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Sclérose en plaques
Dernière revue: 12.07.2025
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La sclérose en plaques se caractérise par l’apparition de foyers disséminés de démyélinisation dans le cerveau et la moelle épinière.
Les symptômes caractéristiques comprennent des troubles visuels et oculomoteurs, des paresthésies, une faiblesse, un dysfonctionnement pelvien et des troubles cognitifs.
Généralement, le déficit neurologique est multiple, avec des rémissions et des exacerbations, conduisant progressivement à une invalidité. Le diagnostic de sclérose en plaques est posé en présence de rémissions et d'exacerbations, d'au moins deux troubles neurologiques distincts, détectés cliniquement ou instrumentalement, de modifications à l'IRM ou d'autres critères (selon les symptômes). Traitement de la sclérose en plaques: glucocorticoïdes pendant les exacerbations, immunomodulateurs pour la prévention des exacerbations et traitement symptomatique.
Lire aussi: Sclérose en plaques: face à face
La sclérose en plaques est la cause la plus fréquente de démyélinisation acquise du système nerveux central, un processus inflammatoire dirigé contre la myéline du cerveau et de la moelle épinière. Maladie relativement fréquente en Occident et en Europe, la sclérose en plaques est l'une des principales causes d'invalidité chez les adultes d'âge moyen et les jeunes adultes. Pour la plupart des patients, voire tous, la sclérose en plaques est source de souffrances physiques et émotionnelles importantes, et entraîne des dommages économiques et sociaux considérables. Aux États-Unis, 300 000 à 400 000 personnes souffrent de sclérose en plaques. Bien que la cause exacte de la sclérose en plaques reste inconnue et que la maladie ne puisse être totalement guérie, des médicaments sont apparus ces dernières années pour influencer l'évolution de la maladie, en agissant sur les processus pathogéniques sous-jacents, et améliorer la qualité de vie et la santé.
Épidémiologie de la sclérose en plaques
La sclérose en plaques (SEP) implique probablement un mécanisme immunologique, et il est possible qu'une infection (un virus latent non identifié) déclenche une réponse immunitaire secondaire. La prévalence accrue de certains allotypes du complexe majeur d'histocompatibilité (HLA-DR2) dans certaines familles suggère une prédisposition génétique. La sclérose en plaques est plus fréquente chez les personnes ayant passé les 15 premières années de leur vie sous un climat tempéré (1/2000) que sous les tropiques (1/10 000). Le tabagisme augmente également le risque. La maladie débute entre 15 et 60 ans, généralement entre 20 et 40 ans. Les femmes sont plus souvent touchées.
Causes de la sclérose en plaques
Des zones de démyélinisation (appelées plaques) sont mises en évidence, à l'intérieur et autour desquelles on observe une destruction des oligodendroglies, une inflammation périvasculaire et des modifications chimiques des composants lipidiques et protéiques de la myéline. Des lésions axonales sont également possibles, mais les corps cellulaires et les axones sont relativement intacts. La gliose fibrineuse se développe en plaques disséminées dans le SNC, d'abord dans la substance blanche, en particulier dans les colonnes latérales et postérieures (notamment dans la région cervicale), les nerfs optiques et les zones périventriculaires. Les voies de conduction du mésencéphale, du pont et du cervelet sont touchées. La substance grise du cerveau et de la moelle épinière est affectée dans une moindre mesure.
Sclérose en plaques - Causes et pathogenèse
Symptômes de la sclérose en plaques
La sclérose en plaques se caractérise par des rémissions et des exacerbations du déficit neurologique. La fréquence des exacerbations varie, atteignant en moyenne trois fois par an. Les symptômes initiaux les plus fréquents sont des paresthésies d'un ou plusieurs membres, du tronc ou d'un côté du visage; une faiblesse ou une maladresse d'un bras ou d'une jambe; et des troubles visuels (par exemple, perte partielle de la vision et douleur oculaire due à une névrite rétrobulbaire, diplopie due à une paralysie oculomotrice, scotomes). D'autres symptômes précoces fréquents de la sclérose en plaques comprennent un engourdissement ou une fatigabilité accrue d'un membre, des troubles de la marche et du bassin, ainsi que des vertiges. Ces signes, évoquant une atteinte en mosaïque du système nerveux central, peuvent être à peine perceptibles. Les symptômes peuvent s'aggraver avec l'augmentation de la température (chaleur, bain chaud, fièvre).
Généralement, déclin cognitif léger, parfois apathie, baisse de l'esprit critique et de l'attention, et troubles affectifs, incluant labilité émotionnelle, euphorie ou, plus souvent, dépression. La dépression peut être réactionnelle ou résulter d'une lésion cérébrale. Des crises d'épilepsie sont possibles.
Nerfs crâniens
La névrite optique unilatérale (asymétrique) et l'ophtalmoplégie internucléaire bilatérale sont typiques. La névrite optique entraîne une déficience visuelle (du scotome à la cécité), des douleurs oculaires, parfois un rétrécissement du champ visuel, un œdème de la papille optique et une atteinte pupillaire afférente partielle ou complète. L'ophtalmoplégie internucléaire résulte d'une lésion du faisceau longitudinal médial, qui unit les noyaux des paires III et VI des nerfs crâniens. En regardant dans le plan horizontal, l'adduction d'un œil diminue et un nystagmus de l'autre apparaît; la convergence n'est pas altérée. Des oscillations rapides et de faible amplitude de l'œil lors du regard direct (nystagmus pédonculaire) sont caractéristiques de la sclérose en plaques, mais sont rares. Les vertiges sont fréquents. Un engourdissement facial unilatéral intermittent, des douleurs (ressemblant à une névralgie du trijumeau), une paralysie ou des spasmes peuvent survenir. Une dysarthrie légère peut survenir en raison de troubles du contrôle bulbaire, cérébelleux ou cortical. L'atteinte d'autres nerfs crâniens est rare, mais peut compliquer les lésions du tronc cérébral.
Sphère motrice
La parésie spastique bilatérale, touchant principalement les membres inférieurs, se développe généralement suite à une lésion des voies corticospinales au niveau de la moelle épinière. Les réflexes tendineux (genou et tendon d'Achille) sont augmentés, les réflexes plantaires extenseurs (réflexe de Babinski) et le clonus des pieds et des rotules sont souvent détectés. Des troubles de la marche peuvent, à la longue, confiner le patient à un fauteuil roulant. Aux stades avancés, des spasmes douloureux des fléchisseurs surviennent en réponse à des stimuli sensoriels (par exemple, toucher le linge de lit). Des lésions cérébrales peuvent entraîner une hémiplégie.
Le tremblement intentionnel (oscillation du membre lors du mouvement) peut simuler une dysmétrie cérébelleuse (mouvements ataxiques des membres). On observe également un tremblement de repos, particulièrement perceptible lorsque la tête est privée de soutien.
Cervelet
Aux stades avancés de la sclérose en plaques, l'ataxie cérébelleuse et la spasticité entraînent une invalidité permanente. D'autres manifestations de lésions cérébelleuses peuvent inclure une dysarthrie, une prononciation scannée (prononciation lente avec hésitation au début d'un mot ou d'une syllabe), un tremblement intentionnel et un nystagmus.
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Sensibilité
La paresthésie et la perte partielle de sensibilité, quelle qu'en soit la nature (par exemple, au niveau des bras ou des jambes), sont caractéristiques. Divers troubles sensoriels (par exemple, une sensation de brûlure ou une douleur semblable à une décharge électrique) peuvent survenir spontanément ou en réponse au toucher, notamment en cas de lésion de la moelle épinière. Le signe de Lhermitte en est un exemple: lorsque, lorsque la tête est inclinée vers l'avant, une douleur semblable à une décharge électrique irradie de haut en bas le long de la colonne vertébrale et jusqu'aux jambes. Les signes objectifs de troubles sensoriels sont transitoires.
Moelle épinière
L'atteinte de la moelle épinière entraîne un dysfonctionnement pelvien (p. ex., miction impérieuse, rétention urinaire ou incontinence). Une constipation, une dysfonction érectile chez l'homme et une anesthésie génitale chez la femme peuvent survenir.
La myélite optique ( maladie de Devic ) est une variante de la sclérose en plaques: névrite optique aiguë, parfois bilatérale, associée à une démyélinisation de la moelle épinière cervicale ou thoracique. Elle entraîne une perte de vision et une paraparésie. Une autre variante est une faiblesse motrice isolée due à une lésion de la moelle épinière sans autre déficit neurologique (myélopathie progressive).
Diagnostic de la sclérose en plaques
La sclérose en plaques doit être suspectée en présence d'une névrite optique, d'une ophtalmoplégie internucléaire et d'autres symptômes compatibles avec la sclérose en plaques, en particulier si le déficit est multifocal ou intermittent. La plupart des critères diagnostiques de la sclérose en plaques nécessitent des antécédents d'exacerbations et de rémissions, ainsi que la preuve objective de deux ou plusieurs lésions focales du SNC. Une IRM du cerveau et parfois de la moelle épinière est réalisée. Si l'IRM et les résultats cliniques ne sont pas concluants, des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour démontrer objectivement la présence de lésions. L'analyse du LCR et, si nécessaire, les potentiels évoqués constituent généralement la première étape.
L'IRM est la méthode de neuroimagerie la plus sensible. Elle permet d'exclure des pathologies potentiellement réversibles qui simulent la sclérose en plaques. Parmi elles, on trouve les lésions non démyélinisantes de la zone de transition moelle épinière-lobe allongé (par exemple, les kystes sous-arachnoïdiens et les tumeurs du foramen magnum). L'injection de gadolinium permet de différencier l'inflammation active des plaques anciennes. La TDM avec injection de produit de contraste est une alternative. La sensibilité de l'IRM et de la TDM peut être augmentée par l'administration répétée de produit de contraste et un examen différé.
Habituellement, le LCR présente des taux d'IgG élevés par rapport aux protéines (normale < 11 %), à l'albumine (normale < 27 %) et à d'autres indicateurs. Le taux d'IgG est corrélé à la gravité de la maladie. L'électrophorèse sur agarose du LCR révèle généralement une zone d'agrégats oligoclonaux. En phase de démyélinisation active, la protéine basique de la myéline peut augmenter. Les taux de lymphocytes et de protéines dans le LCR peuvent être élevés.
La méthode des potentiels évoqués (périodes de latence des réponses aux stimulations sensorielles) pour le diagnostic de la sclérose en plaques est souvent plus sensible que les plaintes. Les potentiels évoqués visuels révèlent des lésions cérébrales cachées (par exemple, des lésions confirmées uniquement au niveau de la moelle épinière). Parfois, les potentiels évoqués somatosensoriels sont évalués, y compris au niveau du tronc cérébral. Des analyses sanguines de routine permettent parfois d'exclure, par exemple, un lupus érythémateux disséminé, la maladie de Lyme, etc.
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Traitement de la sclérose en plaques
L'objectif du traitement est de réduire la durée des exacerbations, leur fréquence et la gravité des symptômes; il est particulièrement important de garantir la capacité à marcher. En cas d'exacerbations entraînant des déficits objectifs (par exemple, perte de vision, de force ou de coordination), des cures courtes de glucocorticoïdes sont prescrites (prednisolone 60 à 100 mg par voie orale une fois par jour avec une diminution de la dose sur 2 à 3 semaines, méthylprednisolone 500 à 1 000 mg par voie intraveineuse une fois par jour pendant 3 à 5 jours). Les corticoïdes peuvent raccourcir la durée d'une crise aiguë, mais n'ont pas d'effet à long terme. Cependant, la méthylprednisolone peut retarder la progression de la névrite optique aiguë sévère.
Le traitement immunomodulateur réduit la fréquence des exacerbations et peut retarder le risque d'invalidité. Parmi les médicaments immunomodulateurs, on trouve l'interféron bêta-1b à 8 millions d'UI par voie sous-cutanée tous les deux jours et l'interféron bêta-1a à 6 millions d'UI par voie intramusculaire une fois par semaine. Effets secondaires: symptômes pseudo-grippaux, dépression (qui diminue avec le temps), apparition d'anticorps neutralisants après des mois de traitement et cytopénie. L'acétate de glatiramère 20 mg par voie sous-cutanée une fois par jour peut être utilisé. L'interféron bêta et l'acétate de glatiramère ne sont pas des immunosuppresseurs. Dans la SEP progressive, l'immunosuppresseur mitoxantrone, à 12 mg/m² par voie intraveineuse tous les 3 mois pendant un an, peut être efficace. Le natalizumab est un anticorps anti-alpha- 4- intégrine qui inhibe le passage des leucocytes à travers la barrière hémato-encéphalique. Grâce à des perfusions mensuelles, il contribue à réduire la fréquence des exacerbations et l'apparition de nouvelles lésions, mais son autorisation de mise sur le marché a été suspendue dans l'attente de la finalisation d'une étude sur son lien avec la leucoencéphalopathie multifocale progressive. En cas d'inefficacité du traitement immunomodulateur, l'administration mensuelle d'immunoglobulines intraveineuses peut être utile. Dans la sclérose en plaques sévère et progressive, des immunosuppresseurs (méthotrexate, azathioprine, mycophénolate, cyclophosphamide, cladribine) sont utilisés, mais leur justification reste sujette à débat.
Pour la spasticité, on administre du baclofène, en augmentant progressivement la dose de 10 à 20 mg par voie orale 3 à 4 fois par jour, ou de tizanidine 4 à 8 mg par voie orale 3 fois par jour. L'entraînement à la marche et l'exercice physique sont efficaces. Pour les douleurs neuropathiques, on prescrit de la gabapentine 100 à 600 mg par voie orale 3 fois par jour. On peut également envisager des antidépresseurs tricycliques (par exemple, amitriptyline 25 à 75 mg par voie orale au coucher; si l'amitriptyline provoque des effets secondaires anticholinergiques, on peut utiliser de la désipramine 25 à 100 mg par voie orale au coucher), de la carbamazépine 200 mg par voie orale 3 fois par jour et des opioïdes. Pour les troubles pelviens, le traitement dépend de leur mécanisme spécifique.
Encouragement et soutien sont utiles. Même à un stade avancé, une activité physique régulière (vélo d'appartement, tapis de course, natation) est indiquée pour stimuler les muscles et le cœur. Elle réduit la spasticité, aide à prévenir les contractures et est bénéfique sur le plan psychologique. Les patients doivent maintenir un mode de vie actif si possible, mais éviter le surmenage et les coups de chaleur. Les vaccinations n'augmentent pas le risque d'exacerbation. Les patients affaiblis doivent être prévenus des escarres et des infections urinaires; un auto-sondage vésical intermittent est parfois nécessaire.
Médicaments
Pronostic de la sclérose en plaques
L'évolution de la maladie est imprévisible et variable. Le plus souvent, lorsque la maladie débute par une névrite optique, la rémission peut durer plus de 10 ans. Dans d'autres cas, notamment chez les hommes d'âge mûr, les exacerbations sont fréquentes, entraînant une invalidité. Le tabagisme peut accélérer l'évolution de la maladie. L'espérance de vie n'est réduite que dans les cas les plus graves.