Maladies purulentes-septiques du post-partum: traitement

La seule méthode radicale pour traiter les complications retardées de l'accouchement par césarienne est chirurgicale. La prise en charge des patients doit être individuelle, la nature du composant chirurgical doit être déterminée par la forme d'une infection purulente-septique, et surtout la présence ou l'absence de sa généralisation. La reconnaissance précoce de l'inconsistance secondaire des sutures sur l'utérus et l'utilisation de tactiques actives permettent de compter sur une issue favorable pour le patient.

En l'absence d'infection généralisée, deux options de traitement chirurgical sont applicables:

• I variante - traitement conservateur-chirurgical, dans lequel le composant chirurgical est l'hystéroscopie;
• Option II - traitement chirurgical pour sauver l'organe - application de sutures secondaires à l'utérus.

Les deux premiers types de traitement chirurgical sont pratiqués en l'absence de signes cliniques, échographiques et hystéroscopiques indésirables, révélateurs de la propagation et de la généralisation de l'infection (incompétence complète de l'utérus, panmétrie, abcès); la première option, c'est-à-dire hystéroscopie, est utilisé chez tous les patients, y compris avant d'appliquer des sutures secondaires à l'utérus comme une préparation préopératoire adéquate.

• variante III - un traitement chirurgical radical est effectué chez les patients en cas, les patients avec une arrivée tardive de l'infection déjà généralisée, ainsi que l'absence d'effet de la chirurgie conservatrice et la détection de l'indication clinique, échographique et hystéroscopie défavorables qui progresse l'infection.

Le traitement conservateur-chirurgical comprend l'hystéroscopie (composante chirurgicale du traitement) et le traitement médical.

Hystéroscopie démarrer nécessairement « washout » substrat pathologique (fibrine, du pus) à partir de la cavité utérine à courant d'eau pure liquides frais antiseptiques comprennent les observations enlever des tissus nécrosés, sutures, des résidus de tissu placentaire et mettre fin à l'introduction dans la cavité utérine de tube de silicone à double lumière pour subséquente dans les 1-2 jours de l'aspiration active de la cavité utérine à l'aide de l'appareil OP-1.

Méthodologie

Afin de créer les conditions les plus favorables pour la cicatrisation des sutures sur l'utérus, un tube à double lumière en caoutchouc de silicone d'un diamètre de 11 mm est inséré dans la cavité utérine par une extrémité perforée et amené à son fond. APD est réalisée avec une pression négative de 50-70 cm aq. Art. Et introduire une solution de furaciline (1: 5000) à travers une lumière de tube étroite à un débit de 20 bouchons / min. APD dure 24-48 heures selon la sévérité du processus. La seule contre-indication pour cette méthode est la présence d'une incohérence des sutures sur l'utérus après césarienne avec des signes de péritonite diffuse, alors que, bien sûr, une intervention chirurgicale d'urgence est nécessaire. Cette méthode de traitement local est pathogénétique, fournissant dans le foyer primaire:

• la lixiviation active et l'élimination mécanique des contenus infectés et toxiques de la cavité utérine (fibrine, tissus nécrosés), ce qui conduit à une diminution significative de l'intoxication;
• Suspension de la poursuite de la croissance de l'invasion microbienne (effet hypothermique de la furaciline réfrigérée);
• augmentation de l'activité motrice de l'utérus;
• l'élimination de l'œdème dans l'organe affecté et les tissus environnants;
• prévention de l'entrée de toxines et de micro-organismes dans les systèmes circulatoire et lymphatique. Assurer une sortie fiable du liquide de lavage et des lochi exclut la possibilité d'augmenter la pression intra-utérine et la pénétration du contenu de l'utérus dans la cavité abdominale.

Ainsi, le développement de l'endométrite post-opératoire après une césarienne hystéroscopie diagnostic médical doit être effectué sur 5-7 e jour. Un diagnostic précoce et tactique active (y compris l'hystéroscopie enlever substrat pathologique, ligatures, les solutions lavage antiseptiques de l'utérus, l'aspiration active et le drainage de l'utérus) augmenter la probabilité de récupération ou d'effectuer la couture de la chirurgie reconstructive à une incohérence dans l'utérus après la césarienne et la généralisation peut prévenir l'infection.

Simultanément à l'hystéroscopie et au drainage ultérieur par aspiration-lavage de la cavité utérine, un traitement médicamenteux est effectué. Ses composants sont:

1. Thérapie antibactérienne.

Pour le traitement de l'endométrite post-partum, la littérature recommande l'utilisation des agents suivants affectant les pathogènes les plus probables du processus inflammatoire.

Les médicaments suivants ou leurs combinaisons qui affectent les pathogènes principaux sont utilisés. Ils doivent nécessairement être administrés en peropératoire, c'est-à-dire pendant l'hystéroscopie (administration intraveineuse à la dose unique maximale) et poursuivre l'antibiothérapie dans la période postopératoire pendant 5 jours:

• des combinaisons de pénicillines avec des inhibiteurs / bêta-lactamases, par exemple des combinaisons d'amoxicilline / acide clavulanique (augmentine). Une dose unique d'augmentine - 1,2 g IV, tous les jours - 4,8 g, bien sûr - 24 g, dose, utilisé pendant l'hystéroscopie, - 1,2 g de médicament par voie intraveineuse;
• génération de céphalosporines II en combinaison avec des nitroimidazoïdes et des aminoglycosides, par exemple, céfuroxime + métogyl + gentamicine:
  • céfuroxime en une seule dose de 0,75 g, une dose quotidienne de 2,25 g, une dose de 11,25 g de cours;
  • Metrogil dans une dose unique de 0,5 grammes, une dose quotidienne de 1,5 grammes, une dose de cours de 4,5 grammes;
  • la gentamycine en une dose unique de 0,08 g, une dose quotidienne de 0,24 g, une dose d'administration de 1,2 g;
  • En intra-opératoire par voie intraveineuse, on injecte 1,5 g de céfuroxime et 0,5 g de métylhyle;
• génération de céphalosporines I en combinaison avec des nitroimidazoles et des aminoglycosides, par exemple céfazoline + métogyl + gentamicine:
  • céfazolinium en une dose unique de 1 g, une dose quotidienne de 3 g, une dose de cours de 15 g;
  • Metrogil dans une dose unique de 0,5 grammes, une dose quotidienne de 1,5 grammes, une dose de cours de 4,5 grammes;
  • la gentamycine en une dose unique de 0,08 g, une dose quotidienne de 0,24 g, une dose d'administration de 1,2 g;
  • En intra-opératoire intraveineuse, on injecte 2,0 g de céfazoline et 0,5 g de métogyle.

A la fin du traitement antibiotique, tous les patients devrait procéder à la correction biocénose doses thérapeutiques de probiotiques: lactobacterin ou atsilakt (10 doses 3 fois) combinés avec des stimulants de croissance de la microflore intestinale normale (par exemple, forte Hilak 40-60 gouttes 3 fois par jour) et des enzymes ( Festalum, Mezim Forte 1-2 comprimés tous les repas).

2. Traitement par perfusion: le volume des transfusions est raisonnable 1000-1500 ml par jour, la durée du traitement est individuelle (en moyenne 3-5 jours). Il comprend:
   • cristalloïdes (5 et 10% des solutions de glucose et de remplacement), ce qui contribue à la restauration des correcteurs du métabolisme énergétique et de l'électrolyte (solution de chlorure de sodium isotonique, une solution de Ringer-Locke laktasol, yonosteril);
   • des colloïdes remplaçant le plasma (réopolyglucine, hémodes, gélatine, solutions à 6 et 10% d'AES stérile);
   • préparations de protéines (plasma fraîchement congelé, solutions à 5, 10 et 20% d'albumine);
   • l'amélioration des propriétés rhéologiques du sang est facilitée par l'utilisation de désagrégants (trental, quarantil), auxquels on ajoute respectivement 10 ml ou 4 ml dans les milieux de perfusion.
3. Il est obligatoire d'utiliser des fonds qui aident à réduire l'utérus, en combinaison avec des antispasmodiques (ocytocine 1 ml et sans dose 2,0 v / m 2 fois par jour).
4. L'utilisation d'antihistaminiques en association avec des sédatifs est justifiée.
5. Il est conseillé d'utiliser immunomodulateurs - thymaline ou T-activé en 10 mg par jour pendant 10 jours (pour un cours de 100 mg).
6. L'utilisation de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens ayant un effet analgésique et anti-agrégation est corroborée par des facteurs pathogéniques. Les médicaments sont prescrits après l'abolition des antibiotiques. Il est recommandé d'utiliser diclofénac (voltaren) 3 ml IM tous les jours ou tous les deux jours (pour un cours de 5 injections).
7. Il est conseillé de prescrire des médicaments accélérant les processus de réparation - Actovegin 5-10 ml IV ou solcoséryl 4-6 ml IV goutte à goutte, puis 4 ml IM par jour.

Les résultats du traitement sont évalués par la nature des changements dans la réponse de la température, les numérations globulaires, le moment de l'involution de l'utérus, le caractère des loli, l'échographie et l'hystéroscopie de contrôle.

Un conservateur de l'efficacité et de traitement chirurgical pendant 7-10 jours normalisées des paramètres cliniques et de laboratoire (température, nombre de leucocytes, le niveau de protéine totale de molécules secondaires) se produit involution utérine, a révélé une tendance positive à l'échographie.

Selon nos données, dans la plupart des puerpas, lors de l'utilisation de tactiques chirurgicales conservatrices complexes (hystéroscopie et traitement médicamenteux adéquat), la cicatrice sur l'utérus a été guérie par une tension secondaire. En contrôle hystéroscopie après 3 mois, chez 21,4% des patients dans la région de l'isthme derrière la gorge interne, un tissu de couleur jaune pâle (granulation) a été détecté à travers la cicatrice, qui a été enlevé avec une pince à biopsie. Chez les patients restants, l'endomètre correspondait à la phase de sécrétion, la zone cicatricielle n'était pas visualisée. La fonction menstruelle chez les patients a repris dans 3-5 mois.

Dans les études de contrôle (échographie avec dopplerométrie), menées à 6, 12 et 24 mois, aucun changement pathologique n'a été détecté.

Un certain nombre de patients, le plus souvent avec une mauvaise histoire obstétrique (perte ou traumatiser des enfants dans le travail) pour le processus de délimitation et la présence de la dynamique positive dans le processus de traitement chirurgical conservateur néanmoins dans des études de contrôle (données échographiques et hystéroscopie) est resté un défaut important dans la paroi utérine, même en cas de guérison prolongée par seconde intention et l'absence de processus d'activation (menstrues et d'autres.) et sa généralisation a menacé la rupture utérine pendant la grossesse ultérieure. Dans cette cohorte de femmes en couches, nous avons appliqué l'imposition de méthodes de sutures secondaires sur l'utérus.

Indication pour l'utilisation de la procédure: le soulagement du processus inflammatoire aigu et la présence d'une zone de nécrose locale dans la région du segment inférieur en l'absence de généralisation de l'infection, comme démontré par ce qui suit:

• après chirurgie conservatrice avec la dynamique des paramètres cliniques et de laboratoire positifs (diminution de la température à la normale ou subfébrile, l'amélioration des paramètres sanguins) se produit subinvoljutcija utérine résistant dont les dimensions dépassent la valeur de 4-6 cm terme correspondant involution normale;
• avec l'échographie, la cavité utérine reste élargie, des signes de panmétrie locale sont révélés;
• avec l'hystéroscopie témoin, les signes d'une endométrite fermée ou ses effets résiduels sont détectés, tandis qu'une cicatrice sur l'utérus est conservée.

Technique de chirurgie

La cavité abdominale est ouverte par une incision répétée dans la vieille cicatrice. Les voies aiguës se divisent dans la cavité abdominale et la cavité pelvienne, la séparation de la paroi postérieure de la vessie et le pli vésico-utérin de la paroi antérieure de l'utérus. Afin de créer une accessibilité maximale de l'isthme, la séparation de la vessie est largement répandue. Modèle peropératoire est généralement comme suit: le corps de l'utérus est augmenté dans la période de 7-12 semaines de grossesse, dans certains cas, soudés sur la paroi abdominale antérieure, la couleur habituelle, couverture séreuse rose, la cohérence utérus myagkovataya. Typiquement, la suture post-opératoire sur l'utérus est fermée par la paroi arrière de la vessie ou le pli vésico-utérin.

Après otseparovki par la vessie aiguë détectée joint défectueux, dont les dimensions sont très variables. - 1 à 3 cm infiltrés bords de défauts, calleux, avec une pluralité de ligature synthétique ou catgut et des détritus. Le myomètre le long de la ligne de couture est nécrotique. Les changements dans le myomètre et la couverture séreuse dans la région de l'utérus et de la paroi postérieure ne sont pas notés.

Les particularités de la technique d'application de sutures secondaires à l'utérus sont:

• Mobilisation soigneuse de la paroi antérieure de l'utérus et de la paroi postérieure de la vessie.
• Excision de tous les tissus nécrotiques et destructifs du segment inférieur (jusqu'à des zones inchangées de myomètre) par une voie aiguë, l'élimination complète des restes de l'ancien matériel de suture.
• L'application de sutures secondaires à l'utérus dans une seule rangée, c'est-à-dire, seulement les sutures musculo-cutanées nodales sont appliquées. La fermeture de la plaie de cette manière est plus fiable - les tissus sont comparés sans déplacement; En cas de rupture d'un fil, le reste continue à tenir les bords juxtaposés de la plaie. La quantité de matériel de suture avec cette méthode est minime. La propagation des micro-organismes le long de la ligne des coutures nodales est également moins probable que le long d'une couture continue.
• Pour garder les tissus comparés devraient être utilisés principalement des coutures verticales. Des deux côtés de la plaie, les mêmes zones sont prises: l'aiguille est repoussée à 1-1,5 cm du bord de la plaie, la distance optimale entre les coutures est de 1-1,5 cm.
• La fermeture ultérieure de la zone des soudures secondaires est réalisée par la paroi arrière de la vessie ou le pli vésico-utérin, qui est fixé à la couverture séreuse de l'utérus au-dessus de la ligne de couture sur l'utérus par des sutures séparées.
• En tant que matériau de suture, seuls des fils synthétiques absorbables (vikril, monocryl, polysorb) sont utilisés.
• Pour la prévention du choc bactérien-toxique et des complications ultérieures pendant la chirurgie, tous les patients sont montrés l'administration en une seule étape des antibiotiques suivants:
  • ticarcilline / acide clavulanique (timentine) 3,1 g,

Ou

• • Céfotaxime (claforan) 2 g ou ceftazidime (fortum) 2 g en association avec le métronidazole (métogil) à la dose de 0,5 g

Ou

• • Meropenem (méronème) dans une dose de 1 g.
• cavité pelvienne de réajustement opération terminée avec des solutions antiseptiques (chlorhexidine) dioxidine, et le drainage de la cavité utérine (il est administré tube de silicone à double lumière pour l'aspiration active du contenu et de la guérison permettant plaie « sèche »).

Dans la période postopératoire, le drainage actif de la cavité utérine dure jusqu'à deux jours. Dans les 10-14 jours, un traitement anti-inflammatoire complexe est effectué visant à prévenir la progression de l'endométrite et améliorer les processus de réparation.

L'antibiothérapie comprend les médicaments suivants.

• combinaisons d'antibiotiques bêta-lactamines avec des inhibiteurs de la bêta-lactamase - ticarcilline / acide clavulonique (timentine) en une seule dose de 3,1, par jour - 12,4 g et bien sûr - 62 g;
• combinaisons de lincosamines et d'aminoglycosides, par exemple, lincomycine + gentamicine ou clindamycine + gentamicine:
  • la linkomycine en une dose unique de 0,6 grammes, une dose quotidienne de 2,4 grammes, une dose de cours de 12 g;
  • clindamycine en une seule dose de 0,15 g, une dose quotidienne de 0,6 g, une dose de cours de 3 g;
  • la gentamycine en une dose unique de 0,08 g, une dose quotidienne de 0,24 g, une dose d'administration de 1,2 g;
• III céphalosporines de génération ou de leur combinaison avec nitroimidazole tel que le céfotaxime (Claforan) + métronidazole ou ceftazidime (Fortum) + métronidazole: cefotaxime (Claforan) une dose unique de 1 g, la dose journalière de 3 g, une dose cours de 15 g;
  • ceftazidime (fortum) dans une dose simple de 1 g, dose quotidienne de 3 g, une dose de cours de 15 g;
  • le métronidazole (metrogil) en une seule dose de 0,5 g, une dose quotidienne de 1,5 g, une dose d'administration de 4,5 g;
• monothérapie au mono-méropénam, par exemple;
  • un méronème dans une dose unique de 1 g, une dose quotidienne de 3 g, une dose de cours de 15 g.

L'utilisation de la clindamycine en association avec des aminoglycosides (gentamicine ou tobramycine) est considérée comme classique pour le traitement de l'endomyométrie après l'accouchement par césarienne. Un tel traitement est dirigé contre les aérobies et les anaérobies. On croit que la céphalosporine anti-anaérobie (céfoxitine, cefotetan), ainsi que les pénicillines (ticarcilline semi-synthétiques, pipéracilline, Mezlocillin) peuvent être utilisés comme une infection post-partum en monothérapie.

La thérapie de perfusion est effectuée dans un volume de 1200-1500 ml pour la correction des troubles métaboliques et d'améliorer les conditions de montage. Affichage administration de médicaments de protéines, principalement du plasma congelé à 250-300 ml par jour ou tous les deux jours, colloïdes (400 ml) et cristalloïde dans un volume de 600-800 ml. Il recommande l'utilisation de HAES-6 d'amidon éthylés ou 10 HAES parties thérapie par perfusion. Pour normaliser la microcirculation dans un milieu de perfusion disaggregants convenablement ajoutés (Trental, Curantylum) et préparations accélérer les processus de réparation - aktovegin 5-10 ml / v ou solkoseril de 4-6 ml / goutte à goutte, puis 4 ml / m par jour .

La stimulation des intestins est réalisée par des méthodes physiologiques «douces» en raison de l'application du blocage épidural, de la correction de l'hypokaliémie et de l'utilisation de préparations de métoclopramide (cerucal, raglan). En l'absence d'effet suffisant, l'utilisation de proserine, calimin, ubretide est montrée.

L'héparine, qui aide à potentialiser l'action des antibiotiques, améliore les propriétés d'agrégation du sang et des processus de réparation, est administrée à une dose quotidienne moyenne de 10 000 unités. (2.5 mille unités sous la peau de l'abdomen dans la région péripodale).

Il est conseillé d'utiliser des médicaments utérotoniques en association avec des antispasmodiques (ocytocine, 1 ml en association avec no-shpu 2.0 v / m 2 fois par jour).

Il est conseillé d'utiliser des immunomodulateurs (thymaline ou T-activine 10 mg par jour pendant 10 jours, pour un traitement de 100 mg).

Après l'abolition des antibiotiques et de l'héparine, il est conseillé d'utiliser des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Il est recommandé d'utiliser diclofénac (voltaren) 3 ml IM tous les jours ou tous les deux jours (pour un cours de 5 injections). Tous les patients sont corrigés en même temps pour la biocénose, l'injection intramusculaire d'actovegine (solcoséryl) se poursuit, les immunomodulateurs sont traités.

Si l'opération a été réalisée selon des indications strictes et que la technique de surimpression des veines secondaires sur l'utérus a été exactement observée, il n'y a eu aucune complication (même infection de la plaie) après une seconde opération dans tous les cas. Les patients ont été renvoyés chez eux le 14e et le 16e jour. À l'observation plus loin, à 6.12 et 24 mois, la dysfonction menstruelle n'a pas été observée.

L'examen morphologique des tissus excisés de la suture postopératoire a révélé des signes d'inflammation locale associés à une nécrose limitée. L'inflammation était caractérisée par la présence d'une infiltration lymphoïde sévère avec un mélange de leucocytes polymorphonucléaires et de plasmocytes, de sites de granulation et de foyers de nécrose. Les leucocytes étaient localisés dans le stroma de manière diffuse et sous forme de grappes de différentes tailles périvasculaires et périgendulaires. Les changements dans la paroi vasculaire étaient particulièrement prononcés dans les capillaires. Les cellules épithéliales des cryptes se gonflaient, devenaient plus grosses, comme arrondies, quand elles étaient peintes, elles paraissaient plus légères. Les glandes du stroma dues à l'œdème et à l'infiltration ont été écrasées. Il y avait des changements dystrophiques prononcés à la fois dans l'épithélium tégumentaire et glandulaire. Dans la couche musculaire, une infiltration inflammatoire le long des vaisseaux et leur thrombose ont été détectés.

Les patients ont été libérés le 14ème-16ème jour après une deuxième opération. Aucune complication n'a été observée dans tous les cas.

Des examens répétés avec échographie et contrôle hystéroscopique ont été réalisés à 3,6 et 12 mois. Et après 2 ans. Après 3 et 6 mois. Avec l'échographie, la cicatrice était clairement visualisée sans signes de déformation, les changements dans la cavité utérine et le myomètre n'étaient pas non plus notés.

Avec contrôle hystéroscopique après 6 et 12 mois. La cicatrice était représentée sous la forme d'un épaississement cylindrique (jusqu'à 0,2-0,3 cm) dans la région de l'isthme avec des contours lisses. Après 2 ans, la cicatrice ne s'est visualisée ni par échographie ni par hystéroscopie. Les violations de la fonction menstruelle n'a pas été détectée.

Une grossesse ultérieure chez ces femmes n'est pas souhaitable, mais dans notre pratique il y avait un cas où une patiente ayant un défaut de contraception 3 mois après l'opération est tombée enceinte. Il a procédé sans complications, signes cliniques et échographiques de l'incohérence de la cicatrice. À l'heure habituelle, l'accouchement a été effectué par césarienne. La période post-partum s'est déroulée sans incident, a été libérée le 9ème jour.

Le traitement chirurgical des patients présentant des formes généralisées de maladies post-partum purulentes est effectué selon les principes de l'élimination radicale du foyer purulent et de son drainage adéquat. L'opération est opportune pour passer dans les conditions de la rémission de l'inflammation purulente.

Préopératoires dans de tels cas doivent viser à corriger les troubles de protéines et le métabolisme électrolyte de l'eau, l'état immunitaire bombement manifestations exsudative et infiltrant de l'inflammation, l'amélioration de la microcirculation et l'avertissement de choc bactérien. Le traitement antibiotique au cours de cette période est inappropriée, car la nature du processus purulente dans de tels cas est déjà mise au point d'inflammation chronique, purulente enkystée (délimité), donc un traitement antibiotique n'atteint pas la cible, les mêmes patients reçoivent à ce moment, selon nos données, 2-3 cours d'antibiotiques. La durée de préparation pré-opératoire - 3-5 jours, s'il n'y a aucune indication pour la chirurgie d'urgence (péritonite diffuse purulente, choc septique, danger de perforation du abcès pelvien dans la vessie). Selon les études, à la suite de la formation dans 71,4% des patients est revenu à une température normale, à 28,6%, il était subfébrile, à 60,7% des patients diminution du nombre de globules blancs et le niveau de molécules secondaires. Des indicateurs plus résistants reflétant la présence et de la gravité du processus de destruction, se sont avérés et passer leucocytaire taux d'hémoglobine. Ainsi, 53,6% des patients est resté changement leucocytaire gauche; 82,1% des patients avaient une anémie modérée et sévère.

Plusieurs auteurs ont décrit la possibilité d'effectuer une hystérectomie supravaginale dans la couture de l'insolvabilité sur l'utérus avec péritonite après césarienne. Il semble la performance hystérectomie supravaginale inadéquate dans un processus purulente généralisée que les changements de pyo-nécrotique dans l'isthme utérin, l'ischémie des tissus et conservé une thrombose septique dans le cou sous l'ablation continue d'être la principale source d'activation processus purulente et un risque élevé de développer la souche d'abcès et la cavité de petits bassin, péritonite et septicémie. Cela a été confirmé au cours des enquêtes, lorsqu'il n'y avait pas de cas laparotomie après hystérectomie.

Caractéristiques de prestations chirurgicales dans ce sous-groupe de patients associés à des adhérences sévères dans la cavité abdominale et pelvienne, la présence de multiples abcès, d'importantes modifications destructrices dans l'utérus et les organes adjacents, pelvienne, parametrium, fibre rétrovésical, les parois de la vessie et de l'intestin.

Le tableau morphologique de l'étude chez les patients ayant subi une extirpation de l'utérus était caractérisé par la présence d'une nécrose étendue de la suture associée à des foyers de suppuration. Les foyers nécrotiques étaient situés à la fois dans l'endomètre et dans le myomètre. L'endomètre était au stade de développement inverse, en régénérant, dans un certain nombre de cas, des coupes de tissu décidual avec nécrose, des recouvrements de fibrine, une infiltration inflammatoire mixte diffuse ont été déterminées. Celle-ci, dans les tissus du tissu conjonctif intermusculaire et périvasculaire, s'étendait presque sur toute l'épaisseur du myomètre, diminuant vers la membrane séreuse. Lorsque teinté selon Mallory détectée dans la hémorragique imbibition de soudure ne réduit dans la zone de nécrose de la veine, de petits foyers de fibrose et de nombreuses artérioles zatrombirovannye et soumis à une autolyse thrombus dans les veinules.

Sur la frontière de la couture il y avait une zone de nécrose. Les cicatrices se sont produites plus lentement que le développement de la zone nécrotique. Des masses nécrotiques ont été plantées dans les foyers, ce qui a empêché la résorption des masses nécrotiques et la cicatrisation. Les zones nécrosées du myomètre étaient entourées de vaisseaux hyperémiques thrombosés à différents endroits.

Les opérations radicalaires ont été réalisées chez 85,8% des patients, dans 14,2% des cas (à parts égales avec la vésico-urétérale et la fistule utérine-fistule). Les caractéristiques de la technologie opérationnelle sont décrites dans le chapitre sur la fistule génitale. Tous les patients ont subi des antibiotiques en peropératoire.

Dans la période post-opératoire dans tous les cas applique Aspiration-rinçage de drain des zones de la cavité pelvienne et de destruction en utilisant le procédé transvaginal de drains d'administration par l'hystérectomie vaginale dôme ouvert avec ou plaie kolpotomicheskuyu dans sa conservation. La méthode transvaginale permet un drainage à long terme sans crainte de formation de fistules, de développement d'abcès et de phlegmon de la paroi abdominale antérieure.

Dans le cas de la disposition des abcès dans les espaces sous-hépatiques et sous-diaphragmatiques, des drainages sont en outre introduits à travers les contre-lignes dans les régions méso et épigastriques.

Dans la période postopératoire, un traitement intensif est effectué selon le schéma décrit ci-dessus (à l'exception des médicaments utérotoniques).

L'efficacité de la technique chirurgicale développée est confirmée par les résultats du traitement de nombreux patients. Ainsi, dans tous les cas ne devient pas une infection purulente de généralisation post-opératoire compliquée (péritonite, septicémie), aucun processus purulente dans la cavité abdominale et la plaie post-opératoire, les complications thromboemboliques, décès.

Il convient de noter que les patients souffrant de complications tardives de césarienne qui ont subi une deuxième opération, il y avait un plus grand risque de développer des maladies du système urinaire en raison de violations de l'écoulement de l'urine due à la compression des bouches des uretères et l'infiltration parametrium nécrose fibre paravezikalnoy fibre rétrovésical et la destruction de la paroi de la vessie.

Prévention

Les principales méthodes de prévention des complications purulentes après césarienne sont:

• identification des groupes à risque;
• l'utilisation d'une technique chirurgicale rationnelle et d'un matériel de suture adéquat;
• antibioprophylaxie périopératoire (une à trois fois l'administration de médicaments) en fonction du degré de risque.

A un faible degré de risque infectieux, la prévention est réalisée par un seul peropératoire (après clampage du cordon ombilical) par administration de céfazoline (2,0 g) ou de céfuroxime (1,5 g).

Au risque modéré peropératoire opportun (après clampage du cordon ombilical) à l'aide augaentina à une dose de 1,2 g, et le cas échéant, (une combinaison de nombreux facteurs de risque) du médicament dans la même dose (1,2 g) a encore été ajouté et post-opératoires - 6 et 12 h après sa première utilisation. Les options céfuroxime 1,5 g + 0,5 g metrogil peropératoire (après serrage du cordon ombilical) et, le cas échéant céfuroxime metrogil 0,75 g + 0,5 g après 8 et 16 heures après la première administration.

Avec un risque réel élevé de complications - thérapie antibactérienne préventive (5 jours) en conjonction avec la DPA de la cavité utérine (le tube est inséré peropératoire); création de conditions optimales pour la réparation de la zone postopératoire; traitement précoce adéquat et efficace de l'endométrite après la césarienne.

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