Sclérose en plaques - Traitement et pronostic

La sclérose en plaques est traitée par des médicaments aux effets anti-inflammatoires et immunosuppresseurs. L'objectif de l'immunothérapie dans la sclérose en plaques est d'améliorer l'issue des poussées, de réduire le risque de récidives et de prévenir ou de ralentir la progression de la maladie. Les glucocorticoïdes et les hormones adrénocorticotropes sont les plus utilisés et les plus répandus dans le traitement de la sclérose en plaques. Actuellement, la préférence est donnée à l'administration intraveineuse de fortes doses de méthylprednisolone, qui accélère la récupération après une poussée et améliore l'état fonctionnel à court terme. Cependant, ni cette méthode ni l'utilisation prolongée de glucocorticoïdes par voie orale n'améliorent l'état fonctionnel à long terme, bien qu'une très faible proportion de patients développent une dépendance aux stéroïdes et qu'une tentative d'arrêt des glucocorticoïdes entraîne une exacerbation de la sclérose en plaques.

• Traitement des exacerbations de la sclérose en plaques
• Interférons et sclérose en plaques
• Traitement symptomatique de la sclérose en plaques

Échelle de statut d'invalidité prolongée de Kurtzke (EDSS)

• 0 - état neurologique normal
• 1-2,5 - défaut minimal dans un ou plusieurs systèmes fonctionnels (par exemple, pyramidal, tronc cérébral, sensoriel, cérébral/mental, cérébelleux, intestinal et urinaire, visuel, autres)
• 3-4,5 - déficience modérée ou grave d'un ou plusieurs systèmes fonctionnels, mais capable de se déplacer de manière indépendante dans un rayon d'au moins 300 m
• 5-5,5 - défaut prononcé dans un ou plusieurs systèmes fonctionnels; capable de se déplacer sans support supplémentaire dans un rayon d'au moins 100 m.
• 6 - un support unilatéral est nécessaire (par exemple une béquille ou une canne pour marcher au moins 100 m)
• 6,5 - nécessite un soutien bilatéral (par exemple, un déambulateur, deux béquilles ou deux cannes pour marcher au moins 20 m)
• 7-7,5 - confiné à un fauteuil roulant
• 8-8,5 - alité
• 10 - décès dû à la sclérose en plaques

Ces dernières années, de nouveaux agents immunomodulateurs sont apparus pour le traitement de la sclérose en plaques. Parmi les agents non sélectifs figure la cytokine antivirale INFb. Actuellement, deux médicaments INFb sont approuvés pour le traitement de la sclérose en plaques: INFb1b et INFb1a. Une approche plus spécifique du traitement de la sclérose en plaques repose sur l'acétate de glatiramère.

La détermination de l'efficacité des médicaments contre la sclérose en plaques repose principalement sur les données d'examen neurologique, étayées par une évaluation quantitative par neuroimagerie du nombre de lésions et de leur activité. L'échelle d'état fonctionnel de Kurtzke (FSS) et l'échelle d'état d'invalidité étendue de Kurtzke (EDSS), créées il y a plus de 30 ans, sont les plus souvent utilisées pour évaluer l'atteinte fonctionnelle. Ces deux échelles évaluent l'état des fonctions neurologiques les plus souvent affectées par la sclérose en plaques.

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Problèmes de traitement de la sclérose en plaques

Thérapie précoce

Actuellement, ces médicaments sont généralement prescrits aux patients atteints de sclérose en plaques cliniquement significative, présentant des signes d'une maladie active. En revanche, ils ne sont pas utilisés en cas de sclérose en plaques probable, lorsque le patient n'a présenté qu'une seule exacerbation. Cependant, il n'existe pas de consensus sur le moment opportun pour débuter un traitement à long terme. Une étude a montré que l'utilisation précoce d'INFb1a après la première poussée de maladie démyélinisante permet de retarder le développement d'une seconde poussée et, par conséquent, une sclérose en plaques cliniquement significative. Le coût actuel du traitement est élevé (environ 10 000 dollars par an), mais il est potentiellement compensé par le coût de la prise en charge des exacerbations ou des complications de la maladie, ainsi que par le maintien de la productivité économique du patient.

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Thérapie combinée

Une autre question de plus en plus étudiée est la possibilité d'associer des médicaments aux mécanismes d'action différents. Par exemple, des associations in vitro d'acétate de glatiramère et d'INFβ1b ont eu un effet additif, réduisant la prolifération de cellules réactives aux OMP activées par l'INFγ, obtenues chez des volontaires sains. À ce jour, il n'existe aucune donnée sur l'utilisation d'une association d'acétate de glatiramère et d'INFβ en milieu clinique. Dans certains centres, une méthode thérapeutique a été testée chez des patients atteints de sclérose en plaques progressive. Elle consiste en l'administration en bolus de cyclophosphamide et de méthylprednisolone en traitement d'induction, suivie d'un traitement d'entretien par l'INFβ pour stabiliser l'état des patients. À l'heure actuelle, tout effet bénéfique d'une association thérapeutique doit être considéré comme préliminaire, l'efficacité et la sécurité de ces méthodes n'ayant pas été étudiées dans le cadre d'essais cliniques contrôlés adéquats.

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Nouvelles stratégies pour traiter la sclérose en plaques

Il existe plusieurs autres immunothérapies potentielles susceptibles d'avoir un effet bénéfique dans la SEP. Cet éventail devrait s'élargir à l'avenir, à mesure que notre compréhension de l'immunopathogénèse de la maladie progressera. Plusieurs agents ont fait l'objet d'essais cliniques préliminaires (par exemple, le facteur de croissance β transformé, le vaccin anti-lymphocytes T, les anticorps anti-intégrine α4, les inhibiteurs de la phosphodiestérase, les anticorps anti-CD4, les peptides antagonistes des lymphocytes T). Les résultats de ces études sont parfois contradictoires, reflétant notre compréhension incomplète de la pathogénèse de la SEP. Par exemple, le traitement par anticorps anti-TNF chez deux patients atteints de SEP à progression rapide n'a eu aucun effet sur l'état clinique, mais a provoqué une augmentation transitoire du nombre de lésions actives rehaussées par le contraste à l'IRM.

Pronostic de la sclérose en plaques

Dans une étude portant sur 1 099 patients, 51 % d’entre eux ont conservé leur capacité de mouvement autonome. Au début de la maladie, 66 % des patients présentaient une évolution rémittente, tandis que 34 % présentaient une tendance à la progression. La fréquence de la transformation d’une évolution rémittente en évolution secondaire progressive au cours des 5 ans suivant le diagnostic était de 12 %. En 10 ans, une telle transformation a été constatée chez 41 % des patients, et en 25 ans chez 66 % des patients.

D'autres études ont noté une tendance à la progression régulière, quoique lente, la proportion de patients atteints d'une maladie légère diminuant avec le temps. Dans une étude de Weinshenker et al. (1989), il a été noté qu'en moyenne 15 ans s'écoulent entre le moment du diagnostic et le moment où le patient ne peut plus se déplacer sans assistance, mais chez les patients présentant une évolution progressive, cette période était en moyenne de 4,5 ans. Des données similaires ont été obtenues lors d'un suivi de 25 ans de 308 patients présentant une évolution rémittente de la maladie. Les deux études ont noté que le sexe féminin et l'apparition précoce de la maladie sont des signes pronostiques favorables, de même que l'apparition de la maladie avec des troubles sensitifs (y compris la névrite optique) suivis d'une guérison complète, la rareté des exacerbations au cours des premières années de la maladie et une limitation minimale des fonctions après les 5 premières années de la maladie.

Les facteurs biologiques qui déterminent la variabilité de l'âge d'apparition de la maladie et la transformation d'une évolution rémittente en une évolution progressive sont au cœur des recherches scientifiques. Leur identification permettra une planification thérapeutique plus rationnelle pour chaque patient.

Études IRM. Les études d'IRM dynamique permettent de mieux comprendre la pathogenèse de la sclérose en plaques et son évolution. Bien que la relation entre le volume des lésions mesuré par IRM et le degré d'atteinte fonctionnelle soit variable dans les études transversales, dans les études prospectives, une augmentation du volume de tissu affecté s'accompagne d'une augmentation de l'atteinte fonctionnelle. De plus, une relation a été établie entre l'activité clinique de la maladie et l'apparition de nouvelles lésions actives, détectées par contraste au gadolinium sur les images pondérées en T1. La taille des lésions augmente généralement en 2 à 4 semaines, puis diminue en 6 semaines. Les lésions simultanément hyperintenses en T2 et hypointenses en T1 sont cliniquement significatives. Ces lésions correspondent à des zones de gliose, à une démyélinisation plus sévère ou à une dégénérescence axonale plus importante.

Les études d'IRM dynamique chez les patients présentant une évolution rémittente révèlent l'apparition de nouveaux foyers actifs de mois en mois et une augmentation du volume total de substance blanche affectée au fil du temps, même en l'absence de signes cliniques de progression. On suppose que la transformation d'une évolution rémittente en évolution secondairement progressive est associée à l'accumulation de ces foyers de démyélinisation.

Un autre indicateur important est le degré d'atteinte médullaire. Chez les patients présentant une lésion médullaire, le degré de déficience fonctionnelle est plus élevé. Dans les études d'IRM dynamique, les patients atteints d'une maladie rémittente et d'une maladie secondairement progressive présentent un taux d'augmentation comparable du volume des lésions. Parallèlement, dans le cas d'une maladie primairement progressive, le volume des lésions cérébrales est généralement plus faible que dans le cas d'une maladie secondairement progressive, et les lésions sont moins contrastées avec le gadolinium.