Asthme bronchique et grossesse

L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires dans laquelle de nombreuses cellules et éléments cellulaires jouent un rôle. L'inflammation chronique entraîne une augmentation concomitante de l'hyperréactivité des voies respiratoires, entraînant des épisodes récurrents de respiration sifflante, d'essoufflement, d'oppression thoracique et de toux, surtout la nuit ou au petit matin. Ces épisodes sont généralement associés à une obstruction diffuse mais variable des voies respiratoires, réversible spontanément ou grâce à un traitement.

Épidémiologie

L'incidence de l'asthme bronchique a considérablement augmenté au cours des trois dernières décennies et, selon les experts de l'OMS, il est considéré comme l'une des maladies chroniques humaines les plus courantes. L'asthme bronchique a été diagnostiqué chez 8 à 10 % de la population adulte et, selon la région, entre 5 et 15 % chez les enfants. Parallèlement, le nombre d'enfants malades augmente chaque année. Dans notre pays, plus de 8 millions de personnes souffrent de cette maladie.

Les femmes souffrent d'asthme bronchique deux fois plus souvent que les hommes. La maladie se manifeste généralement à un jeune âge, ce qui entraîne une augmentation du nombre de patients asthmatiques en âge de procréer.

La prévalence de l'asthme bronchique chez la femme enceinte varie de 1 à 8 %. Il est prouvé que l'asthme bronchique entraîne des complications de la grossesse. Les complications les plus fréquentes sont la gestose (46,8 %), le risque de fausse couche (27,7 %) et l'insuffisance fœtoplacentaire (53,2 %). Chez les nouveau-nés, un retard de croissance intra-utérin est détecté chez 28,9 %, un accident vasculaire cérébral hypoxique chez 25,1 % et une infection intra-utérine chez 28 %.

Kwon et al. [ 1 ] ont rapporté une augmentation de la prévalence de l'asthme pendant la grossesse de 3,7 % en 1997 à 8,4 % en 2001. Des rapports plus récents en provenance des États-Unis ont trouvé une prévalence de 5,5 % en 2001, augmentant à 7,8 % en 2007. [ 2 ] Une prévalence de 9,3 % a été rapportée en Irlande [ 3 ] et de 12,7 % en Australie. [ 4 ] L'asthme maternel est associé à un risque accru d'issues périnatales défavorables, et des changements dans l'évolution de la maladie sont attendus et peuvent être imprévisibles pendant la grossesse.

Pathogénèse

La pathogenèse de la rémission ou de l'exacerbation de l'asthme pendant la grossesse est associée à des changements physiologiques ou pathologiques causés par la grossesse, principalement des changements mécaniques causés par l'élargissement de l'utérus, ainsi qu'à l'influence directe ou indirecte des changements hormonaux pendant la grossesse.

Avec l'augmentation de la pression utérine et abdominale, le diaphragme s'élève de 4 à 5 cm, l'angle sous-costal augmente de 50 % (de 68° à 103° du début à la fin de la grossesse) et les diamètres transversal et antéropostérieur du thorax augmentent. Ces modifications sont partiellement compensées par le relâchement de l'attache ligamentaire des côtes, ce qui entraîne une diminution de la compliance thoracique. Par conséquent, la capacité pulmonaire totale diminue de 5 % et la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) de 20 %. [ 5 ] De plus, l'augmentation du poids corporel entraîne une augmentation du tour de cou et une diminution de la surface de l'oropharynx, ce qui contribue à la dyspnée pendant la grossesse. [ 6 ]

Pendant la grossesse, pour répondre aux besoins métaboliques de la mère et du fœtus, un certain nombre de changements importants dans les niveaux d’hormones se produisent, notamment une augmentation apparente des niveaux de progestérone, d’œstrogène, de cortisol et de prostaglandine, qui ont des effets différents sur l’asthme.

La progestérone est un stimulant de la dynamique respiratoire, capable d'augmenter la sensibilité du centre respiratoire au dioxyde de carbone. Les œstrogènes, quant à eux, peuvent accroître la sensibilité des récepteurs de la progestérone au centre respiratoire et participer conjointement à la modification de la fonction respiratoire. La ventilation minute augmente de 30 à 50 %, principalement grâce à une augmentation de 40 % du volume courant, sans modification significative de la fréquence respiratoire. La capacité pulmonaire totale (CPT), la capacité pulmonaire vitale (CVV), la compliance pulmonaire et la capacité de diffusion (DLCO) restent inchangées.

La CVF (capacité vitale forcée), le VEMS (volume expiratoire maximal par seconde), le rapport VEMS/CVF et le DEP (débit expiratoire de pointe) ne changent pas significativement pendant la grossesse par rapport à l'absence de grossesse. Par conséquent, la spirométrie peut être utilisée pour détecter la dyspnée lors d'une grossesse normale et refléter les modifications des maladies respiratoires. Outre son effet sur le centre respiratoire, la progestérone peut favoriser la vasodilatation et la congestion muqueuse, ce qui entraîne une augmentation de l'incidence de la rhinite et de l'épistaxis chez la femme enceinte, [ 7 ] ainsi que des voies respiratoires oropharyngées et laryngopharyngées, qui contribuent à une crise d'asthme pendant la grossesse.

L'estradiol peut renforcer l'immunité maternelle innée ainsi que l'immunité adaptative cellulaire ou humorale. De faibles concentrations d'estradiol peuvent favoriser les réponses cellulaires CD4+Th1 et l'immunité cellulaire. Des concentrations élevées d'estradiol peuvent renforcer les réponses cellulaires CD4+Th2 et l'immunité humorale. La progestérone inhibe les réponses immunitaires maternelles et modifie l'équilibre entre les réponses Th1 et Th2. Bien que l'immunité à médiation cellulaire soit plus importante dans les infections virales respiratoires, le passage de l'immunité Th1 à l'immunité Th2 est considéré comme un mécanisme important dans l'asthme d'origine hormonale pendant la grossesse. [ 8 ], [ 9 ]

Les femmes enceintes sont en état d'hypercortisone; pendant ce temps, le placenta sécrète de la CRH (corticolibérine) et de l'ACTH (adrénocorticotrope), ce qui entraîne une augmentation du cortisol libre et du cortisol conjugué pendant la grossesse. L'augmentation du cortisol libre induit une augmentation des récepteurs bêta-adrénergiques et une augmentation des bronchectasies. L'augmentation de la sécrétion de prostaglandine E2 (PGE2) pendant la grossesse, par ses effets anti-inflammatoires, l'inhibition de la prolifération des cellules musculaires lisses, la relaxation bronchique et d'autres mécanismes, exerce un effet protecteur sur l'incidence de l'asthme. De plus, la progestérone affecte également la tension des muscles lisses des voies respiratoires et provoque des bronchectasies. Ces facteurs sont associés à la rémission de l'asthme pendant la grossesse.

D'une manière générale, l'influence des changements mécaniques et biochimiques sur le système respiratoire des femmes enceintes est très complexe, notamment l'influence de diverses hormones sur le centre respiratoire, les voies aériennes périphériques et le système immunitaire. Cela entraîne chez les femmes enceintes non asthmatiques une dyspnée d'intensité variable pendant la grossesse. Pour les femmes asthmatiques, il est essentiel de renforcer la prise en charge de l'asthme pendant la grossesse afin d'éviter l'hypoxie maternelle et de maintenir une oxygénation adéquate du fœtus.

Symptômes l'asthme bronchique pendant la grossesse

L'asthme généralisé est défini par des antécédents de plus d'un type de symptômes respiratoires, tels que respiration sifflante, essoufflement, oppression thoracique et toux, qui varient en termes de timing et d'intensité, apparaissent ou s'aggravent souvent avec des infections virales et surviennent la nuit ou au réveil, généralement déclenchés par l'exercice, le rire, les allergènes et l'air froid, et une limitation variable du débit expiratoire.[ 10 ] Si l'un des tests est positif, y compris le test de réversibilité des bronchodilatateurs, les tests de provocation bronchique et la variabilité du DEP, cela peut confirmer une limitation variable du débit expiratoire.

Comparé à l'asthme général, l'asthme gravidique présente des manifestations cliniques similaires. Cependant, si une femme enceinte se plaint uniquement d'essoufflement ou d'oppression thoracique, les médecins doivent être prudents avant de poser un diagnostic basé sur ses antécédents médicaux. On sait que plus des deux tiers des femmes enceintes souffrent d'une forme d'essoufflement ou d'oppression thoracique pendant la grossesse, en raison de changements physiologiques. De plus, il est déconseillé de réaliser un test de provocation bronchique pour prévenir l'hypoxie maternelle et la détresse fœtale.

Formes

L'asthme bronchique peut être classé en fonction de l'étiologie, de la gravité et des caractéristiques temporelles de l'obstruction bronchique.

La classification par étiologie, notamment en ce qui concerne les sensibilisants environnementaux, ne peut être exhaustive en raison de la présence de patients chez lesquels les facteurs étiologiques n'ont pas été identifiés. Cependant, l'identification de ces facteurs doit faire partie de l'évaluation clinique, car elle permet la mise en œuvre de mesures d'élimination.

Selon les caractéristiques temporelles de l'obstruction bronchique, mesurées à l'aide du débit expiratoire de pointe (DEP), on distingue:

• asthme intermittent, caractérisé par la présence de symptômes respiratoires rares et occasionnels et une diminution concomitante du DEP (au cours de l'année écoulée) en combinaison avec des valeurs de DEP normales et une réactivité normale/quasi normale des voies respiratoires entre les épisodes de détérioration;
• Asthme persistant avec phases d'exacerbation et de rémission caractéristiques, variations du DEP diurnes et nocturnes, apparition fréquente des symptômes et hyperréactivité persistante des voies aériennes. Certains patients souffrant d'asthme persistant de longue date et d'une composante obstructive irréversible ne parviennent pas à retrouver une fonction pulmonaire normale malgré une corticothérapie intensive.

En pratique, la méthode la plus pratique, y compris pour la prise en charge de ces patientes pendant la grossesse, est la classification de la maladie par gravité. La gravité de l'état du patient avant traitement peut être classée en quatre stades, en fonction des signes cliniques observés et des indicateurs de la fonction pulmonaire.

1. Asthme bronchique d'évolution intermittente (épisodique):
   • les symptômes de l’asthme surviennent moins d’une fois par semaine;
   • symptômes nocturnes pas plus de 2 fois par mois;
   • exacerbations brèves (de quelques heures à plusieurs jours);
   • il n’y a pas de symptômes d’obstruction bronchique entre les exacerbations;
   • les indicateurs de la fonction pulmonaire en dehors de l'exacerbation sont dans les limites normales; volume expiratoire maximal (VEMS) en 1 s ou DEP > 80 % des valeurs attendues;
   • fluctuations quotidiennes du VPS ou du VEMS < 20 %.
2. Asthme bronchique léger et persistant:
   • symptômes d’étouffement plus d’une fois par semaine, mais moins d’une fois par jour;
   • les exacerbations peuvent perturber l’activité physique et le sommeil;
   • les symptômes nocturnes de la maladie surviennent plus de 2 fois par mois;
   • VEMS ou VPS > 80 % de la valeur prédite;
   • fluctuations quotidiennes du VEMS ou du VPS = 20–30 %.
3. Asthme bronchique modéré:
   • symptômes quotidiens de la maladie;
   • les exacerbations perturbent l’activité physique et le sommeil;
   • les symptômes nocturnes de la maladie surviennent plus d’une fois par semaine;
   • besoin quotidien en β2-agonistes à courte durée d’action;
   • VEMS ou VPS de 60 à 80 % des valeurs attendues;
   • fluctuations diurnes du VEMS ou du VPS > 30 %.
4. Asthme bronchique sévère:
   • symptômes quotidiens de la maladie;
   • exacerbations fréquentes;
   • symptômes nocturnes fréquents;
   • limitation de l'activité physique;
   • besoin quotidien en β2-agonistes à courte durée d’action;
   • VEMS ou VPS < 60 % de la valeur prédite;
   • fluctuations quotidiennes du PSV > 30 %.

Si le patient est déjà sous traitement, la classification de la gravité doit être basée sur les signes cliniques et la dose de médicament prise quotidiennement. Les patients présentant des symptômes persistants (malgré le traitement adapté au stade) d'asthme persistant léger doivent être considérés comme souffrant d'asthme persistant modéré. Les patients présentant des symptômes persistants (malgré le traitement) d'asthme persistant modéré doivent être diagnostiqués comme souffrant d'« asthme bronchique sévère persistant ».

Diagnostics l'asthme bronchique pendant la grossesse

L'évaluation de la fonction pulmonaire, et notamment de la réversibilité de son altération, constitue l'évaluation la plus précise de l'obstruction des voies aériennes. La mesure de la variabilité des voies aériennes permet une évaluation indirecte de l'hyperréactivité des voies aériennes.

Les valeurs les plus importantes pour évaluer le degré d'obstruction bronchique sont: le volume expiratoire moyen en 1 seconde (VEMS) et la capacité vitale forcée (CVF) associée, ainsi que le DEP. Le VEMS et la CVF sont mesurés à l'aide d'un spiromètre (spirométrie). Les valeurs attendues des indicateurs sont déterminées à partir des résultats d'études de population portant sur l'âge, le sexe et la taille du patient. Étant donné que plusieurs maladies, outre celles provoquant une obstruction bronchique, peuvent entraîner une diminution du VEMS, il est utile d'utiliser le rapport VEMS/CVF. Avec une fonction pulmonaire normale, ce rapport est supérieur à 80 %. Des valeurs inférieures suggèrent une obstruction bronchique. Une augmentation du VEMS de plus de 12 % indique la prédominance de la composante fonctionnelle de l'obstruction et confirme le diagnostic d'asthme bronchique. La mesure du DEP à l'aide d'un débitmètre de pointe (débitmétrie de pointe) permet une surveillance à domicile et une évaluation objective du degré de dysfonctionnement pulmonaire au fil du temps. La gravité de l'asthme bronchique reflète non seulement le niveau moyen d'obstruction bronchique, mais aussi les fluctuations du DEP sur 24 heures. Le DEP doit être mesuré le matin, lorsque l'indicateur est à son niveau le plus bas, et le soir, lorsque le DEP est généralement le plus élevé. Une variation quotidienne des indicateurs du DEP de plus de 20 % doit être considérée comme un signe diagnostique d'asthme bronchique, et l'ampleur des écarts est directement proportionnelle à la gravité de la maladie.

Diagnostic différentiel

L'asthme bronchique est l'une des causes les plus fréquentes de symptômes respiratoires. Cependant, de nombreuses autres maladies présentent des symptômes similaires: BPCO, mucoviscidose, bronchiolite oblitérante, tumeur ou corps étranger du larynx, de la trachée ou des bronches. La principale confirmation du diagnostic d'asthme bronchique est la détection (de préférence par spirométrie) d'une obstruction bronchique réversible et variable.

Traitement l'asthme bronchique pendant la grossesse

Les principaux objectifs du traitement de l'asthme bronchique chez la femme enceinte comprennent la normalisation de la fonction respiratoire, la prévention des exacerbations de l'asthme bronchique, l'élimination des effets secondaires des médicaments anti-asthmatiques et l'arrêt des crises d'asthme bronchique, ce qui est considéré comme la clé d'une grossesse correcte et sans complications et de la naissance d'un enfant en bonne santé.

Le traitement de l'asthme bronchique chez la femme enceinte est réalisé selon les mêmes règles que chez la femme non enceinte. Les principes fondamentaux sont l'augmentation ou la diminution de l'intensité du traitement en fonction de la gravité de la maladie, en tenant compte des caractéristiques de la grossesse, la surveillance obligatoire de l'évolution de la maladie et de l'efficacité du traitement prescrit par débitmétrie de pointe, et la préférence pour l'administration inhalée des médicaments.

Les médicaments prescrits pour l’asthme bronchique sont divisés en:

• de base - contrôle de l'évolution de la maladie (glucocorticoïdes systémiques et inhalés, cromones, méthylxanthines à action prolongée, β2-agonistes à action prolongée, médicaments antileucotriènes), ils sont pris quotidiennement, pendant une longue période;
• médicaments symptomatiques ou d'urgence (β2-agonistes inhalés à courte durée d'action, anticholinergiques, méthylxanthines, glucocorticoïdes systémiques) - soulagent rapidement le bronchospasme et les symptômes qui l'accompagnent: respiration sifflante, sensation d'« oppression » dans la poitrine, toux.

Le traitement est choisi en fonction de la gravité de l’asthme bronchique, de la disponibilité des médicaments antiasthmatiques et des conditions de vie individuelles du patient.

Parmi les bêta2-mimétiques, le salbutamol, la terbutaline et le fénotérol peuvent être utilisés pendant la grossesse. Les anticholinergiques utilisés pour traiter l'asthme bronchique chez la femme enceinte comprennent le bromure d'ipratropium en inhalateur ou l'association « bromure d'ipratropium + fénotérol ». Les médicaments de ces groupes (bêta2-mimétiques et anticholinergiques) sont souvent utilisés en obstétrique pour traiter le risque d'interruption volontaire de grossesse. Les méthylxanthines, dont l'aminophylline et l'euphylline, sont également utilisées en obstétrique pour traiter les femmes enceintes, notamment en cas de gestose. Les cromones (acide cromoglycique), utilisés dans le traitement de l'asthme bronchique comme anti-inflammatoire de base dans l'asthme bronchique léger, ont une utilisation limitée pendant la grossesse en raison de leur faible efficacité, d'une part, et de la nécessité d'obtenir un effet thérapeutique rapide, d'autre part (compte tenu de la présence d'une grossesse et du risque de développement ou d'aggravation d'une insuffisance fœtoplacentaire en cas d'évolution instable de la maladie). Ils peuvent être utilisés chez les patientes ayant utilisé ces médicaments avec un effet suffisant avant la grossesse, à condition que la maladie reste stable pendant la grossesse. Si un traitement anti-inflammatoire de base est nécessaire pendant la grossesse, la préférence doit être donnée aux glucocorticoïdes inhalés (budésonide).

• En cas d'asthme intermittent, un traitement médicamenteux quotidien n'est pas recommandé pour la plupart des patients. Le traitement des exacerbations dépend de leur gravité. Si nécessaire, un bêta2-agoniste inhalé à action rapide est prescrit pour soulager les symptômes. En cas d'exacerbations sévères, ces patients doivent être traités comme des patients souffrant d'asthme persistant modéré.
• Les patients souffrant d'asthme persistant léger nécessitent un traitement médicamenteux quotidien pour maintenir le contrôle de la maladie. Les glucocorticoïdes inhalés (budésonide 200–400 µg/jour ou béclométhasone < 500 µg/jour ou équivalent) sont privilégiés. Les méthylxanthines, les cromones et les antileucotriènes à action prolongée peuvent constituer des alternatives.
• Dans l'asthme persistant modéré, des associations de glucocorticoïdes inhalés (budésonide 400–800 µg/jour, ou béclométhasone 500–1 000 µg/jour ou équivalent) et de bêta2-agonistes inhalés à longue durée d'action deux fois par jour sont prescrites. Une alternative au bêta2-agoniste dans cette association thérapeutique est la méthylxanthine à longue durée d'action.
• Le traitement de l'asthme persistant sévère comprend des glucocorticoïdes inhalés à forte dose (budésonide > 800 µg/jour ou béclométhasone > 1 000 µg/jour ou équivalent) en association avec des β2-agonistes inhalés à longue durée d'action deux fois par jour. Une alternative aux β2-agonistes inhalés à longue durée d'action est un β2-agoniste oral ou de la méthylxanthine à longue durée d'action. Des glucocorticoïdes oraux peuvent être administrés.
• Après avoir obtenu le contrôle de l'asthme bronchique et l'avoir maintenu pendant au moins 3 mois, une réduction progressive du volume du traitement d'entretien est effectuée, puis la concentration minimale nécessaire pour contrôler la maladie est déterminée.

Outre son effet direct sur l'asthme, ce traitement influence également le déroulement de la grossesse et le développement fœtal. Il s'agit principalement de l'effet spasmolytique et antiagrégant obtenu avec les méthylxanthines, de l'effet tocolytique (diminution du tonus, relâchement utérin) obtenu avec les β2-agonistes, et des effets immunosuppresseurs et anti-inflammatoires obtenus avec la corticothérapie.

Lors d'un traitement bronchodilatateur chez les patientes menacées d'interruption de grossesse, il convient de privilégier les comprimés de bêta-2-mimétiques, qui, associés au bronchodilatateur, auront également un effet tocolytique. En cas de gestose, il est conseillé d'utiliser des méthylxanthines (euphylline) comme bronchodilatateur. Si une administration systémique d'hormones est nécessaire, privilégier la prednisolone ou la méthylprednisolone.

Lors de la prescription d'un traitement médicamenteux aux femmes enceintes souffrant d'asthme bronchique, il convient de prendre en compte le fait que la plupart des médicaments antiasthmatiques n'ont aucun effet indésirable sur le déroulement de la grossesse. Cependant, il n'existe actuellement aucun médicament dont l'innocuité chez la femme enceinte ait été prouvée, faute d'essais cliniques contrôlés. L'objectif principal du traitement est de sélectionner les doses minimales nécessaires pour restaurer et maintenir une perméabilité bronchique optimale et stable. Il convient de rappeler que les effets néfastes d'une évolution instable de la maladie et de l'insuffisance respiratoire qui en résulte pour la mère et le fœtus sont incomparablement plus importants que les effets secondaires possibles des médicaments. Un soulagement rapide de l'exacerbation de l'asthme bronchique, même avec l'utilisation de glucocorticoïdes systémiques, est préférable à une évolution prolongée, non ou mal contrôlée de la maladie. Le refus d'un traitement actif augmente systématiquement le risque de complications pour la mère et le fœtus.

Pendant l'accouchement, le traitement de l'asthme bronchique ne doit pas être interrompu. Le traitement par inhalation doit être poursuivi. Les femmes ayant reçu des hormones orales pendant leur grossesse doivent recevoir de la prednisolone par voie parentérale.

L'utilisation de bêta-mimétiques pendant le travail étant associée à un risque d'affaiblissement de l'activité du travail, il convient de privilégier l'anesthésie péridurale au niveau thoracique lors de la mise en œuvre d'un traitement bronchodilatateur pendant cette période. À cette fin, une ponction et un cathétérisme de l'espace péridural dans la région thoracique au niveau des ThVII–ThVIII sont réalisés avec l'introduction de 8 à 10 ml de solution de bupivacaïne à 0,125 %. L'anesthésie péridurale permet d'obtenir un effet bronchodilatateur prononcé et de créer une sorte de protection hémodynamique. Aucune détérioration du flux sanguin fœtoplacentaire n'est observée lors de l'administration d'un anesthésique local. Parallèlement, les conditions sont réunies pour un accouchement spontané sans exclure une poussée au deuxième stade du travail, même dans les cas graves de la maladie, invalidants pour les patientes.

L'exacerbation de l'asthme bronchique pendant la grossesse constitue une urgence qui menace non seulement la vie de la femme enceinte, mais aussi le développement d'une hypoxie intra-utérine du fœtus, pouvant aller jusqu'à son décès. À cet égard, le traitement de ces patientes doit être réalisé en milieu hospitalier, avec une surveillance obligatoire du fonctionnement du complexe fœtoplacentaire. Le traitement des exacerbations repose sur l'administration de bêta2-agonistes (salbutamol) ou leur association avec un anticholinergique (bromure d'ipratropium + fénotérol) par nébulisation. L'administration de glucocorticoïdes par inhalation (budésonide – 1000 µg) par nébulisation est un élément efficace de la polythérapie. Les glucocorticoïdes systémiques doivent être inclus dans le traitement si, après la première administration de bêta2-agonistes par nébulisation, aucune amélioration persistante n'est observée ou si l'exacerbation s'est développée dans le contexte de la prise de glucocorticoïdes oraux. En raison des particularités survenant dans le système digestif pendant la grossesse (vidange gastrique plus longue), l'administration parentérale de glucocorticoïdes est préférable à la prise de médicaments per os.

L'asthme bronchique n'est pas une indication d'interruption de grossesse. En cas d'évolution instable de la maladie ou d'exacerbation sévère, l'interruption de grossesse présente un risque vital élevé. Une fois l'exacerbation terminée et l'état de la patiente stabilisé, la nécessité d'une interruption de grossesse disparaît complètement.

Accouchement de femmes enceintes souffrant d'asthme bronchique

L'accouchement des femmes enceintes présentant une évolution bénigne de la maladie avec un soulagement adéquat de la douleur et un traitement médicamenteux correctif ne présente aucune difficulté et n'aggrave pas l'état des patientes.

Chez la plupart des patientes, le travail se termine spontanément (83 %). Parmi les complications du travail, les plus fréquentes sont un travail rapide (24 %) et une rupture prématurée des membranes (13 %). Au cours de la première phase du travail, des anomalies du travail (9 %). Le déroulement des deuxième et troisième phases du travail est déterminé par la présence d'autres pathologies extragénitales et obstétricales, ainsi que par les antécédents obstétricaux et gynécologiques. Compte tenu des données disponibles sur l'effet bronchospastique possible de la méthylergométrine, l'ocytocine intraveineuse doit être privilégiée pour prévenir les saignements au cours de la deuxième phase du travail. En règle générale, le travail n'aggrave pas l'état des patientes. Grâce à un traitement adéquat de la maladie sous-jacente, une gestion rigoureuse du travail, une surveillance attentive, un soulagement de la douleur et la prévention des maladies purulentes et inflammatoires, ces patientes ne présentent pas de complications en post-partum.

Cependant, dans les cas graves de la maladie, qui handicapent les patients, avec un risque élevé de développement ou avec la présence d'une insuffisance respiratoire, l'accouchement devient un problème sérieux.

Chez les femmes enceintes souffrant d'asthme bronchique sévère ou d'une évolution non contrôlée d'asthme bronchique modéré, présentant un état asthmatique pendant la grossesse, une exacerbation de la maladie à la fin du troisième trimestre, l'accouchement représente un problème grave en raison d'altérations importantes de la fonction respiratoire externe et hémodynamique, et d'un risque élevé de détresse fœtale intra-utérine. Ces patientes présentent un risque d'exacerbation sévère de la maladie et d'insuffisance respiratoire et cardiaque aiguë pendant l'accouchement.

Étant donné le degré élevé de risque infectieux, ainsi que le risque de complications associées à un traumatisme chirurgical en cas de maladie grave avec signes d’insuffisance respiratoire, la méthode de choix est l’accouchement planifié par voie naturelle.

En cas d'accouchement par voie basse, avant le déclenchement du travail, une ponction et un cathétérisme de l'espace péridural dans la région thoracique au niveau des vaisseaux ThVIII–ThIX sont réalisés avec l'introduction d'une solution de marcaïne à 0,125 %, qui procure un effet bronchodilatateur prononcé. Le déclenchement du travail est ensuite réalisé par amniotomie. Le comportement de la parturiente pendant cette période est actif.

Avec le début du travail régulier, le soulagement de la douleur du travail commence par une anesthésie péridurale au niveau L1-L2.

L'administration d'un anesthésique à action prolongée à faible concentration ne limite pas la mobilité de la femme, n'affaiblit pas la poussée au cours de la deuxième phase du travail, a un effet bronchodilatateur prononcé (augmentation de la capacité vitale forcée des poumons – CVF, VEMS, POS) et permet de créer une sorte de protection hémodynamique. On observe une augmentation du débit systolique des ventricules gauche et droit. On observe également des modifications du flux sanguin fœtal – une diminution de la résistance au flux sanguin dans les vaisseaux du cordon ombilical et de l'aorte fœtale.

Dans ce contexte, l'accouchement spontané devient possible sans exclure la poussée chez les patientes présentant des troubles obstructifs. Afin de raccourcir la deuxième phase du travail, une épisiotomie est pratiquée. En l'absence d'expérience ou de compétences techniques suffisantes pour réaliser une anesthésie péridurale au niveau thoracique, l'accouchement doit être réalisé par césarienne. L'anesthésie endotrachéale représentant le risque le plus élevé, elle est la méthode de choix pour soulager la douleur lors d'une césarienne.

Les indications de l'accouchement opératoire chez les femmes enceintes souffrant d'asthme bronchique sont:

• la présence de signes d’insuffisance cardiopulmonaire après le soulagement d’une exacerbation sévère prolongée ou d’un état asthmatique;
• antécédents de pneumothorax spontané;
• Une césarienne peut également être réalisée pour des indications obstétricales (comme la présence d'une cicatrice insolvable sur l'utérus après une césarienne antérieure, un bassin étroit, etc.).

La prévention

L'asthme bronchique est la maladie grave la plus fréquente compliquant la grossesse. L'asthme peut apparaître ou être diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, et sa gravité peut évoluer au fil de la grossesse. Environ un tiers des femmes signalent une amélioration de leur état, un tiers ne constatent aucun changement dans l'évolution de la maladie pendant la grossesse et un tiers signalent une aggravation. Plus de la moitié des femmes enceintes connaissent une exacerbation de la maladie pendant la grossesse. De plus, les exacerbations surviennent le plus souvent au deuxième trimestre de la grossesse. Lors d'une grossesse ultérieure, deux tiers des femmes présentent les mêmes changements dans l'évolution de la maladie que lors de la première grossesse.

Causes de grossesse compliquée et pathologie périnatale

Le développement de complications de la grossesse et de pathologies périnatales est associé à la gravité de l'asthme bronchique, à la présence d'exacerbations de l'asthme bronchique pendant la grossesse et à la qualité du traitement. Le nombre de complications de la grossesse augmente proportionnellement à la gravité de la maladie. Dans l'asthme bronchique sévère, les complications périnatales sont deux fois plus fréquentes que dans l'asthme léger. Il est important de noter que chez les femmes ayant présenté des exacerbations de l'asthme pendant la grossesse, les pathologies périnatales sont trois fois plus fréquentes que chez les patientes dont l'évolution de la maladie est stable.

Les causes immédiates d’une grossesse compliquée chez les patientes souffrant d’asthme bronchique comprennent:

• modifications de la fonction respiratoire (hypoxie);
• troubles immunitaires;
• troubles de l’homéostasie hémostatique;
• troubles métaboliques.

Les modifications de la fonction ventriculaire gauche (FVD), directement liées à la qualité du traitement pendant la grossesse et à la gravité de l'asthme bronchique, sont considérées comme la principale cause d'hypoxie. Elles peuvent contribuer au développement d'une insuffisance fœtoplacentaire.

Les troubles immunitaires, principalement liés au déplacement de la différenciation des lymphocytes T auxiliaires vers les lymphocytes Th2 et, par conséquent, à la prédominance des processus effecteurs de l'inflammation immunitaire dépendants des lymphocytes Th2, avec la participation de plusieurs cytokines (IL4, IL5, IL6, IL10) et à l'effet sur la production d'anticorps par les lymphocytes B (IgE), contribuent au développement de processus auto-immuns [syndrome des antiphospholipides (APS)], à une diminution de la protection antimicrobienne antivirale, ainsi qu'à une fréquence élevée de maladies inflammatoires des organes pelviens. L'étude de la microbiocénose du canal génital ne révèle une microflore normale que chez 10 % des femmes enceintes souffrant d'asthme bronchique. Une candidose est détectée chez 35 % des patientes et une flore mixte virale-bactérienne est présente chez 55 % des femmes enceintes. Ces caractéristiques sont les principales causes d'infection intra-utérine fréquemment observée chez les femmes enceintes souffrant d'asthme bronchique. Les processus auto-immuns, en particulier le SAPL, pendant la grossesse entraînent des lésions du tissu placentaire et de son lit vasculaire par des complexes immuns, entraînant une insuffisance placentaire et un retard de croissance intra-utérin. Dans de telles situations, la grossesse peut se terminer par la mort du fœtus ou son interruption prématurée.

L'hypoxie d'une part et les lésions de la paroi vasculaire d'autre part entraînent un trouble de l'homéostasie hémostatique - le développement d'un syndrome DIC chronique, qui se manifeste par une coagulation sanguine accélérée, une circulation accrue de complexes monomères de fibrine solubles, une augmentation de l'agrégation plaquettaire spontanée et une diminution de l'agrégation plaquettaire induite et conduit à une altération de la microcirculation dans le placenta.

Il convient de noter qu'une autre cause importante d'insuffisance placentaire chez les femmes souffrant d'asthme bronchique est liée à des troubles métaboliques. Plusieurs études ont montré que les patientes asthmatiques présentaient une augmentation de la peroxydation lipidique, une diminution de l'activité antioxydante sanguine et une diminution de l'activité des enzymes intracellulaires. Dans l'asthme bronchique sévère et instable, on observe des troubles de l'homéostasie plus importants, qui sont les principales causes de grossesses compliquées.

À cet égard, la préparation des patientes souffrant d’asthme bronchique à la grossesse, leur examen approfondi pendant la grossesse, ainsi qu’un traitement adéquat de la maladie, garantissant l’absence d’exacerbations et de manifestations cliniques de l’asthme, sont la clé du déroulement physiologique de la grossesse et de la naissance d’un enfant en bonne santé.

L’issue la plus favorable de la grossesse pour la mère et le fœtus en cas d’asthme bronchique est assurée par des soins médicaux de qualité, tant au stade de la préparation à la grossesse que pendant la grossesse.

Préparation avant la conception

Il est recommandé aux femmes enceintes atteintes de BPCO de planifier leur grossesse avec une préparation prénatale, qui comprend un examen par un obstétricien-gynécologue et un pneumologue. Le pneumologue réalise une étude des fonctions respiratoires externes et évalue l'état de la patiente afin de déterminer le volume nécessaire de traitement de base spécifique pour la maladie pulmonaire afin de la compenser au mieux avant la grossesse. L'un des éléments obligatoires du suivi de l'efficacité du traitement est la tenue d'un journal de débitmétrie de pointe par la femme enceinte.

Un nombre important de femmes enceintes (74 %) souffrant d'asthme bronchique sont diagnostiquées avec une IST, et l'incidence des infections intra-utérines atteint 30 %. À cet égard, lors de l'examen gynécologique, une attention particulière doit être portée à la recherche de chlamydia, d'uréeplasmose, de mycoplasmose, etc., ainsi qu'à un examen virologique chez les femmes envisageant une grossesse. Si une infection est détectée, un traitement antibactérien et antiviral est administré.

Les patients souffrant d’asthme bronchique doivent planifier leur grossesse en tenant compte des éventuelles exacerbations saisonnières de la maladie pulmonaire.

Il est impératif d'exclure le tabagisme actif et passif. L'asthme chez les fumeurs est plus grave, les exacerbations sont plus prononcées et nécessitent des doses plus élevées d'anti-inflammatoires.

Compte tenu de l'effet néfaste des maladies pulmonaires chroniques non spécifiques sur le déroulement de la grossesse, les femmes souffrant d'une pathologie bronchopulmonaire doivent être suivies en permanence par un pneumologue dès le début de la grossesse. Le rôle principal dans le développement des pathologies obstétricales et périnatales étant moins la gravité de la maladie que l'absence d'exacerbations, la principale tâche du pneumologue est de mettre en place un traitement de base spécifique de la maladie pulmonaire, en quantité suffisante, afin d'optimiser sa compensation.

Examen des femmes enceintes

L'examen des femmes enceintes souffrant d'asthme bronchique doit être effectué dans des hôpitaux spécialisés et des maternités qui ont la capacité de réaliser des études instrumentales et biochimiques modernes en plus de la consultation avec un pneumologue.

Il est nécessaire d'étudier les tests de la fonction respiratoire, l'hémodynamique centrale et les paramètres de coagulation sanguine. L'examen bactériologique et virologique (canal cervical, vagin, pharynx, nez) est extrêmement important en raison de la fréquence élevée des infections urogénitales chez ces patientes, ainsi que de la proportion significative d'infections intra-utérines dans la structure de la pathologie périnatale de leurs nouveau-nés. Compte tenu du risque élevé de souffrance fœtale intra-utérine, les femmes enceintes souffrant d'asthme bronchique doivent bénéficier d'une étude approfondie du fonctionnement du système fœtoplacentaire, comprenant un diagnostic échographique (fœtométrie, évaluation de l'hémodynamique fœtale), des dosages hormonaux (lactogène placentaire, œstriol, α-fœtoprotéine, progestérone, cortisol) et une cardiomonitoring (CTG).

L'étude de l'homéostasie permet, parallèlement à la détermination du volume requis d'anticoagulants et d'antiplaquettaires, d'évaluer le risque de complications périnatales. Une attention particulière doit être portée à l'identification des signes de consommation de fibrinogène: surveillance de la dynamique des variations de sa concentration, identification des complexes monomères de fibrine solubles (CMFS) et détermination de l'activité antithrombinique sanguine. Il est nécessaire d'évaluer l'état de la liaison plaquettaire de la coagulation sanguine en raison d'une possible altération de l'état fonctionnel des plaquettes chez les femmes enceintes souffrant d'asthme bronchique. Il est conseillé d'étudier non seulement l'agrégation induite, mais aussi l'agrégation spontanée, car leur comparaison permet une évaluation plus complète de l'état plaquettaire.

En raison de la fréquence élevée des infections urogénitales chez les femmes enceintes atteintes de BPCO, ainsi que de l'examen bactérioscopique habituel des frottis, ces patientes doivent subir des examens bactériologiques et virologiques détaillés afin de diagnostiquer une éventuelle infection du tractus urogénital et de prescrire un traitement rapide.

L'étude des paramètres individuels du système immunitaire peut également s'avérer très utile pour prévenir et traiter les complications de la grossesse chez les patientes atteintes de maladies pulmonaires chroniques non spécifiques. La détection des anticorps antiphospholipides (anticoagulant lupique) et, si possible, la nature du dysfonctionnement du système interféron permettent une meilleure prédiction et un traitement médicamenteux plus efficace des complications obstétricales.

L'examen des femmes enceintes souffrant d'asthme bronchique doit être effectué lors de la première visite chez le médecin, à 18-20, 28-32 semaines et à terme avant l'accouchement, ainsi qu'après la fin du traitement des complications de la grossesse, pour évaluer son efficacité et clarifier les tactiques de prise en charge ultérieure.

Prédiction de la pathologie obstétricale et périnatale chez les femmes enceintes souffrant d'asthme bronchique

Le pronostic prénatal du risque de naissance d'un enfant présentant une pathologie périnatale est réalisé en identifiant un groupe à risque, qui doit inclure les femmes enceintes présentant une exacerbation de la maladie pendant la grossesse, une gestose, une altération de la fonction ventriculaire gauche (FVD), de l'hémodynamique centrale et de l'homéostasie, ainsi qu'une diminution des concentrations de lactogène placentaire, d'œstriol et de cortisol sous le 40e percentile entre 28 et 32 semaines de grossesse. La naissance d'un enfant présentant une pathologie périnatale est prévisible si le débit expiratoire de pointe (DEP) diminue de moins de 55 % par rapport à la valeur attendue. La précision de la règle est de 86 %. En présence d'une gestose chez une femme enceinte souffrant d'asthme bronchique et d'une modification du DEP, la pathologie périnatale peut être prédite avec une précision allant jusqu'à 94 %. En cas de diminution du DEP inférieure à 55 % et de CVF inférieure à 63 % des valeurs attendues, une pathologie périnatale se développe chez toutes les femmes enceintes. En l'absence de diminution de la concentration élevée d'IgE pendant le traitement chez les femmes enceintes souffrant d'asthme bronchique, le développement d'une grossesse compliquée peut être attendu avec une précision de 86 %.

Prévention médicamenteuse des complications obstétricales et périnatales

Français Sur la base des principaux liens pathogéniques dans le développement des complications de la grossesse chez les patientes atteintes de BPCO, la prévention médicamenteuse des complications obstétricales et périnatales devrait inclure le traitement de la maladie pulmonaire sous-jacente, l'optimisation des processus d'oxydoréduction (utilisation d'Essentiale, de vitamine E - pour réduire l'intensité de la peroxydation lipidique, stabiliser les propriétés structurelles et fonctionnelles des membranes cellulaires, normaliser l'état fonctionnel des érythrocytes et améliorer le trophisme fœtal, Actovegin, qui améliore l'apport tissulaire en oxygène et en glucose, active les enzymes de phosphorylation oxydative, normalise l'état acido-basique de la cellule), l'immunocorrection (Viferonothérapie, qui aide à réduire les complications infectieuses et affecte les mécanismes pathogéniques du développement de l'asthme bronchique, Metipred lorsque des signes d'APS sont détectés) et le traitement du syndrome DIC chronique (héparine, qui active le système antithrombine et normalise ainsi les paramètres de l'hémostase, et lie également les complexes immuns circulants; agents antiplaquettaires - curantil, trental, euphylline, qui augmentent la synthèse de prostacycline) par la paroi vasculaire et réduisent l'agrégation plaquettaire intravasculaire. En cas de détection d'un taux élevé d'IgE, de marqueurs de processus auto-immuns (anticoagulant lupique, anticorps anti-hCG) avec signes de détresse fœtale intra-utérine et d'un effet insuffisant du traitement conservateur, une plasmaphérèse thérapeutique est indiquée. 4 à 5 procédures sont réalisées 1 à 2 fois par semaine, avec élimination jusqu'à 30 % du volume plasmatique circulant.

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