Infection génitale causée par le virus de l'herpès simplex: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'herpès génital est une maladie virale récurrente incurable. Deux sérotypes du virus de l'herpès simplex ont été identifiés: le HSV-1 et le HSV-2. Le HSV-2 est responsable de la plupart des cas d'herpès génital récurrent. Selon les études sérologiques, environ 45 millions de personnes aux États-Unis sont infectées par le HSV-2.

La plupart des personnes infectées par le VHS-2 ne présentent aucun diagnostic d'herpès génital; leur maladie est légère ou asymptomatique, mais le virus reste présent dans leurs voies génitales de temps à autre. Dans certains cas, le premier épisode clinique d'herpès génital se manifeste par une maladie grave nécessitant une hospitalisation. La plupart des cas sont contractés par des personnes qui ignorent leur infection génitale par le VHS ou qui ne présentent aucun symptôme au moment du rapport sexuel.

Les médicaments antiviraux permettent un contrôle partiel des symptômes et des signes des récidives d'herpès lorsqu'ils sont utilisés pour traiter le premier épisode clinique, les épisodes récurrents ou en traitement suppressif quotidien. Cependant, ces médicaments n'éradiquent pas le virus latent et n'affectent pas le risque, la fréquence ou la gravité des récidives après l'arrêt du traitement. Des essais randomisés montrent que trois médicaments antiviraux offrent un bénéfice clinique dans l'herpès génital: l'acyclovir, le valacyclovir et le famciclovir. Le valacyclovir est un ester valinique de l'acyclovir dont l'absorption est augmentée après administration orale. Le famciclovir, précurseur du penciclovir, présente également une biodisponibilité élevée lorsqu'il est administré par voie orale. Le traitement topique par l'acyclovir est significativement moins efficace que l'acyclovir oral et n'est pas recommandé. Un traitement plus agressif peut être nécessaire en cas d'épisodes d'infection par le VHS chez les patients infectés par le VIH. Chez les personnes immunodéprimées, les épisodes de la maladie peuvent être plus longs et plus graves. Plusieurs schémas posologiques d’acyclovir, décrits ci-dessous, pour les épisodes initiaux et récurrents sont recommandés sur la base d’une expérience clinique substantielle, de l’avis d’experts et des dosages de médicaments approuvés par la FDA.

Premier épisode clinique d'herpès génital

La prise en charge des patients présentant un premier épisode clinique d'herpès génital comprend l'administration d'antiviraux et des conseils sur les caractéristiques de l'infection, les possibilités de transmission sexuelle et intra-utérine, et les méthodes permettant de réduire ce risque. 5 à 30 % des premiers épisodes d'herpès génital sont causés par le HSV-1, mais les récidives sont plus fréquentes pour l'infection par le HSV-2. Par conséquent, l'identification du type d'infection herpétique a une valeur pronostique et peut être utile pour conseiller le patient sur cette maladie.

Schémas thérapeutiques recommandés

Acyclovir 400 mg par voie orale 3 fois par jour pendant 7 à 10 jours,

Ou Acyclovir 200 mg par voie orale 5 fois par jour pendant 7 à 10 jours,

Ou Famciclovir 250 mg par voie orale 3 fois par jour pendant 7 à 10 jours,

Ou Valaciclovir 1,0 g par voie orale 2 fois par jour pendant 7 à 10 jours.

REMARQUE: Le traitement peut être poursuivi si la guérison complète n’est pas obtenue après 10 jours de traitement.

Des doses plus élevées d'acyclovir (400 mg par voie orale 5 fois par jour) ont été utilisées dans des études sur leur efficacité dans le traitement des premiers épisodes de rectite herpétique et d'infection buccale (stomatite ou pharyngite). On ignore si ces types d'infections muqueuses nécessitent des doses d'acyclovir plus élevées que celles utilisées pour l'herpès génital. Le valaciclovir et le famciclovir sont probablement également efficaces dans le traitement de la rectite herpétique aiguë ou de l'infection buccale, mais l'expérience clinique avec ces médicaments est limitée.

L'herpès génital étant une infection récurrente et incurable, le conseil est un élément important de la prise en charge du patient. Bien que ce conseil puisse être proposé dès la première consultation, de nombreux patients utilisent leurs connaissances sur les aspects chroniques de la maladie une fois la phase aiguë de l'infection passée.

Le conseil aux patients atteints d’herpès génital doit inclure les points suivants:

• Les patients atteints d’herpès génital doivent être informés de l’histoire naturelle de la maladie, en insistant sur les risques potentiels d’épisodes récurrents, de portage asymptomatique et de transmission sexuelle.
• Il convient de conseiller aux patients de s'abstenir de tout rapport sexuel dès l'apparition des lésions herpétiques ou des symptômes prodromiques et d'informer leurs partenaires sexuels de leur infection par l'herpès génital. L'utilisation du préservatif doit être encouragée lors de tout rapport sexuel avec un nouveau partenaire ou un partenaire non infecté.
• La transmission sexuelle du VHS peut survenir pendant la période asymptomatique de la maladie, en l'absence de lésions génitales. Le portage asymptomatique du virus est plus fréquent chez les patients infectés par le VHS-2 que par le VHS-1, ainsi que chez les patients dont la maladie dure depuis moins de 12 mois. Il est donc important de conseiller ces patients afin de prévenir toute propagation de l'infection.
• Le risque d'infection néonatale doit être expliqué à tous les patients, y compris les hommes. Il est conseillé aux femmes en âge de procréer atteintes d'herpès génital d'informer de leur infection le médecin qui les suivra pendant leur grossesse.
• Les patients présentant un premier épisode d’herpès génital doivent être informés qu’un traitement antiviral épisodique en cas de rechute peut raccourcir la durée des lésions herpétiques et qu’un traitement antiviral suppressif peut améliorer ou prévenir les poussées récurrentes.

Récidive de l'herpès génital

La plupart des patients présentant un premier épisode d'herpès génital présenteront ensuite des épisodes de lésions génitales. Un traitement antiviral suppressif épisodique peut réduire la durée ou améliorer l'évolution des rechutes. Compte tenu de la grande efficacité du traitement antiviral, le choix du schéma thérapeutique doit être discuté avec tous les patients.

Si le traitement est débuté pendant la période prodromique ou dès le premier jour suivant l'apparition des lésions, il est efficace chez de nombreux patients. Si un traitement épisodique est choisi, le patient doit recevoir des médicaments antiviraux ou des instructions indiquant que le traitement doit être débuté dès les premiers signes de la période prodromique ou des lésions génitales.

Un traitement suppressif quotidien réduit la fréquence des récidives d'herpès génital chez au moins 75 % des patients présentant des récidives fréquentes (c'est-à-dire 6 récidives ou plus par an). L'innocuité et l'efficacité ont été démontrées chez des patients traités quotidiennement par acyclovir pendant 6 ans et par valaciclovir et famciclovir pendant 1 an. Le traitement suppressif n'a pas été associé à l'apparition d'une résistance cliniquement significative à l'acyclovir chez les patients immunocompétents. Après un an de traitement suppressif continu, l'opportunité d'interrompre le traitement doit être discutée avec le patient afin d'évaluer sa préparation psychologique aux manifestations de l'infection herpétique et la fréquence des récidives, car celle-ci diminue avec le temps chez la plupart des patients. Compte tenu du manque d'expérience avec l'utilisation du famciclovir et du valaciclovir, il est déconseillé d'utiliser ces médicaments pendant plus d'un an.

Le traitement suppressif par l'acyclovir réduit, mais ne prévient pas, l'excrétion virale asymptomatique. Par conséquent, on ignore dans quelle mesure ce traitement peut prévenir la transmission du VHS.

Schémas thérapeutiques recommandés pour les infections récurrentes

Acyclovir 400 mg par voie orale 3 fois par jour pendant 5 jours,

Ou Acyclovir 200 mg par voie orale 5 fois par jour pendant 5 jours,

Ou Acyclovir 800 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 5 jours,

Ou Famciclovir 125 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 5 jours,

Ou Valaciclovir 500 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 5 jours.

Schémas thérapeutiques recommandés pour le traitement suppressif quotidien

Acyclovir 400 mg par voie orale 2 fois par jour,

Ou Famciclovir 250 mg par voie orale 2 fois par jour,

Ou Valaciclovir 250 mg par voie orale une fois par jour,

Ou Valaciclovir 500 mg par voie orale une fois par jour,

Ou Valaciclovir 1000 mg par voie orale une fois par jour,

L'utilisation du valaciclovir à la dose quotidienne de 500 mg, comparée à d'autres doses, s'est avérée moins efficace chez les patients présentant un taux de rechute très élevé (plus de 10 épisodes par an). Plusieurs études comparatives du valaciclovir et du famciclovir par rapport à l'acyclovir ont démontré une efficacité clinique relativement équivalente des nouveaux médicaments et de l'acyclovir. Cependant, le valaciclovir et le famciclovir sont plus pratiques à utiliser, ce qui est particulièrement important dans les traitements à long terme.

Évolution sévère de la maladie

La méthode de traitement intraveineuse est recommandée chez les patients présentant une maladie grave ou des complications nécessitant une hospitalisation (infection disséminée, pneumonie, hépatite) ou des complications du système nerveux central (méningite, encéphalite).

Schéma recommandé

Acyclovir 5 à 10 mg/kg de poids corporel IV toutes les 8 heures pendant 5 à 7 jours ou jusqu'à disparition des symptômes cliniques.

Gestion des partenaires sexuels

Les partenaires sexuels des patients atteints d'herpès génital doivent être examinés et conseillés. Les partenaires sexuels symptomatiques doivent être examinés comme tout patient présentant des lésions génitales et traités de manière appropriée. Cependant, la plupart des personnes infectées par le HSV n'ont pas d'antécédents de lésions typiques; ces patients et leurs futurs partenaires sexuels peuvent bénéficier d'une évaluation et d'un accompagnement. Ainsi, même les partenaires asymptomatiques doivent être interrogés sur leurs antécédents de lésions génitales typiques et atypiques, encouragés à s'auto-examiner à la recherche de telles lésions à l'avenir et à consulter immédiatement un médecin si de telles lésions apparaissent.

La plupart des tests d'anticorps anti-HSV actuellement disponibles ne font pas la distinction entre les anticorps anti-HSV-1 et anti-HSV-2 et ne sont donc pas recommandés actuellement. Le développement et la mise en œuvre de tests d'anticorps commerciaux sensibles et spécifiques au type de virus pourraient contribuer à orienter la prise en charge des patients.

Notes spéciales

Allergies, intolérances et effets secondaires

Les réactions allergiques ou autres réactions indésirables à l'acyclovir, au valacyclovir ou au famciclovir sont rares. Une désensibilisation à l'acyclovir a été décrite.

Infection par le VIH

Les personnes dont le système immunitaire est affaibli peuvent présenter des épisodes prolongés d’herpès génital ou périanal accompagnés de symptômes graves de la maladie.

Les lésions dues au HSV sont assez fréquentes chez les patients infectés par le VIH et peuvent être sévères, douloureuses et atypiques. Un traitement intermittent ou suppressif par antiviraux oraux est souvent efficace.

Les doses d'antiviraux nécessaires chez les patients infectés par le VIH n'ont pas encore été déterminées, mais l'expérience clinique montre clairement que les patients immunodéprimés répondent bien à des doses plus élevées d'antiviraux. L'acyclovir 400 mg par voie orale 3 à 5 fois par jour est utilisé, comme chez les autres patients immunodéprimés. Le traitement doit être poursuivi jusqu'à la disparition des manifestations cliniques. Le famciclovir 500 mg deux fois par jour s'est avéré efficace pour réduire les rechutes et les manifestations infracliniques chez les personnes infectées par le VIH. Chez les personnes immunodéprimées, le valacyclovir 8 g par jour a parfois été associé à un syndrome ressemblant au syndrome hémolytique et urémique ou au purpura thrombotique thrombocytopénique. Cependant, aux doses recommandées pour le traitement de l'herpès génital, le valacyclovir, ainsi que l'acyclovir et le famciclovir, sont sans danger pour les patients immunodéprimés. Dans les cas graves, une administration intraveineuse d'acyclovir à la dose de 5 mg/kg toutes les 8 heures peut être nécessaire.

Si les lésions herpétiques d'un patient persistent malgré un traitement par acyclovir, il faut supposer que la souche de HSV du patient est résistante à l'acyclovir; ces patients doivent être adressés à un spécialiste. En cas de maladie grave causée par des souches connues ou suspectées de résistance à l'acyclovir, un traitement alternatif doit être envisagé. Toutes les souches résistantes à l'acyclovir sont également résistantes au valaciclovir et, dans la plupart des cas, au famciclovir. Pour le traitement de l'herpès génital résistant à l'acyclovir, le foscarnet, administré par voie intraveineuse à 40 mg/kg toutes les 8 heures jusqu'à disparition des manifestations cliniques, est souvent efficace. L'application d'un gel de cidofovir à 1 % sur les lésions herpétiques est également efficace chez de nombreux patients.

Grossesse

L'innocuité du traitement systémique par acyclovir contre l'herpès génital chez la femme enceinte n'a pas été établie. GlaxoWellcome et les CDC continuent de surveiller certains cas d'utilisation d'acyclovir pendant la grossesse afin d'évaluer son efficacité et ses effets indésirables. Les femmes recevant de l'acyclovir ou du valacyclovir pendant leur grossesse sont soumises à déclaration.

À ce jour, les données d'enregistrement n'ont pas révélé de risque accru de malformations congénitales graves ou d'effets indésirables avec l'acyclovir par rapport à la population générale. Ces données nous permettent de rassurer les femmes ayant reçu de l'acyclovir pendant leur grossesse quant à l'innocuité de ce médicament. Des données supplémentaires sont nécessaires pour tirer des conclusions définitives sur les risques liés à l'utilisation de l'acyclovir pour les femmes enceintes et le fœtus. Les cas d'utilisation du valacyclovir et du famciclovir sont trop limités pour nous permettre de tirer des conclusions sur l'innocuité de ces médicaments pendant la grossesse.

Si le premier épisode d'herpès génital survient pendant la grossesse, l'acyclovir par voie orale peut être utilisé. Si la femme enceinte présente une infection grave à HSV (par exemple, infection disséminée, encéphalite, pneumonie ou hépatite), l'acyclovir par voie intraveineuse est indiqué. Les données issues d'études sur l'acyclovir chez les femmes enceintes suggèrent que l'acyclovir, utilisé à un stade proche du terme, peut réduire le nombre de césariennes chez les femmes présentant un herpès génital fréquemment récidivant ou nouvellement contracté, en réduisant l'incidence des lésions actives. Cependant, l'utilisation systématique d'acyclovir pendant la grossesse chez les femmes ayant des antécédents d'herpès génital récidivant n'est actuellement pas recommandée.

Infection périnatale

La plupart des mères dont le nourrisson contracte l'herpès pendant la période néonatale n'ont pas d'antécédents cliniques d'herpès génital. Le risque de transmission au nouveau-né par une mère infectée est élevé (30 à 50 %) si la femme contracte l'herpès génital peu avant l'accouchement, et faible chez les femmes ayant présenté des récidives d'herpès génital pendant la grossesse et chez celles qui contractent le VHS génital au cours de la première moitié de la grossesse (environ 3 %). Par conséquent, pour prévenir l'herpès néonatal, il est important d'empêcher les mères de contracter le VHS en fin de grossesse. Il est conseillé aux femmes enceintes dont le partenaire est atteint d'herpès génital ou buccal d'éviter tout rapport sexuel génital ou oral non protégé en fin de grossesse. Les cultures virales réalisées pendant la grossesse ne prédisent pas l'excrétion virale pendant l'accouchement; les cultures systématiques ne sont donc pas indiquées.

Toutes les femmes doivent être interrogées attentivement sur les symptômes de l'herpès génital et examinées avant le début du travail. Les femmes ne présentant aucun symptôme ni signe d'herpès génital (ou signes prodromiques) peuvent accoucher par voie basse. L'accouchement par césarienne n'élimine pas complètement le risque d'infection par le VHS chez le nouveau-né.

Les nourrissons infectés par le VHS à la naissance (que ce soit par l'isolement du virus en culture cellulaire ou par la mise en évidence de lésions herpétiques) nécessitent un suivi étroit. Certaines autorités recommandent des cultures de muqueuses pour détecter une infection par le VHS avant l'apparition des symptômes cliniques. Une prophylaxie systématique par acyclovir chez les nourrissons asymptomatiques nés par voie vaginale infectée n'est pas recommandée, car le risque d'infection est faible chez la plupart des nourrissons. Cependant, les nourrissons dont la mère a contracté l'herpès génital pendant la grossesse présentent un risque élevé d'infection néonatale par le VHS, et certaines autorités recommandent un traitement prophylactique par acyclovir pour ces nourrissons. La prise en charge de ces femmes enceintes et de ces nourrissons doit être effectuée en consultation avec un spécialiste. Tout nourrisson présentant des signes d'herpès néonatal doit être rapidement évalué et traité par acyclovir systémique. Le schéma thérapeutique recommandé est de 30 à 60 mg/kg/jour d'acyclovir pendant 10 à 21 jours.

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