Sclérose en plaques : diagnostic

Diagnostic de la sclérose en plaques

L'hypothèse, basée sur des données épidémiologiques, selon laquelle la sclérose en plaques manifestée cliniquement n'est que l'étape finale du processus, qui commence bien avant le début de la vie adulte, présente un intérêt particulier. Conformément à cette hypothèse, on identifie une phase d'induction qui survient jusqu'à 15 ans de rues avec une prédisposition génétique due à l'effet d'un facteur externe immunogène inconnu. Ceci est suivi par une période de latence asymptomatique, au cours de laquelle des signes de démyélinisation peuvent être détectés, mais il n'y a pas de symptomatologie cliniquement claire. Les débuts cliniques ("première attaque") de la maladie peuvent se développer brusquement ou subaiguë. L'intervalle entre le moment de la maladie et sa manifestation clinique peut prendre de 1 à 20 ans. Parfois, une IRM réalisée à d'autres fins révèle une image typique de démyélinisation chez un patient qui ne présente aucune manifestation clinique d'une maladie démyélinisante. Le terme «sclérose en plaques latente» est également utilisé pour désigner les cas où des signes d'un processus démyélinisant sont détectés, mais qui n'apparaissent pas cliniquement.

Une histoire attentive chez les patients présentant un premier épisode de la maladie à pleine échelle dans le passé, vous pouvez identifier un ou plusieurs épisodes de symptômes transitoires de déficience pulmonaire, des sensations d'engourdissement ou de picotements, perte d'équilibre lors de la marche, qui, au moment de leur apparition ne peut pas attacher une importance particulière. D'autres patients ont des antécédents d'épisodes de fatigue extrême ou de concentration altérée.

Un épisode aigu, au sujet duquel un patient consulte un médecin, ne peut être associé à aucun facteur provoquant. Cependant, de nombreux patients rapportent un lien temporaire avec une infection, un stress, un traumatisme ou une grossesse. Dans certains cas, les symptômes peuvent se manifester dès que l'attention du patient a été remarquée, par exemple au réveil, mais parfois ils s'accumulent dans un certain temps - de quelques minutes à plusieurs jours. Les patients sont plus susceptibles de signaler une progression graduelle des symptômes, alors que l'apparition d'un «accident vasculaire cérébral» est rare.

L'apparition des symptômes de la sclérose en plaques à la suite du processus démyélinisant inflammatoire est appelée «attaque», «exacerbation» ou «rechute». Le courant, caractérisé par le développement répété des attaques, est appelé rechute ou remettant. Le degré de récupération (complétude de la rémission) après une attaque varie considérablement. À un stade précoce de la maladie, le rétablissement débute peu de temps après l'apogée des symptômes, et l'attaque se termine par une guérison complète ou presque complète dans les 6 à 8 semaines. Dans les cas où les symptômes neurologiques se développent graduellement, un cours progressif chronique est établi, dans lequel la restauration des fonctions est improbable, mais une stabilisation plus ou moins prolongée est possible. La première atteinte de la sclérose en plaques doit être différenciée avec l'encéphalomyélite disséminée aiguë (OREM), dans laquelle les épisodes de démyélinisation ne se répètent pas.

Dans l'étude de 1096 patients, la relation entre l'âge des patients et le type d'évolution de la maladie a été notée. Les résultats de cette étude montrent que les personnes de plus de 40 ans sont plus souvent marquées par un parcours progressif avec une augmentation progressive de la parésie.

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Critères pour le diagnostic de la sclérose en plaques

Proposé plusieurs systèmes de classification pour la sclérose en plaques, mais ils offrent tous la même définition de la sclérose en plaques cliniquement définie, selon laquelle une histoire ou un examen sont au moins deux exacerbations avec des lésions de la substance blanche du système nerveux central, séparés dans le temps et le lieu. Par conséquent, le diagnostic de la sclérose en plaques nécessite l'établissement de la diffusion temporelle et spatiale des foyers. Ainsi, les épisodes doivent être séparés les uns des autres à des intervalles d'au moins 1 mois, au cours de laquelle il n'y a pas de détérioration constante et les symptômes ne peuvent pas être attribués à la présence d'un axe nerveux de la lésion anatomique (comme, par exemple, dans le cas où les symptômes oculaires combinés avec troubles unilatéraux du mouvement controlatéral dans les extrémités ou diminution controlatérale de la sensibilité du visage et du tronc et peuvent être causés par une lésion focale isolée du tronc). Cependant, cette définition ne permet pas de considérer une névrite récidivante du nerf optique dans le même œil qu'un épisode distinct de sclérose en plaques.

Critères de diagnostic de la sclérose en plaques "cliniquement fiable" Schumacher (d'après AE Mi11er, 1990)

• Age du début de 10 à 50 ans
• Lors de l'examen, les symptômes neurologiques objectifs sont révélés
• Les symptômes neurologiques indiquent une lésion de la substance blanche du système nerveux central
• Diffusion dans le temps:
  • deux exacerbations ou plus (en colère pendant au moins 24 heures) avec un intervalle d'au moins 1 mois (une exacerbation est définie comme l'apparition de nouveaux symptômes ou une accumulation de symptômes préexistants)
  • l'augmentation des symptômes pendant au moins 6 mois
• Diffusion dans l'espace: deux ou plusieurs régions anatomiques isolées sont affectées
• Il n'y a pas d'explication clinique alternative

Pour tenir compte des formes progressives de la sclérose en plaques, les critères établissent le besoin d'une dysfonction neurologique d'augmenter pendant au moins 6 mois - en l'absence d'autres causes qui pourraient expliquer les symptômes. Comme il n'existe pas de test spécifique capable de diagnostiquer correctement la sclérose en plaques, le diagnostic est établi avec une combinaison de manifestations cliniques, de neuro-imagerie et de données de laboratoire. Les termes "probable" et "possible" sclérose en plaques sont inclus dans la classification pour désigner les cas où il n'y a qu'une seule attaque ou une seule lésion ou lorsque les attaques ne peuvent pas être confirmées par des données d'enquête objectives.

Depuis la publication de ces classifications, plusieurs tests diagnostiques ont augmenté la sensibilité et la spécificité du diagnostic de la sclérose en plaques. La signification diagnostique de l'IRM et des potentiels évoqués a déjà été discutée. Les changements les plus caractéristiques dans le liquide céphalorachidien comprennent la présence d'immunoglobuline produite par voie intrathécale. Ceci est généralement détecté en utilisant un indice, défini comme le rapport du niveau d'IgG dans le liquide céphalo-rachidien et le sérum avec la correction pour le niveau d'immunoglobuline. Indicateur qualitatif - la présence d'anticorps oligoclonaux dans le spectre de la gamma-globuline, détectés par immunofixation ou focalisation isoélectrique. Les résultats du test sont considérés comme positifs lorsque deux ou plusieurs types d'anticorps oligoclonaux absents dans le sérum sont détectés dans le LCR. Ces tests et d'autres sont pris en compte dans les critères de diagnostic de la sclérose en plaques, développés par Poser et al. (1983). Selon les critères de Poseur, lors de l'observation de la dispersion spatiale des foyers nécessaires au diagnostic de la sclérose en plaques, des données paracliniques peuvent être prises en compte. En outre, introduit le terme « laboratoire soutenu par » la sclérose en plaques fiable, qui est utilisé dans les cas où les critères ne sont pas atteints de sclérose en plaques « cliniquement significative », cependant, est détectée dans le liquide céphalorachidien augmentation du niveau d'anticorps IgG ou oligoclonales.

Méthodes de recherche pouvant être utiles pour diagnostiquer et sélectionner le traitement chez les patients atteints de sclérose en plaques

Méthode de recherche

• Raffinement de l'IRM du cerveau et / ou de la moelle épinière
• Images en modes T1, T2, densité de protons, FLAIR, avec contraste de gadolinium

Investigation de CSF

• Cytose, niveau de protéines, glucose, syphilis, neuroborréliose, indice d'IgG, anticorps oligoclonaux

Les potentiels évoqués

• Potentiels visuels, auditifs du tronc, somatosensoriels
• Étude neuropsychologique  

Investigation de l'urodynamique

Tests sérologiques

• Etude des anticorps antinucléaires avec des antigènes nucléaires extraits (rho, 1a, mp), des anticorps contre la cardiolipine, des anticorps anti-borélytiques, du taux d'enzyme de conversion de l'angiotensine et de la vitamine B12

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Signification diagnostique des méthodes de recherche supplémentaires

Plus que 90% des patients atteints de sclérose en plaques cliniquement définie anomalies détectées à l'IRM, et plus de deux tiers des patients - augmentation des taux dans le LCR de présence ou de gamma-globuline d'anticorps oligoclonaux. Bien que les données IRM ne soient pas nécessaires pour confirmer un diagnostic de sclérose en plaques cliniquement significative, la neuro-imagerie est une méthode plus sensible que l'investigation du liquide céphalo-rachidien ou des potentiels évoqués lors de l'examen de patients atteints de sclérose en plaques. Les critères de l'IRM pour le diagnostic de la sclérose en plaques comprennent:

• présence de trois ou quatre zones de l'intensité modifiée d'un signal sur des images dans un mode de densité de protons ou d'images pondérées en T2;
• les foyers dans la région périventriculaire;
• des foyers de plus de 5 mm de taille;
• foyers infratentoriels.

Dans les études évaluant les données de l'IRM en 1500 patients présentant des symptômes cliniques de la sclérose en plaques, la spécificité de ces critères était de 96% et une sensibilité de - 81%. Autre caractéristique de changement de sclérose en plaques en IRM comprennent elliptoidnye poches adjacentes aux ventricules latéraux et orientés perpendiculairement à l'axe antéro-postérieur de la moelle, qui correspondent aux doigts Davson, ainsi que des lésions dans le corps calleux, à côté de son contour inférieur.

Taux de liquide céphalorachidien dans la sclérose en plaques

Teneur totale en protéines

• Normal chez 60% des patients atteints de sclérose en plaques
• > 110 mg / dL - très rarement

Cytos

• Normal dans 66%
• > 5 lymphocytes dans 1 ml dans 33%
• La variable est en corrélation avec l'exacerbation

Sous-types de lymphocytes

• > 80% CD3 +
• Le rapport de CD4 + / CD8 + 2: 1
• 16-18% des lymphocytes B
• Les cellules plasmatiques sont rarement détectées

Le contenu de glucose

• Normal

Immunoglobuline (IgG)

• Contenu augmenté
• L'indice d'IgG (> 0,7)
• La vitesse de synthèse des IgG (> 3,3 mg / jour)
• Anticorps IgG oligoclonaux
• Augmentation du rapport chaîne kappa / lambda-lumière
• Chaînes kappa-légères gratuites

Marqueurs de tissus

• Augmentation du contenu de matériel de type MBM dans la phase active

Critères pour le diagnostic de la sclérose en plaques

•   Sclérose en plaques cliniquement fiable
  • Deux exacerbations et manifestations cliniques de deux lésions distinctes
  • Deux exacerbations: manifestations cliniques d'un foyer et signes paracliniques (CG, IRM, VP) d'un autre foyer
  • Laboratoire confirmé fiable sclérose en plaques
• La confirmation en laboratoire est la détection d'anticorps oligoclonaux (OA) ou d'une synthèse accrue d'IgG dans le liquide céphalo-rachidien (la structure des anticorps sériques et le taux d'IgG devraient être normaux). D'autres raisons pour les changements de liquide céphalo-rachidien doit être exclu: la syphilis, panencéphalite sclérosante subaiguë, la sarcoïdose, les maladies du tissu conjonctif diffus et des troubles connexes
  • Deux exacerbations, signes cliniques ou paracliniques d'un foyer et détection dans le LCR ou taux élevés d'IgG
  • Une exacerbation, signes cliniques de deux foyers distincts et détection dans le LCR ou taux élevés d'IgG
  • Une exacerbation, les signes cliniques d'un foyer, les signes paracliniques d'un autre foyer et la détection dans CSF CSF ou des niveaux élevés d'IgG
• Sclérose en plaques cliniquement probable
  • Deux exacerbations et signes cliniques d'un seul foyer
  • Une exacerbation et les signes cliniques de deux foyers distincts
  • Une exacerbation, signes cliniques d'un seul foyer et signes paracliniques d'un autre foyer
  • Sclérose en plaques probable confirmée en laboratoire
  • Deux exacerbations et la détection dans le liquide céphalo-rachidien OA ou des niveaux élevés d'IgG

Les données d'IRM ont également une valeur pronostique chez les personnes à risque de développer la sclérose en plaques, qui ont cliniquement eu une attaque avec des symptômes typiques de la maladie démyélinisante. Dans cette valeur pronostique comme le fait même de la présence de foyers dans la matière blanche du cerveau, et leur nombre.

Bien que les données de neuro-imagerie du cerveau et de la moelle épinière soient un ajout important au diagnostic clinique de la sclérose en plaques, le diagnostic ne peut pas reposer uniquement sur elles. Leur mauvaise interprétation peut conduire à un diagnostic erroné, car un certain nombre d'autres conditions ont des manifestations IRM similaires. De plus, les individus de plus de 40 ans sont plus susceptibles de détecter des zones hypersensibles sur des images pondérées en T2.

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Quelques aspects du diagnostic différentiel de la sclérose en plaques

Les variantes cliniques et pathomorphologiques importantes des maladies du SNC démyélinisantes comprennent le duo optique de l'OPEP et de Devic, qui diffèrent de la sclérose en plaques par le pronostic et le traitement.

Encéphalomyélite aiguë disséminée. L'encéphalomyélite disséminée aiguë (OREM) est cliniquement et pathologiquement indiscernable des débuts de la sclérose en plaques. La différenciation est possible dans le cas où un épisode de démyélinisation cliniquement isolé survient après une maladie infectieuse aiguë ou une vaccination. Mais OREM peut survenir en l'absence d'un facteur provocateur évident. La maladie provoque le plus souvent une infection rougeoleuse, moins souvent après la varicelle, la rubéole, les oreillons, la scarlatine ou la coqueluche. Le plus souvent OREM se produit dans l'enfance et le jeune âge. La névrite optique aiguë apparaissant dans l'OREM est le plus souvent bilatérale. Dans le LCR, des changements inflammatoires plus prononcés se produisent habituellement, y compris une cytose plus élevée, parfois avec une prédominance de neutrophiles, et une teneur en protéines plus élevée. Les anticorps oligoclonaux dans le liquide céphalo-rachidien avec OREM ne sont généralement pas détectés ou ils apparaissent pendant une courte période dans la phase aiguë.

Bien que l'OREM soit habituellement une maladie monophasique qui réagit aux glucocorticoïdes ou aux préparations d'hormones adrénocorticotrope, des cas d'écoulement multiphasique ou récurrent sont notés. OREM multiphase est caractérisée par une ou plusieurs attaques cliniquement différentes qui se produisent après l'épisode aigu initial. La variante récurrente est caractérisée par la présence d'épisodes ultérieurs, cliniquement identiques à l'épisode initial.

Avec l'OREM et ses variantes, l'IRM révèle de petits changements hypertensifs multi-points en mode T2, mais de grands foyers de volume lobaire impliquant la matière grise sont également possibles. Dans le même temps, en règle générale, avec OREM, il n'y a pas de lésions focales typiques de la sclérose en plaques dans la substance blanche périventriculaire ou un corps callosized.

Optimichelite. L'optiocoélite, également connue sous le nom de maladie de Devik, est une variante de la sclérose en plaques avec des changements cliniques et pathomorphologiques particuliers. Le tableau clinique comprend des manifestations de névrite aiguë ou subaiguë du nerf optique et une myélite transverse sévère. L'intervalle entre la perte de vision et la lésion de la moelle épinière n'est généralement pas supérieur à 2 ans, mais peut être plus long. Les changements pathomorphologiques sont limités par la démyélinisation des nerfs optiques et une nécrose sévère, qui peut toucher la plus grande partie de la moelle épinière. Dans le cerveau (à l'exception des nerfs optiques et des chiasmas), il n'y a pas de changement. Dans l'étude du liquide céphalo-rachidien, pression normale, pléocytose variable à plusieurs centaines de leucocytes avec une prédominance de neutrophiles et un niveau de protéine élevé est révélée. Les anticorps oligoclonaux et les signes d'augmentation de la synthèse d'IgG dans le LCR sont généralement absents. La maladie peut être monophasique ou multiphasique. Il y a des rapports que l'opticomelitis peut se produire dans l'OREM, aussi bien que dans le lupus érythémateux systémique, la maladie mixte de tissu conjonctif, la tuberculose. La maladie de Devik est plus souvent observée au Japon et, apparemment, présente certaines caractéristiques immunogénétiques. Le pronostic de la récupération des fonctions neurologiques est faible. Des tentatives ont différents moyens de traitement (médicaments, y compris alkiiruyuschimi cyclophosphamide, corticotropine, glucocorticoïdes, plasmaphérèse) - avec des degrés divers de réussite.

Bien qu'un certain nombre de maladies inflammatoires systémiques peuvent causer des dommages à la substance blanche, les symptômes neurologiques dans ces cas sont rarement leur seule manifestation ou première manifestation. De telles conditions sont généralement reconnues par la présence de symptômes somatiques. La défaite du système nerveux central dans le lupus érythémateux systémique peut se manifester par des crises cardiaques ou des hémorragies dues à une thrombose ou une vascularite. Les troubles psychotiques, les crises d'épilepsie, la confusion ou la somnolence peuvent survenir principalement comme complication d'infections ou d'insuffisance d'autres organes. Myélite, parfois avec lésion concomitante des nerfs optiques (qui ressemble au syndrome de Devic) peut également être associé à un lupus érythémateux systémique, ainsi que la présence d'anticorps oligoclonales dans le LCR. Des anticorps oligoclonaux dans le LCR sont également détectés dans la sarcoïdose et la maladie de Behcet. D'autre part, des anticorps antinucléaires, caractéristiques du lupus érythémateux systémique, sont retrouvés chez environ un tiers des patients atteints de sclérose en plaques.

Neuroborréliose La neuroborréliose est une lésion du système nerveux dans la maladie de la chaux, causée par Borreia burgdorferi. La neuroborréliose peut se manifester par une méningite, une encéphalomyélite, une neuropathie périphérique. L'encéphalomyélite est une complication rare de la borréliose qui survient chez moins de 0,1% des patients. La maladie de Lyme zones endémiques chez les patients présentant des manifestations cliniques typiques et de laboratoire de la sclérose en plaques, mais ne pas avoir des preuves objectives confirmant Borrelia du système nerveux central, parfois à tort , traités avec des cours longs d'antibiotiques. L'encéphalomyélite à borréliose se manifeste habituellement par une altération de la mémoire et d'autres fonctions cognitives, bien que l'on ait signalé des lésions multifocales, impliquant principalement de la substance blanche du système nerveux central. Dans le liquide céphalo-rachidien, des anticorps oligoclonaux peuvent être détectés. Signes objectifs de neuroborréliose comprennent la production intrathécale d'anticorps spécifiques, les résultats positifs d' ensemencement d' alcool, ainsi que l' identification de l' ADN B. Burgdorferi par la réaction en chaîne par polymérase.

Tropical paraparésie spastique (TSP) et le VIH-myélopathie assotsiirovanpaya (VAM) - conditions d'une lésions démyélinisante inflammatoire chronique de la moelle épinière due à un retrovirus - un type de virus lymphotrope de lymphocytes T humains I (virus lymphotrope des cellules T humaines - HTLV-I). Le virus est endémique dans certaines régions du Japon, des Antilles et de l'Amérique du Sud. Pour un certain nombre de caractéristiques et VPM vous ressemblez la sclérose en plaques, y compris la présence d'anticorps oligoclonales dans le LCR, et des taux élevés d'IgG, les changements dans la substance blanche sur l' IRM du cerveau, la réaction (généralement partielle) à l' immunothérapie. Cependant, PMT et VAM peut différencier la sclérose en plaques par la présence d'anticorps dirigés contre HTLV-I ou par l' identification de l' ADN de HTLV-I en utilisant la réaction en chaîne par polymérase, ainsi que des troubles des nerfs périphériques, la présence de sérum oligoclonales anticorps, la présence de lymphocytes multinucléées dans le LCR et le sang, tests sérologiques positifs pour la syphilis, le syndrome sec ou l'alvéolite lymphocytaire pulmonaire.