Laryngite chronique

La laryngite chronique commune est une inflammation diffuse superficielle non spécifique de la muqueuse laryngée, d'évolution prolongée et d'exacerbations périodiques sous forme de catarrhe. Dans la plupart des cas, elle s'accompagne d'une inflammation chronique des voies respiratoires supérieures, touchant à la fois le nasopharynx, la trachée et les bronches.

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Causes de la laryngite chronique

Les causes et la pathogenèse de la laryngite chronique courante reposent sur trois facteurs:

1. prédisposition individuelle aux maladies inflammatoires chroniques des voies respiratoires supérieures, y compris les caractéristiques anatomiques individuelles de la structure du larynx;
2. facteurs de risque (professionnels, domestiques - tabagisme, alcoolisme);
3. activation du microbiote opportuniste (vulgaire).

La laryngite chronique commune est plus fréquente chez les hommes adultes, plus souvent exposés aux risques professionnels et domestiques. Chez l'enfant, la laryngite chronique commune survient principalement après 4 ans, notamment en cas d'adénoamygdalite récurrente.

Un microbiote polymorphe banal indique une inflammation non spécifique dans la laryngite chronique banale. Les infections infantiles (rougeole, coqueluche, diphtérie, ainsi que les amygdalites et les infections grippales répétées) endommagent l'épithélium et le tissu lymphoïde du larynx, ce qui contribue à une diminution de l'immunité locale et à l'activation du microbiote saprophyte, et augmente l'effet pathogène des facteurs de risque exogènes. Un rôle important dans la pathogenèse de la laryngite chronique banale est joué par l'infection descendante dans la rhinosinusite chronique, l'adénoïdite, l'amygdalite, la parodontite et les caries dentaires, foyers de microbiote pathogène, souvent à l'origine de processus inflammatoires chroniques du larynx. Le même rôle peut être joué par l'infection ascendante dans la trachéobronchite chronique, la tuberculose pulmonaire, les maladies purulentes du système bronchopulmonaire (bronchectasie), l'asthme, qui, avec l'infection du larynx par des expectorations et du pus, provoquent une irritation de sa muqueuse avec des crises de toux prolongées.

Un rôle important dans le développement de la laryngite chronique courante est joué par une respiration nasale altérée (rhinite, polypes, courbure de la cloison nasale), obligeant le patient à respirer constamment par la bouche, ce qui nuit à l'état de la muqueuse laryngée (absence d'humidification, de réchauffement et de désinfection de l'air). Une respiration nasale altérée, des conditions climatiques extérieures défavorables (froid, chaleur, sécheresse, humidité, poussière) et les conditions microclimatiques d'habitation et de travail sont particulièrement néfastes pour le larynx.

La charge sur le larynx chez les personnes dont la profession est liée à la fonction vocale ou qui travaillent dans une industrie bruyante est souvent le principal facteur de risque de développement d'une laryngite chronique banale.

Les facteurs endogènes jouent un rôle important dans le développement de la laryngite chronique commune. Ils entraînent une diminution de l'immunité locale et du trophisme laryngé. Ce phénomène, associé à leur effet pathogénique sur le larynx, potentialise les effets néfastes des facteurs de risque externes, les transformant en causes actives de laryngite chronique commune. Parmi ces facteurs endogènes, on peut citer les maladies chroniques du système digestif, du foie, des systèmes cardiovasculaire et excréteur, les allergies, qui entraînent souvent des troubles circulatoires, et donc immunitaires et trophiques, de la muqueuse des voies respiratoires supérieures. Les troubles endocriniens, notamment les dysfonctionnements de la thyroïde et de l'appareil insulaire du pancréas, jouent un rôle important dans le développement de la laryngite chronique commune. Des influences similaires peuvent être exercées par des pathologies ischémiques d'origines diverses, des carences vitaminiques, certaines infections chroniques courantes (syphilis) et certaines maladies spécifiques des voies respiratoires supérieures (ozène, sclérome, lupus, etc.).

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Laryngite catarrhale chronique

Dans la laryngite catarrhale chronique, l'hyperhémie de la muqueuse est davantage congestive que parétique et inflammatoire, caractéristique de la laryngite catarrhale aiguë diffuse. L'épaississement de la muqueuse est dû à une infiltration de cellules rondes, et non à une imprégnation séreuse. L'épithélium plat des cordes vocales est épaissi; sur la paroi postérieure du pharynx, l'épithélium cilié est remplacé par un épithélium plat stratifié par métaplasie; les glandes des plis du vestibule sont hypertrophiées et sécrètent davantage. On observe notamment une abondante expectoration associée à une lésion similaire de la trachée, qui se manifeste souvent par une toux forte, parfois spasmodique, aggravant l'irritation et l'inflammation des cordes vocales. Les vaisseaux sanguins de la couche sous-muqueuse sont dilatés et leurs parois amincies, ce qui entraîne, en cas de toux forte, de petites hémorragies sous-muqueuses ponctuelles. Autour des vaisseaux, on note des foyers d'infiltration plasmocytaire et de cellules rondes.

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Laryngite hypertrophique chronique

Dans la laryngite hypertrophique chronique, l'épithélium et le tissu conjonctif de la couche sous-muqueuse s'hyperplasient; une infiltration des muscles internes du larynx se produit également, le plus souvent des fibres musculaires qui forment la base des véritables cordes vocales, et une prolifération des cellules des glandes muqueuses et des follicules des ventricules du larynx se produit.

L'hyperplasie est définie comme une augmentation excessive du nombre d'éléments structuraux des tissus due à leur néoplasie excessive. L'hyperplasie, qui sous-tend l'hypertrophie, se manifeste par une prolifération cellulaire et la formation de nouvelles structures tissulaires. Dans les processus hyperplasiques d'évolution rapide, on observe souvent une diminution du volume des éléments cellulaires proliférants. Comme le souligne A. Strukov (1958), les processus hyperplasiques au sens strict ne sont compris que comme ceux associés à l'hypertrophie des tissus ou des organes, lorsqu'il s'agit de l'identité fonctionnelle des tissus néoformés et antérieurs (« utérins »). Cependant, en pathologie, toute prolifération cellulaire est souvent désignée par le terme « hyperplasie ». Le terme « prolifération » est également utilisé pour la prolifération cellulaire au sens large. En tant que processus morphogénétique universel, l'hyperplasie sous-tend tous les processus de néoplasie tissulaire pathologique (inflammation chronique, régénération, tumeurs, etc.). Dans les organes structurellement complexes, comme le larynx, le processus hyperplasique peut affecter non seulement un tissu homogène, mais aussi tous les autres éléments tissulaires constituant la base morphologique de l'organe dans son ensemble. C'est notamment le cas de la laryngite hyperplasique chronique, où prolifèrent non seulement les cellules épithéliales de l'épithélium cilié, mais aussi l'épithélium pavimenteux multicouche, les éléments cellulaires des glandes muqueuses, le tissu conjonctif, etc. C'est la raison de la diversité des formes de laryngite hypertrophique chronique, des « nodules de Singer » au prolapsus de la muqueuse des ventricules laryngés et aux kystes de rétention.

L'épaississement des cordes vocales dans la laryngite hypertrophique chronique peut être continu et uniforme sur toute la longueur, puis prendre une forme fusiforme avec un bord libre arrondi, ou être limité, sous forme de nodules isolés, de tubercules ou de formations blanchâtres denses un peu plus grandes (laryngite noueuse chronique). Ainsi, des épaississements plus massifs, formés par prolifération d'épithélium pavimenteux, se forment parfois au niveau de la corde vocale, au niveau du processus vocal du cartilage aryténoïde. Ils ressemblent alors à une élévation en forme de champignon d'un côté, avec une dépression en forme de « baiser » sur la corde vocale opposée, ou à des ulcères de contact situés symétriquement. Beaucoup plus souvent, la pachydermie apparaît sur la paroi postérieure du larynx et dans l'espace interaryténoïdien, où elle prend une surface bosselée de couleur grisâtre (pachydermie diffuse). On peut également observer une hyperplasie de la muqueuse sous forme de coussinet à surface rouge et lisse (laryngite chronique postérieure hyperplasique). Le processus hyperplasique peut se développer dans les ventricules du larynx et entraîner la formation de plis ou de crêtes de la muqueuse qui s'étendent au-delà des ventricules et recouvrent les cordes vocales. Une hyperplasie peut également se développer dans l'espace sous-glottique, formant des crêtes parallèles aux cordes vocales (laryngite chronique sous-glottique hyperplasique). Chez les personnes dont la profession implique une tension vocale (chanteurs, enseignants, acteurs), des nodules coniques symétriques apparaissent souvent sur les cordes vocales, approximativement au milieu, à la base desquels se trouvent un épithélium épaissi et du tissu élastique – les nodules du chanteur.

Dans la laryngite atrophique chronique, qui est moins fréquente que la laryngite hypertrophique chronique, on observe une métaplasie de l'épithélium cilié cylindrique en épithélium kératinisé squameux; les capillaires, les glandes muqueuses et les muscles intralaryngés s'atrophient, et le tissu conjonctif interstitiel subit une sclérose, à cause de laquelle les cordes vocales deviennent plus fines et la sécrétion des glandes muqueuses se dessèche rapidement et les recouvre de croûtes sèches.

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Laryngite atrophique chronique

La laryngite atrophique chronique est beaucoup moins fréquente; elle survient le plus souvent sous la forme d'un processus subatrophique de la muqueuse du larynx, associé à une sous-atrophie systémique de la muqueuse des voies respiratoires supérieures.

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Causes de la laryngite atrophique chronique

L'atrophie est un processus pathologique caractérisé par une diminution de volume et de taille, ainsi que par des modifications qualitatives des cellules, des tissus et des organes, exprimées à des degrés divers. Elle survient généralement au cours de diverses maladies ou en conséquence. Elle se distingue ainsi de l'hypoplasie et de l'hypogénèse (atrophie pathologique). Contrairement à cette dernière, on distingue l'atrophie physiologique (liée à l'âge) causée par le vieillissement naturel des tissus, des organes et de l'organisme dans son ensemble, et leur hypofonctionnement. Le dépérissement du système endocrinien, qui affecte principalement les organes hormonodépendants tels que le larynx, l'ouïe et la vision, joue un rôle important dans l'apparition de l'atrophie physiologique. L'atrophie pathologique diffère de l'atrophie physiologique tant par ses causes que par certaines caractéristiques qualitatives, par exemple un dépérissement plus rapide de la fonction spécifique d'un organe ou d'un tissu dans l'atrophie pathologique. Tout type d'atrophie repose sur la prédominance des processus de dissimilation sur les processus d'assimilation. Selon les causes de l'atrophie, on distingue:

1. atrophie trophonévrotique;
2. atrophie fonctionnelle;
3. atrophie hormonale;
4. atrophie alimentaire;
5. atrophie professionnelle résultant des effets nocifs de facteurs physiques, chimiques et mécaniques.

En ORL, les exemples de ces dernières sont nombreux (anosmie professionnelle, surdité, rhinite atrophique, pharyngite et laryngite, etc.). Aux formes d'atrophie mentionnées ci-dessus s'ajoute l'atrophie causée par les conséquences d'une infection aiguë ou chronique, banale ou spécifique. Cependant, ce type d'atrophie s'accompagne également de modifications pathologiques des tissus et des organes, caractérisées par la destruction complète ou le remplacement de tissus spécifiques par du tissu fibreux. Concernant la laryngite atrophique chronique en particulier, toutes les causes mentionnées ci-dessus peuvent participer à sa pathogenèse à des degrés divers, provoquant une atrophie non seulement de l'épithélium de la muqueuse, mais aussi de tous ses autres éléments (terminaisons nerveuses trophiques et sensitives, vaisseaux sanguins et lymphatiques, couche de tissu conjonctif, etc.). Sur cette base, la laryngite atrophique chronique doit être reconnue comme une maladie systémique qui nécessite une approche analytique pour son étude, ainsi que pour le développement d'un traitement étiotrope et pathogénique.

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Symptômes de la laryngite atrophique

Dans la forme clinique et pathologique prononcée, on observe une sécheresse importante de la muqueuse, prenant une teinte gris-rougeâtre. Les cordes vocales sont hyperémiques, recouvertes de croûtes sèches de couleur jaune ou verdâtre sale, étroitement fusionnées à la surface sous-jacente. Après rejet, de petites hémorragies et des lésions de la couverture épithéliale persistent. En général, la cavité laryngée apparaît élargie, avec une muqueuse amincie, à travers laquelle transparaissent de petits vaisseaux sanguins tortueux. Un tableau similaire est observé au niveau de la muqueuse du pharynx. Ces patients toussent constamment et tentent d'éliminer les croûtes du larynx par des sons vocaux caractéristiques; leur voix est constamment rauque et se fatigue rapidement. Dans les pièces sèches, ces phénomènes s'intensifient et, au contraire, s'affaiblissent en milieu humide.

Diagnostic de la laryngite atrophique

Le diagnostic repose sur l'anamnèse (évolution à long terme, présence de mauvaises habitudes et des risques professionnels correspondants, foyers d'infection chroniques proches et distants, etc.), les plaintes du patient et un tableau endoscopique caractéristique. La diversité des anomalies morphologiques d'un seul processus inflammatoire chronique banal du larynx, sans compter celles qui surviennent lors de maladies infectieuses et spécifiques, rend le diagnostic de la laryngite chronique très complexe. En effet, nombre de ces maladies sont considérées comme précancéreuses, dont la dégénérescence en tumeurs malignes, y compris en sarcome, n'est pas rare, comme l'ont clairement démontré les statistiques officielles de la fin du XXe siècle. Pour déterminer la nature d'une maladie laryngée chronique, il convient de garder à l'esprit que la laryngite hypertrophique chronique accompagne presque toujours un processus malin particulier ou une maladie laryngée spécifique et masque souvent cette dernière jusqu'à ce que les deux atteignent leur forme destructive. Par conséquent, dans tous les cas de dysphonie et de présence de « tissu positif », un tel patient doit être adressé en consultation à un oncologue ORL, où il subira un examen particulier, comprenant une biopsie.

En cas de doute, notamment en cas de laryngite chronique hyperplasique, un examen radiographique du patient est obligatoire. Ainsi, dans la laryngite chronique hypertrophiée, la tomographie frontale du larynx permet de visualiser les modifications suivantes: 1) épaississement des cordes vocales ou vestibulaires; épaississement du pli ventriculaire; 2) son prolapsus, ainsi que d’autres modifications, sans détecter de défauts des parois internes et des structures anatomiques du larynx.

Un signe diagnostique différentiel important, témoignant de la bénignité du processus, est la symétrie des modifications morphologiques du larynx, tandis que les tumeurs malignes sont toujours unilatérales. Si la laryngite hypertrophique chronique se manifeste par un « processus inflammatoire » unilatéral, un examen radiologique du patient et une biopsie des tissus « positifs » suspects sont systématiquement nécessaires. La laryngite chronique banale se distingue de la tuberculose infiltrante primaire du larynx, de la syphilis tertiaire, des tumeurs bénignes et malignes, du sclérome et de la papillomatose du larynx. Chez l'enfant, la laryngite hypertrophique chronique se distingue de la papillomatose et de la présence de tissus étrangers non détectés dans le larynx. La laryngite atrophique chronique se distingue de l'ozène primaire du larynx. Les dysfonctionnements myogéniques du larynx, qui surviennent souvent dans la laryngite chronique banale, doivent être différenciés des paralysies neurogènes des muscles internes du larynx, qui se caractérisent par des symptômes spécifiques.

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Symptômes de la laryngite chronique

Les symptômes des patients atteints de laryngite chronique banale ne diffèrent pas significativement et dépendent uniquement des modifications anatomiques pathologiques apparues, ainsi que du degré de charge vocale et des besoins professionnels de l'appareil vocal. Presque tous les patients se plaignent d'enrouement, de fatigue rapide, de maux de gorge, souvent de sécheresse et de toux persistante.

Le degré de dysfonctionnement vocal peut varier d'un léger enrouement, survenant après une nuit de sommeil et pendant la journée de travail, perturbant légèrement le patient et ne réapparaissant que le soir, à un enrouement sévère et persistant. Une dysphonie persistante survient dans les cas où une laryngite chronique banale et d'autres maladies chroniques du larynx s'accompagnent de modifications organiques des cordes vocales et d'autres formations anatomiques, notamment lors de processus prolifératifs-kératosiques. La dysphonie peut s'aggraver considérablement en cas de conditions météorologiques défavorables, de changements endocriniens chez la femme (ménopause, menstruations, grossesse, exacerbation du principal processus inflammatoire du larynx).

Pour les professionnels, même une dysphonie mineure est un facteur de stress mental, aggravant les qualités phonatoires de la fonction vocale, modifiant souvent radicalement leur statut social et dégradant leur qualité de vie.

Les troubles de la sensibilité du larynx (grattage, démangeaisons, brûlures, sensation de corps étranger ou d'accumulation de crachats ou, au contraire, sécheresse) obligent le patient à tousser constamment, à tenter d'éliminer l'objet gênant en fermant les cordes vocales et en exerçant un effort vocal, ce qui entraîne une fatigue accrue de la fonction vocale et parfois des contractures spastiques des muscles vocaux. Ces sensations contribuent souvent au développement d'une cancérophobie et d'autres troubles psychonévrotiques chez les patients.

La toux est causée par une irritation des récepteurs tactiles du larynx et, en cas d'expectorations abondantes, par une inflammation chronique de la muqueuse de la trachée et des bronches. La toux est plus prononcée le matin, en particulier chez les fumeurs et les travailleurs dont les professions sont liées à des productions dangereuses (fondeurs, chimistes, soudeurs, ouvriers des batteries, etc.).

L'examen laryngoscopique du larynx, à la fois par laryngoscopie indirecte et directe, y compris la microlaryngoscopie, qui permet d'examiner les parties du larynx qui ne sont pas visualisées à l'aide d'un directoscope conventionnel, est d'une grande importance pour établir la forme de la laryngite chronique banale.

Dans la laryngite hypertrophique chronique, on observe souvent une hyperhémie diffuse de la muqueuse, plus prononcée au niveau des cordes vocales, la muqueuse étant recouverte par endroits d'une sécrétion muqueuse visqueuse. Dans la laryngite hypertrophique chronique, les cordes vocales présentent un épaississement diffus, un œdème aux bords irréguliers. Dans l'espace interaryténoïdien, on observe une prolifération papillaire de la muqueuse, ou pachydermie, clairement visible à la laryngoscopie miroir uniquement en position de Killian. Cette pachydermie empêche la fermeture complète des cordes vocales, ce qui affecte la fonction phonatoire du larynx: la voix devient rauque, rauque et se fatigue rapidement. Dans certains cas, on observe également une hyperplasie prononcée des plis vestibulaires, qui, en laryngoscopie indirecte, recouvrent les cordes vocales, dont l'examen n'est alors possible qu'en laryngoscopie directe. Lors de la phonation, ces plis hypertrophiés entrent en contact et, sous l'influence de l'air expiré, confèrent à la voix un son caractéristique, presque atone et rauque, parfois utilisé par des chanteurs pop, comme le grand chanteur américain Moon Armstrong. Dans de rares cas, une hyperplasie de la muqueuse de l'espace sous-glottique se produit. Elle se présente sous la forme de deux crêtes allongées et épaissies situées de part et d'autre du larynx, comme si elles dupliquaient les cordes vocales situées au-dessus et faisaient saillie derrière elles, rétrécissant la lumière du larynx. L'aggravation du processus inflammatoire dans cette zone ou l'apparition d'une surinfection peuvent entraîner un œdème prononcé de l'espace sous-glottique et un risque d'asphyxie.

Deux formes de laryngite hypertrophique chronique méritent une attention particulière: il s'agit des ulcères de contact et du prolapsus du ventricule laryngé (une formation appariée située sur la paroi latérale du larynx entre le pli vestibulaire et le pli vocal).

Ulcère de contact du larynx

Nommée par les auteurs américains Ch. Jackson et Lederer, il s'agit d'une simple pachydermie localisée et symétrique, formée sur la muqueuse recouvrant les processus vocaux des cartilages aryténoïdes. Le reste du larynx présente souvent un aspect normal, bien que ces pachydermies indiquent essentiellement la présence d'une laryngite hypertrophique chronique. Les ulcères de contact doivent leur origine à des efforts vocaux excessifs chez des individus affaiblis présentant une couche sous-épithéliale peu développée (N. Costinescu).

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Prolapsus ventriculaire laryngé

Il s'agit en fait d'une prolifération excessive de la muqueuse recouvrant l'un des ventricules du larynx, qui pénètre dans la lumière du larynx et peut recouvrir partiellement ou totalement la corde vocale correspondante. Cette formation hyperplasique est rouge, présente souvent un aspect œdémateux et peut être confondue avec une tumeur du larynx. Le prolapsus des ventricules du larynx s'accompagne souvent d'un kyste du pli ventriculaire, résultant de la prolifération de l'épithélium de la glande muqueuse et de l'obstruction de son canal excréteur. Cependant, ces kystes laryngés sont rares; beaucoup plus souvent, les phoniatres et les ORL rencontrent un faux kyste de la corde vocale, caractérisé dans la plupart des cas par un ulcère de contact se formant symétriquement sur le pli opposé. Les faux kystes sont souvent confondus visuellement avec des formations polypoïdes des cordes vocales, caractérisées par une teinte plus claire, dont l'intensité se situe à mi-chemin entre un faux kyste et l'œdème fusiforme des cordes vocales. Ces formations volumétriques perturbent considérablement la fonction des cordes vocales, empêchant leur fermeture complète, clairement visualisée par stroboscopie.

Les formations polypiques qui apparaissent sur les cordes vocales sont morphologiquement apparentées aux formations mixtes, constituées de tissus fibreux et angiomateux. Selon le rapport entre ces structures morphologiquement différentes, ces formations sont appelées fibromes, angiofibromes et angiomes. Comme l'a noté D. M. Thomasin (2002), le polype rouge ou angiomateux peut être la manifestation de « processus pathologiques congénitaux », et sa couleur dépend de l'exsudat fibrineux qui enveloppe les éléments angiomateux, leur conférant une teinte rouge foncé.

Les kystes de rétention muqueuse surviennent aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant. Ils se présentent sous la forme de « bosses jaunâtres qui apparaissent sous la muqueuse et déforment le bord libre de la corde vocale ». Morphologiquement, ces formations sont de véritables cavités kystiques situées dans le stroma de la glande muqueuse. Le kyste se développe suite à l'obstruction du canal excréteur de la glande sous l'influence d'un processus inflammatoire prolifératif chronique. La cavité de la glande se remplit de sécrétions et ses parois prolifèrent (prolifération de cellules muqueuses et intercalaires, épaississement et augmentation de la taille de la paroi du kyste). Les kystes unilatéraux et bilatéraux, ainsi que les polypes, empêchent la fermeture complète des cordes vocales et perturbent la fonction phonatoire du larynx.

Plusieurs auteurs accordent une grande importance à l'espace de Reinke, qui fait partie de la corde vocale, dans l'apparition des pathologies des cordes vocales décrites précédemment dans la laryngite hypertrophique chronique. La base de l'espace de Reinke forme une couche de fascia recouvrant le muscle vocal. Cette couche s'épaissit en direction du bord libre de la corde vocale et se tisse dans la corde vocale, laquelle, à son tour, en direction caudale, se transforme en un cône élastique et en un ligament cricoïde, assurant la fixation de la corde vocale au processus du cartilage cricoïde. Le plafond de l'espace de Reinke forme une fine couche d'épithélium pavimenteux reposant sur une membrane basale résistante recouvrant le fascia du muscle vocal. D'après les données d'études phoniatriques, stroboscopiques et modélisées spécifiques, il a été établi que l'espace de Reinke joue un rôle important dans la modulation fine de la voix, mécanisme acoustique essentiel qui enrichit le timbre de la voix chantée et lui confère une individualité unique. Par conséquent, l'un des principes de la microchirurgie laryngée moderne est de préserver les structures de l'espace de Reinke dans un état optimal lors des interventions chirurgicales pour les pathologies des cordes vocales décrites ci-dessus. L'une des manifestations pathologiques de la laryngite hypertrophique chronique est l'œdème des tissus qui composent l'espace de Reinke (œdème de Reinke), qui survient en cas de laryngite chronique et de forte sollicitation vocale de la fonction phonatoire du larynx. Parfois, des formations kystiques se forment dans l'espace de Reinke, que certains auteurs interprètent comme des kystes de rétention provenant de glandes muqueuses « perdues », tandis que d'autres le considèrent comme un œdème de cet espace. Ce débat est résolu par l'examen histologique du tissu prélevé. Souvent, en cas de ventilation mécanique prolongée, le tube d'intubation est la cause de ce que l'on appelle un granulome d'intubation.

La diversité des modifications morphologiques de la laryngite hypertrophique chronique a été évoquée précédemment. Nous allons ici présenter plusieurs autres formes de cette maladie, dont les différences définitives ne peuvent être établies que par microlaryngoscopie et examen histologique. L'une de ces formes est le granulome de contact, qui, comme un ulcère de contact, survient lors d'un contact traumatique prolongé des cordes vocales, soit d'origine professionnelle, soit comme complication d'un processus inflammatoire prolongé.

Une autre forme rare et particulière de laryngite hypertrophique chronique est le pseudomyxome du larynx. Il s'agit d'une tumeur pouvant se développer à partir d'un œdème tissulaire normal et se transformer en une substance ressemblant à du mucus, mais ne contenant pas de mucine, qui est un infiltrat fusiforme situé sur la corde vocale. Parfois, le pseudomyxome est bilatéral et présente un réseau vasculaire développé. Les papillomes solitaires (tumeurs bénignes de l'épithélium tégumentaire, caractérisées par des excroissances papillaires dépassant de la surface de l'épithélium environnant inchangé – excroissance exophytique; les vrais papillomes peuvent être difficiles à distinguer des excroissances papillaires d'origine inflammatoire, notamment les manifestations productives de la syphilis, de la gonorrhée et de la tuberculose) avec hyperkératose, survenant exclusivement chez l'homme adulte, se présentent sous la forme d'une excroissance unique, un tubercule gris ou blanchâtre de consistance dense. Toutes les formes ci-dessus de laryngite hypertrophique chronique nécessitent une différenciation avec un précancer du larynx ou son carcinome.

Types de laryngite chronique

Les phénomènes inflammatoires dans la laryngite chronique banale sont moins prononcés et étendus que dans la laryngite catarrhale aiguë. Ils se développent principalement au niveau des cordes vocales et de l'espace interaryténoïdien. Selon la nature prédominante du processus inflammatoire, on distingue la laryngite catarrhale chronique, la laryngite hypertrophique chronique et la laryngite atrophique chronique.

Traitement de la laryngite chronique

Le traitement de la laryngite chronique consiste principalement à éliminer les facteurs de risque contribuant au développement de la maladie, notamment les mauvaises habitudes, les risques professionnels et les foyers d'infection des voies respiratoires supérieures. Le régime alimentaire des patients est primordial (éviter les boissons chaudes et froides, les aliments épicés, gras et frits). Il doit inclure des fruits, des légumes et des aliments faciles à digérer. En cas de troubles du tractus gastro-intestinal, des systèmes excréteur et endocrinien, les patients doivent être orientés vers les spécialistes appropriés.

Les traitements spécifiques se divisent en traitements non chirurgicaux et chirurgicaux (microchirurgicaux). Le traitement non chirurgical est destiné aux personnes souffrant de laryngite catarrhale chronique, de laryngite atrophique chronique et de certaines formes de laryngite hypertrophique chronique, tandis que le traitement chirurgical est destiné aux personnes souffrant de laryngite hypertrophique chronique.

Traitement thérapeutique de la laryngite chronique

Selon de nombreux laryngologues, la laryngite catarrhale chronique et la laryngite hypertrophique chronique diffèrent peu en termes d'utilisation des médicaments. Il est important de souligner deux caractéristiques du traitement de ces formes de la maladie: le traitement doit être strictement individuel, tenant compte de la sensibilité du patient aux médicaments utilisés et de l'effet obtenu; le traitement ne doit pas activer les processus prolifératifs, car des états précancéreux peuvent se cacher derrière les manifestations de la laryngite hypertrophique chronique. Lors du choix des traitements (inhalations, instillations, irrigations par aérosol, etc.), il convient de garder à l'esprit que la laryngite catarrhale chronique et la laryngite hypertrophique chronique ont toutes deux tendance aux exacerbations, au cours desquelles la sécheresse et la formation d'expectorations visqueuses et difficiles à séparer s'accumulant sur les cordes vocales peuvent être remplacées par une augmentation de la sécrétion de mucus (activation des glandes muqueuses) et de l'exsudation (résultat de l'activation du processus inflammatoire de la muqueuse). Ces changements déterminent les stratégies thérapeutiques et la nature des médicaments prescrits (émollients, astringents, cautérisants). En cas d'exacerbation, les mêmes médicaments que pour la laryngite catarrhale aiguë peuvent être utilisés. Les remèdes utilisés au milieu du XXe siècle n'ont pas perdu leur efficacité thérapeutique. Ainsi, une solution huileuse de menthol à 1 %, du chlorobutanol pour inhalation, de l'huile d'argousier pour perfusion laryngée, etc., ont été classés comme émollients et anti-inflammatoires.

Français On a utilisé comme astringents et agents légèrement cautérisants: une solution de collargol à 1-3 %, une solution de résorcinol à 0,5 % pour perfusion dans le larynx à raison de 1-1,5 ml une fois par jour, une solution de nitrate d'argent à 0,25 % - perfusion de 0,5 ml tous les deux jours en cas d'hypersécrétion; une solution de tanin avec de la glycérine, une solution de sulfate de zinc à 0,5 % (10 ml) dans un mélange de chlorhydrate d'éphédrine (0,2) pour perfusion dans le larynx à raison de 1 ml, etc. Pour liquéfier les expectorations visqueuses et les croûtes formées dans le larynx, on a utilisé une solution de chymotrypsine ou de trypsine (0,05-0,1 %) pour perfusion dans le larynx à raison de 1,5-2 ml.

Dans le cas de formations nodulaires, en plus d'autres moyens médicinaux (infusion de solutions d'huile de menthol dans le larynx, lubrification avec une solution à 2 % de nitrate d'argent), on a utilisé le soufflage de diverses substances en poudre dans le larynx, par exemple:

• Rp.: Aluminis 1,0
• Amyli Tritici 10.0 MX pulv. subtil.

• Rp.: Tannini
• Amyli tritici aa 5,0 MG pulv. subtil.

Pour l'électrophorèse dans la région du larynx, les médicaments suivants ont été utilisés: solution de chlorure de calcium à 2 %, solution de sulfate de zinc à 0,25 %, solution d'iodure de potassium à 1 %, 0,1 lidase (64 U) par procédure pour les « nodules de chanteur », etc.

La laryngite atrophique chronique s'inscrit généralement dans un processus dystrophique systémique généralisé des voies respiratoires supérieures. Un traitement isolé du larynx, sans prise en compte des autres organes ORL, est donc inefficace. Quant aux méthodes de traitement de la laryngite atrophique chronique et aux moyens utilisés, ils sont, d'une certaine manière, à l'opposé de celles utilisées pour la laryngite catarrhale chronique et la laryngite hypertrophique chronique. Si, dans le traitement de cette dernière, on utilise des astringents, des agents cautérisants et des médicaments prévenant les processus prolifératifs (hyperplasiques) et, par conséquent, l'hypersécrétion et l'hyperkératose, dans le traitement de la laryngite atrophique chronique, toutes les mesures visent à stimuler les facteurs naturels de l'activité vitale de la muqueuse laryngée.

Médicaments contre la laryngite chronique

Les médicaments utilisés dans la laryngite atrophique chronique doivent faciliter la fluidification du mucus visqueux, riche en mucopolysaccharides (mucine), qui forme des solutions aqueuses visqueuses et sèche en croûtes denses, faciliter la séparation des croûtes, humidifier la muqueuse laryngée et, si possible, stimuler la prolifération des cellules utérines et le fonctionnement des glandes. À cette fin, des inhalations chaudes et humides d'eaux minérales alcalines sont utilisées, ainsi que des inhalations de médicaments.

L'utilisation des moyens susmentionnés, qui ont été utilisés et sont encore partiellement utilisés, est principalement symptomatique et vise la pathogénèse de la maladie de manière indirecte, pas toujours clairement établie. Par exemple, l'utilisation d'astringents et d'agents cautérisants dans certaines formes de laryngite hypertrophique chronique ne peut être qualifiée de traitement pathogénique, et encore moins étiotrope, car ces moyens visent uniquement à réduire la gravité des symptômes de la maladie, et non les mécanismes primaires responsables de la prolifération des éléments cellulaires de la muqueuse, des cellules caliciformes, du tissu conjonctif, etc. En ce sens, certaines méthodes de traitement de la laryngite atrophique chronique se rapprochent davantage d'un traitement pathogénique, car elles visent, à un degré ou à un autre, à stimuler les processus naturels de réparation en activant des effets stimulants visant à reproduire les éléments morphologiques des organes et des tissus. L'activation de ces effets dans la laryngite atrophique chronique ne peut être obtenue qu'avec un traitement complexe, lorsque les moyens utilisés ont un effet multidirectionnel, dont la somme des effets, et souvent leur potentialisation mutuelle, se rapproche de l'harmonie naturelle des processus physiologiques qui contribuent à l'homéostasie trophique et morphologique des tissus ou des organes. L'efficacité d'un tel traitement est considérablement accrue si l'on parvient à identifier la cause de l'atrophie et à l'éliminer. Dans le cas contraire, un équilibre dynamique s'établit entre les processus réparateurs et destructeurs, où la « victoire » sera toujours du côté de ces derniers.

Il est impossible d'affirmer avec certitude que le traitement moderne des maladies chroniques du larynx dites banales a connu des succès significatifs. On peut seulement affirmer que cette voie dans la laryngite aiguë est l'une des plus urgentes, notamment dans le contexte des problèmes environnementaux urgents auxquels l'humanité est confrontée, et qu'elle recèle un potentiel scientifique considérable. Néanmoins, il est aujourd'hui possible de proposer aux praticiens un certain nombre de méthodes et de médicaments modernes qui, en association avec les traitements traditionnels, peuvent être utilisés dans le traitement de la laryngite chronique dite banale.

La tendance de la laryngite chronique non atrophique aux processus prolifératifs entraîne parfois une différenciation des méthodes de traitement de certaines de ses formes. Ainsi, en cas d'exacerbation de laryngite catarrhale chronique causée par l'activation du microbiote saprophyte (IRA, infection à adénovirus, hypothermie générale et locale, etc.), l'utilisation du médicament composite Strepsils, à effet antiseptique et anesthésique local, est indiquée. On utilise généralement un vaporisateur (1 flacon contient 20 ml de solution). Lors de l'utilisation d'un vaporisateur pour le traitement d'une exacerbation de laryngite catarrhale chronique, il est nécessaire de diriger le jet (la dose) lors de l'inhalation dans le laryngo-pharynx, en simulant une respiration stridor (contraction des cordes vocales). Dans ce cas, la majeure partie de la dose se dépose sur les cordes vocales et les parois du larynx.

En cas d'exacerbations fréquentes de laryngite catarrhale chronique, et dans certains cas de laryngite hypertrophique chronique, l'utilisation de Broncho-Munal (Broncho-Munal BP pour enfants) est indiquée. Il contient un lysat lyophilisé de bactéries responsables le plus souvent d'infections des voies respiratoires (Str. pneumoniae, Str. viridans, Str. pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarrarhalis, Haemophylus influenzae, KI. pneumoniae, Kl. ozaenae). Ce médicament a un effet immunomodulateur: il stimule les macrophages, augmente le nombre de lymphocytes T circulants et d'anticorps IgA, IgG et IgM (y compris sur la muqueuse des voies respiratoires), stimule les mécanismes de défense naturelle de l'organisme contre les infections respiratoires et réduit la fréquence et la gravité des maladies respiratoires.

Le médicament de choix pourrait être Bronhalis-Hel, qui possède des propriétés anti-inflammatoires, antispasmodiques, antitussives et expectorantes. Il est indiqué non seulement dans la laryngite catarrhale chronique et ses exacerbations, mais aussi dans les affections obstructives et inflammatoires des voies respiratoires supérieures (catarrhe du fumeur, bronchite chronique, asthme bronchique, etc.); il est également efficace dans les exacerbations de la laryngite hypertrophique chronique.

Pour la laryngite chronique de l'une des trois formes, accompagnant des états d'immunodéficience de toute origine, se manifestant sous la forme de processus infectieux et inflammatoires chroniques, lents et récurrents non seulement dans les voies respiratoires supérieures, mais également dans d'autres localisations, Likopid est indiqué - un glycopeptide semi-synthétique, qui est le principal fragment structurel de la paroi cellulaire de toutes les bactéries connues et a un large effet immunomodulateur.

En cas de laryngite atrophique chronique et d'exacerbations, se manifestant par une laryngite catarrhale aiguë, accompagnée d'expectorations visqueuses et rapidement sèches avec formation de croûtes, il est nécessaire de prescrire des sécrétolytiques et des stimulants de la fonction motrice des voies respiratoires et de la clairance mucociliaire. Parmi ces médicaments, la carbocistéine a fait ses preuves, possédant des propriétés mucolytiques et expectorantes grâce à l'activation de la sialique transférase, une enzyme des cellules caliciformes de la muqueuse des voies respiratoires supérieures et des bronches. En restaurant la viscosité et l'élasticité du mucus sécrété par ces cellules, le médicament favorise la régénération de la muqueuse et normalise sa structure. En cas d'atrophie, il augmente la réplication des cellules caliciformes et, en cas de prolifération excessive, il régule leur nombre. Le médicament restaure également la sécrétion d'IgA immunologiquement actives, ce qui assure une protection spécifique (immunité locale) de la muqueuse et améliore la clairance mucociliaire. Il est important de noter que la concentration maximale du médicament dans le sérum sanguin et dans la muqueuse des voies respiratoires est atteinte 2 heures après la prise per os et persiste 8 heures. Le médicament est donc indiqué en utilisation immédiate dans toutes les affections ORL sans exception, en particulier dans les laryngites aiguës et chroniques banales, les laryngites infectieuses et comme mesure préventive des complications en préparation à une laryngoscopie directe et à une bronchoscopie.

Un autre médicament efficace à action mucorégulatrice est Flunfort (sel de carbocystéine lysine), disponible sous forme de sirop ou de granulés pour administration per os. Ce médicament normalise la fonction des glandes respiratoires: il restaure l'état physiologique des sialomucines et des fucomucines, normalise les paramètres rhéologiques (viscosité et élasticité) de la sécrétion des cellules caliciformes et des cellules des glandes muqueuses, quel que soit leur état pathologique initial, accélère le transport mucociliaire de l'épithélium cilié et facilite la restauration de l'épithélium cilié endommagé. Il est indiqué dans les affections aiguës et chroniques des voies respiratoires et de la sphère ORL, accompagnées de troubles de la sécrétion (laryngite, trachéite, rhinite, sinusite, otite moyenne, bronchite, bronchectasie, etc.).

Dans les exacerbations sévères de la laryngite chronique courante et de ses complications pyogènes, ainsi que pour leur prévention, des antibiotiques des groupes céphalosporines (Ceftriaxone, Tercef, Cefuroxime, Supero), macrolides (Azithromycine, Sumazid) et fluoroquinoléines (Ofloxacine, Toriferide) sont utilisés.

Dans la pathogénèse de la laryngite atrophique chronique, les carences nutritionnelles secondaires locales, l'hypovitaminose et l'hypoxie tissulaire jouent un rôle négatif important. Pour lutter contre ces facteurs qui aggravent le processus pathologique principal, il est recommandé de prendre des vitamines C, thiamine, riboflavine, acide folique, acide para-aminobenzoïque, acide pantothénique, vitamines B1, B6, B12 et PP, glucose, ATP, bromure de sodium et caféine.

Traitement chirurgical de la laryngite chronique

Le traitement chirurgical de la laryngite hypertrophique chronique est utilisé lorsque le traitement non chirurgical est manifestement inefficace et qu'il est nécessaire d'éliminer une formation volumétrique interférant avec les fonctions du larynx et ne pouvant être traitée par des moyens non chirurgicaux (kyste, papillome, fibrome, prolapsus du ventricule laryngé, etc.). Le développement de la chirurgie endolaryngée a débuté après l'invention de la laryngoscopie indirecte par M. Garcia en 1854. À la fin du XIXe siècle, de nombreux instruments chirurgicaux pour les interventions endochirurgicales du larynx avaient été inventés, spécifiquement adaptés à cette méthode d'endoscopie. Cependant, un obstacle au développement de l'endochirurgie laryngée était la gêne liée aux fuites de sang et de mucus dans la trachée lors des tentatives d'intervention chirurgicale plus radicale. L'utilisation de l'aspiration facilitait quelque peu la tâche du chirurgien, mais ne permettait pas d'opérer en champ sec. Avec l'invention de l'intubation trachéale pour l'administration endotrachéale de gaz narcotiques par le médecin écossais W. Macewen en 1880, le développement de la chirurgie endolaryngée s'est accéléré. Au XXe siècle, grâce au développement de la fibre optique, de la vidéoendoscopie et à l'amélioration des instruments de microchirurgie, la microchirurgie endolaryngée a vu le jour et a atteint son apogée. À cette fin, le professeur Oskar Kleinsasser de l'Université de Marbourg, en collaboration avec la société Karl Storz, a développé et introduit dans la plupart des pays des modèles originaux de laryngoscopes et une grande variété d'instruments chirurgicaux, permettant la réalisation des interventions chirurgicales les plus délicates sous fort grossissement, à l'aide d'un microscope opératoire, pour la quasi-totalité des processus hyperplasiques du larynx mentionnés ci-dessus.

Nous présentons ci-dessous un résumé de certaines des recommandations d'O. Kleisasser sur la technique d'intervention microchirurgicale sur le larynx et les dessins qui l'accompagnent.

L'auteur recommande, avant tout, d'opérer à deux mains et avec deux instruments. Dans la plupart des cas, les pinces sont associées à des ciseaux ou à un coagulateur aspirant. Les pinces servent uniquement à fixer l'objet à prélever et en aucun cas à déchirer ou à mordre les tissus. L'arrachage d'un polype ou d'un œdème de Reinke est une erreur chirurgicale grave, car il peut endommager les tissus à préserver, ce qui peut entraîner des troubles de la voix et la formation de cicatrices indésirables. Par conséquent, une incision nette du tissu à prélever avec des ciseaux pointus ou un scalpel spécial doit être strictement respectée.

Afin de respecter le principe de douceur, fondamental en microchirurgie endolaryngée, notamment sur les cordes vocales, O. Kleinsasser recommande aux chirurgiens débutants de bien comprendre les fines structures anatomiques du larynx et d'étudier en détail les principales modifications pathologiques afin de les différencier des tissus sains à préserver. Lors d'une intervention sur la corde vocale, il est nécessaire de tenir compte du fait que l'épithélium pavimenteux n'est pas fixé au substrat sous-jacent uniquement au-dessus du corps de la corde vocale; dans le reste de la partie, il est attaché au-dessus et en dessous des lignes arquées, dorsalement à l'apophyse vocale et ventralement à la commissure antérieure. La structure de l'espace de Reinke doit également être prise en compte; par conséquent, les lésions épithéliales de la corde vocale qui se forment après l'ablation de polypes, de nodules et de varices doivent être aussi petites que possible afin qu'elles soient rapidement recouvertes d'une nouvelle couche épithéliale et que l'espace de Reinke se referme. Lors de l'élimination de petites formations pathologiques, telles que des polypes, des nodules et des petits kystes adhérant à l'épithélium, il ne faut pas les saisir à la base même, mais les fixer avec une pince à épiler au bord même du pli de la muqueuse, les tirer jusqu'au milieu de la glotte et les couper à leur base même.

Les gros kystes situés sur la corde vocale, après dissection longitudinale de la muqueuse qui les recouvre sans endommager la paroi du kyste, sont soigneusement énucléés à l'aide d'une cuillère miniature entièrement avec la capsule.

Dans l'œdème de Reinke, comme le souligne O. Kleinsasser, l'aspiration du mucus, le curetage et la résection des restes de muqueuse n'aboutissent généralement pas au résultat escompté. L'auteur met en garde contre la méthode souvent recommandée du « stripping », qui consiste à arracher une bande d'épithélium de la corde vocale à l'aide d'une pince. Dans cette pathologie, l'auteur recommande d'effectuer d'abord une incision lisse aux ciseaux dans le tissu entourant la bande d'épithélium à retirer, puis de retirer entièrement la « préparation » retirée, contenant le liquide œdémateux visqueux qui y adhère, sans endommager les tissus sous-jacents. L'épais sécrétion restant sur la corde vocale est éliminé par aspiration. En cas d'œdème de Reinke important, afin d'éviter une altération excessive de la fonction vocale, il est recommandé de ne pratiquer qu'une ablation partielle du tissu pathologique lors de la première intervention, puis, à 5-6 semaines d'intervalle, de compléter le traitement chirurgical par deux autres interventions similaires.

Dans la laryngite hypertrophique chronique avancée avec épaississement des cordes vocales, il est conseillé d'exciser des bandes étroites de la couche épithéliale la plus épaisse et du tissu sous-muqueux enflammé afin de donner la possibilité à l'avenir de remodeler la forme des cordes vocales au détriment de la couche épithéliale restante.

En cas de papillomes juvéniles, il est conseillé d'utiliser la méthode de diathermocoagulation avec aspiration du tissu papillomateux détruit. Cette méthode est la plus rapide, la plus douce et pratiquement exsangue, assurant une fonction satisfaisante des cordes vocales. La destruction s'effectue en appliquant le microcoagulateur sur la partie la plus saillante du tissu à retirer, tandis que l'intensité du courant est réglée à un niveau faible afin que le tissu ne soit pas brûlé lors de la coagulation, mais devienne mou et blanc et puisse être facilement retiré sans saignement par aspiration. Cette technique empêche le courant d'agir à une profondeur inacceptable et assure la coagulation uniquement de la couche à retirer. Grâce au faible retour d'énergie thermique, aucun œdème postopératoire important ne se produit.

En cas de lésions tissulaires précancéreuses et de petits carcinomes, on pratique généralement une biopsie excisionnelle. Il ne s'agit pas uniquement de petites biopsies: l'épithélium sain de la partie affectée de la corde vocale est incisé, puis cette partie est séparée du tissu sain jusqu'à sa base et retirée en masse. Les kératoses, ainsi que les carcinomes pré-invasifs et micro-invasifs, sont généralement retirés sans difficulté technique et sans endommager les structures sous-muqueuses des cordes vocales. Cependant, pour déterminer la pénétration de la tumeur dans le muscle vocal, il est nécessaire de la réséquer également dans les tissus sains.

Comme le souligne O. Kleinsasser, la cordectomie endolaryngée dans la clinique qu'il dirige n'est pratiquée que lorsque la tumeur n'affecte que la couche musculaire superficielle. En cas de lésion plus importante de la corde vocale, l'auteur recommande une approche externe, ce qui assure une bonne vue d'ensemble et une restauration en une seule étape de la corde vocale, préservant ainsi la plénitude de la fonction vocale.

Au cours de la dernière décennie, des progrès significatifs ont été réalisés dans la microchirurgie laser du larynx (MS Pluzhnikov, W. Steiner, J. Werner, etc.) en utilisant un laser au dioxyde de carbone (G. Jako).