Maladies purulentes-septiques du post-partum

Les maladies purulentes et septiques post-partum constituent un problème grave et constituent l’une des principales causes de morbidité et de mortalité maternelles.

La fréquence des maladies purulentes et septiques après césarienne varie, selon les auteurs, de 2 à 54,3 %. Chez les femmes présentant un risque élevé d'infection, la fréquence des complications inflammatoires atteint 80,4 %.

Lire aussi:

• Traitement desmaladies purulentes et septiques post-partum
• Prévention des complications inflammatoires postopératoires en gynécologie

La complication la plus fréquente d'une césarienne est l'endométrite. Elle est la principale cause de généralisation de l'infection et de formation d'une cicatrice utérine inadéquate. Selon certains auteurs, la fréquence de l'endométrite atteint 55 %. Dans la plupart des cas, l'endométrite est guérie grâce à un traitement adéquat.

Si l'endomyométrite purulente évolue lentement et de manière prolongée, des microabcès se forment dans la zone de suture, ce qui entraîne une divergence des bords de la plaie et la formation d'une cicatrice inadéquate sur l'utérus (complications tardives - échec secondaire de la cicatrice utérine).

Le processus peut se propager davantage avec la formation de panmétrite, de formations tubo-ovariennes purulentes, de paramétrite purulente-infiltrante, de fistules génitales, d'abcès pelviens, de péritonite limitée et de septicémie.

Les maladies infectieuses post-partum directement liées à la grossesse et à l'accouchement se développent 2 à 3 jours après l'accouchement jusqu'à la fin de la 6e semaine (42 jours) et sont causées par une infection (principalement bactérienne).

L'infection nosocomiale (acquise à l'hôpital) est toute maladie infectieuse cliniquement exprimée qui survient chez une patiente pendant son séjour dans un hôpital obstétrical ou dans les 7 jours suivant sa sortie, ainsi que chez le personnel médical à la suite de son travail dans un hôpital obstétrical.

La plupart des infections bactériennes nosocomiales surviennent dans les 48 heures suivant l'hospitalisation (naissance de l'enfant). Cependant, chaque cas d'infection doit être évalué individuellement en fonction de la période d'incubation et de la forme nosologique de l'infection.

Une infection n’est pas considérée comme contractée à l’hôpital si:

• la présence d’une infection chez le patient pendant la période d’incubation avant l’admission à l’hôpital;
• complications ou continuation d'une infection dont le patient était atteint au moment de l'hospitalisation.

Une infection est considérée comme contractée à l’hôpital si:

• l'acheter dans un hôpital;
• infection intrapartum.

Les profils de résistance aux antibiotiques sont une combinaison des déterminants de résistance de chaque souche de micro-organisme isolée. Ils caractérisent les caractéristiques biologiques de l'écosystème microbien formé à l'hôpital. Les souches de micro-organismes hospitaliers présentent une résistance multiple à au moins cinq antibiotiques.

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Causes les maladies purulentes du post-partum

Les principaux agents pathogènes responsables des complications septiques obstétricales sont des associations de microbes anaérobies et aérobies Gram positifs et Gram négatifs, avec une microflore opportuniste prédominante. Au cours de la dernière décennie, des infections de nouvelle génération, transmissibles sexuellement, ont également commencé à jouer un rôle dans ces associations: chlamydia, mycoplasmes, virus, etc.

L'état normal de la microflore des organes génitaux féminins joue un rôle important dans le développement d'une pathologie purulente et septique. Une forte corrélation a été établie entre la vaginose bactérienne (dysbactériose vaginale) chez la femme enceinte et l'infection du liquide amniotique, les complications de la grossesse (chorioamnionite, accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes, endométrite post-partum, complications inflammatoires fœtales).

Dans les infections nosocomiales, dix fois plus fréquentes, l'entrée exogène de bactéries pathogènes est primordiale. En pratique obstétricale et gynécologique, les principaux agents pathogènes des infections nosocomiales sont les bactéries à Gram négatif, parmi lesquelles les entérobactéries (pannochka intestinale) sont les plus fréquentes.

Français Malgré la grande variété d'agents pathogènes, dans la plupart des cas d'infection post-partum, des micro-organismes Gram positifs sont détectés (25 %). Staphylococcus aureus - 35 %, Enterococcus spp. - 20 %, Staphylocoque à coagulase négative - 15 %, Streptococcus pneumoniae - 10 %, autres Gram positifs - 20 %;

Microorganismes Gram négatifs (25 %). Escherichia coli - 25 %, Klebsiella/Citrobacter - 20 %, Pseudomonas aeruginosa - 15 %, Enterobacter spp. - 10 %, Proteus spp. - 5 %, autres - 25 %; champignons Candida - 3 %; microflore anaérobie - à l'aide de techniques de recherche spéciales (20 %); microflore non identifiée - dans 25 % des cas.

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Pathogénèse

L'inflammation est la réponse normale de l'organisme à l'infection; elle peut être définie comme une réaction protectrice localisée à une lésion tissulaire, dont le principal objectif est de détruire le micro-organisme responsable et le tissu endommagé. Cependant, dans certains cas, l'organisme réagit à l'infection par une réaction inflammatoire massive et excessive.

Une réaction inflammatoire systémique est une activation systémique de la réponse inflammatoire, secondaire à l'impossibilité fonctionnelle des mécanismes de limitation de la propagation des micro-organismes et de leurs déchets à partir de la zone locale de lésion,

Actuellement, il est proposé d'utiliser le concept de « syndrome de réponse inflammatoire systémique » (SIRS) et de le considérer comme une réponse universelle du système immunitaire à l'impact d'agents irritants puissants, notamment une infection. En cas d'infection, ces agents irritants sont des toxines (exo- et endotoxines) et des enzymes (hyaluronidase, fibrinolysine, collagénase, protéinase), produites par des micro-organismes pathogènes. L'un des déclencheurs les plus puissants de la cascade de réactions du SIRS est le lipopolysaccharide (LPS) des membranes des bactéries Gram-négatives.

La base du SIRS est la formation d'un nombre excessivement important de substances biologiquement actives - cytokines (interleukines (IL-1, IL-6), facteur de nécrose tumorale (TMFa), leucotriènes, interféron Y, endothélines, facteur d'activation plaquettaire, oxyde nitrique, kinines, histamines, thromboxane A2, etc.), qui ont un effet pathogène sur l'endothélium (perturbent les processus de coagulation, la microcirculation), augmentent la perméabilité vasculaire, ce qui conduit à une ischémie tissulaire.

Il existe trois stades de développement du SIRS (RS Bone, 1996):

• Stade I - production locale de cytokines; en réponse à l'infection, les médiateurs anti-inflammatoires jouent un rôle protecteur, détruisent les microbes et participent au processus de cicatrisation des plaies;
• Stade II - libération d'une petite quantité de cytokines dans la circulation sanguine systémique; contrôlée par des systèmes médiateurs anti-inflammatoires, des anticorps, créant les conditions préalables à la destruction des micro-organismes, à la cicatrisation des plaies et au maintien de l'homéostasie;
• Stade III - réaction inflammatoire généralisée; la quantité de médiateurs de la cascade inflammatoire dans le sang augmente au maximum, leurs éléments destructeurs commencent à dominer, ce qui conduit à une perturbation de la fonction endothéliale avec toutes les conséquences.

Une réponse inflammatoire généralisée (SIRS) à une infection clairement identifiée est définie comme une septicémie.

Les sources possibles d’infection post-partum qui peuvent exister avant la grossesse comprennent:

• infection des voies respiratoires supérieures, en particulier en cas d’anesthésie générale;
• infection des membranes épidurales;
• thrombophlébite; membres inférieurs, bassin, sites de cathétérisme veineux;
• infection des voies urinaires (bactériurie asymptomatique, cystite, pyélonéphrite);
• endocardite septique;
• appendicite et autres infections chirurgicales.

Les facteurs favorables au développement de complications infectieuses post-partum comprennent:

• césarienne. La présence de matériel de suture et la formation d'un foyer de nécrose ischémique des tissus infectés, ainsi qu'une incision sur l'utérus, créent des conditions idéales pour les complications septiques;
• travail prolongé et rupture prématurée des membranes, qui conduisent à une chorioamnionite;
• traumatisme tissulaire lors d'un accouchement par voie basse: application de forceps, incision périnéale, examens vaginaux répétés pendant le travail, manipulations intra-utérines (retrait manuel du placenta, examen manuel de la cavité utérine, rotation interne du fœtus, surveillance interne de l'état du fœtus et des contractions utérines, etc.);
• infections de la reproduction;
• un faible niveau social combiné à une mauvaise alimentation et à une hygiène insatisfaisante.

Les causes de généralisation de l'infection peuvent être:

• tactiques chirurgicales incorrectes et portée inadéquate de l’intervention chirurgicale;
• choix incorrect du volume et des composants de la thérapie antibactérienne, détoxifiante et symptomatique;
• immunoréactivité diminuée ou altérée du macroorganisme;
• la présence d’une pathologie concomitante grave;
• la présence de souches de micro-organismes résistantes aux antibiotiques;
• absence de tout traitement.

Symptômes les maladies purulentes du post-partum

L'infection post-partum est principalement une infection de plaie. Dans la plupart des cas, le foyer primaire est localisé dans l'utérus, où la zone du site placentaire après décollement du placenta constitue une large plaie. Une infection des ruptures du périnée, du vagin et du col de l'utérus est possible. Après une césarienne, une infection peut se développer dans la plaie chirurgicale de la paroi abdominale antérieure. Les toxines et les enzymes produites par les micro-organismes à l'origine de l'infection de la plaie peuvent pénétrer dans le lit vasculaire à n'importe quel endroit du foyer primaire.

Ainsi, toute infection post-partum conditionnellement limitée et localisée par la réponse protectrice peut devenir une source de développement de sepsis.

Les manifestations cliniques générales d’une réaction inflammatoire sont caractéristiques;

• réaction inflammatoire locale: douleur, hyperémie, gonflement, augmentation locale de la température, dysfonctionnement de l'organe affecté;
• Réaction générale de l'organisme: hyperthermie, fièvre. Des signes d'intoxication (faiblesse générale, tachycardie, baisse de la tension artérielle, tachypnée) indiquent le développement d'un syndrome respiratoire aigu sévère (SRIS).

Formes

Dans les pays de la CEI, la classification de SV Sazonov-AB Bartels est utilisée depuis de nombreuses années. Selon cette classification, les différentes formes d'infection post-partum sont considérées comme des étapes distinctes d'un processus infectieux (septique) dynamique et sont divisées en formes limitées et étendues. Cette classification ne correspond pas à la compréhension moderne de la pathogenèse du sepsis. L'interprétation du terme « sepsis » a considérablement évolué avec l'introduction d'un nouveau concept: le « syndrome de réponse inflammatoire systémique ».

La classification moderne des maladies purulentes et inflammatoires du post-partum les divise en formes conditionnellement limitées et généralisées. Les formes conditionnellement limitées comprennent la suppuration de la plaie post-partum, l'endométrite et la mastite. Les formes généralisées sont représentées par la péritonite, le sepsis et le choc septique. La présence d'une réponse inflammatoire systémique chez une femme en travail présentant une forme conditionnellement limitée de la maladie nécessite une surveillance et un traitement intensifs, comme dans le cas d'un sepsis.

L'infection post-partum est plus susceptible de survenir lorsque la température corporelle dépasse 38 °C et qu'une douleur utérine apparaît 48 à 72 heures après l'accouchement. Une augmentation de la température corporelle est généralement observée dans les 24 heures suivant l'accouchement. Environ 80 % des femmes présentant une augmentation de la température corporelle dans les 24 heures suivant un accouchement par voie basse ne présentent aucun signe d'infection.

La Classification internationale des maladies CIM-10 (1995) identifie également les maladies infectieuses post-partum suivantes sous la rubrique « Sepsis post-partum »:

085 Septicémie post-partum

Post-partum:

• endométrite;
• fièvre;
• péritonite;
• septicémie.

086.0 Infection d'une plaie chirurgicale obstétricale

Infecté:

• plaie de césarienne après l'accouchement;
• suture périnéale.

086.1 Autres infections des voies génitales après l'accouchement

• cervicite après l'accouchement
• vaginite

087.0 Thrombophlébite superficielle en période post-partum

087.1 Phlébothrombose profonde dans la période post-partum

• Thrombose veineuse profonde dans la période post-partum
• Thrombophlébite pelvienne en période post-partum

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Diagnostics les maladies purulentes du post-partum

Les données suivantes sont prises en compte lors du diagnostic:

• clinique: examen de la surface endommagée, évaluation des signes cliniques, plaintes, anamnèse;
• laboratoire: analyse sanguine générale (leucogramme), analyse d'urine générale, examen bactériologique de l'exsudat, immunogramme;
• instrumental: échographie.

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La prévention

Les principales méthodes de prévention des complications purulentes après une césarienne sont:

• identification des groupes à risque;
• utilisation d’une technique chirurgicale rationnelle et d’un matériel de suture adéquat;
• mise en place d'une prophylaxie antibactérienne périopératoire (une à trois administrations de médicaments) en fonction du degré de risque.

En cas de faible risque infectieux, la prophylaxie est réalisée par une administration peropératoire unique (après clampage du cordon ombilical) de céfazoline (2,0 g) ou de céfuroxime (1,5 g).

En cas de risque modéré, il est conseillé d'administrer Augaentin à la dose de 1,2 g en peropératoire (après clampage du cordon ombilical) et, si nécessaire (combinaison de plusieurs facteurs de risque), d'administrer le même médicament à la même dose (1,2 g) en postopératoire, 6 et 12 heures après la première administration. Options possibles: céfuroxime 1,5 g + métrogyl 0,5 g en peropératoire (après clampage du cordon ombilical) et, si nécessaire, céfuroxime 0,75 g + métrogyl 0,5 g 8 et 16 heures après la première administration.

En cas de risque réel élevé de complications - traitement antibactérien prophylactique (5 jours) en association avec l'APD de la cavité utérine (le tube est inséré en peropératoire); création de conditions optimales pour la réparation de la zone postopératoire; traitement précoce, adéquat et efficace de l'endométrite après césarienne.

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