventionnelle et automatique et l'ophtalmométrie.

Des données plus précises sur la réfraction clinique peuvent être obtenues à l'aide d'appareils spéciaux: les réfractomètres. En termes simplifiés, le principe de fonctionnement de ces appareils peut être présenté comme l'enregistrement des signaux lumineux réfléchis par la rétine, dont la focalisation dépend du type et du degré de réfraction clinique.

Dans les réfractomètres conventionnels (Hartinger, Rodenstock), le réglage, la position et le type de repère de l'appareil sont effectués manuellement. Ces dernières années, ces appareils sont pratiquement inutilisés en clinique.

Les réfractomètres automatiques sont plus performants en termes d'objectivation de l'étude. L'analyse du faisceau de lumière infrarouge réfléchi par la rétine est réalisée automatiquement grâce à une unité électronique spéciale. Les caractéristiques de la technique d'étude de la réfraction sur ces appareils sont décrites en détail dans les instructions de chacun d'eux. Il est important de noter que les études de réfraction sur réfractomètres automatiques sont généralement réalisées par du personnel médical de niveau intermédiaire et que les résultats sont imprimés sur un formulaire spécial, selon les principaux paramètres suivants: la valeur de l'amétropie sphérique, la valeur de l'astigmatisme et la position de l'un des méridiens principaux. Malgré leur coût relativement élevé, les réfractomètres automatiques sont progressivement devenus ces dernières années un élément essentiel de l'équipement standard des cabinets d'ophtalmologie.

Un inconvénient courant des différents types de réfractomètres est l'accommodation instrumentale, un phénomène qui peut entraîner un décalage des données obtenues lors de l'examen vers la réfraction myopique. Ce phénomène est dû à l'impulsion de tension d'accommodation, provoquée par la faible distance de la partie optique de l'appareil par rapport à l'œil examiné. Dans certains cas, une cycloplégie est nécessaire pour objectiver les données réfractométriques. Les modèles les plus récents de réfractomètres automatiques sont équipés de dispositifs réduisant la possibilité d'accommodation instrumentale.

Les méthodes décrites ci-dessus visent à déterminer la réfraction clinique de l’œil.

Ophtalmométrie

Selon la terminologie étrangère, la kératométrie est une méthode objective d'étude de la réfraction cornéenne. Son principe consiste à mesurer des images miroir projetées sur la cornée par des repères d'un ophtalmomètre, dont les dimensions, toutes choses égales par ailleurs, dépendent du rayon de courbure de la face antérieure de la cornée. L'étude permet de déterminer la position des principaux méridiens de la cornée (en degrés), ainsi que la puissance optique (en dioptries) et le rayon de courbure de la face antérieure de la cornée (en millilitres) dans ces méridiens. Il est à noter qu'il existe une relation claire entre ces derniers indicateurs: plus le rayon de courbure de la cornée est petit, plus sa puissance optique est élevée.

Certains modèles de réfractomètres automatiques disposent d'une unité avec laquelle, au cours de l'étude, parallèlement à la réfraction clinique (c'est-à-dire la réfraction générale de l'œil), la réfraction cornéenne est également évaluée.

Bien que les résultats de l’ophtalmométrie ne puissent pas être utilisés pour juger de la réfraction clinique de l’œil dans son ensemble, dans un certain nombre de situations, ils peuvent avoir une signification importante, voire fondamentale.

• Pour le diagnostic de l'astigmatisme, les résultats de l'ophtalmométrie peuvent servir de point de départ. Dans tous les cas, ils doivent être précisés, si possible, par réfractométrie et, nécessairement, par un examen subjectif de la réfraction. Ce dernier point est lié à l'influence possible de l'astigmatisme cristallin sur les paramètres de l'astigmatisme général.
• Les données obtenues lors de l'ophtalmométrie (en particulier sur la réfraction cornéenne), ainsi que la longueur de l'axe antéropostérieur, sont utilisées dans diverses formules utilisées pour calculer les paramètres des chirurgies réfractives (par exemple, la kératotomie radiale) et la puissance optique des lentilles intraoculaires (IOL) utilisées pour corriger l'amétropie d'origines diverses (par exemple, l'hypermétropie, qui survient généralement après l' ablation de la cataracte ).
• La détermination précise du rayon de courbure de la surface cornéenne antérieure est nécessaire lors du choix d'un paramètre aussi important pour les lentilles de contact que le rayon de base de leur surface postérieure (face à l'œil). Cette mesure est nécessaire, relativement parlant, pour obtenir la congruence entre la surface cornéenne antérieure et la surface postérieure de la lentille.
• Le contenu informatif de l'ophtalmométrie est assez élevé en cas d'astigmatisme cornéen irrégulier, généralement acquis et résultant de diverses lésions cornéennes (traumatiques, inflammatoires, dystrophiques, etc.). Dans ce cas, l'examen peut révéler une augmentation significative ou, au contraire, un affaiblissement de la réfraction cornéenne, une perturbation de la perpendiculaire de ses méridiens principaux et une déformation de l'image miroir des marques de test sur la cornée.

L'ophtalmométrie permet d'étudier la réfraction cornéenne uniquement dans la zone centrale (2,5-3 mm de diamètre). Cependant, même en l'absence d'astigmatisme, la forme de la surface cornéenne dans son ensemble diffère de la forme sphérique et peut être représentée géométriquement comme un paraboloïde de révolution. Concrètement, cela signifie que même au sein d'un même méridien, le rayon de courbure de la cornée change: il augmente progressivement du centre vers la périphérie, tandis que la réfraction cornéenne diminue en conséquence. La connaissance des paramètres cornéens dans les zones paracentrales, voire périphériques, est nécessaire dans de nombreuses situations cliniques: choix de lentilles de contact et chirurgies kératoréfractives, détermination de l'influence de diverses maladies cornéennes sur ses propriétés réfractives, etc.

Méthodes kératotopographiques pour étudier la réfraction de toute la surface de la cornée

Les méthodes de recherche qui impliquent l'évaluation de la courbure et de la réfraction de toute la surface de la cornée sont appelées kératotopographiques, car elles peuvent être utilisées pour obtenir une idée de la relation entre la réfraction de différentes zones de la cornée (conventionnellement, la topographie).

Une évaluation approximative de la réfraction de toute la surface cornéenne peut être réalisée grâce à une méthode aussi simple que la kératoscopie. Au cours de cette méthode, une image de cercles concentriques est projetée sur la cornée à l'aide d'un appareil simple (kératoscope). Le kératoscope est un disque éclairé par une alternance de cercles concentriques blancs et noirs. Si la cornée est de forme quasi sphérique, l'image est formée de cercles régulièrement disposés. En cas d'astigmatisme, ces images prennent une forme ovale, tandis qu'en cas d'astigmatisme irrégulier, leur disposition ordonnée est perturbée. L'utilisation d'un kératoscope ne permet qu'une évaluation qualitative de la sphéricité de la cornée.

Examen photokératographique

L'examen photokératographique de la topographie cornéenne implique le traitement mathématique des photokératogrammes (images de cercles en miroir). De plus, la mesure de la réfraction de différentes zones cornéennes peut être réalisée à l'aide d'un ophtalmomètre conventionnel équipé d'un accessoire spécial permettant de modifier la fixation du regard (appelée holométrie de fixation).

Cependant, la méthode la plus instructive pour étudier la réfraction cornéenne est la kératotopographie informatisée. Des appareils spéciaux (kératotopographes) permettent une analyse objective détaillée de la réfraction et de la courbure de différentes zones de la cornée. Les kératotopographes disposent de plusieurs programmes informatiques pour traiter les résultats de l'étude. Une option particulièrement visuelle pour le traitement des données est également offerte par la cartographie des couleurs: la couleur et l'intensité de la coloration des différentes zones de la cornée dépendent de la réfraction de cette dernière.

La question de l'ordre d'application des méthodes subjectives et objectives de recherche sur la réfraction est importante. Il est évident qu'avec l'arrivée des réfractomètres automatiques, la réfractométrie objective peut précéder l'évaluation subjective de la réfraction. Cependant, ce sont précisément les tests subjectifs qui devraient être fondamentaux, non seulement pour établir le diagnostic final, mais aussi pour choisir la méthode adéquate de correction de l'amétropie.