Prévention des complications postopératoires inflammatoires en gynécologie

Prophylaxie antibactérienne des complications postopératoires inflammatoires en gynécologie

Outre les aspects chirurgie (préparation pré-opératoire pathogénique, approche chirurgicale rationnelle, la gestion active de la période post-opératoire, le respect des tissus pendant la chirurgie, l'élimination radicale destruction focale, le traumatisme de fonctionnement minimum et une hémorragie) et de l'organisation (formation théorique, la formation technique chirurgicale) La prophylaxie antibiotique rationnelle est importante pour un résultat favorable d'une intervention chirurgicale. La contamination microbienne de la plaie opératoire est inévitable, et dans 80 à 90% des cas, elle est ensemencée. Par conséquent, l'incidence des complications inflammatoires postopératoires ne tend pas à diminuer et, selon différents auteurs, s'élève de 7 à 25%.

Cependant, au point de vue actuelles et retranchés ont été formés parmi les médecins de nombreux services de gynécologie et d'obstétrique des établissements de soins de santé pratiques qui ne respectent pas l'approche moderne de ce problème: d'un mépris total pour le rôle des antibiotiques (comme les adeptes de ce point de vue croient que les complications post-opératoires - ce sont seulement les défauts du travail chirurgien) au désir de prescrire après toute opération un traitement "préventif" d'antibiotiques de 3 à 7 jours.

Un facteur important déterminant l'efficacité de l'antibioprophylaxie est le moment de l'administration du médicament. Il semble logique que la concentration bactéricide du médicament antibactérien dans les tissus de la plaie opératoire soit maintenue pendant toute la durée de l'opération jusqu'à la fin (points de suture).

Il n'est pas justifié d'empêcher l'introduction d'antibiotiques bien avant la chirurgie, puisqu'ils n'assurent pas une stérilisation pré-chirurgicale du patient, et que le risque de micro-organismes résistants aux antibiotiques est significativement augmenté.

Il est connu que les facteurs décisifs pour le développement de l'infection postopératoire sont les 3 premières heures à partir du moment où la bactérie pénètre dans la plaie.

Il a été montré que la prise d'un antibiotique plus de 2 heures avant l'opération ou 3 heures après celle-ci est associée à un risque plus élevé d'infection (3,8% et 3,3% respectivement) que son administration périopératoire (0,5%), . L'utilisation d'antibiotiques après la fin de l'opération dans la plupart des cas est superflue et ne conduit pas à une réduction supplémentaire du pourcentage d'infection.

Malheureusement, le point de vue erroné selon lequel la prolongation de la prophylaxie antibactérienne pendant quelques jours après l'opération est au moins non nocif, mais est susceptible de réduire le risque de complications infectieuses, est assez courant.

Les données expérimentales et cliniques obtenues à la suite d'essais randomisés multicentriques ont démontré de manière convaincante que la conduite rationnelle de l'antibioprophylaxie dans la pratique chirurgicale réduit l'incidence des complications postopératoires de 40-20% à 5-1,5%.

Les résultats d'une méta-analyse menée aux États-Unis sur la base des données de la littérature indiquent qu'une antibioprophylaxie rationnelle permet une réduction de 50% du nombre de complications bactériennes après les opérations d'avortement.

En général, la question de la prophylaxie antibiotique a été résolue dans le monde à la fin des années 1970, et personne ne s'interroge actuellement sur ses avantages. Aujourd'hui, dans la littérature, la question n'est pas de savoir si la prophylaxie antibiotique doit être prescrite, mais un médicament particulier qui devrait être utilisé en termes d'efficacité clinique et pharmaco-économique est discuté. L'utilisation de médicaments antibactériens à des fins préventives doit être justifiée, et les indications pour l'utilisation prophylactique d'antibiotiques sont différenciées et pesées.

Actuellement, l'antibioprophylaxie signifie une administration périopératoire unique ou maximale à trois reprises d'un antibiotique qui agit sur les principaux pathogènes possibles de la plaie et de l'infection locale.

Antibiothérapie - un cycle complet de 5-7 jours avec des doses vigoureuses du médicament agissant sur les principaux agents pathogènes potentiels de complications postopératoires purulentes.

En chirurgie, on distingue quatre types d'interventions chirurgicales: les opérations «propres», «conditionnellement propres», «contaminées» et «sales» avec un risque possible de complications infectieuses de 2 à 40%.

Pour standardiser le risque d'infections postopératoires chez les patients gynécologiques, nous avons également identifié quatre types d'interventions chirurgicales. Cette classification est un schéma de travail et est basée sur le degré de risque de développement de complications bactériennes en l'absence de prescription de médicaments antibactériens.

La prévention pour les opérations «propres» est effectuée uniquement en présence de facteurs de risque, notamment:

• ekstragenital'nye facteurs: l'âge supérieur à 60 ans, l'anémie, la malnutrition ou l'obésité, le diabète, l'immunodéficience, l'insuffisance rénale ou hépatique chronique, insuffisance circulatoire, d'autres sites d'infection, (bronchopulmonaires, système urinaire, et ainsi de suite.)
• facteurs génitaux: port du DIU, interventions antérieures interventions intra-utérines; la présence de salpingoophorite chronique, d'infertilité ou d'ITS récurrentes chroniques (trichomonase, chlamydia, vaginose bactérienne, herpès génital, etc.);
• facteurs hospitaliers: traitement antibiotique pendant quelques jours avant la chirurgie, prolongé (en particulier plus de 5 jours avant la chirurgie) ou hospitalisation répétée;
• facteurs peropératoires: durée de l'intervention - 2,5 heures ou plus, perte de sang - plus de 800-1000 ml, hémostase insuffisante (saignement), hypotension pendant la chirurgie; utilisation de matériaux étrangers, qualification insuffisante du chirurgien.

L'activité du médicament antibactérien utilisé pour la prophylaxie devrait s'étendre aux principaux pathogènes des infections postopératoires. À la suite de toute opération peut se développer dans deux types d'infection: d'une part, il est l'infection des plaies, principalement liés à la flore cutanée Gram positif (principalement Staphylococcus epidermidis et Staphylococcus) qui provoquent une inflammation dans le tissu sous-cutané à 70-90% des patients; d'autre part, il s'agit d'une infection des tissus directement liée à la zone d'intervention chirurgicale. Dans ce dernier cas, il spectre polymicrobienne d'agents pathogènes, et doivent donc présenter une activité antimicrobienne contre les bactéries aussi Gram-négatif et les microorganismes anaérobies.

Les antibiotiques utilisés pour la prophylaxie doivent avoir un spectre d'activité étroit ciblé sur les principaux facteurs de complications postopératoires, mais pas tous, et la durée de la prévention doit être aussi courte que possible (une ou trois injections seulement). Il ne devrait pas, et il est impossible d'obtenir une destruction complète des bactéries - la réduction de leur nombre permet déjà au système immunitaire de prévenir plus facilement une infection purulente.

Exigences de base pour les antibiotiques pour la prévention:

• le médicament doit être actif contre les principaux pathogènes des complications postopératoires;
• le médicament doit être bactéricide, avec une toxicité minimale;
• la préparation doit pénétrer bien dans les tissus;
• les antibiotiques à action bactériostatique (tétracyclines, chloramphénicol, sulfamides) ne doivent pas être utilisés;
• le médicament ne devrait pas augmenter le risque de saignement;
• pour la prévention ne doit pas être utilisé antibiotiques de réserve, qui sont utilisés pour le traitement (génération de céphalosporines III-IV, carbapénèmes, fluoroquinolones, uréidopénicillines);
• le médicament ne devrait pas interagir avec des anesthésiques.

Le choix de l'antibiotique le plus sûr à des fins prophylactiques est beaucoup plus important que pour le traitement, car dans ce cas, le médicament est prescrit pour presque tous les patients qui sont dirigés vers un traitement chirurgical.

Cela rend déraisonnable l'utilisation des aminoglycosides, dont les effets néphro- et ototoxiques peuvent entraîner de graves conséquences. De plus, les aminoglycosides, en raison de leur interaction pharmacodynamique avec les myorelaxants, peuvent entraîner un blocage neuromusculaire.

Toutes les conditions nécessaires d'un vaste arsenal de médicaments anti-bactériens répondent principalement protégés pénicillines - antibiotiques bêta lakgamnye fixes inhibiteurs de bêta-lactamases, par exemple, Augmentin (amoxicilline et de l'acide clavulanique).

Outre le fait que les médicaments de ce groupe ont un effet bactéricide sur la flore gram-positive et gram-négative, leur avantage réside également dans le fait qu'ils sont actifs contre les bactéries anaérobies et les entérocoques.

Les céphalosporines sont les médicaments les plus largement utilisés pour la prophylaxie antibiotique. En fonction du degré de risque, il est important de déterminer les situations dans lesquelles la nomination des céphalosporines est préférable. Application II céphalosporines de génération (effet bactéricide sur la partie Gram positif et Gram flore) en tant que monothérapie pour la prévention suffisante que les opérations « propres », lorsque nous empêchons l'infection de la plaie essentiellement, dans d'autres cas, leur association avec des agents anti-anaérobies appropriés, par exemple métronidazole.

Les céphalosporines de la troisième génération ne devraient pas être des médicaments "standard" pour l'antibioprophylaxie, leur utilisation devrait rester une réserve pour le traitement de la complication bactérienne développée.

Doivent être individualisés une prophylaxie antibiotique, sa gamme devrait dépendre non seulement du type d'opération, mais aussi sur la présence de facteurs de risque, la présence et la nature change l'orientation de la prévention et dans certains cas, le transfère de traitement préventif qui a un net avantage sur la thérapie traditionnelle « en retard » en raison de la puissante protection périopératoire.

L'utilisation généralisée de l'antibioprophylaxie (78% de tous les patients) n'a pas augmenté le nombre de complications et réduit considérablement le besoin d'antibiotiques.

Nous avons effectué une étude comparative de l'efficacité et antibiotikoprofilakpzhi antibiotiques schéma traditionnel: l'efficacité clinique de l'administration périopératoire antibiotique triple unique a dépassé ceux traditionnels administrés pratiquement en l'absence d'effets secondaires associés à l'utilisation à long terme.

Il est recommandé d'effectuer l'antibioprophylaxie conformément aux schémas suivants:

Dans les opérations «propres» pendant l'anesthésie initiale, une seule injection intraveineuse de 1,5 g de céfuroxime (zinacéph) est recommandée.

Variantes: céfazoline 2,0 g IV.

Lors des opérations «conditionnellement propres» pendant une anesthésie d'introduction, une administration intraveineuse unique d'une combinaison d'amoxicilline / acide clavulonique (augmentine) de 1,2 g est recommandée.

Variantes: céfuroxime (zinacef) 1,5 g IV en association avec le métronidazole (metrogil) - 0,5 g.

Aux « contaminés » opérations appropriées pour utiliser une combinaison d'amoxicilline / acide clavulanique (Augmentin) 1,2 g d'une dose unique lors de l'induction de l'anesthésie et le cas échéant (présence de deux ou plusieurs facteurs de risque) sont 2 injections de 1,2 g / in après 6 et 12 h.

Variations: céfuroxime (zinatsef) 1,5 g / in pendant l'induction de l'anesthésie et de plus 0,75 g / m au bout de 8 et 16 heures, en association avec le métronidazole (metrogilom) - 0,5 g / in peropératoire, et aussi à 8 et 16 h.

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