Hépatite G

L'hépatite virale G est une infection virale à transmission parentérale, survenant sous une forme asymptomatique.

Code CIM-10

Non crypté.

Épidémiologie de l'hépatite G

Les données épidémiologiques et les observations cliniques montrent que l'hépatite virale G est une infection dont la transmission se fait par voie parentérale. Il est désormais établi que l'ARN du VHG est souvent détecté chez les personnes ayant subi des transfusions sanguines et des interventions parentérales (détecté chez 20,8 % des personnes examinées). L'ARN du VHG est rarement détecté chez les donneurs volontaires (1,3 %), et beaucoup plus fréquemment chez les donneurs de sang réguliers (12,9 %). Dans ce cas, l'agent pathogène est transmis par le sang ou ses produits. Lors d'analyses de plasma commercial destiné à la préparation de produits sanguins, prélevé dans différents pays, l'ARN du VHG a été détecté dans 7 à 40 % des échantillons de plasma.

Le poids lourd est répandu sans différences significatives d'âge ou de sexe: en Allemagne - 2 à 4,7 % de la population, en Russie - 3,3 à 8, en France - 2 à 4,2, en Italie - 1,5, en Espagne - 3, aux Pays-Bas - 0,1 à 1,5, au Japon - 0,9, en Israël - 5, en Afrique du Sud - 20, aux États-Unis - 1,5 à 2 %.

Le virus se transmet exclusivement par voie parentérale. La détectabilité de l'ARN du VHG est associée aux transfusions sanguines et à un historique parentéral riche. Chez les toxicomanes par voie intraveineuse, le virus est détecté dans 24 % des cas. Chez les patients hémodialysés, la fréquence de détection du virus varie de 3,2 à 20 %. Chez les donneurs de sang bénévoles aux États-Unis, la proportion d'infections par le VHG est de 1 à 2 %, ce qui est considéré comme un chiffre très élevé. Par exemple, la détection du VHB et du VHC dans la population américaine est nettement plus faible. Selon des chercheurs nationaux, le virus de l'hépatite G est détecté chez les donneurs de sang avec une fréquence de 3,2 à 4 %, chez les patients hémodialysés dans 28 % des cas, chez les patients somatiques dans 16,7 %, chez les patients infectés par le VHC dans 24,2 % des cas et chez les patients hémophiles dans 28 % des cas.

Français Il existe des preuves de l'existence de voies de transmission sexuelle et verticale de l'infection. Selon C. Trepo et al. (1997), la fréquence de la virémie HG en France parmi les personnes souffrant de maladies sexuellement transmissibles (syphilis, infection par le VIH, chlamydia) est respectivement de 20, 19 et 12 %, ce qui s'est avéré plus élevé que dans la population dans son ensemble. K. Stark et al. (1996) citent des données selon lesquelles la fréquence de détection de l'ARN du VHG chez les homosexuels et les bisexuels qui ne consomment pas de drogues en Allemagne est de 11 %, ce qui est plus élevé que dans la population dans son ensemble; dans le même temps, la fréquence de détection de l'ARN du VHG était plus élevée chez les personnes ayant un plus grand nombre de partenaires sexuels. L'existence d'une voie de transmission verticale du VHG est actuellement à l'étude. Les données de la littérature montrent que chez les enfants nés de mères séropositives pour le VHG, l'ARN du VHG est détecté dans 33,3 à 56 % des cas, et que la transmission du virus ne dépend pas du titre d'ARN du VHG dans le sérum maternel. Parallèlement, les enfants nés par césarienne étaient séronégatifs pour l'ARN du VHG, et certains enfants nés naturellement, séronégatifs pour l'ARN du VHG dans les premiers jours et semaines de vie, sont devenus séropositifs par la suite. De plus, le VHG n'a pas été détecté dans le sang du cordon ombilical. Tout cela indique une probabilité plus élevée d'infection intranatale et postnatale.

Une étude a été menée sur le plasma sanguin et le sérum de patients atteints de diverses maladies du foie (hépatite aiguë et chronique, hépatite auto-immune, cirrhose biliaire primitive, carcinome hépatocellulaire, etc.) provenant de différentes régions du monde.

Presque toutes les maladies hépatiques étaient associées à des cas de virémie HG. L'ARN du VHG était détecté le plus fréquemment chez les patients atteints d'hépatite chronique chronique (chez 18 des 96 patients européens); moins fréquemment chez les patients atteints d'hépatite chronique « ni A, ni B, ni C ».

(chez 6 patients sur 48 d'Amérique du Sud, chez 9 patients sur 110 d'Europe), ainsi que chez des patients atteints d'hépatite auto-immune (chez 5 patients sur 53 d'Europe) et d'hépatite alcoolique (5 patients sur 49 d'Europe).

Selon les cliniciens russes, l'ARN du VHG est détecté dans le sérum sanguin des patients atteints de maladies hépatiques chroniques avec une fréquence très élevée (26,8 % des cas).

Parmi les patients atteints de CHB, des individus présentant une virémie simultanée du VHG ont été identifiés, mais une telle combinaison était significativement moins fréquente que l’infection chronique combinée par le VHC et l’infection par le VHG.

Après la découverte du NHV, les résultats des tests de l'ARN du NHV dans les groupes à risque d'infection parentérale, ainsi que chez les donneurs volontaires, suscitent un grand intérêt.

Fréquence de la virémie HG chez les patients à haut risque d'infection parentérale et chez les donneurs volontaires (linnen J. et al., 1996)

Le contingent des personnes examinées	Région	Nombre de sujets interrogés	Taux de détection des poids lourds
			Poids lourd total	Poids lourds uniquement	VHG + VHB	VHG + VHC	VHB + VHC
Groupes de patients à haut risque d'infection parentérale
Hémophiles	Europe	49	9	0	0	8	1
Patients souffrant d'anémie	Europe	100	18	11	1	6	0
Toxicomanes	Europe	60	20	6	1	11	2
Donateurs bénévoles
Donneurs de sang	USA	779	13	13	0	0	0
Donneurs exclus du don de sang frais (ALT>45 VI U/ml)	USA	214	5	4	0	0	1
Donneurs exclus du don de sang pour congélation (ALT > 45 UI/ml)	USA	495	6	4	0	1	1

Comme il ressort des données présentées, la virémie HG est détectée avec à peu près la même fréquence chez les hémophiles (9 sur 49) et les patients anémiques (18 sur 100) recevant plusieurs transfusions sanguines.

Parmi les toxicomanes, un tiers est infecté par le VHG. De plus, dans tous les groupes à risque, on trouve un nombre considérable de patients atteints d'une infection mixte causée par deux, voire trois, virus hépatotropes. La combinaison la plus fréquente est l'infection par le VHC et le VHG.

Les résultats du dépistage sanguin des donneurs sont intéressants. Les donneurs volontaires peuvent être divisés en deux catégories. La première catégorie comprend les donneurs considérés comme sains, dont le sang a été utilisé pour des transfusions. La seconde catégorie comprend les autres donneurs dont le sérum présentait une activité ALT élevée (supérieure à 45 U/l), et qui ont donc été exclus du don de sang.

À la suite des tests, il a été révélé que parmi 779 donneurs de première catégorie, 13 (1,7 %) avaient un sérum sanguin positif pour l’ARN du VHG.

Dans le même temps, parmi les donneurs de la deuxième catégorie (709 personnes), avec à peu près la même fréquence - 1,5% des cas (11 personnes), des sérums avec présence d'ARN du VHG ont été détectés.

Par conséquent, parmi les donneurs présentant une activité transaminase normale et élevée dans le sérum sanguin, la proportion de personnes atteintes de virémie HG, capables de transmettre le virus de l’hépatite G aux receveurs lors d’une transfusion sanguine, était la même.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Causes de l'hépatite G

Le virus de l'hépatite G (VHG GBV-C) appartient à la famille des flavivirus. Il a été découvert en 1995 dans le sang d'un chirurgien atteint d'hépatite virale aiguë d'étiologie inconnue. Son génome est constitué d'ARN simple brin: les gènes structuraux sont situés à une extrémité (région 5) et les gènes non structuraux à l'autre (région 3). La longueur de l'ARN du VHG varie de 9 103 à 9 392 nucléotides. Contrairement à l'ARN du VHC, le VHG est dépourvu de région hypervariable responsable de la diversité des génotypes. Il pourrait exister trois génotypes et plusieurs sous-types du virus.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogénèse de l'hépatite G

Les caractéristiques pathobiologiques de la persistance du VHG chez l'homme n'ont pas encore été étudiées, en raison de son identification récente, de la faible incidence de l'hépatite virale G et de la co-infection fréquente par les virus de l'hépatite B, de l'hépatite C et de l'hépatite D. Le site de réplication virale dans l'organisme n'a pas encore été établi, bien que l'ARN du VHG ait été détecté dans les lymphocytes du sang périphérique, y compris en son absence à ce stade dans le sérum. Ces dernières années, il a été démontré que chez les patients infectés par le VIH, la disparition du VHG lors d'un traitement par interféron pour l'hépatite C chronique entraîne une diminution de l'espérance de vie et un décès précoce au stade du SIDA. Une analyse de la mortalité des patients infectés par le VIH à ce stade de la maladie a montré de manière fiable une mortalité plus élevée chez les patients non porteurs du virus VHG et, en particulier, chez ceux ayant perdu ce virus pendant la période d'observation. On pense que le virus G bloque l'accès de l'agent pathogène du VIH à la cellule. Le substrat putatif (protéine CCR5) et le mécanisme de blocage n'ont pas été établis.

Un aspect important du problème réside dans la preuve de la capacité du VHG à provoquer une hépatite aiguë et une hépatite chronique. Compte tenu de la détection de cet agent chez des patients présentant des lésions hépatiques aiguës et chroniques et une séronégativité pour d'autres virus de l'hépatite, on peut supposer que le virus de l'hépatite G possède une telle capacité. Cependant, il n'existe pas encore de preuve claire, et les données indirectes disponibles sont contradictoires.

Il est connu que, lorsqu'il pénètre dans l'organisme par voie parentérale, le virus circule dans le sang. L'ARN du VHG commence à être détecté dans le sérum sanguin une semaine après la transfusion de composants sanguins infectés. La durée de la virémie correspond à la période d'observation maximale, soit 16 ans. Des examens de patients atteints d'une infection persistante par le VHG sur plus de 9 ans ont montré que des titres d'ARN élevés (jusqu'à 107/ppm) et faibles (jusqu'à 102/ml) sont observés, tandis que les titres peuvent rester constants pendant la période d'étude ou connaître de fortes fluctuations (jusqu'à six ordres de grandeur), ainsi que la disparition périodique de l'ARN du VHG dans les échantillons sériques.

L'ARN du VHG a été détecté dans le tissu hépatique (Kobayashi M. et al., 1998). Cependant, il s'est avéré que l'ARN du VHG n'était pas détecté dans tous les cas de virémie confirmée par le VHG. Cependant, il existe très peu d'informations dans la littérature sur cette question extrêmement importante. Des études in vitro ont montré que le virus se greffe sur des cultures de cellules d'hépatocytes et d'hépatomes et ne se réplique pas sur des cultures de cellules de lymphomes. L'infection expérimentale de primates par le VHG n'entraîne pas de lésions hépatiques chez les chimpanzés, tandis que des modifications nécrotiques-inflammatoires intralobulaires et une infiltration inflammatoire des voies affectées ont été détectées chez les ouistitis.

À partir du virus HG cultivé sur cellules CHO, la protéine E2 a été isolée et partiellement purifiée, ce qui a permis de préparer un test ELISA pour la détection d'anticorps anti-E2 du VHG dans le sérum sanguin. Des études ont montré que des anti-E2 apparaissent dans le sérum sanguin des patients après la disparition de l'ARN du VHG et la guérison d'une hépatite de cette étiologie.

Les anticorps contre le virus de l'hépatite G sont des anticorps dirigés contre la glycoprotéine de surface E2 des IgG du VHG et sont actuellement appelés anti-E2 VHG. Ils peuvent être détectés dans le sang pendant une période relativement courte en même temps que l'ARN du VHC, mais l'ARN du VHG disparaît ensuite, et seuls les anti-E2 VHG sont identifiés dans le sérum sanguin. Par conséquent, les anti-E2 VHG servent de marqueur de la guérison du virus de l'hépatite G.

Symptômes de l'hépatite G

À ce jour, des cas d'hépatite virale C aiguë ont été décrits. La maladie survient soit en cas d'augmentation de l'activité des aminotransférases et de détection ultérieure d'ARN du VHG dans le sérum sanguin des patients, soit sous une forme asymptomatique. Cette pathologie peut probablement également se manifester sous forme d'hépatite fulminante, car environ la moitié des cas de cette nosologie ne peuvent être attribués ni à l'hépatite virale A ni à l'hépatite virale E. Cependant, le rôle du virus de l'hépatite G dans le développement de la forme fulminante de l'infection est controversé et n'a pas été précisément établi.

L'hépatite G aiguë peut évoluer vers la chronicité. La fréquence de détection de l'ARN du VHG chez les patients atteints d'hépatite virale chronique cryptogénique est de 2 à 9 %. En Afrique de l'Ouest, ces chiffres sont encore plus élevés. Il convient de noter que ce pathogène est le plus souvent co-infecté par les virus B, C et D, en particulier chez les patients à risque (transmission parentérale ou sexuelle). Sa présence chez les patients atteints d'autres hépatites chroniques n'a pas d'incidence sur les symptômes, la gravité de l'évolution, l'issue de la maladie, y compris les résultats du traitement antiviral.

Malgré ces données, le rôle du VHG dans le développement de formes d'hépatite cliniquement significatives et prononcées reste controversé et remis en question. L'activité normale de l'ALAT et l'absence d'autres signes d'hépatite chez les personnes infectées par le virus le prouvent une fois de plus. La fréquence élevée de détection du VHG chez les patients atteints d'un carcinome hépatocellulaire est apparemment associée à la fréquence de la co-infection par le VHC.

Compte tenu des résultats des études épidémiologiques, bien qu'encore limités, on peut affirmer que la détection de l'infection par le VHG est associée à une large gamme de lésions hépatiques: de l'hépatite cyclique aiguë et des formes chroniques au portage asymptomatique.

Une étude menée par H. Alter et al. (1997) a révélé qu’environ 15 % des receveurs de sang infectés par le VHG ne présentent pas de signes cliniques et biochimiques d’hépatite.

Selon les mêmes chercheurs, dans certains cas établis d'hépatite, lorsque seul le VHG était identifié dans le sérum sanguin et que d'autres virus hépatotropes connus n'étaient pas détectés, l'augmentation de l'activité ALT était insignifiante et il n'y avait pratiquement aucune relation entre le niveau d'ARN du VHG détectable et les valeurs ALT.

Cependant, d’autres études (Kobavashi M, et al., 1998, Kleitmian S., 2002) montrent une relation claire entre la détection de l’ARN du VHG et les manifestations cliniques et biochimiques de l’hépatite aiguë.

La littérature fournit des descriptions isolées de cas d'hépatite G aiguë. Ainsi, dans la publication de J. Lumen et al. (1996), un exemple graphique du développement post-transfusionnel de l'hépatite G est donné chez un patient qui a subi une intervention chirurgicale avec transfusion sanguine.

Quatre semaines après l'opération, le patient a présenté une augmentation de l'activité des ALT, atteignant un pic de 170 U/ml (normalement 45 U/ml) 12 semaines après l'opération. Après un mois, l'activité des transaminases est revenue à la normale et est restée stable pendant les 17 mois d'observation suivants et au-delà. Résultats des études sérologiques pour les virus de l'hépatite A et B.

Les résultats étaient négatifs, tandis qu'au moment de l'augmentation de l'activité ALT, puis dans le contexte de sa normalisation, l'ARN du VHG a été détecté dans le sérum sanguin du patient par PCR. Des résultats négatifs pour le VHG ont été enregistrés avec des indicateurs d'activité ALT constamment normaux entre la 62e et la 84e semaine d'observation (11 mois après la diminution de l'activité ALT).

Une étude rétrospective du sérum du donneur transfusé à ce patient a montré la présence d’ARN du VHG.

Français Lors de l'analyse des sérums sanguins de 38 patients atteints d'hépatite sporadique non-A, non-E provenant de 4 États américains (pour la période 1985-1993), l'ARN du VHG a été détecté chez 5 patients (13 %), et chez 107 patients atteints d'hépatite C aiguë – chez 19 patients (18 %). La comparaison du tableau clinique de l'hépatite G en tant que mono-infection avec celui de la co-infection causée par les virus de l'hépatite C et G n'a montré aucune différence entre eux (Alter M. et et al., 1997). D'autres études n'ont également montré aucun effet significatif de l'infection par le virus de l'HG sur l'évolution des hépatites virales A, B et C lorsqu'elles sont combinées.

Parallèlement, le virus de l'hépatite G est significativement plus souvent détecté dans le sang des patients atteints d'hépatite B ou C (aiguë et chronique). Ainsi, 1 patient sur 39 (2,6 %) atteint d'hépatite B aiguë, 4 patients sur 80 (5 %) atteints d'hépatite B chronique, 5 patients sur 57 (18,8 %) atteints d'hépatite C chronique et 1 enfant sur 6 atteint d'hépatite B+-C chronique étaient positifs au VHG.

Diagnostic de l'hépatite G

L'hépatite C virale aiguë ou chronique est diagnostiquée après exclusion des autres causes étiologiques d'hépatite. Le VHG est actuellement détecté par amplification PCR par transcription inverse. Deux sociétés, Boehring Mannheim GmbH et ABBOTT, produisent des systèmes de test pour la détection de l'ARN du VHG, mais ils sont recommandés uniquement pour la recherche scientifique. De nombreux laboratoires, y compris en Russie, utilisent leurs propres systèmes. Ils peuvent détecter des divergences dans les résultats des tests sériques pour l'ARN du VHG. Un test immunoenzymatique a été développé pour détecter la présence d'IgG anti-VHG de classe dirigée contre la protéine E2 dans le sérum, qui pourrait être la principale cible de la réponse humorale. Les tentatives de création d'un système de test pour la détection d'IgM anti-E2 de classe ont jusqu'à présent échoué. Des études ont montré que l'anti-E2 est détecté en l'absence d'ARN du VHG dans le sérum sanguin. Une faible fréquence de détection d'anti-E2 a été établie chez les donneurs de sang (3 à 8 %), beaucoup plus élevée chez les donneurs de plasma (34 %). et la fréquence la plus élevée est observée chez les toxicomanes (85,2 %). Les données fournies indiquent une fréquence élevée de guérison spontanée de cette infection.

Le diagnostic spécifique de l'infection par le virus de l'HG repose sur la détection de l'ARN du VHG dans le sérum sanguin par PCR. Les amorces utilisées pour la PCR sont spécifiques des régions 5NCR, NS3 et nNS5a du génome viral, les plus conservatrices. Les amorces pour la PCR sur le VHG sont produites par Abbott (États-Unis) et Boerhmger Mannheim (Allemagne). Parmi les entreprises nationales, Amplisens (Centre d'épidémiologie) et plusieurs autres produisent des amorces pour la PCR sur le VHG.

Une autre méthode de diagnostic de l'infection par le VHG consiste à détecter les anticorps dirigés contre la glycoprotéine de surface E2 du VHG. Des systèmes de test basés sur la méthode ELISA ont été développés pour détecter les anticorps anti-E2 du VHG, comme celui d'Abbott (États-Unis).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostic différentiel

Comme il n’existe pas de données convaincantes sur le rôle possible du VHG dans le développement de formes d’hépatite cliniquement significatives chez l’homme, les questions de diagnostic différentiel restent ouvertes et la valeur diagnostique de la détection de l’ARN du VHG n’est toujours pas claire.

[ 23 ], [ 24 ]

Traitement de l'hépatite G

En cas de détection d'une phase aiguë d'hépatite virale C, les mêmes mesures thérapeutiques que pour les infections aiguës par le VHB et le VHC doivent être appliquées. Chez les patients atteints d'hépatite B chronique et d'hépatite C chronique, simultanément infectés par le VHG, une sensibilité de l'agent pathogène à ce médicament et à la ribavirine a été constatée lors d'un traitement par interféron. À la fin du traitement, 17 à 20 % des patients traités par interféron n'avaient pas détecté d'ARN du VHG dans le sang. Une réponse positive était associée à un faible taux d'ARN dans le sérum sanguin avant le début du traitement. Malgré les données obtenues, aucun schéma thérapeutique pour l'hépatite virale C chronique n'a été développé.