Fibromyalgie

Le concept de « fibromyalgie », devenu populaire dans les années 1970 grâce à une série de publications de Hugh Smyth et H. Moldofsky (1977), suggère de considérer ce trouble comme une atteinte diffuse non rhumatismale, extra-articulaire, non inflammatoire du système musculaire avec des phénomènes caractéristiques de douleur, de tension et de faiblesse musculaire.

L’absence de signes de nature inflammatoire de la maladie a entraîné l’abandon du terme autrefois répandu de « fibromyalgie » et son remplacement par le terme plus large de « fibromyalgie ».

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Épidémiologie

La fibromyalgie est une pathologie fréquente. Ainsi, en rhumatologie générale, elle constitue l'un des trois motifs de consultation médicale les plus fréquents. La plupart des médecins constatent une augmentation de l'incidence de la fibromyalgie au cours des cinq dernières années. Ainsi, fin 1994, 6 millions d'Américains souffraient de fibromyalgie, dont 4 millions de femmes. Selon divers auteurs, la fibromyalgie touche 5 % des médecins généralistes (Campbell, 1983) et environ 2 % de la population (Wolfe, 1993). 80 à 90 % d'entre eux sont des femmes, et la tranche d'âge prédominante se situe entre 25 et 45 ans. La maladie débute généralement entre la deuxième et la troisième décennie de la vie. Cependant, des cas de début dès l'enfance sont également observés. Par ailleurs, sur 15 enfants présentant des signes de fibromyalgie, la maladie disparaît progressivement chez 11 d'entre eux.

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Causes fibromyalgie

La description clinique des patients atteints de fibromyalgie repose sur la douleur, motif de consultation. Les sensations douloureuses peuvent être très diverses: douleurs articulaires (gonflement d'une ou plusieurs articulations, distension, limitation des mouvements sont fréquents), douleurs du squelette axial (généralement au niveau du cou et du bas du dos), douleurs musculaires, douleurs généralisées et douleurs périphériques des membres. La métaphore la plus frappante pour décrire les patients atteints de fibromyalgie est celle de la « princesse au petit pois », en raison de leur perception extrêmement aiguë de tout irritant, y compris tactile. Ces personnes ressentent souvent de la douleur en se coiffant, en écrivant une lettre, en faisant la lessive, etc.

L'évolution de la maladie est chronique et continue. Les symptômes de la fibromyalgie persistent pendant des années, voire des décennies, et peuvent fluctuer légèrement sous l'influence de certains facteurs. L'observation à long terme de patients atteints de fibromyalgie dans le cadre d'une étude prospective a montré qu'en 15 ans, environ 50 % des symptômes décrits précédemment ont évolué positivement, tandis que 75 % des patients ont continué à suivre un traitement pendant cette période.

L’existence d’un grand nombre de facteurs possibles associés à la fibromyalgie a suggéré que la fibromyalgie peut être classée comme primaire ou secondaire (comme une manifestation d’un trouble primaire).

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Symptômes fibromyalgie

Les principaux symptômes de la fibromyalgie sont la douleur (100 %), la raideur (77 %) et la fatigue (81,4 %). Chez la plupart des patients, l'apparition de la fibromyalgie est progressive. Environ la moitié des patients ont déjà ressenti des douleurs diffuses durant l'enfance. Cependant, l'apparition de la maladie est souvent associée à des facteurs émotionnels, au stress, à des changements familiaux, ainsi qu'à d'autres événements: traumatisme, intervention chirurgicale, etc.

Les symptômes les plus courants de la fibromyalgie sont la douleur, exacerbée par la fatigue, la tension, une activité physique excessive, l'immobilité et le froid. La douleur est soulagée par la chaleur, les massages, l'activité physique et le repos. La douleur est généralement bilatérale et symétrique. Douleurs et raideurs de la tête et de la nuque sont typiques le matin. Des crampes dans les muscles des mollets, des paresthésies et une sensation de distension des membres supérieurs et inférieurs sont assez fréquentes. La fatigue est l'un des symptômes les plus fréquents. Le patient se réveille souvent plus fatigué qu'au coucher.

La caractéristique la plus caractéristique des patients atteints de fibromyalgie est la reproduction de la douleur après palpation des points gâchettes. Les zones autres que la localisation des points ne sont pas plus sensibles que chez les personnes en bonne santé. Les zones courantes de points gâchettes sont: les points cervicaux dans la région des apophyses transverses des 4e, 5e et 6e vertèbres cervicales; sur le bord du ventre musculaire des trapèzes droit et gauche; dans la région de la deuxième jonction costochondrale de chaque côté; à l'insertion du muscle sus-épineux au bord médial de la scapula de chaque côté; dans le ventre musculaire des muscles rhomboïdes, élévateurs de la scapula ou infra-épineux; à 1 à 2 cm distalement de l'épicondyle latéral du coude dans la région du tendon extenseur commun; dans le quadrant supéro-latéral des fesses; dans les ligaments interépineux lombaires de part et d'autre des vertèbres lombaires £.4.5, SI; coussinet adipeux médial proximal à la ligne articulaire croisant les ligaments collatéraux du genou; points osseux, notamment l'apex de l'acromion ou sur le grand trochanter.

En plus des plaintes les plus caractéristiques décrites comme la douleur, la fatigue et la raideur, les patients atteints de fibromyalgie présentent tout un complexe de symptômes de troubles somatiques, mentaux et autres, ce qui conduit généralement à une inadaptation aiguë de ces patients.

Les troubles du sommeil sont l'un des symptômes les plus fréquents (74,6 %) de la fibromyalgie. Les plaintes les plus fréquentes concernent l'insatisfaction du sommeil, constatée par les patients le matin, ce qui nous a permis de qualifier le sommeil fibromyalgique de « non réparateur ». Des études sur la structure du sommeil nocturne chez les patients fibromyalgiques montrent une forte réduction des phases de sommeil profond et l'inclusion d'une activité alpha dans le sommeil 5, défini comme un sommeil alpha-sigma dû à des complexes de microéveil. Parallèlement, l'analyse fréquentielle de l'EEG pendant le sommeil montre la prédominance des composantes haute fréquence et une diminution de la puissance des oscillations basse fréquence dans le spectre EEG global. Ceci reflète apparemment une perturbation des mécanismes circadiens homéostatiques de régulation du sommeil et pourrait être lié aux symptômes de la maladie qui se manifestent à l'état de veille.

Les maux de tête sont également un symptôme fréquent de la fibromyalgie et touchent généralement 56 % des patients: 22 % souffrent de migraines et 34 % de céphalées de tension. L’intensité de ces dernières varie considérablement. Il est important de noter que la gravité des maux de tête et l’intensité des principales manifestations de la fibromyalgie sont liées.

Parmi les patients atteints de fibromyalgie, 30 % signalent des signes du phénomène de Raynaud. L'intensité de ses manifestations peut également varier: paresthésies légères et sensation de froid au niveau des extrémités distales, mais la grande majorité des patients présentent des manifestations extrêmes. Un syndrome du canal carpien peut être diagnostiqué chez 6 % des patients.

Les patients atteints de fibromyalgie ressentent des sensations subjectives de distension et de compaction des tissus, le plus souvent observées au niveau des mains et des genoux.

La présence du syndrome principal – les douleurs musculaires – impose de distinguer les concepts de « fibromyalgie » et de « syndrome myofascial ». Outre de nombreuses caractéristiques communes – nature de la douleur, limitation de l'amplitude des mouvements, prévalence prédominante chez les femmes, etc. – seule la fibromyalgie se caractérise par une prévalence diffuse, une intensité et une reproductibilité de la douleur locale, ainsi que par un ensemble de troubles psychovégétatifs (forte prévalence de troubles du sommeil, de cardialgies, de troubles anxio-dépressifs, de syndrome du côlon irritable, etc.). Dans les syndromes myofasciaux, ces phénomènes ne sont pas plus fréquents que dans la population générale.

La majorité des auteurs étudiant la fibromyalgie reconnaissent unanimement le rôle important des troubles psychovégétatifs dans la formation des symptômes. Ceux-ci comprennent principalement: migraines, céphalées de tension, troubles du sommeil, troubles d’hyperventilation, crises de panique, cardialgies, syncopes, etc. Parallèlement, la plupart des chercheurs notent la forte représentation de phénomènes psychopathologiques dans la fibromyalgie. Les troubles de la personnalité sont généralement retrouvés chez 63,8 % des patients, les troubles dépressifs chez 80 % (contre 12 % dans la population) et l’anxiété chez 63,8 % des patients (16 %). De nombreuses études confirment les observations cliniques indiquant le rôle important des troubles mentaux dans l’apparition et l’évolution de la fibromyalgie.

Les conceptions sur la nature de la fibromyalgie sont assez ambiguës et ont connu une évolution significative, passant du rôle prépondérant des facteurs infectieux et des mécanismes immunitaires et endocriniens à la reconnaissance du rôle clé des perturbations des mécanismes physiologiques de modulation de la douleur et des troubles mentaux (somatisation de la dépression). Compte tenu de l'ensemble des concepts existants, nous pouvons affirmer avec une probabilité évidente que la fibromyalgie est une dysrégulation du fonctionnement des neurotransmetteurs: sérotonine, mélatonine, noradrénaline, dopamine, substance P, qui contribuent au contrôle de la douleur, de l'humeur, du sommeil et du système immunitaire. Ceci explique les faits cliniques indéniables de la forte compatibilité des phénomènes cliniques (douleur, troubles du sommeil, migraine, dépression, anxiété).

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Diagnostics fibromyalgie

Les premières tentatives d'établissement de critères diagnostiques pour la fibromyalgie primaire ont été réalisées par H. Smyth (1972) et Wolfe (1990). Plus tard, toutes ces données préliminaires ont été reprises, de manière plus générale, dans les critères diagnostiques de l'American College of Rheumatology (1990), aujourd'hui les plus utilisés. Premièrement, la fibromyalgie est définie comme une maladie musculo-squelettique caractérisée par une douleur diffuse spontanée et une douleur locale simultanément reproductible, localisée à certains endroits, appelés points gâchettes (PT). Deuxièmement, la douleur doit être reproduite par la palpation d'au moins 11 des 18 points gâchettes caractéristiques décrits. La durée des symptômes décrits doit être d'au moins les trois derniers mois. L'étude des points gâchettes est extrêmement importante et nécessite une connaissance précise de leur localisation. Si le patient présente un complexe symptomatique de fibromyalgie et qu'il n'y a pas suffisamment de points gâchettes « positifs », on ne peut parler que de « fibromyalgie possible ». Troisièmement, il doit exister un complexe symptomatique caractéristique de troubles végétatifs, mentaux et somatiques, décrits ci-dessous.

Ce syndrome est considéré comme primaire, mais la fibromyalgie peut également accompagner de nombreuses maladies rhumatologiques. Dans ce cas, la présence d'une autre maladie cliniquement définie chez le patient n'exclut pas la possibilité de diagnostiquer une fibromyalgie. Une autre condition nécessaire au diagnostic de fibromyalgie primaire est la présence de résultats d'analyses biologiques normaux.

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Traitement fibromyalgie

Le traitement de la fibromyalgie doit être strictement individualisé. Une évaluation clinique qualifiée des principaux symptômes de la fibromyalgie est nécessaire: troubles mentaux, intensité de la douleur, état des points gâchettes. Il existe plusieurs approches thérapeutiques pour la fibromyalgie.

1. Les benzodiazépines ont généralement des indications relatives dans le traitement de la fibromyalgie (à l'exception de l'alprazolam), car, outre certains effets cliniques, elles entraînent une diminution du sommeil de stade 4 et peuvent raviver les symptômes de la fibromyalgie. L'alprazolam est prescrit à une dose de 0,25 à 1,5 mg le soir. Il est particulièrement efficace en association avec une dose élevée d'ibuprofène (2 400 mg). Le clonazépam (0,5 à 1 mg le soir) est particulièrement efficace contre les crampes nocturnes.
2. Les antidépresseurs tricycliques sont très efficaces dans le traitement de la fibromyalgie (amitriptyline 25 à 50 mg le soir, cyclobénaraïne 10 à 30 mg). Une utilisation prolongée permet d'améliorer le sommeil, de diminuer la douleur et de détendre les muscles. Les effets secondaires des antidépresseurs tricycliques sont bien connus, mais ils ont été décrits extrêmement rarement chez les patients atteints de fibromyalgie.
3. Les médicaments stimulant la sérotonine se caractérisent par une efficacité relativement élevée dans le traitement de la fibromyalgie, notamment en cas de troubles dépressifs importants. Les médicaments de ce groupe (Prozac 20 mg le matin) peuvent toutefois provoquer des insomnies; il est donc recommandé de les associer à des antidépresseurs tricycliques. La sertraline (50-200 mg) peut être efficace chez certains patients. Le Paxil (5-20 mg) est le médicament le plus prometteur de ce groupe.
4. Relaxants musculaires: Norflex (50-100 mg 2 fois par jour) a un effet analgésique central, Flexeril, etc. Ces médicaments sont plus efficaces dans le traitement de la fibromyalgie également en association avec des antidépresseurs tricycliques.
5. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (Relaphen, Voltaren, Ibuprofène, etc.) peuvent être efficaces dans le traitement de la fibromyalgie. Ils peuvent être utilisés sous forme de crèmes et de pommades.

Le traitement physiothérapeutique de la fibromyalgie au long cours est inefficace. Des observations indiquent l'effet bénéfique d'une activité physique régulière chez ces patients.

Parallèlement à la pharmacothérapie, on note une efficacité assez élevée de diverses modifications de la psychothérapie.