Traitement symptomatique de la sclérose en plaques

Cet article passe brièvement en revue les symptômes les plus courants de la sclérose en plaques et leur traitement pharmacologique. Chez les patients atteints de sclérose en plaques, des pseudo-exacerbations peuvent survenir sur fond de fièvre, quelle qu'en soit l'origine. Ces symptômes s'expliquent par des modifications réversibles de la conductivité des axones démyélinisés, liées à la température. La méthylprednisolone ne doit pas être prescrite en cas d'infection non traitée, car elle peut aggraver les symptômes. À un stade avancé de la maladie, de nombreux patients prennent une association de plusieurs médicaments pour soulager les symptômes. Il est important de rappeler que le risque d'effets secondaires (par exemple, troubles cognitifs liés aux anticholinergiques) augmente avec l'utilisation simultanée de plusieurs médicaments, tels que les agents normalisant la fonction urinaire, les antispasmodiques GABAergiques, les anticonvulsivants et les antidépresseurs tricycliques pour le traitement de la douleur et de la dépression. Il est souvent difficile de déterminer si l'apparition de nouveaux symptômes, comme la fatigue ou la faiblesse musculaire, est due aux médicaments ou à la maladie elle-même.

Les patients atteints de sclérose en plaques peuvent nécessiter des soins médicaux généraux, mais aussi un équipement spécifique adapté à leur handicap moteur (comme une table d'examen spécifique). Cependant, les patients atteints de sclérose en plaques présentent rarement des contre-indications aux interventions ou aux médicaments nécessaires pour d'autres pathologies. Ils ne présentent pas non plus de contre-indications à l'anesthésie générale ou régionale, à la grossesse, à l'accouchement ou à la vaccination. Des études approfondies n'ont révélé aucun effet indésirable de la vaccination antigrippale sur la fréquence des exacerbations ou la vitesse de progression de la maladie.

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Spasticité

La spasticité résulte d'une lésion des motoneurones centraux et de la suppression de leur effet inhibiteur sur l'appareil segmentaire de la moelle épinière, par lequel se ferment les arcs réflexes. Elle est généralement causée par une lésion des faisceaux pyramidaux descendants. Cette lésion est la cause la plus fréquente de troubles du mouvement dans la sclérose en plaques. Elle se manifeste par une faiblesse des membres, une augmentation du tonus musculaire et des spasmes musculaires des membres supérieurs, et surtout inférieurs. En cas de spasticité modérée, les mouvements articulaires sont difficiles. Le plus souvent, des spasmes d'extension sont observés, accompagnés d'une contraction du muscle quadriceps de la cuisse et d'une extension de la jambe. Les spasmes de flexion lors de la flexion du genou sont généralement douloureux et particulièrement difficiles à traiter. En cas de limitation sévère de la mobilité des membres, des contractures articulaires peuvent se développer. La spasticité peut s'aggraver en cas de fièvre, d'infection urinaire et, dans certains cas, sous traitement par INFbêta.

Baclofène. Le baclofène est un analogue de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA), principal neurotransmetteur inhibiteur de la moelle épinière et du cerveau. Il inhibe les réflexes spinaux monosynaptiques et polysynaptiques et pourrait également avoir un effet sur les structures supraspinales. Sa posologie est principalement limitée par son effet dépresseur sur le système nerveux central, qui peut se manifester par une somnolence ou une confusion. D'autres effets secondaires, tels que la constipation et la rétention urinaire, limitent également sa posologie. Après administration orale, la concentration sanguine atteint un pic en 2 à 3 heures, la demi-élimination étant de 2,5 à 4 heures. 70 à 80 % du médicament est excrété dans les urines sous forme inchangée. Le traitement débute par une dose de 5 à 10 mg le soir, puis est progressivement augmenté pour passer à une prise en 3 à 4 prises. Dans certains cas, la dose efficace est de 100 à 120 mg, voire plus. Dans les cas graves, lorsque les doses orales maximales ne produisent pas d’effet suffisant, l’administration intrathécale (endolombaire) de baclofène est possible à l’aide d’une pompe implantée, qui permet de contrôler le débit d’administration du médicament.

Autres agonistes du GABA. Le diazépam ou le clonazépam peuvent être utilisés pour renforcer les effets du baclofène, notamment pour réduire les spasmes musculaires nocturnes, bien qu'ils aient un effet dépresseur du SNC plus prononcé que le baclofène. Le clonazépam a la durée d'action la plus longue (jusqu'à 12 heures) et peut être utilisé à une dose de 0,5 à 1,0 mg, 1 à 2 fois par jour. Le diazépam est prescrit à des doses de 2 et 10 mg, jusqu'à 3 fois par jour.

Tizanidine. La tizanidine est un agoniste des récepteurs alpha2-adrénergiques qui agit principalement sur les réflexes spinaux polysynaptiques (mais pas monosynaptiques). Après administration orale, les concentrations sériques du médicament atteignent leur maximum après 1,5 heure et sa demi-vie est de 2,5 heures. Par voie orale, la biodisponibilité est de 40 % (en raison du métabolisme de premier passage hépatique). Bien que l'activité hypotensive de la tizanidine soit 10 à 15 fois inférieure à celle de la clonipine, elle peut survenir après la prise de 8 mg du médicament. En raison d'un possible effet hépatotoxique, il est recommandé de mesurer le taux d'aminotransférases 1, 3 et 6 mois après le début du traitement, puis à intervalles réguliers. La tizanidine doit être utilisée avec prudence chez les personnes âgées et les patients présentant une insuffisance rénale en raison d'une diminution de la clairance du médicament. Le traitement débute par 4 mg, puis est augmenté à 24 mg/jour.

Autres médicaments utilisés pour traiter la spasticité. Le dantrolène est indiqué chez les patients présentant une spasticité sévère en cas d'échec des autres médicaments. Le risque de lésions hépatiques graves et d'autres effets secondaires limite son utilisation dans la sclérose en plaques. Les spasmes paroxystiques des membres supérieurs et inférieurs peuvent être soulagés par des anticonvulsivants, notamment la carbamazépine, la phénytoïne ou l'acide valproïque. Ces médicaments peuvent également être efficaces contre d'autres types de symptômes paroxystiques, notamment la douleur (par exemple, la névralgie du trijumeau), les myoclonies ou la dysphonie. L'injection intramusculaire locale de toxine botulique est également utilisée pour traiter la spasticité dans la sclérose en plaques.

Dysfonctionnement des organes pelviens

Les troubles urinaires sont l'un des symptômes les plus fréquents de la sclérose en plaques. Des troubles urinaires sévères sont parfois observés alors que les autres manifestations de la maladie sont légères. L'hyperréflexie vésicale se caractérise par une diminution de la capacité fonctionnelle due à des contractions incontrôlées du détrusor. Dans ce cas, les anticholinergiques relaxant les muscles de la vessie sont efficaces, comme l'oxybutynine, la toltéradine ou les antidépresseurs tricycliques tels que l'imipramine ou l'amitriptyline. Le chlorhydrate d'oxybutynine est prescrit à la dose de 5 à 10 mg 2 à 4 fois par jour, la toltéradine à la dose de 1 à 2 mg 2 fois par jour. Les antidépresseurs tricycliques sont initialement administrés à la dose de 25 à 50 mg le soir, puis la dose est progressivement augmentée jusqu'à l'obtention de l'effet souhaité.

Le sulfate d'hyoscyamine est un alcaloïde de la belladone doté d'une activité cholinolytique. Il est prescrit à la dose de 0,125 mg toutes les 4 heures. L'hyoscyamine est également disponible sous forme à libération prolongée, prescrite à la dose de 0,375 mg deux fois par jour.

La vasopressine, qui aide également à réduire les mictions fréquentes, peut constituer une alternative ou un complément aux anticholinergiques. Elle est utilisée sous forme de spray nasal, prescrit une fois par jour, le soir ou le matin. Le bromure de propanthéline ou le chlorhydrate de dicyclomine sont également utilisés.

Une altération de la vidange vésicale peut résulter de faibles contractions du détrusor ou de contractions survenant dans un contexte de sphincter externe fermé (dyssynergie détrusor-sphincter externe). En cas de faiblesse du détrusor, le sondage intermittent est le plus efficace pour prévenir l'accumulation d'un volume important d'urine résiduelle, mais des médicaments cholinergiques comme le béthanéchol peuvent également être utiles. Les antagonistes des récepteurs alpha2-adrénergiques (par exemple, la térazosine et la phénoxybenzamine), qui relâchent le sphincter, peuvent être utilisés pour traiter la dyssynergie. La clonidine, un agoniste alpha2-adrénergique, peut également être utilisée.

Les troubles intestinaux peuvent se manifester par une constipation, une diarrhée ou une incontinence urinaire. Les médicaments anticholinergiques utilisés pour traiter la spasticité, les troubles urinaires ou la dépression peuvent aggraver une tendance à la constipation. En cas de constipation, une alimentation riche en fibres et des laxatifs sont recommandés.

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Fatigue

Les mécanismes physiologiques de l'augmentation de la fatigue dans la sclérose en plaques n'ont pas été suffisamment étudiés. Dans certains cas, la fatigue est probablement associée à une dépense énergétique élevée pour surmonter la spasticité au cours des activités quotidiennes. Cependant, la fatigue dans la sclérose en plaques peut être prononcée et peut même être le symptôme principal chez les patients présentant une déficience motrice minime, voire chez ceux sans déficience motrice. Une dépression doit être exclue chez les patients atteints de sclérose en plaques présentant une perte de force. Deux médicaments sont le plus souvent utilisés pour traiter la fatigue pathologique dans la sclérose en plaques: l'amantadine, un agoniste indirect des récepteurs de la dopamine, et la pémoline, un médicament de type amphétaminique. L'amantadine, prescrite à la dose de 100 mg deux fois par jour, est généralement bien tolérée, mais n'a qu'un effet modéré sur la fatigue. Elle provoque parfois un livedo réticulaire cutané. La pémoline est prescrite à la dose de 18,75 à 37,5 mg une fois par jour. En raison de la possibilité de tachyphylaxie liée à l'effet anti-asthénique de la pémoline, il est recommandé de faire des pauses dans la prise du médicament pendant 1 à 2 jours par semaine.

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Douleur

La douleur survient parfois chez les patients présentant une lésion de la moelle épinière. Elle est généralement localisée de la même manière que les troubles sensitifs et est décrite par les patients comme une sensation de brûlure, ressemblant à une paresthésie, ou, au contraire, comme profonde. Les antidépresseurs tricycliques et les anticonvulsivants sont utilisés pour soulager la douleur, notamment les médicaments à action GABA-ergique: gabapentine, diazépam ou clonazépam. Le baclofène peut également être utile dans ces cas.