Sclérose en plaques - Symptômes

Les principaux symptômes de la sclérose en plaques selon la localisation de la lésion

Voies visuelles

L'inflammation et la démyélinisation des nerfs optiques et du chiasma sont fréquentes dans la sclérose en plaques. Chez environ 20 % des patients, les symptômes de névrite optique constituent la première manifestation de la maladie et, dans 70 % des cas, ils surviennent à un stade ou un autre de la maladie. Un nombre significatif de patients atteints de névrite optique développent ensuite une sclérose en plaques. Une étude prospective a montré que 74 % des femmes et 34 % des hommes ont développé des symptômes cliniques de sclérose en plaques dans les 15 ans suivant leur premier épisode de névrite optique. D'autres études ont montré que la proportion de patients ayant développé ultérieurement une sclérose en plaques était de 20 à 30 %, mais sur une période plus courte. Ces études ont également montré que le risque de développer une sclérose en plaques après une névrite optique était plus élevé chez les femmes que chez les hommes.

La névrite optique se manifeste souvent par une déficience visuelle aiguë qui se développe sur plusieurs jours (jusqu'à une semaine). Une légère gêne ou douleur lors des mouvements de l'œil affecté ou dans la région périorbitaire est fréquente, précédant ou accompagnant la déficience visuelle. Le plus souvent, un seul nerf est atteint, mais deux nerfs peuvent être touchés simultanément ou successivement. La perte de vision se caractérise généralement par une baisse de l'acuité visuelle, une altération de la perception des couleurs, parfois associée à une limitation du champ visuel ou à un élargissement du scotome central. En cas de névrite optique aiguë, l'ophtalmoscopie directe peut révéler une pâleur ou un œdème de la tête nerveuse de l'œil affecté, selon la proximité du segment affecté avec la tête nerveuse. D'autres modifications peuvent être détectées par un examen ophtalmoscopique indirect approfondi, notamment: une pâleur autour des veinules rétiniennes périphériques (manchons périveineux), une fuite localisée de liquide sur les angiographies fluorescentes et la présence de cellules dans le vitré. Ces changements se produisent malgré l’absence de fibres myélinisées dans la rétine, ce qui indique que les changements de perméabilité vasculaire peuvent survenir principalement dans la sclérose en plaques et ne sont pas une complication de la démyélinisation.

L'étude des potentiels évoqués visuels est une méthode très sensible pour le diagnostic de la névrite optique au stade aigu. Elle permet également de vérifier les épisodes antérieurs ayant entraîné une restauration complète de la vision sans atrophie nerveuse. L'intérêt des potentiels évoqués visuels dans le diagnostic de la sclérose en plaques réside dans la détection de lésions infracliniques des voies visuelles, permettant ainsi d'établir le caractère multifocal des lésions du système nerveux central, un aspect particulièrement important dans le diagnostic différentiel des maladies de la moelle épinière, ainsi que dans les cas de sclérose en plaques possible ou probable.

Le phénomène d'Uthoff est un symptôme fréquent de la sclérose en plaques associée à une atteinte subclinique du nerf optique. Bien qu'il se manifeste de multiples façons, il est le plus souvent associé à une atteinte démyélinisante des voies optiques. Le phénomène d'Uthoff se caractérise par une déficience visuelle d'un ou des deux yeux due à une élévation de température, comme la fièvre, l'effort physique, la chaleur, etc. Il peut également se manifester dans d'autres situations, comme l'exposition à une lumière vive, le stress émotionnel ou la fatigue. Si le facteur déclenchant est éliminé, la vision revient à la normale.

Le phénomène de Marcus Gunn, qui se caractérise par une dilatation des deux pupilles lors du déplacement de la source lumineuse de l'œil sain vers l'œil atteint, peut également être le signe d'une névrite optique aiguë, chronique ou infraclinique. Sa présence indique une atteinte unilatérale de la partie afférente de l'arc pupillaire, directe et consensuelle. Il est mieux détecté dans une pièce sombre, lors du déplacement de la source lumineuse d'un œil à l'autre. Lorsque la source lumineuse est appliquée à l'œil sain, la pupille se contracte, du côté de la stimulation (en raison de la réaction directe) et du côté controlatéral (en raison de la réaction consensuelle). Lorsque la source lumineuse est appliquée à l'œil atteint, la constriction des pupilles se transforme en dilatation en raison de l'atteinte de la partie afférente de l'arc, tant par les réactions directes que consensuelles. À l'instar des modifications des potentiels évoqués visuels, le phénomène de Marcus Gunn peut persister après un épisode de névrite optique, même après une récupération visuelle complète, ou être détecté en cas d'atteinte infraclinique du nerf optique.

La névrite optique peut être non seulement idiopathique ou associée à une maladie démyélinisante, mais aussi causée par des infections (syphilis, maladie de Lyme, tuberculose, sinusite, diverses infections virales, dont certaines sont associées au SIDA) ou d'autres maladies inflammatoires systémiques (sarcoïdose, maladie de Behçet, lupus érythémateux disséminé). Une perte de vision bilatérale sévère due à une atteinte simultanée ou séquentielle du nerf optique survient dans la neuropathie optique héréditaire de Leber, une maladie mitochondriale qui touche principalement les hommes. Il est intéressant de noter que la mutation de l'ADN mitochondrial caractéristique de la maladie de Leber a été observée chez un petit groupe de patients présentant des manifestations cliniques typiques de la sclérose en plaques et une perte de vision sévère, mais elle ne prédispose pas au développement de la sclérose en plaques.

Après l'épisode initial de névrite optique, le pronostic de guérison est généralement bon. La guérison survient généralement en 4 à 6 semaines. Dans les cas relativement légers, une récupération complète de la vision en 6 mois est observée chez 70 % des patients. Ce résultat ne semble pas affecté par un traitement par corticotropine ou glucocorticoïdes. Cependant, la probabilité de récupération de la vision dans les cas modérés à sévères est significativement affectée par la corticothérapie. L'efficacité de ce traitement peut dépendre de sa rapidité: un traitement précoce est plus efficace qu'un traitement tardif.

Moelle épinière

L'atteinte médullaire est fréquente dans la sclérose en plaques et peut être aiguë ou lentement progressive. Des symptômes tels qu'une diminution de la sensibilité, des paresthésies et une paralysie, surtout bilatérales, peuvent être attribués à une atteinte médullaire. Une instabilité à la marche, des troubles urinaires et intestinaux, des troubles sexuels et des douleurs peuvent également être associés à une atteinte médullaire. Des cas de dystonie et de myoclonie ont été rapportés en cas d'atteinte médullaire, mais sont plus fréquents en cas de lésions du tronc cérébral.

Le dysfonctionnement de la moelle épinière peut se développer de manière aiguë (comme dans la myélite transverse), subaiguë ou progressive. Le rachis cervical est touché dans 2/3 des cas, tandis que le rachis thoracique l'est moins fréquemment. Une perte sensitive due à une myélite transverse incomplète survient chez près de la moitié des patients et constitue le premier symptôme de la maladie. La perte sensitive débute généralement aux extrémités distales, puis s'étend vers le haut. Elle atteint son maximum sur plusieurs jours ou 1 à 2 semaines, puis régresse sur une période approximativement identique, dans l'ordre inverse de son apparition. Des sensations de picotements et d'engourdissement se propagent des extrémités inférieures distales vers le haut du tronc ou touchent le bras et la jambe du même côté du corps. La perte sensitive est rarement complète et se manifeste généralement par des modifications objectives modérées à l'examen. Une paresthésie est observée dans presque tous les cas. Certains patients se plaignent d'envies involontaires d'uriner ou de difficultés à initier la miction; les réflexes profonds peuvent être rapides, normaux ou, plus rarement, diminués. Le signe de Babinski peut être présent ou non. La perte des réflexes abdominaux superficiels (non liée à une faiblesse de la paroi abdominale, comme celle due à une chirurgie abdominale) suggère également une lésion de la moelle épinière.

Les patients peuvent se plaindre de douleurs aiguës ou de paresthésies irradiant du cou vers le dos, jusqu'aux bras ou aux jambes, lors des mouvements de la tête. C'est ce qu'on appelle le signe de Lhermitte, qui indique une lésion de la moelle épinière cervicale. Ce symptôme est causé par une irritation de la moelle épinière due à son léger étirement lorsque la tête est inclinée. Bien que le signe de Lhermitte puisse indiquer une sclérose en plaques, il n'en est pas pathognomonique et peut survenir avec d'autres maladies, notamment une lésion médullaire, une carence en vitamine B12, une myélopathie radique, un zona ou une compression médullaire.

D'autres manifestations de la sclérose en plaques comprennent une monoparésie, une paraparésie ou une hémiparésie spastique aiguë ou progressive, qui, comme les troubles sensitifs, sont rarement complètes au début. En règle générale, on observe une association de troubles moteurs et sensitifs, notamment des troubles vibratoires et des troubles de la sensibilité articulaire. Les signes pyramidaux sont souvent bilatéraux, même si la parésie est limitée à un seul membre.

L'IRM est la méthode de choix pour l'étude des lésions médullaires. Elle permet de diagnostiquer les processus intramédullaires, les malformations vasculaires, les anomalies du développement et les compressions extramédullaires de la moelle épinière. Les foyers de démyélinisation sont généralement bien visualisés sur les coupes sagittales obtenues en mode T2 ou en mode densité de protons, sous forme de zones hyperintenses délimitées, orientées parallèlement à l'axe longitudinal de la moelle épinière. Une telle zone peut impliquer un ou plusieurs segments adjacents de la moelle épinière, mais parfois plusieurs foyers sont observés dans différents segments. Les coupes axiales peuvent révéler des foyers dans la zone centrale de la moelle épinière, impliquant à la fois la substance grise et la substance blanche, ou les funicules postérieurs, antérieurs ou latéraux. Sur les coupes transversales de la moelle épinière, les foyers présentent souvent une structure hétérogène ou en mosaïque. En phase aiguë, les foyers peuvent être contrastés par le gadolinium et provoquer un léger œdème médullaire, ce qui peut être à l'origine d'un diagnostic erroné de tumeur en cas de foyers uniques. L'atrophie médullaire, probablement due à une dégénérescence axonale dans les foyers de démyélinisation, est corrélée à la gravité globale de l'atteinte neurologique. Comme pour la névrite optique ou les syndromes du tronc cérébral, le risque d'évolution vers un tableau clinique complet de sclérose en plaques après une lésion médullaire isolée augmente fortement en présence de lésions de la substance blanche cérébrale.

Dans les cas où la myélite transverse est incomplète et n'entraîne donc pas de paraplégie, la probabilité de développer une sclérose en plaques est plus élevée qu'en cas de lésion médullaire transverse complète. La présence d'anticorps oligoclonaux dans le liquide céphalorachidien permet de différencier l'apparition d'une sclérose en plaques d'une myélite post-infectieuse. La myélite virale s'accompagne d'une cytose et d'un taux de protéines plus élevés dans le liquide céphalorachidien que la maladie démyélinisante. Dans les cas où la sclérose en plaques touche sélectivement la moelle épinière, la maladie est beaucoup plus souvent progressive que rémittente. Le diagnostic de sclérose en plaques peut être difficile lorsque l'IRM cérébrale ne révèle pas de modifications ou révèle des modifications non spécifiques de la substance blanche, rappelant celles souvent observées chez les personnes âgées.

Tronc cérébral et cervelet

Comparés aux foyers d'autres localisations, les foyers de démyélinisation des structures de la fosse crânienne postérieure (tronc cérébral ou cervelet) provoquent souvent une anomalie neurologique grave, souvent disproportionnée par rapport à leur taille ou à leur nombre. Une atteinte de cette localisation provoque la triade classique de Charcot: nystagmus, tremblement intentionnel, parole scannée. Selon l'étude pathomorphologique d'Ikuta et Zimmerman (1976), les modifications des structures de la fosse crânienne postérieure sont rarement détectées: dans 16 % des cas, elles étaient absentes au niveau du mésencéphale, dans 13 % au niveau du cervelet, dans 12 % au niveau du bulbe rachidien et dans 7 % au niveau du pont. À titre de comparaison, les modifications des nerfs optiques, des hémisphères cérébraux et de la moelle épinière étaient absentes dans respectivement 1, 3 et 1 % des cas. Bien que les lésions du tronc cérébral se manifestent par les mêmes symptômes que celles affectant d'autres parties du cerveau (par exemple, hémiparésie, paraparésie ou troubles sensoriels), des symptômes plus caractéristiques de la sclérose en plaques sont possibles, associés à une altération de fonctions spécifiques du tronc cérébral, notamment des troubles des mouvements oculaires conjugués, de l'articulation, de la déglutition et de la respiration. Les lésions des parties sous-corticales du cervelet et des voies cérébelleuses peuvent provoquer une ataxie des membres et du tronc, un nystagmus, des vertiges et une parole scannée. Certains patients, dont la force musculaire est préservée, présentent un handicap profond dû à une ataxie sévère du tronc et des membres.

Troubles oculomoteurs

Bien qu'il n'existe pas de troubles oculomoteurs pathognomoniques caractéristiques de la sclérose en plaques, certains d'entre eux sont fréquemment observés dans cette maladie. Le signe le plus caractéristique est une perturbation de la coordination des mouvements oculaires en abduction latérale due à une ophtalmoplégie internucléaire. Ce syndrome peut être unilatéral ou bilatéral, complet ou incomplet. Il survient suite à une lésion du faisceau longitudinal médian (FLM), un faisceau reliant le noyau du troisième nerf crânien (contrôlant l'adduction de l'œil homolatéral) au noyau du sixième nerf crânien du côté opposé (contrôlant l'abduction de l'œil homolatéral). En regardant du côté controlatéral à la lésion, le patient ne peut pas adduire l'œil du côté de la lésion, ou le ramène lentement en position médiane, tandis que l'œil controlatéral est complètement en abduction. Parallèlement, en raison de l'hypermétrie, un nystagmus monoculaire horizontal grossier peut apparaître. Les troubles oculomoteurs isolés sont rares et sont le plus souvent associés à des lésions des troisième ou sixième nerfs crâniens.

Grands hémisphères

De nombreuses lésions visualisées dans la substance blanche sous-corticale sont localisées dans les zones « silencieuses » du cerveau et sont donc asymptomatiques. Cependant, les lésions des hémisphères cérébraux peuvent parfois provoquer, comme lors d'un accident vasculaire cérébral, une hémiparésie, une hémihypoesthésie, une cécité corticale ou une aphasie. Les troubles cognitifs dans la sclérose en plaques sont associés non seulement à l'étendue globale des lésions, mais aussi à des lésions locales du corps calleux. Les troubles cognitifs dans la sclérose en plaques se caractérisent généralement par un affaiblissement de la mémoire à court terme, une altération de la pensée abstraite et conceptuelle, une diminution de l'activité langagière et des troubles visuo-spatiaux. Les syndromes extrapyramidaux sont rares, mais peuvent être causés par des lésions localisées dans la substance grise sous-corticale, par exemple dans les noyaux gris centraux (noyau caudé ou noyau sous-thalamique).

Autres symptômes de la sclérose en plaques

La névralgie du trijumeau peut survenir au début ou au cours de la maladie. Dans de larges séries cliniques, elle est observée chez 2 % des patients. Dans certains cas, on observe une légère parésie des muscles faciaux, évoquant une neuropathie faciale. Un symptôme rare, possible dans la sclérose en plaques et certaines autres maladies, est la myokymie faciale. Elle se caractérise par des contractions fasciculatoires ondulatoires des muscles faciaux. L'atteinte des centres respiratoires du tronc, entraînant une insuffisance respiratoire, survient généralement à un stade avancé de la maladie, mais est également possible en phase aiguë d'exacerbation.

Évolution et développement naturel de la sclérose en plaques

Plusieurs variantes de l'évolution de la maladie ont été identifiées, permettant de la classer en formes distinctes. Ces différentes formes forment un spectre clinique caractérisé, d'une part, par des exacerbations répétées suivies de rémissions complètes ou quasi complètes, et, d'autre part, par une progression régulière et non rémittente des troubles neurologiques. Ces deux formes sont respectivement dites rémittentes (récurrentes-rémittentes) et principalement progressives. Cette dernière doit être distinguée de la forme progressive secondaire, qui se développe chez les patients présentant une évolution rémittente, ainsi que de la forme progressive-récurrente, caractérisée dès le début par une progression régulière accompagnée d'exacerbations peu fréquentes. Le terme « sclérose en plaques bénigne » est exclu de la nouvelle classification.

L'évolution de la sclérose en plaques est influencée par l'âge d'apparition de la maladie et la nature de ses manifestations initiales. Une évolution rémittente est plus fréquente chez les femmes, la maladie apparaissant plus tôt avec une altération de la sensibilité ou une névrite optique. Une évolution progressive est plus fréquente chez les hommes, avec un début tardif (entre 5 et 6 décennies) et une paralysie progressive.

Variantes cliniques et pathologiques de la sclérose en plaques

Il existe plusieurs variantes de la sclérose en plaques, se différenciant par leurs modifications cliniques et pathomorphologiques. La sclérose myélinoclastique diffuse de Schilder se caractérise par la présence de vastes zones symétriques de démyélinisation bilatérales dans le centre semi-ovale (la zone de substance blanche située au-dessus des ventricules latéraux), accompagnées ou non de foyers isolés plus petits. Ces cas sont plus fréquents chez l'enfant. Cliniquement, la maladie se manifeste par une démence et d'autres troubles mentaux, des exacerbations et des rémissions, une augmentation de la pression intracrânienne, imitant le tableau clinique d'une tumeur cérébrale (évolution pseudotumorale). Histologiquement, des zones de démyélinisation clairement délimitées avec gliose fibrillaire, astrocytes géants multinucléés ou œdémateux, infiltration périvasculaire et lésions axonales sont détectées.

La maladie de Marburg est une forme aiguë fulminante de sclérose en plaques caractérisée par une lésion hémisphérique massive, une atteinte du tronc cérébral, une pléocytose et la présence d'anticorps oligoclonaux dans le liquide céphalorachidien. Un œdème est précocement observé, ainsi qu'une destruction généralisée de la myéline et une forte diminution du nombre d'axones.

La sclérose concentrique de Balo est une autre variante de l'évolution monophasique fulminante de la sclérose en plaques, dans laquelle se forme une lésion constituée de couches concentriques de tissu démyélinisé et myélinisé.

Deux autres variantes de la maladie démyélinisante, l'encéphalomyélite aiguë disséminée (ADEM) et la neuromyélite optique (maladie de Devic), sont plus courantes et sont décrites plus en détail ci-dessous.

Encéphalomyélite allergique expérimentale

Bien que d'autres mammifères ne soient pas atteints d'une maladie similaire à la sclérose en plaques humaine, une maladie démyélinisante, l'encéphalite allergique expérimentale (EAE), peut être induite artificiellement chez eux. La création d'un modèle expérimental est importante non seulement pour comprendre la pathogenèse du processus immunitaire dans la sclérose en plaques, mais aussi pour rechercher et évaluer l'efficacité de médicaments potentiels. Les modifications pathomorphologiques de l'EAE sont similaires à celles de la SEP et se caractérisent par une infiltration inflammatoire périveineuse et une démyélinisation variable. L'EAE est induite par immunisation avec des préparations contenant des antigènes de la myéline, notamment un homogénat de cerveau et de moelle épinière non traité, des protéines de myéline ou leurs fragments, avec ou sans ajout d'adjuvant et de toxine coquelucheuse. La maladie peut également être transmise passivement entre lignées de souris syngéniques à l'aide de lymphocytes T sensibilisés aux antigènes de la myéline. Dans ce cas, l'administration supplémentaire d'anticorps anti-myéline est nécessaire pour développer une démyélinisation plus prononcée. L'EAE est généralement une maladie monophasique avec guérison complète ou quasi complète. Cependant, une EAE récurrente peut être induite chez les cobayes et les mormosets. L'EAE a également été étudiée chez la souris porteuse d'un récepteur transgénique des lymphocytes T dirigé contre une séquence spécifique d'acides aminés de la protéine basique de la myéline. Bien que l'EAE ne soit pas un analogue absolu de la sclérose en plaques et qu'elle constitue un modèle imparfait, les données obtenues lors de cette étude nous ont permis de mieux comprendre la biologie des récepteurs des lymphocytes T et du CMH, les autoantigènes et les autoanticorps vraisemblablement impliqués dans la sclérose en plaques, la régulation de la réponse immunitaire et la génétique de la démyélinisation du SNC.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]