Ablation de la cataracte

L’élimination de la cataracte peut être réalisée de plusieurs manières.

1. L'extraction (ablation) extracapsulaire de la cataracte nécessite une incision limbique périphérique relativement longue (8-10 mm), à travers laquelle le noyau du cristallin est retiré et les masses corticales sont aspirées tout en préservant la capsule postérieure, puis une lentille intraoculaire (lentille artificielle) est insérée.
2. La phacoémulsification est devenue la méthode privilégiée d'extraction de la cataracte ces dix dernières années. Une petite aiguille creuse, généralement en titane, contenant un cristal piézoélectrique, fixée à un manche, vibre longitudinalement à une fréquence ultrasonore. La pointe est amenée jusqu'au noyau du cristallin; à mesure que le noyau s'émulsionne, une cavité se forme et un système d'aspiration et d'irrigation prélève le matériau d'émulsification. Le cristallin artificiel est ensuite inséré, plié ou par injection, par une incision plus petite que celle de la phacoémulsification. Une incision plus petite garantit la sécurité de l'opération, car elle élimine le risque de décompression oculaire et réduit le risque de complications peropératoires (hémorragie suprachoroïdienne, chambre antérieure peu profonde, prolapsus du vitré en cas de rupture de la capsule postérieure).

Cette méthode est associée à un astigmatisme postopératoire mineur et à une stabilisation réfractive précoce (généralement dans les 3 semaines). Les complications postopératoires liées à l'incision (par exemple, prolapsus de l'iris) sont quasiment exclues.

Technique d'extraction (retrait) extracapsulaire de la cataracte

1. Après incision périphérique de la cornée au plus près du limbe, la chambre antérieure est perforée à l'aide d'un ératome.
2. Un viscoélastique (hyaluronate de sodium ou hydroxyméthylpropylcellulose) est injecté dans la chambre antérieure pour maintenir la profondeur de la chambre antérieure et protéger l'endothélium cornéen.
3. Un cystotome est inséré dans la chambre antérieure et plusieurs petites incisions radiales sont pratiquées dans la capsule antérieure sur toute sa circonférence. Cette technique est appelée capsulotomie « à l'ouvre-boîte ». Une autre solution consiste à réaliser un capsulorhexis, une ouverture circulaire de la capsule antérieure.
4. La coupe finale est réalisée aux ciseaux le long de l'encoche limbique.
5. L'hydrodissection est réalisée pour retirer les masses cristalliniennes du sac capsulaire en introduisant une solution saline équilibrée à l'aide d'une canule spéciale à pointe émoussée (Rycroft) entre le bord de la capsule et le cortex du cristallin à la périphérie.
6. Le noyau est retiré en appuyant sur la zone du limbe supérieur et inférieur ou à l'aide d'une boucle.
7. Le coccyx de la canule d'infusion-aspiration est inséré dans la chambre antérieure et passé sous la capsule du cristallin en direction du méridien de 6 heures. Les masses corticales sont collectées dans l'ouverture de la canule par création d'un vide.
8. Le cortex du cristallin est déplacé vers le centre et aspiré sous contrôle visuel direct. Ces actions sont répétées successivement jusqu'à l'élimination complète des masses. Il est important d'agir avec précaution afin de ne pas aspirer la capsule postérieure et de ne pas provoquer sa rupture, ainsi que les complications associées. Un signe d'aspiration capsulaire est l'apparition de fines bandes radiales partant de l'ouverture de la canule. L'aspiration doit être interrompue et l'irrigation activée pour libérer la capsule. Les deux parties de l'haptique sont de préférence placées dans le sac capsulaire plutôt que dans le sillon ciliaire.
9. Il est nécessaire de libérer la cavité postérieure des petites masses résiduelles.
10. Le viscoélastique est injecté dans le sac capsulaire pour faciliter l’implantation ultérieure du cristallin artificiel.
11. Le SOL est saisi par la partie optique et immergé de manière à ce que la surface avant soit recouverte de viscoélastique.
12. La partie de soutien de l'haptique est insérée à travers les bords de l'incision et glissée dans le sac capsulaire en direction du méridien de 6 heures.
13. Le bord de l'haptène supérieur est saisi avec une pince à épiler et également inséré dans le sac capsulaire.
14. La lentille artificielle est tournée en position horizontale à l'aide d'un crochet inséré dans les trous de la lentille.
15. Pour resserrer la pupille, de l'acétylcholine (mioéhol) est injectée dans la chambre antérieure, le viscoélastique est aspiré et une suture est appliquée.

Phacoémulsification

Cette technique est en constante évolution et présente de nombreuses variantes. Les principales étapes de la technique classique sont les suivantes:

1. Une incision tunnel auto-obturante est réalisée avec pénétration dans la chambre antérieure à la périphérie de la cornée, de préférence temporalement, ou une incision tunnel sclérale, généralement par le haut.
2. Le viscoélastique est injecté dans la chambre antérieure.
3. Une deuxième incision est pratiquée sur la périphérie de la cornée dans la projection de la syrinx de la première incision.
4. Un capsulorhexis est réalisé.
5. L'hydrodissection provoque le déplacement du noyau. Une « onde liquidienne » rétrocorticale visible au-dessus du réflexe du fundus témoigne d'une hydrodissection complète.
6. Le noyau est disséqué avec la pointe de phacoémulsification, créant ainsi un sillon. Après rotation du noyau, un sillon transversal est créé à l'aide d'un instrument inséré par la seconde ouverture.
7. La pointe du phaco et le deuxième instrument sont amenés sur les bords opposés de la rainure.
8. Lorsqu'une force est appliquée dans la direction opposée, le noyau à la base du sillon se divise.
9. Après avoir tourné le noyau de 90°, la rainure perpendiculaire est fendue de la même manière.
10. Chaque quadrant du noyau est ensuite fragmenté, émulsionné et aspiré.
11. Les masses corticales résiduelles sont aspirées.
12. Un viscoélastique est injecté pour redresser le sac capsulaire
13. Si nécessaire, la longueur de l'incision est augmentée et le MOL est introduit.
14. Le viscoélastique est aspiré.
15. L'incision auto-obturante ne nécessite pas de points de suture.

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