Prévention des complications inflammatoires postopératoires en gynécologie

Prophylaxie antibactérienne des complications inflammatoires postopératoires en gynécologie

Outre les aspects chirurgicaux (préparation préopératoire pathogénique, tactique chirurgicale rationnelle, gestion active de la période postopératoire, traitement soigneux des tissus pendant l'intervention, ablation radicale du site de destruction, minimisation du traumatisme chirurgical et des pertes sanguines) et organisationnels (formation théorique du personnel, formation aux techniques chirurgicales), une antibioprophylaxie rationnelle est d'une importance capitale pour une issue favorable de l'intervention chirurgicale. La contamination microbienne de la plaie chirurgicale est inévitable et, dans 80 à 90 % des cas, elle s'enracine. Par conséquent, la fréquence des complications inflammatoires postopératoires ne tend pas à diminuer et, selon divers auteurs, se situe entre 7 et 25 %.

Cependant, à l'heure actuelle, parmi les médecins de nombreux services gynécologiques et obstétricaux d'établissements de santé pratiques, des opinions se sont formées et ont pris racine qui ne correspondent pas à l'approche moderne de ce problème: d'un mépris total du rôle des antibiotiques (puisque les adeptes de ce point de vue pensent que les complications postopératoires ne sont que des défauts dans le travail du chirurgien) au désir de prescrire une cure d'antibiotiques « prophylactique » d'une durée de 3 à 7 jours après toute opération.

Un facteur déterminant de l'efficacité de l'antibioprophylaxie est le moment de l'administration du médicament. Il semble logique que la concentration bactéricide du médicament antibactérien dans les tissus de la plaie chirurgicale soit maintenue pendant toute la durée de l'intervention, jusqu'à sa fin (pose des sutures).

L'administration prophylactique d'antibiotiques bien avant l'intervention chirurgicale n'est pas justifiée, car ils n'assurent pas la stérilisation préopératoire du patient et le risque d'apparition de micro-organismes résistants aux antibiotiques augmente considérablement.

Il est connu que les 3 premières heures à partir du moment où les bactéries pénètrent dans la plaie sont cruciales pour le développement d’une infection postopératoire.

Il a été démontré que l'administration d'antibiotiques plus de 2 heures avant la chirurgie ou 3 heures après la chirurgie est associée à un risque plus élevé de développer une infection (3,8 et 3,3 %, respectivement) que son administration périopératoire (0,5 %), c'est-à-dire que l'utilisation d'antibiotiques après la chirurgie est dans la plupart des cas inutile et n'entraîne pas de réduction supplémentaire du pourcentage d'infection.

Malheureusement, une idée fausse assez répandue est que prolonger la prophylaxie antibactérienne pendant plusieurs jours après une intervention chirurgicale ne causera au moins pas de dommages et réduira très probablement le risque de complications infectieuses.

Les données expérimentales et cliniques obtenues à la suite d'études randomisées multicentriques ont prouvé de manière convaincante que la prophylaxie antibiotique rationnelle dans la pratique chirurgicale réduit l'incidence des complications postopératoires de 40-20 % à 5-1,5 %.

Les résultats d’une méta-analyse menée aux États-Unis à partir de données de la littérature indiquent qu’une prophylaxie antibiotique rationnelle peut réduire de 50 % l’incidence des complications bactériennes après un avortement.

En général, la question de l'antibioprophylaxie a été résolue dans le monde à la fin des années 1970, et aujourd'hui, personne ne remet en question ses avantages. Aujourd'hui, la littérature ne s'interroge pas sur la nécessité de prescrire une antibioprophylaxie, mais sur le médicament spécifique à utiliser en fonction de son efficacité clinique et pharmacoéconomique. L'utilisation d'antibiotiques à des fins prophylactiques doit être justifiée, et les indications d'administration prophylactique d'antibiotiques doivent être différenciées et évaluées.

Actuellement, la prophylaxie antibiotique signifie une administration périopératoire unique ou au maximum trois fois d'un antibiotique qui agit sur les principaux agents pathogènes possibles de la plaie et de l'infection locale.

L'antibiothérapie consiste en un traitement complet de 5 à 7 jours à doses vigoureuses du médicament qui agit sur les principaux agents pathogènes potentiels des complications postopératoires purulentes.

En chirurgie, il existe quatre types d’interventions chirurgicales: les opérations « propres », « conditionnellement propres », « contaminées » et « sales » avec un risque possible de complications infectieuses de 2 à 40 %.

Afin de standardiser le risque d'infections postopératoires chez les patientes gynécologiques, nous avons également identifié quatre types d'interventions chirurgicales. Cette classification est un schéma fonctionnel basé sur le degré de risque de complications bactériennes en l'absence de prescription d'antibiotiques.

La prévention lors des opérations « propres » n’est effectuée qu’en présence de facteurs de risque, parmi lesquels:

• facteurs extragénitaux: âge supérieur à 60 ans, anémie, hypotrophie ou obésité, diabète sucré, états d'immunodéficience, insuffisance rénale ou hépatique chronique, insuffisance circulatoire, infections d'autres localisations (bronchopulmonaires, urinaires, etc.);
• facteurs génitaux: port d'un stérilet, interventions intra-utérines antérieures; présence de salpingo-ovarite chronique, d'infertilité ou d'IST chroniques récurrentes (trichomonase, chlamydia, vaginose bactérienne, herpès génital, etc.);
• facteurs hospitaliers: antibiothérapie quelques jours avant l’intervention, hospitalisation de longue durée (surtout plus de 5 jours avant l’intervention) ou répétée;
• facteurs peropératoires: durée de l'intervention - 2,5 heures ou plus, perte de sang - plus de 800-1000 ml, hémostase insuffisante (saignement), hypotension pendant l'intervention; utilisation de matériaux étrangers, qualification insuffisante du chirurgien.

L'activité du médicament antibactérien utilisé en prévention doit s'étendre aux principaux agents pathogènes des infections postopératoires. Après toute intervention, deux principaux types de complications infectieuses peuvent se développer: d'une part, une infection de la plaie, principalement liée à la flore cutanée à Gram positif (principalement Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis), responsable d'une inflammation du tissu sous-cutané chez 70 à 90 % des patients; d'autre part, une infection des tissus directement liés à la zone d'intervention chirurgicale. Dans ce dernier cas, le spectre des agents pathogènes est polymicrobien; par conséquent, le médicament antibactérien doit également être actif contre les bactéries à Gram négatif et les micro-organismes anaérobies.

Un antibiotique utilisé en prophylaxie doit avoir un spectre d'action étroit, ciblant les principaux agents pathogènes des complications postopératoires, mais pas tous. La durée de la prophylaxie doit être aussi courte que possible (une ou trois injections seulement). Il n'est pas nécessaire, et il est impossible, d'obtenir une destruction complète des bactéries: leur diminution facilite déjà le travail du système immunitaire pour prévenir l'infection purulente.

Exigences de base en matière d’antibiotiques à des fins de prévention:

• le médicament doit être actif contre les principaux pathogènes responsables de complications postopératoires;
• le médicament doit être bactéricide, avec une toxicité minimale;
• le médicament doit bien pénétrer dans les tissus;
• les antibiotiques à action bactériostatique (tétracyclines, chloramphénicol, sulfamides) ne doivent pas être utilisés;
• le médicament ne doit pas augmenter le risque de saignement;
• les antibiotiques de réserve utilisés pour le traitement (céphalosporines de génération III-IV, carbapénèmes, fluoroquinolones, uréidopénicillines) ne doivent pas être utilisés à titre préventif;
• Le médicament ne doit pas interagir avec les anesthésiques.

Le choix de l'antibiotique le plus sûr à des fins prophylactiques semble être beaucoup plus important que pour le traitement, puisque dans ce cas, le médicament est prescrit à presque tous les patients adressés pour un traitement chirurgical.

C'est pourquoi il est déraisonnable d'utiliser des aminosides, dont les effets néphrotoxiques et ototoxiques peuvent entraîner de graves conséquences. De plus, les aminosides, en raison de leur interaction pharmacodynamique avec les myorelaxants, peuvent entraîner un blocage neuromusculaire.

Toutes les exigences nécessaires de l'énorme arsenal de médicaments antibactériens sont satisfaites principalement par des pénicillines protégées - des antibiotiques bêta-lactamases avec des inhibiteurs fixes de bêta-lactamases, par exemple l'augmentine (une combinaison d'amoxicilline et d'acide clavulanique).

Outre le fait que les médicaments de ce groupe ont un effet bactéricide sur la flore gram-positive et gram-négative, leur avantage réside également dans le fait qu'ils sont actifs contre les anaérobies et les entérocoques.

Les céphalosporines sont les médicaments les plus utilisés en prophylaxie antibactérienne. En fonction du degré de risque, il est important de déterminer les situations dans lesquelles leur utilisation est préférable. L'utilisation de céphalosporines de deuxième génération (action bactéricide sur une partie de la flore bactérienne Gram-positive et Gram-négative) en monothérapie prophylactique n'est suffisante que pour les interventions « propres », visant principalement à prévenir l'infection des plaies; dans les autres cas, leur association avec des anti-anaérobies, comme le métronidazole, est conseillée.

Les céphalosporines de troisième génération ne doivent pas être les médicaments « standards » de la prophylaxie antibiotique; leur utilisation doit rester réservée au traitement des complications bactériennes développées.

La prophylaxie antibiotique doit être individuelle, son choix doit dépendre non seulement du type de chirurgie, mais aussi de la présence de facteurs de risque, dont la présence et la nature modifient l'orientation de la prévention et, dans certains cas, la transfèrent de la prévention à la thérapie, qui présente un avantage indéniable par rapport à la thérapie traditionnelle « tardive » en raison d'une puissante protection périopératoire.

L'utilisation généralisée de la prophylaxie antibiotique (78 % de tous les patients) n'a pas augmenté le nombre de complications et a permis de réduire significativement le besoin d'antibiotiques.

Nous avons mené une étude comparative de l'efficacité de la prophylaxie antibiotique et du schéma traditionnel d'administration d'antibiotiques: l'efficacité clinique d'une à trois administrations périopératoires d'antibiotiques a dépassé celle de l'administration traditionnelle avec une absence pratiquement totale d'effets secondaires associés à une utilisation à long terme.

Il est recommandé d'effectuer une prophylaxie antibiotique selon les schémas suivants:

Pour les opérations « propres », lors de l’induction de l’anesthésie, il est conseillé d’administrer une injection intraveineuse unique de 1,5 g de céfuroxime (zinacef).

Options: céfazoline 2,0 g IV.

Pour les opérations « conditionnellement propres », lors de l'induction de l'anesthésie, il est conseillé d'administrer une seule injection intraveineuse d'une combinaison d'amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin) 1,2 g.

Options: céfuroxime (zinacef) 1,5 g par voie intraveineuse en association avec le métronidazole (métrogil) - 0,5 g.

Dans les opérations « contaminées », il est conseillé d'utiliser une combinaison d'amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin) 1,2 g une fois pendant l'induction de l'anesthésie et, si nécessaire (présence de deux ou plusieurs facteurs de risque), 2 autres injections de 1,2 g par voie intraveineuse après 6 et 12 heures.

Options: céfuroxime (zinacef) 1,5 g par voie intraveineuse pendant l'induction de l'anesthésie et en plus 0,75 g par voie intramusculaire après 8 et 16 heures en association avec le métronidazole (métrogil) - 0,5 g par voie intraveineuse en peropératoire, ainsi qu'après 8 et 16 heures.

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