Sclérose en plaques - Diagnostic

L'hypothèse, fondée sur des données épidémiologiques, selon laquelle la sclérose en plaques cliniquement manifestée ne constitue que la dernière étape d'un processus qui débute bien avant l'âge adulte est particulièrement intéressante. Selon cette hypothèse, on distingue une phase d'induction, qui survient avant l'âge de 15 ans chez les personnes présentant une prédisposition génétique due à l'influence d'un facteur immunogène externe inconnu. Elle est suivie d'une période de latence asymptomatique, durant laquelle des signes de démyélinisation peuvent être détectés, mais sans symptômes cliniques évidents. Le début clinique (« première poussée ») de la maladie peut se développer de manière aiguë ou subaiguë. L'intervalle entre le début de la maladie et sa manifestation clinique peut durer de 1 à 20 ans. Parfois, l'IRM, réalisée à d'autres fins, révèle un tableau typique de démyélinisation chez un patient ne présentant aucune manifestation clinique de maladie démyélinisante. Le terme « sclérose en plaques latente » est également utilisé pour décrire les cas où des signes de démyélinisation sont détectés, mais sans manifestation clinique.

Une anamnèse attentive des patients présentant un premier épisode complet de la maladie peut révéler un ou plusieurs épisodes de symptômes transitoires, tels que de légers troubles visuels, des engourdissements ou des picotements, ou une instabilité de la marche, qui n'étaient pas forcément considérés comme significatifs au moment de leur apparition. D'autres patients peuvent avoir des antécédents de fatigue extrême ou de difficultés de concentration.

L'épisode aigu pour lequel le patient consulte peut ne pas être lié à un facteur déclenchant. Cependant, de nombreux patients signalent une association temporaire avec une infection, un stress, un traumatisme ou une grossesse. Dans certains cas, les symptômes peuvent atteindre leur apogée dès leur apparition, par exemple au réveil, mais ils peuvent parfois s'aggraver sur une période prolongée, de quelques minutes à quelques jours. Les patients signalent souvent une progression progressive des symptômes, tandis qu'une apparition « de type AVC » est rare.

L'apparition des symptômes de la sclérose en plaques, résultant du processus inflammatoire démyélinisant, est appelée « crise », « exacerbation » ou « rechute ». L'évolution caractérisée par des crises répétées est appelée « rechute » ou « rémission ». Le degré de guérison (rémission complète) après une crise varie considérablement. Aux premiers stades de la maladie, la guérison débute peu après le pic des symptômes, la crise se terminant par une guérison complète ou quasi complète en 6 à 8 semaines. En cas d'apparition progressive des symptômes neurologiques, on observe une évolution chronique progressive, où la récupération fonctionnelle est improbable, mais une stabilisation à plus ou moins long terme est possible. La première crise de sclérose en plaques doit être différenciée de l'encéphalomyélite aiguë disséminée (EMAD), dans laquelle les épisodes de démyélinisation ne récidivent pas.

Une étude portant sur 1 096 patients a mis en évidence un lien entre l'âge et le type de progression de la maladie. Les résultats de cette étude montrent que les personnes de plus de 40 ans présentent plus souvent une évolution progressive avec une aggravation progressive de la parésie.

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Critères diagnostiques de la sclérose en plaques

Plusieurs systèmes de classification de la sclérose en plaques ont été proposés, mais tous adoptent la même définition de la sclérose en plaques cliniquement significative: selon l'anamnèse ou l'examen, il doit y avoir au moins deux poussées avec lésions de la substance blanche du système nerveux central, séparées dans le temps et l'espace. Par conséquent, le diagnostic de sclérose en plaques nécessite d'établir la dispersion temporelle et spatiale des foyers. De plus, les épisodes doivent être espacés d'au moins un mois, sans aggravation progressive de l'état, et les symptômes ne peuvent être expliqués par la présence d'une lésion anatomique unique de l'axe nerveux (comme, par exemple, lorsque les symptômes oculaires sont associés à une déficience motrice controlatérale unilatérale des membres ou à une diminution de la sensibilité controlatérale du visage et du tronc, et peuvent être causés par une lésion focale isolée du tronc cérébral). Cependant, une telle définition ne permet pas de considérer une névrite optique récurrente dans le même œil comme un épisode distinct de sclérose en plaques.

Critères diagnostiques de la sclérose en plaques « cliniquement fiables » selon Schumacher (selon AE Mi11er, 1990)

• Âge d'apparition de 10 à 50 ans
• Lors de l'examen, des symptômes neurologiques objectifs sont révélés.
• Les symptômes neurologiques indiquent des lésions de la substance blanche du système nerveux central
• Dispersion dans le temps:
  • deux exacerbations ou plus (d'une durée d'au moins 24 heures) avec un intervalle d'au moins 1 mois (une exacerbation est définie comme l'apparition de nouveaux symptômes ou une augmentation de ceux déjà existants) ou
  • augmentation des symptômes sur une période d'au moins 6 mois
• Désorganisation spatiale: deux ou plusieurs zones anatomiques isolées les unes des autres sont affectées
• Il n’existe pas d’explication clinique alternative.

Pour prendre en compte les formes progressives de sclérose en plaques, les critères exigent un dysfonctionnement neurologique progressif sur une période d'au moins six mois, en l'absence d'autres causes pouvant expliquer les symptômes. En l'absence d'un test spécifique permettant de diagnostiquer avec précision la sclérose en plaques, le diagnostic repose sur une combinaison de manifestations cliniques, de neuro-imagerie et de données de laboratoire. Les termes « sclérose en plaques probable » et « possible » ont été introduits dans la classification pour désigner les cas où il n'y a qu'une seule poussée ou une seule lésion, ou lorsque les poussées ne peuvent être confirmées par des données d'examen objectives.

Depuis la publication de ces classifications, plusieurs tests diagnostiques ont amélioré la sensibilité et la spécificité du diagnostic de la sclérose en plaques. La valeur diagnostique de l'IRM et des potentiels évoqués a déjà été discutée. Les modifications les plus caractéristiques du LCR incluent la présence d'immunoglobulines produites par voie intrathécale. Celle-ci est généralement détectée à l'aide d'un indice défini comme le rapport entre le taux d'IgG dans le LCR et celui dans le sérum, corrigé du taux d'immunoglobulines. Un indicateur qualitatif est la présence d'anticorps oligoclonaux dans le spectre des gammaglobulines, détectée par immunofixation ou focalisation isoélectrique. Les résultats du test sont considérés comme positifs lorsque deux ou plusieurs types d'anticorps oligoclonaux sont détectés dans le LCR, alors qu'ils sont absents du sérum. Ces tests, ainsi que d'autres, sont inclus dans les critères diagnostiques de la sclérose en plaques développés par Poser et al. (1983). Selon les critères de Poser, les données paracliniques peuvent être prises en compte pour établir la dispersion spatiale des lésions nécessaire au diagnostic de la sclérose en plaques. De plus, le terme « sclérose en plaques fiable et confirmée en laboratoire » a été introduit, qui est utilisé dans les cas où les critères de sclérose en plaques « cliniquement fiable » ne sont pas remplis, mais où des niveaux élevés d’IgG ou d’anticorps oligoclonaux sont détectés dans le liquide céphalo-rachidien.

Méthodes de recherche pouvant être utiles dans le diagnostic et le choix du traitement chez les patients atteints de sclérose en plaques

• Méthode de recherche

1. Précisions sur l'IRM du cerveau et/ou de la moelle épinière
2. Images T1, T2, densité protonique, FLAIR, rehaussées au gadolinium

• Examen du liquide céphalo-rachidien

1. Cytose, taux de protéines, glucose, test de syphilis, neuroborréliose, index IgG, anticorps oligoclonaux

• Potentiels évoqués

1. Potentiels visuels, auditifs du tronc cérébral, somatosensoriels
2. Recherche neuropsychologique

• Étude urodynamique
• Études sérologiques

1. Test des anticorps antinucléaires avec des antigènes nucléaires extraits (rho, 1a, mр), des anticorps anti-cardiolipine, des anticorps anti-borréliose, de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et des niveaux de vitamine B12

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Importance diagnostique des méthodes de recherche supplémentaires

Plus de 90 % des patients atteints de sclérose en plaques cliniquement significative présentent des anomalies à l'IRM, et plus des deux tiers présentent des taux élevés de gammaglobulines ou d'anticorps oligoclonaux dans le LCR. Bien que l'IRM ne soit pas indispensable pour confirmer le diagnostic de sclérose en plaques cliniquement significative, la neuroimagerie est une méthode plus sensible que les études du LCR ou des potentiels évoqués pour examiner les patients suspectés de sclérose en plaques. Les critères diagnostiques de l'IRM incluent:

• la présence de trois ou quatre zones d’intensité de signal altérée sur les images pondérées en densité protonique ou en T2;
• foyers dans la région périventriculaire;
• lésions de plus de 5 mm;
• foyers infratentoriels.

Dans une étude évaluant les données d'IRM chez 1 500 patients présentant des manifestations cliniques de sclérose en plaques, la spécificité de ces critères était de 96 % et la sensibilité de 81 %. D'autres modifications IRM caractéristiques de la sclérose en plaques comprennent des lésions elliptiques adjacentes aux ventricules latéraux et orientées perpendiculairement à l'axe antéro-postérieur du cerveau, correspondant aux doigts de Dawson, et des lésions du corps calleux adjacentes à son contour inférieur.

Indicateurs du LCR dans la sclérose en plaques

Teneur totale en protéines

• Normal chez 60 % des patients atteints de sclérose en plaques
• > 110 mg/dL - très rare

Cytose

• Normal dans 66%
• > 5 lymphocytes dans 1 ml dans 33%
• Corrélation variable avec l'exacerbation

Sous-types de lymphocytes

• > 80% CD3+
• Rapport CD4+/CD8+ 2:1
• 16 à 18 % de lymphocytes B
• Les plasmocytes sont rarement détectés.

Teneur en glucose

• Normale

Immunoglobuline (IgG)

• Contenu augmenté
• Indice IgG augmenté (> 0,7)
• Augmentation du taux de synthèse d'IgG (> 3,3 mg/jour)
• Anticorps oligoclonaux IgG
• Augmentation du rapport chaîne légère kappa/lambda
• Chaînes légères Kappa gratuites

Marqueurs pour tissus

• Teneur accrue en matériau de type OBM dans la phase active

Critères diagnostiques de la sclérose en plaques

• Sclérose en plaques cliniquement prouvée
  • Deux exacerbations et manifestations cliniques de deux lésions distinctes
  • Deux exacerbations: manifestations cliniques d'un foyer et signes paracliniques (CG, IRM, EP) d'un autre foyer
  • Sclérose en plaques confirmée en laboratoire
• Confirmation biologique: détection d'anticorps oligoclonaux (AO) dans le liquide céphalorachidien ou augmentation de la synthèse d'IgG (dans le sérum, la structure des anticorps et le taux d'IgG doivent être normaux). D'autres causes de modifications du liquide céphalorachidien doivent être exclues: syphilis, panencéphalite sclérosante subaiguë, sarcoïdose, connectivites diffuses et affections similaires.
  • Deux exacerbations, signes cliniques ou paracliniques d'une lésion et détection d'arthrose ou de taux élevés d'IgG dans le liquide céphalorachidien
  • Une exacerbation, des signes cliniques de deux foyers distincts et la détection d'arthrose ou de taux élevés d'IgG dans le liquide céphalo-rachidien
  • Une exacerbation, des signes cliniques d'un foyer, des signes paracliniques d'un autre foyer et la détection d'arthrose ou de taux élevés d'IgG dans le liquide céphalo-rachidien
• Sclérose en plaques cliniquement probable
  • Deux exacerbations et signes cliniques d'une lésion
  • Une exacerbation et des signes cliniques de deux foyers distincts
  • Une exacerbation, des signes cliniques d'un foyer et des signes paracliniques d'un autre foyer
  • Sclérose en plaques probable confirmée en laboratoire
  • Deux exacerbations et détection d'arthrose ou de taux élevés d'IgG dans le liquide céphalo-rachidien

Les données d'IRM ont également une valeur pronostique chez les personnes à risque de développer une sclérose en plaques ayant présenté cliniquement une poussée avec des symptômes caractéristiques d'une maladie démyélinisante. Dans ce cas, la présence de lésions dans la substance blanche du cerveau et leur nombre ont tous deux une valeur pronostique.

Bien que les données de neuroimagerie cérébrale et spinale constituent un complément important au diagnostic clinique de la sclérose en plaques, elles ne peuvent suffire à établir le diagnostic. Leur mauvaise interprétation peut conduire à un diagnostic erroné, car de nombreuses autres affections présentent des aspects IRM similaires. De plus, chez les personnes de plus de 40 ans, les hypersignaux sur les images pondérées en T2 sont plus susceptibles d'être détectés.

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Quelques aspects du diagnostic différentiel de la sclérose en plaques

Les variantes cliniques et pathomorphologiques importantes des maladies démyélinisantes du système nerveux central comprennent l'ADEM et la neuromyélite optique de Devic, qui diffèrent de la sclérose en plaques en termes de pronostic et de traitement.

Encéphalomyélite aiguë disséminée. L'encéphalomyélite aiguë disséminée (EMAD) est cliniquement et pathologiquement indiscernable de l'apparition de la sclérose en plaques. La différenciation est possible lorsqu'un épisode cliniquement isolé de démyélinisation survient après une maladie infectieuse aiguë ou une vaccination. Cependant, l'EMAD peut également survenir en l'absence de facteur déclenchant évident. La maladie est le plus souvent provoquée par une infection par la rougeole, plus rarement après la varicelle, la rubéole, les oreillons, la scarlatine ou la coqueluche. L'EMAD survient le plus souvent pendant l'enfance et le début de l'âge adulte. La névrite optique aiguë, qui survient dans le cadre de l'EMAD, est le plus souvent bilatérale. Des modifications inflammatoires plus prononcées sont généralement détectées dans le liquide céphalorachidien, notamment une cytose plus élevée, parfois avec une prédominance de neutrophiles, et une teneur en protéines plus élevée. Les anticorps oligoclonaux présents dans le liquide céphalorachidien lors de l'EMAD ne sont généralement pas détectés ou n'apparaissent que brièvement en phase aiguë.

Bien que l'ADEM soit généralement une maladie monophasique répondant aux glucocorticoïdes ou à l'hormone adrénocorticotrope, des cas d'ADEM multiphasique ou récidivant ont été rapportés. L'ADEM multiphasique se caractérise par une ou plusieurs crises cliniquement distinctes suivant un épisode aigu initial. L'ADEM récidivant se caractérise par des épisodes ultérieurs cliniquement identiques à l'épisode initial.

Dans l'ADEM et ses variantes, l'IRM révèle de petites modifications hyperintenses multifocales en mode T2, mais de larges lésions volumétriques lobaires impliquant la substance grise sont également possibles. Parallèlement, dans l'ADEM, les lésions de la substance blanche périventriculaire ou du corps calleux, caractéristiques de la sclérose en plaques, sont généralement absentes.

Neuromyélite optique. La neuromyélite optique, également appelée maladie de Devic, est une variante de la sclérose en plaques présentant des modifications cliniques et pathologiques spécifiques. Le tableau clinique comprend des manifestations de névrite optique aiguë ou subaiguë et de myélite transverse sévère. L'intervalle entre la perte de vision et l'atteinte médullaire ne dépasse généralement pas deux ans, mais peut être plus long. Les modifications pathologiques se limitent à une démyélinisation des nerfs optiques et à une nécrose sévère, pouvant toucher la majeure partie de la moelle épinière. Il n'y a aucune altération cérébrale (à l'exception des nerfs optiques et du chiasma). L'examen du liquide céphalorachidien révèle une pression artérielle normale, une pléocytose variable pouvant atteindre plusieurs centaines de leucocytes avec une prédominance de neutrophiles et un taux élevé de protéines. Les anticorps oligoclonaux et les signes d'augmentation de la synthèse d'IgG dans le liquide céphalorachidien sont généralement absents. La maladie peut être monophasique ou multiphasique. Il a été rapporté que la neuromyélite optique peut également survenir dans le contexte d'une ADEM, ainsi que dans le lupus érythémateux disséminé, la connectivite mixte et la tuberculose. La maladie de Devic est plus fréquente au Japon et semble présenter des caractéristiques immunogénétiques uniques. Le pronostic de récupération des fonctions neurologiques est sombre. Des tentatives de traitement par divers agents (agents alkylants, dont le cyclophosphamide, la corticotropine, les glucocorticoïdes, la plasmaphérèse) ont été réalisées, avec un succès variable.

Bien que de nombreuses maladies inflammatoires systémiques puissent impliquer la substance blanche, les symptômes neurologiques sont rarement la manifestation unique ou initiale. Ces affections sont généralement reconnues par la présence de symptômes somatiques. L'atteinte du SNC dans le lupus érythémateux disséminé peut inclure des infarctus ou des hémorragies dus à une thrombose ou à une vascularite. Des troubles psychotiques, des convulsions, une confusion ou une somnolence peuvent survenir de manière spontanée ou comme complication d'infections ou de défaillances d'autres organes. Une myélite, parfois associée à une atteinte concomitante du nerf optique (ressemblant au syndrome de Devic), peut également être associée au lupus érythémateux disséminé, tout comme la présence d'anticorps oligoclonaux dans le liquide céphalorachidien. Des anticorps oligoclonaux dans le liquide céphalorachidien sont également présents dans la sarcoïdose et la maladie de Behçet. En revanche, des anticorps antinucléaires, caractéristiques du lupus érythémateux disséminé, sont présents chez environ un tiers des patients atteints de sclérose en plaques.

Neuroborréliose. La neuroborréliose est une affection du système nerveux causée par la maladie de Lyme, elle-même causée par Borrelia burgdorferi. Elle peut se manifester par une méningite, une encéphalomyélite et une neuropathie périphérique. L'encéphalomyélite est une complication rare de la maladie de Lyme, survenant chez moins de 0,1 % des patients. Dans les régions où la maladie de Lyme est endémique, les patients présentant des manifestations cliniques et biologiques typiques de la sclérose en plaques, mais sans preuve objective d'atteinte du SNC par Borrelia, sont parfois traités par erreur par de longues antibiothérapies. L'encéphalomyélite à Borrelia se manifeste généralement par des troubles de la mémoire et d'autres fonctions cognitives, bien que des cas d'atteinte multifocale, touchant principalement la substance blanche du SNC, aient été rapportés. Des anticorps oligoclonaux peuvent être détectés dans le liquide céphalorachidien. Les signes objectifs de neuroborréliose comprennent la production intrathécale d'anticorps spécifiques, des résultats positifs de culture du LCR et la détection de l'ADN de B. burgdorferi par PCR.

La paraparésie spastique tropicale (PST) et la myélopathie associée au VIH (MAH) désignent une maladie inflammatoire démyélinisante chronique de la moelle épinière causée par un rétrovirus, le virus lymphotrophique T humain (HTLV-I). Ce virus est endémique dans certaines régions du Japon, des Antilles et d'Amérique du Sud. La PST et la MAH ressemblent à la sclérose en plaques à plusieurs égards, notamment par la présence d'anticorps oligoclonaux et de taux élevés d'IgG dans le liquide céphalorachidien, des modifications de la substance blanche à l'IRM cérébrale et une réponse (généralement partielle) à l'immunothérapie. Cependant, le TSP et le VAM peuvent être différenciés de la sclérose en plaques par la présence d'anticorps dirigés contre le HTLV-I ou par la détection de l'ADN du HTLV-I par réaction en chaîne par polymérase, ainsi que par des lésions nerveuses périphériques, la présence d'anticorps oligoclonaux dans le sérum, la présence de lymphocytes multinucléés dans le liquide céphalo-rachidien et le sang, des tests sérologiques positifs pour la syphilis, le syndrome sec ou l'alvéolite lymphocytaire pulmonaire.