Glucagome

Le glucagonome est une tumeur des cellules alpha du pancréas qui sécrète du glucagon, provoquant une hyperglycémie et une éruption cutanée caractéristique. Le diagnostic repose sur des taux élevés de glucagon et des examens instrumentaux. La tumeur est identifiée par scanner et échographie endoscopique. Le traitement consiste en une résection chirurgicale.

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Épidémiologie

Les glucagonomes sont rares, mais comme les autres tumeurs des cellules insulaires, la tumeur primitive et les lésions métastatiques évoluent lentement: la survie est généralement d'environ 15 ans. Quatre-vingt pour cent des glucagonomes sont malins. L'âge moyen d'apparition des symptômes est de 50 ans; 80 % sont des femmes. Certains patients présentent une néoplasie endocrinienne multiple de type I.

Une description clinique d'une tumeur sécrétant du glucagon a été donnée par hasard par des dermatologues dès 1942. Cependant, ce n'est qu'en 1966 que le premier cas avéré de glucagonome a été publié. La définition définitive de cette maladie a été formulée en 1974. C'est à cette époque qu'est apparu le terme « syndrome du glucagonome ». On trouve actuellement plus de 150 descriptions d'observations similaires dans la littérature. La maladie touche rarement les personnes de moins de 30 ans; 85 % des patients ont 50 ans ou plus au moment du diagnostic.

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Symptômes glucagonomes

Comme les glucagonomes sécrètent du glucagon, leurs symptômes sont similaires à ceux du diabète sucré. Perte de poids, anémie normochrome, hypoaminoacidémie ethypolipidémie sont fréquentes, mais le principal signe clinique distinctif est une éruption cutanée chronique affectant les extrémités, souvent associée à une langue lisse, brillante et rouge vif, et à une chéilite. Les lésions érythémateuses, hyperpigmentées et squameuses, accompagnées d'une nécrolyse superficielle, sont appelées érythème nécrolytique migrateur.

Le tableau clinique du glucagonome est dominé par les manifestations cutanées; la grande majorité des patients sont donc diagnostiqués par des dermatologues. La dermatite est appelée érythème nécrolytique migrateur. Le processus est cyclique et dure de 7 à 14 jours. Il débute par une tache ou un groupe de taches, qui passent successivement par le stade de papule, de vésicule, d'érosion et de croûte ou de squame, après quoi une zone d'hyperpigmentation persiste. La dermatite se caractérise par son polymorphisme, c'est-à-dire la présence de lésions simultanément à différents stades de développement, ce qui donne à la peau un aspect marbré. Une infection secondaire s'ajoute souvent au processus principal.

Le plus souvent, la dermatite se développe sur les membres inférieurs, dans la région de l'aine, du périnée, de la région périanale et du bas-ventre. Sur le visage, le processus se manifeste par une chéilite angulaire. Chez la plupart des patients, l'érythème nécrotique migrateur résiste aux traitements, tant locaux qu'internes, y compris aux corticoïdes. C'est sa deuxième caractéristique. La dermatite est due à un processus catabolique prononcé dans des conditions d'hyperglucagonémie tumorale, qui entraîne une perturbation du métabolisme des protéines et des acides aminés dans les structures tissulaires.

Les lésions des muqueuses du glucagonome se caractérisent par une stomatite, une gingivite et une glossite. La langue est caractéristique: large, charnue, rouge, avec des papilles lisses. La balanite et la vaginite sont moins fréquentes. L'origine des altérations des muqueuses est similaire à celle de la peau.

Parmi les facteurs influençant les troubles du métabolisme glucidique, le rôle du glucagon, un peptide hyperglycémiant reconnu, suscite la plus grande controverse. Dans la plupart des cas, il est difficile d'établir une relation directe entre le taux de glucagon et l'importance de la glycémie. De plus, même après une ablation radicale de la tumeur, les signes de troubles du métabolisme glucidique persistent longtemps, malgré la normalisation du glucagon dans les premières heures et les premiers jours. Dans certains cas, le diabète sucré persiste après la chirurgie, malgré la rémission complète des autres manifestations du syndrome.

Le diabète associé au syndrome de glucagonome est léger chez 75 % des patients, et le régime alimentaire suffit à le compenser. Un quart des patients nécessitent une insulinothérapie, dont la dose quotidienne ne dépasse pas 40 U dans la moitié des cas. Une autre caractéristique du diabète est la rareté de l'acidocétose et l'absence de complications classiques telles que néphropathie, angiopathie et neuropathie.

Les modifications cataboliques prononcées du glucagonome, quelle que soit la nature du processus tumoral (maligne ou bénigne), sont également à l'origine d'une perte de poids, dont la caractéristique principale est une perte de poids en l'absence d'anorexie. L'anémie du syndrome glucagonome est caractérisée comme normochrome et normocytaire. Les principaux indicateurs sont un faible taux d'hémoglobine et d'hématocrite. Une diminution du fer sérique est parfois observée.

Quant à l'acide folique et à la vitamine B12 _, leurs taux restent dans les limites de la normale. La deuxième caractéristique de l'anémie est la résistance aux vitamines et aux préparations à base de fer. Une thrombose et une embolie dans le glucagonome surviennent chez 10 % des patients, et on ignore encore s'il s'agit d'une caractéristique du syndrome ou d'une conséquence du processus tumoral en tant que tel, souvent observé en oncologie. Plus de 20 % des patients présentent une diarrhée, rarement une stéatorrhée. La première est généralement périodique et sa gravité peut varier de légère à invalidante.

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Diagnostics glucagonomes

La plupart des patients atteints de glucagonome présentent un taux de glucagon supérieur à 1 000 pg/mL (la normale est inférieure à 200). Cependant, des augmentations modérées de cette hormone peuvent être observées en cas d'insuffisance rénale, de pancréatite aiguë, de stress sévère et de jeûne. Une corrélation avec les symptômes est nécessaire. Les patients doivent subir un scanner abdominal et une échographie endoscopique; si le scanner est peu informatif, une IRM peut être utilisée.

Parmi les paramètres biologiques, l'étude du glucagon immunoréactif occupe une place particulière. Ce dernier peut être élevé en cas de diabète sucré, de phéochromocytome, de cirrhose du foie, d'hypercorticisme glucocorticoïde ou d'insuffisance rénale. Cependant, des taux de glucagon dépassant ses valeurs normales de plusieurs dizaines, voire centaines de fois ne sont actuellement observés que dans les néoplasies glucagoniques. Les autres paramètres biologiques caractéristiques du syndrome glucagonomateux sont l'hypocholestérolémie, l'hypoalbuminémie et l'hypoaminoacidémie. Cette dernière a une valeur diagnostique particulière, car elle est détectée chez presque tous les patients.

Les glucagonomes sont généralement volumineux. Seuls 14 % ne dépassent pas 3 cm de diamètre, tandis que chez plus de 30 % des patients, la lésion primaire mesure 10 cm ou plus. Dans la grande majorité des cas (86 %), les néoplasmes à cellules alpha sont malins, dont les deux tiers présentent déjà des métastases au moment du diagnostic. Le plus souvent (43 %), la tumeur est détectée dans la queue du pancréas, plus rarement (18 %) dans sa tête. Le diagnostic topique du glucagonome et de ses métastases ne pose pas de difficultés particulières. Les examens les plus efficaces à cet égard sont l'artériographie viscérale et la tomodensitométrie.

Une tumeur sécrétant du glucagon peut faire partie du syndrome de néoplasie endocrinienne multiple de type I. Certaines caractéristiques du syndrome du glucagonome, telles que le diabète ou la dermatite, sont observées dans les néoplasmes sécrétant de l'entéroglucagon d'autres organes.

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Traitement glucagonomes

La résection tumorale entraîne une régression des symptômes. Les tumeurs inopérables, la présence de métastases ou les tumeurs récidivantes sont traitées par une association de streptozocine et de doxorubicine, qui réduit les taux circulants de glucagon immunoréactif, entraîne une régression des symptômes et améliore l'état général (50 %), mais n'a probablement aucune incidence sur la survie. Les injections d'octréotide inhibent partiellement la sécrétion de glucagon et réduisent l'érythème, mais la tolérance au glucose peut également diminuer en raison de la diminution de la sécrétion d'insuline.

L'octréotide entraîne rapidement la disparition de l'anorexie et la perte de poids causées par l'effet catabolique de l'excès de glucagon. Si le médicament est efficace, les patients peuvent être transférés vers un traitement prolongé par octréotide, à raison de 20 à 30 mg par voie intramusculaire une fois par mois. Les patients sous octréotide doivent également prendre des enzymes pancréatiques en raison de l'effet suppresseur de l'octréotide sur la sécrétion d'enzymes pancréatiques.

Le zinc topique, oral ou parentéral provoque une régression de l'érythème, mais l'érythème peut disparaître avec une simple hydratation ou une administration intraveineuse d'acides aminés ou gras, ce qui suggère que l'érythème n'est certainement pas causé par une carence en zinc.

Le traitement des patients atteints de glucagonome est chirurgical et chimiothérapeutique. Un quart des interventions chirurgicales se terminent par une laparotomie exploratrice en raison du processus métastatique. Cependant, il est impératif de tenter d'exérèser la lésion primaire, car une diminution de la masse tumorale crée des conditions plus favorables à la chimiothérapie. Les médicaments de choix pour le glucagonome sont la streptozocine (streptozocine) et la dacarbazine, qui permettent de maintenir la rémission du processus malin pendant des années.