Troubles de la personnalité

Les troubles de la personnalité sont des schémas comportementaux envahissants et persistants qui entraînent une détresse importante et une altération du fonctionnement. Il existe dix troubles de la personnalité distincts, regroupés en trois groupes. Le diagnostic repose sur les observations cliniques. Le traitement comprend une psychothérapie et parfois un traitement médicamenteux.

Les traits de personnalité sont des schémas de pensée, de perception, de réaction et de relation qui sont relativement stables dans le temps et au fil des situations. Ils se manifestent généralement de la fin de l'adolescence au début de l'âge adulte, et bien que de nombreux traits restent constants tout au long de la vie, certains peuvent s'estomper ou changer avec l'âge. Un trouble de la personnalité est présent lorsque ces traits deviennent si rigides et inadaptés qu'ils interfèrent avec le fonctionnement. Les mécanismes d'adaptation psychologiques que chacun utilise inconsciemment de temps à autre sont souvent immatures et inadaptés chez les personnes atteintes de troubles de la personnalité.

Les personnes atteintes de troubles de la personnalité sont souvent frustrées et peuvent même reporter leur colère sur les autres (y compris les médecins). La plupart s'inquiètent pour leur vie et rencontrent des difficultés professionnelles et relationnelles. Les troubles de la personnalité sont souvent associés à des troubles de l'humeur, de l'anxiété, des toxicomanies et des troubles du comportement alimentaire. Les patients atteints de troubles graves de la personnalité présentent un risque élevé d'hypocondrie, de violence et de comportements autodestructeurs. Au sein de leur famille, ils peuvent avoir une éducation incohérente, décousue, excessivement émotionnelle, cruelle ou irresponsable, ce qui peut entraîner le développement de troubles physiques et somatiques chez leurs enfants.

Environ 13 % de la population générale souffre d'un trouble de la personnalité. Le trouble de la personnalité antisociale touche environ 2 % de la population, avec une prévalence plus élevée chez les hommes que chez les femmes (6:1). Le trouble de la personnalité limite touche environ 2 % de la population, avec une prévalence plus élevée chez les femmes que chez les hommes (3:1).

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Diagnostic et classification des troubles de la personnalité

Les réactions émotionnelles du patient, sa perception des causes de ses problèmes et l'attitude des autres à son égard peuvent fournir des informations sur le trouble. Le diagnostic repose sur l'observation de caractéristiques récurrentes de comportement ou de perception, sources de détresse et de troubles du fonctionnement social. Le patient n'est généralement pas suffisamment critique à l'égard de ces caractéristiques comportementales; il est donc préférable de commencer l'évaluation en s'appuyant sur les informations recueillies auprès de ses proches. Souvent, la suspicion d'un trouble de la personnalité résulte d'un malaise ressenti par le médecin, généralement lorsqu'il commence à ressentir de la colère ou de la tension.

Selon les critères généraux (DSM-IV) du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, quatrième édition, l'accent est mis sur l'influence possible d'autres troubles mentaux ou physiques (par exemple, dépression, toxicomanie, hyperthyroïdie) sur le comportement du patient. Le DSM-IV identifie dix troubles de la personnalité différents, divisés en trois groupes: A – inhabituel/excentrique; B – impressionnable/changeant; et C – anxieux/craintif.

Mécanismes d'adaptation

Mécanisme	Définition	Résultat	Troubles de la personnalité
Projection	Attribuer ses propres sentiments inconscients aux autres	Conduit à des préjugés, à un retrait des relations proches en raison de soupçons paranoïaques, à une vigilance excessive face au danger extérieur et à une accumulation d'injustices	Typique de la personnalité paranoïaque et schizotypique; observé chez les personnes ayant une personnalité limite, antisociale ou narcissique dans des situations de stress aigu
Diviser	Noir et blanc, perception ou pensée tout ou rien, où tous les gens sont divisés en bons sauveurs et terribles méchants.	Permet d'éviter l'inconfort de l'ambivalence (par exemple, ressentir de l'amour et de l'aversion pour la même personne), l'incertitude et l'impuissance	Typique d'une personnalité limite
Action à l'extérieur	Manifestations comportementales directes de désirs ou d'envies inconscients qui permettent à une personne d'éviter la conscience de l'affect douloureux ou agréable qui l'accompagne	Cela conduit à une variété de comportements délinquants, irréfléchis, désordonnés et liés à la consommation de substances qui peuvent devenir si habituels que l'acteur reste inconscient et libre du sentiment qu'il ou elle a initié l'action.	Très fréquent chez les personnes ayant une personnalité antisociale, cyclothymique ou borderline
Diriger l'agression contre soi-même	Diriger la colère non pas vers les autres mais vers soi-même; si c'est directement, on parle d'automutilation, si c'est indirectement, on parle d'agression passive.	Intériorisation des sentiments à propos des échecs des autres; se livrer à des pitreries stupides et provocatrices	Sous-tend la personnalité passive-agressive et dépressive; dramatique chez les patients ayant une personnalité limite qui expriment leur colère envers les autres sous forme d'automutilation
Fantasmes	La tendance à utiliser des relations imaginaires et son propre système de croyances pour résoudre les conflits et soulager la solitude	Conduit à l'excentricité et à l'évitement de l'intimité	Utilisé par les personnes ayant une personnalité évitante ou schizoïde qui, contrairement aux patients psychotiques, ne sont pas sûres de la réalité et n'agissent pas selon leurs fantasmes
Hypocondrie	Utiliser les plaintes somatiques pour attirer l'attention	Peut rechercher l'attention sympathique des autres; peut manifester de la colère envers d'autres qui n'en sont pas conscients.	Utilisé par les personnes ayant une personnalité dépendante, hystérique ou borderline

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Groupe A

Les patients appartenant au groupe A ont tendance à être distants et méfiants.

La personnalité paranoïaque présente des caractéristiques telles que la froideur et la distanciation dans les relations, avec un besoin de contrôler la situation et une tendance à la jalousie si un attachement se forme.

Les personnes atteintes de ce trouble sont souvent secrètes et méfiantes. Elles ont tendance à se méfier du changement et perçoivent souvent des motivations hostiles et malveillantes dans les actions d'autrui. Ces motivations hostiles sont généralement une projection de leur propre hostilité envers autrui. Leurs réactions peuvent parfois surprendre ou effrayer les autres. Elles peuvent utiliser la colère et le rejet qui en résultent (identification projective) pour confirmer leurs propres perceptions. Les personnes paranoïaques ont tendance à ressentir une indignation justifiée et intentent souvent des poursuites judiciaires contre autrui. Ces personnes peuvent être très compétentes et consciencieuses, bien qu'elles aient généralement besoin d'un isolement relatif pour travailler. Ce trouble doit être différencié de la schizophrénie paranoïaque.

La personnalité schizoïde se caractérise par l'introversion, le retrait social, l'isolement, la froideur émotionnelle et la distanciation. Ces personnes sont généralement absorbées par leurs pensées et leurs sentiments et évitent les relations intimes avec les autres. Elles sont silencieuses, sujettes à la rêverie et préfèrent le raisonnement théorique à l'action pratique.

La personnalité schizotypique, comme la personnalité schizoïde, comprend un repli sur soi et une froideur émotionnelle, mais aussi des modes de pensée, de perception et de communication inhabituels, comme la pensée magique, la clairvoyance, les idées de référence ou la pensée paranoïaque. Ces particularités suggèrent une schizophrénie, mais ne sont pas suffisamment graves pour répondre à ses critères. On pense que les personnes atteintes de personnalité schizotypique présentent une expression latente des gènes responsables de la schizophrénie.

Groupe B

Ces patients ont tendance à être émotionnellement instables, impulsifs et impressionnables.

La personnalité borderline se caractérise par une instabilité de la perception de soi, de l'humeur, du comportement et des relations avec les autres. Ces personnes ont tendance à croire qu'elles n'ont pas été suffisamment prises en charge durant leur enfance et, par conséquent, se sentent vides, en colère et se plaignent de leur éducation. De ce fait, elles recherchent constamment de l'aide et sont sensibles à ce sentiment d'absence. Leurs relations avec les autres sont souvent intenses et dramatiques. Lorsqu'elles se sentent prises en charge, elles apparaissent comme des personnes solitaires à la dérive, cherchant de l'aide pour une dépression, une toxicomanie, des troubles alimentaires ou des abus passés. Lorsqu'elles craignent de perdre leur aidant, elles manifestent souvent une colère intense et inappropriée. Ces sautes d'humeur s'accompagnent généralement de changements radicaux dans leur vision du monde, d'elles-mêmes et des autres, par exemple du mal au bien, de la haine à l'amour. Lorsqu'elles se sentent seules, elles peuvent se dissocier ou devenir très impulsives. Leur perception de la réalité est si faible qu'elles peuvent développer de brefs épisodes de troubles psychotiques tels que des délires paranoïaques ou des hallucinations. Elles deviennent souvent autodestructrices, peuvent s'automutiler et tenter de se suicider. Au début, ils ont tendance à exiger une attention particulière, mais après des crises répétées, des plaintes vagues et infondées et le non-respect des recommandations thérapeutiques, ils sont perçus comme des plaignants qui évitent l'aide. Le trouble de la personnalité limite a tendance à s'atténuer et à se stabiliser avec l'âge.

La personnalité antisociale se caractérise par un mépris flagrant des droits et des sentiments d'autrui. Les personnes atteintes de trouble de la personnalité antisociale exploitent les autres à des fins de gain matériel ou de plaisir personnel. Elles sont facilement frustrées et ont une faible tolérance au stress. Elles se caractérisent par des manifestations extérieures impulsives et irresponsables de leurs conflits, parfois accompagnées d'agressivité et de violence. Elles ne peuvent prévoir les conséquences de leur comportement et n'éprouvent généralement ni culpabilité ni remords par la suite. Nombre d'entre elles possèdent une capacité développée à rationaliser activement leur comportement et à en imputer la responsabilité aux autres. La fraude et la tromperie imprègnent leurs relations avec autrui. Les sanctions entraînent rarement des changements de comportement et un meilleur respect de la loi. Le trouble de la personnalité antisociale entraîne souvent l'alcoolisme, la consommation de drogues, la promiscuité, le non-respect des engagements, des voyages fréquents et des difficultés à respecter la loi. L'espérance de vie est réduite, mais le trouble s'atténue et peut se stabiliser avec l'âge.

La personnalité narcissique se caractérise par la grandeur. Ces personnes ont un sentiment exagéré de leur propre supériorité et s'attendent à être traitées avec respect. Leurs relations sont marquées par le besoin d'admiration des autres et elles sont extrêmement sensibles aux critiques, aux échecs et aux pertes. Si elles sont incapables d'être à la hauteur de leur haute opinion d'elles-mêmes, elles peuvent sombrer dans la colère, la dépression profonde et des pensées suicidaires. Elles croient souvent que les autres sont jaloux d'elles. Elles peuvent exploiter les autres, croyant que leur supériorité le justifie.

La personnalité histrionique (hystéroïde) se caractérise par une recherche ostentatoire d'attention. Ces personnes accordent également une importance excessive à leur apparence et adoptent un comportement théâtral. Leurs démonstrations émotionnelles paraissent souvent exagérées, immatures et superficielles. De plus, elles exigent souvent une attention bienveillante et érotique de la part d'autrui. Les relations avec les autres sont généralement faciles à établir, la sexualité est surestimée, mais les contacts ont tendance à être superficiels et de courte durée. Leur comportement séducteur et leur tendance à exagérer les problèmes somatiques [c'est-à-dire l'hypocondrie] masquent souvent des désirs fondamentaux de dépendance et de protection.

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Groupe C

Ces patients ont tendance à être nerveux et passifs ou rigides et préoccupés.

La personnalité dépendante se caractérise par le transfert de responsabilités vers autrui. Ces personnes peuvent s'en remettre aux autres afin d'obtenir leur soutien. Par exemple, elles laissent les besoins de leurs proches prendre le dessus sur les leurs. Elles manquent de confiance en elles et ont le sentiment profond de ne pas pouvoir prendre soin d'elles-mêmes. Elles croient que les autres sont plus compétents et hésitent à exprimer leur crainte que leurs initiatives n'offensent leurs proches. Dans d'autres troubles de la personnalité, la dépendance peut se dissimuler derrière des troubles comportementaux manifestes; par exemple, un comportement histrionique ou limite masque la dépendance sous-jacente.

La personnalité évitante se caractérise par une hypersensibilité au rejet et une peur d'entamer de nouvelles relations ou d'entreprendre une nouvelle activité, par crainte d'échec ou de déception. En raison d'un fort désir conscient d'affection et d'approbation, ces personnes éprouvent souvent une détresse liée à l'isolement et à l'incapacité d'entretenir des relations harmonieuses avec les autres. Elles réagissent par le repli sur elles-mêmes au moindre signe de rejet.

La personnalité obsessionnelle-compulsive se caractérise par la conscience professionnelle, la précision et la fiabilité, mais son manque de flexibilité l'empêche souvent de s'adapter au changement. Elle prend ses responsabilités au sérieux, mais, détestant l'erreur et l'incomplétude, elle s'enlise dans les détails et oublie l'objectif. De ce fait, elle a du mal à prendre des décisions et à mener à bien ses tâches. Ces problèmes font de la responsabilité une source d'anxiété, et ces patients tirent rarement une grande satisfaction de leurs réalisations. La plupart des traits obsessionnels-compulsifs sont adaptatifs s'ils sont exprimés avec modération. Les personnes présentant ces traits de personnalité peuvent accomplir beaucoup, notamment dans les sciences et autres domaines universitaires où l'ordre, le perfectionnisme et la persévérance sont essentiels. Cependant, elles peuvent se sentir mal à l'aise lorsque leurs sentiments, leurs relations interpersonnelles et les situations sont hors de contrôle, lorsqu'elles doivent compter sur autrui ou lorsque les événements sont imprévisibles.

Autres types de personnalité: Certains types de personnalité sont décrits mais non classés comme troubles dans le DSM-IV.

La personnalité passive-agressive (négativiste) donne généralement une impression de stupidité ou de passivité, mais derrière ce comportement se cache un désir d'éviter toute responsabilité, tout contrôle ou toute punition. Ce comportement se manifeste par la procrastination, l'incompétence et des déclarations irréalistes sur son impuissance. Souvent, ces personnes, après avoir accepté d'accomplir une tâche, refusent de l'accomplir et sabotent ensuite subtilement son achèvement. Un tel comportement traduit généralement un déni, une hostilité cachée ou un désaccord.

La personnalité cyclothymique oscille entre une gaieté ardente, le découragement et le pessimisme; chaque variation d'humeur dure une semaine ou plus. Les changements d'humeur rythmiques sont caractéristiques et réguliers, sans cause externe fiable. Si ces caractéristiques ne perturbent pas l'adaptation sociale, la cyclothymie est considérée comme un tempérament et est présente chez de nombreuses personnes douées et créatives.

La personnalité dépressive se caractérise par une morosité constante, de l'anxiété et une timidité. Ces personnes ont une vision pessimiste qui sape leur esprit d'initiative et déprime leur entourage. Leur satisfaction personnelle leur paraît imméritée et coupable. Elles considèrent inconsciemment leur souffrance comme un symbole de vertu, nécessaire pour mériter l'amour ou la faveur d'autrui.

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Traitement des troubles de la personnalité

Bien que le traitement varie selon le type de trouble de la personnalité, il existe quelques principes généraux. L'entourage familial peut agir de manière à accentuer ou à atténuer le comportement ou les pensées problématiques du patient; leur implication est donc utile et souvent essentielle. Il est important d'aider le patient à comprendre rapidement que le problème est interne. Un autre principe est que le traitement des troubles de la personnalité est long. Des confrontations répétées, lors d'une psychothérapie de longue durée ou de rencontres avec d'autres personnes, sont généralement nécessaires pour que la personne prenne conscience de ses défenses psychologiques, de ses croyances et de ses comportements inadaptés.

Les troubles de la personnalité étant extrêmement difficiles à traiter, il est important que le thérapeute soit expérimenté, enthousiaste et comprenne les zones de sensibilité émotionnelle attendues du patient et ses mécanismes d'adaptation habituels. Une attitude positive et des conseils à eux seuls ne suffisent pas à traiter les troubles de la personnalité. Le traitement des troubles de la personnalité peut associer psychothérapie et médicaments. Cependant, les symptômes réagissent généralement mal aux médicaments.

Soulager l'anxiété et la dépression est un objectif primordial, et des médicaments peuvent aider. Réduire le stress externe peut également atténuer rapidement ces symptômes. Les comportements inadaptés, caractérisés par l'insouciance, le retrait social, le manque de confiance en soi et les débordements émotionnels, peuvent évoluer au fil des mois. La thérapie de groupe et la modification du comportement, menées à domicile ou en hôpital de jour, sont parfois efficaces. La participation à des groupes d'entraide ou à une thérapie familiale peut également contribuer à modifier les comportements socialement inappropriés. Les changements de comportement sont particulièrement importants pour les patients présentant des troubles de la personnalité limite, antisociale ou évitante. La thérapie comportementale dialectique (TCD) s'est avérée efficace pour le trouble de la personnalité limite. La TCD, qui comprend des thérapies individuelles et de groupe hebdomadaires, ainsi que des contacts téléphoniques avec un thérapeute entre les séances programmées, aide le patient à mieux comprendre son comportement et lui apprend à résoudre les problèmes et à adopter un comportement adaptatif. La thérapie psychodynamique est également très efficace pour les patients présentant des troubles de la personnalité limite et évitante. Un élément important de cette thérapie est d'aider le patient à transformer son état émotionnel et à réfléchir à l'impact de son comportement sur les autres.

La résolution de problèmes relationnels interpersonnels tels que la dépendance, la méfiance, l'arrogance et la manipulation prend généralement plus d'un an. La base d'une amélioration efficace des relations interpersonnelles repose sur une psychothérapie individuelle, qui aide le patient à comprendre les sources de ses difficultés relationnelles. Le thérapeute doit souligner régulièrement les conséquences indésirables des pensées et des comportements du patient, et fixer régulièrement des limites à son comportement. Une telle thérapie est nécessaire pour les patients présentant des troubles de la personnalité histrionique, dépendante ou passive-agressive. Certains patients présentant des troubles de la personnalité impliquant des préférences, des attentes et des croyances différentes (par exemple, des types narcissiques ou obsessionnels-compulsifs) se voient recommander une psychanalyse, généralement d'une durée de trois ans ou plus.