Diphtérie

La diphtérie (diphtérie, maladie suffocante) est une maladie infectieuse anthroponotique aiguë avec un mécanisme de transmission de l'agent pathogène par aérosol, caractérisée par des lésions prédominantes de l'oropharynx et des voies respiratoires avec le développement d'une inflammation fibrineuse au site d'introduction de l'agent pathogène et des lésions toxiques du système cardiovasculaire, du système nerveux et des reins.

La diphtérie est une infection aiguë du pharynx ou de la peau causée par Corynebacterium diphtheriae, une bactérie productrice de toxines dont certaines souches sont capables de produire une exotoxine. Les symptômes de la diphtérie sont soit des infections cutanées non spécifiques, soit une pharyngite pseudomembraneuse, accompagnées de lésions secondaires du myocarde et du tissu nerveux. Ces lésions sont causées par l'action de l'exotoxine. Le diagnostic de la diphtérie repose sur le tableau clinique et est confirmé par une culture. Le traitement de la diphtérie repose sur l'administration d'antitoxine et de pénicilline ou d'érythromycine. La vaccination des enfants doit être systématique.

Codes CIM-10

• A36. Diphtérie.
  • A36.0. Diphtérie du pharynx.
  • A36.1. Diphtérie du nasopharynx.
  • A36.2. Diphtérie du larynx.
  • A36.3. Diphtérie cutanée.
  • A36.8. Autres diphtérie.
  • A36.9. Diphtérie, sans précision.

Quelles sont les causes de la diphtérie?

La diphtérie est causée par Corynebacterium diphtheriae, qui infecte le nasopharynx (diphtérie respiratoire) ou la peau. Les souches de Corynebacterium diphtheriae infectées par un bêtaphage (porteur d'un gène codant pour la production de toxines) produisent une toxine puissante. Cette toxine provoque d'abord une inflammation et une nécrose des tissus locaux, puis endommage le cœur, les nerfs et les reins.

L'homme est le seul réservoir connu de Corynebacterium diphtheriae. L'infection se propage par les aérosols produits par les éternuements, par contact direct avec les sécrétions oropharyngées ou les lésions cutanées, ou, plus rarement, par les sécrétions cutanées. La plupart des patients deviennent des porteurs nasopharyngés asymptomatiques. Le manque de soins infirmiers et d'hygiène publique contribue à la propagation de la diphtérie cutanée. Aux États-Unis, les personnes nées dans les zones d'endémie sont particulièrement exposées.

Quels sont les symptômes de la diphtérie?

Les symptômes de la diphtérie varient selon le site de l'infection et la présence ou non de toxine. La plupart des cas de diphtérie respiratoire sont causés par des souches productrices de toxine. La plupart des cas de diphtérie cutanée sont causés par des souches non productrices de toxine. La toxine étant mal absorbée par la peau, les complications liées à la toxine sont rares dans la diphtérie cutanée.

La diphtérie a une période d'incubation généralement de 2 à 4 jours et une période prodromique de 12 à 24 heures. Après cette période, le patient développe les premiers symptômes: maux de gorge modérés, dysphagie, fièvre légère et tachycardie. Nausées, vomissements, éternuements, maux de tête et fièvre sont plus fréquents chez les enfants. Si la diphtérie est causée par une souche productrice de toxines, une membrane caractéristique apparaît au niveau des amygdales. Initialement, la membrane peut être un exsudat blanc, mais elle devient généralement gris sale, fibrineuse et tellement attachée aux amygdales que son ablation s'accompagne d'un saignement. Un œdème localisé peut se manifester par une hypertrophie du cou visiblement définie (cou de taureau), un enrouement, un stridor et une dyspnée. La membrane peut s'étendre au larynx, à la trachée et aux bronches, provoquant une obstruction partielle ou complète des voies respiratoires, entraînant une mort subite.

Les lésions cutanées apparaissent généralement aux extrémités. Leur aspect est variable et il est souvent impossible de les distinguer d'une pathologie cutanée chronique (eczéma, psoriasis, impétigo). Dans certains cas, des ulcères protubérants recouverts d'un revêtement grisâtre se forment. Douleur, sensibilité, érythème et exsudats sont typiques. En cas de production d'exotoxines, les zones endommagées peuvent perdre leur sensibilité. Une infection nasopharyngée concomitante est détectée dans 20 à 40 % des cas.

La myocardite se développe le plus souvent entre le 10e et le 14e jour de la maladie, mais peut survenir à tout moment entre la 1re et la 6e semaine de la maladie. Des modifications mineures de l'ECG sont observées chez 20 à 30 % des patients, mais un bloc auriculo-ventriculaire, un bloc cardiaque complet et des arythmies ventriculaires peuvent survenir, souvent associés à une mortalité élevée. Une insuffisance cardiaque aiguë peut également se développer.

Les lésions du système nerveux débutent généralement dès la première semaine de la maladie par une parésie bulbaire, qui entraîne une dysphagie et une régurgitation nasale. La neuropathie périphérique apparaît entre la troisième et la sixième semaine de la maladie. Elle est à la fois motrice et sensitive, mais les troubles moteurs prédominent. La récupération complète de l'activité nerveuse survient plusieurs semaines plus tard.

Comment diagnostique-t-on la diphtérie?

L'apparition d'une membrane doit évoquer le diagnostic de diphtérie. La coloration de Gram de la membrane peut révéler la présence de bacilles Gram positifs avec une coloration métachromatique. Le matériel de culture doit être prélevé sous la membrane, ou une partie de la membrane elle-même peut être prélevée pour examen. Le laboratoire doit être informé de la recherche de Corynebacterium diphtheriae.

Une diphtérie cutanée doit être suspectée lorsqu'un patient développe des lésions cutanées lors d'une poussée de diphtérie respiratoire. Un frottis ou une biopsie doit être réalisé pour culture.

Comment traite-t-on la diphtérie?

Les patients suspectés de diphtérie doivent être admis immédiatement en unité de soins intensifs pour surveiller les complications respiratoires et cardiaques. Un isolement avec précautions respiratoires et de contact est requis. L'isolement est maintenu jusqu'à ce que deux cultures réalisées 24 et 48 heures après l'arrêt des antibiotiques soient négatives.

L'antitoxine diphtérique doit être administrée sans attendre la confirmation de la culture, car elle ne peut neutraliser que la toxine non cellulaire. L'utilisation de l'antitoxine dans la diphtérie cutanée sans signe de maladie respiratoire est d'une efficacité douteuse. Les séquelles pathologiques dues à l'exotoxine sont rares dans la diphtérie cutanée, mais certains experts recommandent l'utilisation de l'antitoxine sous cette forme. Aux États-Unis, l'antitoxine doit être obtenue auprès des CDC. Attention: l'antitoxine diphtérique est dérivée du cheval; un test cutané ou conjonctival doit être effectué avant l'injection afin de déterminer la sensibilité à l'antitoxine. La dose d'antitoxine, comprise entre 20 000 et 100 000 unités administrées par voie intramusculaire ou intraveineuse, est déterminée par la gravité de la maladie, les symptômes et les complications. En cas de réaction allergique à l'administration d'antitoxine, 0,3 à 1 ml d'épinéphrine doit être administré immédiatement à une dilution de 1:1000 (0,01 ml/kg). L'épinéphrine peut être administrée par voie sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse lente. Chez les patients très sensibles à l'antitoxine, son administration intraveineuse est contre-indiquée.

Les antibiotiques sont administrés pour éradiquer l'infection et prévenir sa dissémination. Ils ne peuvent remplacer l'antitoxine. Les adultes peuvent recevoir soit 600 000 unités de pénicilline G procaïne par voie intramusculaire toutes les 12 heures, soit 250 à 500 mg d'érythromycine par voie orale toutes les 6 heures pendant 14 jours. Les enfants doivent recevoir soit 12 500 à 25 000 unités/kg de pénicilline G procaïne par voie intramusculaire toutes les 12 heures, soit 10 à 15 mg/kg d'érythromycine (maximum 2 g par jour) toutes les 6 heures par voie orale ou intraveineuse. Corynebacterium diphtheriae est considéré comme éradiqué lorsque deux cultures consécutives de gorge et/ou de nasopharynx sont négatives après la fin du traitement antibiotique.

La guérison d'une diphtérie aiguë est lente; il convient donc de conseiller aux patients de ne pas reprendre trop rapidement une activité physique intense. Même une activité physique normale peut être néfaste pour un patient en convalescence après une myocardite.

En cas de diphtérie cutanée, il est recommandé de nettoyer soigneusement la zone affectée avec de l'eau et du savon et de prescrire des antibiotiques systémiques pendant 10 jours.

Comment prévenir la diphtérie?

Tout le monde doit être vacciné à temps. Pour les enfants, le vaccin antidiphtérique DTC est utilisé, pour les adultes, le vaccin antidiphtérique DS. Avoir contracté la diphtérie ne garantit pas le développement d'une immunité; les personnes qui l'ont contractée doivent donc être vaccinées après leur guérison. De plus, tous les contacts, y compris le personnel hospitalier, doivent recevoir des mises à jour de vaccination. L'immunité protectrice ne peut être espérée pendant plus de 5 ans après une injection de rappel. Si le statut vaccinal est inconnu, la vaccination doit être effectuée.

Tous les contacts proches doivent être testés; des cultures de gorge et/ou de nasopharynx doivent être effectuées chez tous les contacts, quel que soit leur statut vaccinal. Les contacts asymptomatiques atteints de diphtérie doivent recevoir de l'érythromycine à raison de 250 à 500 mg par voie orale toutes les 6 heures pour les adultes (10 à 15 mg/kg pour les enfants) pendant 7 jours ou une dose unique de pénicilline G benzathine (600 000 unités par voie intramusculaire pour les personnes pesant 30 kg ou moins et 1,2 million d'unités par voie intramusculaire pour celles pesant plus de 30 kg). Si les analyses de laboratoire sont positives, le traitement est complété par un traitement de 10 jours par érythromycine. Les patients doivent être étroitement surveillés pendant le traitement. Les porteurs ne doivent pas recevoir d'antitoxine. La reprise du travail est considérée comme sûre après 3 jours d'antibiothérapie, mais le traitement doit être poursuivi. Des cultures répétées doivent être réalisées 2 semaines après l'arrêt des antibiotiques. Les porteurs qui ne peuvent être surveillés reçoivent de la pénicilline G benzathine plutôt que de l'érythromycine. Cela est dû au manque de confiance dans l’observance du traitement par les patients.