Diagnostic de la perte auditive chez l'enfant

Il est assez facile de détecter une perte auditive et une surdité chez l'adulte. La plupart des méthodes utilisées reposent sur les réponses du sujet à des sons de certaines tonalités et fréquences, ainsi qu'à la parole, émise au diapason ou au casque. La courbe dérivée de ces réponses subjectives caractérise l'état de la fonction auditive. Cependant, ces méthodes dites psychophysiques ne peuvent être utilisées chez les enfants qu'à partir de 4-5 ans: à un âge plus précoce, un enfant est généralement incapable de donner une réponse correcte. Or, c'est précisément à cet âge, et même plus tôt, qu'il est urgent de détecter une perte auditive, car elle est étroitement liée au développement de la parole et de l'intelligence de l'enfant.

On sait que 80 % des déficiences auditives surviennent chez les enfants âgés de 1 à 2 ans. Le principal problème réside dans le fait qu'un diagnostic tardif de la perte auditive entraîne un traitement intempestif, et donc une rééducation tardive, ainsi qu'un retard du développement du langage chez l'enfant. Les concepts modernes de pédagogie pour les sourds et les appareils auditifs reposent sur un début précoce de l'apprentissage. L'âge optimal est estimé entre 1 et 1,5 an, mais si cet âge n'est pas atteint, ce qui arrive à un enfant sur trois, l'apprentissage du langage est beaucoup plus difficile et le risque de devenir sourd-muet est plus élevé. Face à ce problème multiforme, l'un des enjeux les plus importants est le diagnostic précoce de la perte auditive, domaine d'activité du pédiatre et de l'oto-rhino-laryngologiste. Jusqu'à récemment, cette tâche restait quasiment insoluble. La principale difficulté réside dans la nécessité de mener une étude objective, fondée non pas sur les réponses de l'enfant, mais sur des critères indépendants de sa conscience.

Méthode des réponses inconditionnelles

Le premier groupe de ces méthodes est simple, mais malheureusement très imprécis. L'audition est déterminée par l'apparition de réflexes inconditionnels en réponse à une stimulation sonore. À partir de diverses réactions (accélération du rythme cardiaque, pouls, mouvements respiratoires, réponses motrices et végétatives), on détermine indirectement si l'enfant entend ou non. Certaines études scientifiques montrent que même le fœtus, dès 20 semaines environ, réagit aux sons en modifiant le rythme des contractions cardiaques. Des données très intéressantes suggèrent que l'embryon perçoit mieux les fréquences de la zone de la parole. Sur cette base, une conclusion est tirée quant à la réaction possible du fœtus à la parole maternelle et au début du développement de l'état psycho-émotionnel de l'enfant pendant la grossesse.

Les nouveau-nés et les nourrissons sont les principaux sujets à l'utilisation de la méthode de la réponse inconditionnelle. Un enfant entendant devrait réagir aux sons immédiatement après la naissance, dès les premières minutes de vie. Différentes sources sonores sont utilisées pour l'étude: jouets sonores pré-calibrés avec un sonomètre, hochets, instruments de musique, appareils simples (réactomètres sonores), parfois bruit à bande étroite et à large bande. L'intensité sonore varie; le principe général est que plus l'enfant est âgé, plus l'intensité sonore doit être faible pour détecter une réaction. Ainsi, à 3 mois, une réaction est provoquée par une intensité de 75 dB, à 6 mois par 60 dB; à 9 mois, 40 à 45 dB suffisent pour provoquer une réaction chez un enfant entendant. Il est très important de mener et d'interpréter correctement les résultats de la méthode: l'étude doit être réalisée 1 à 2 heures avant le repas, car la réaction aux sons diminue ensuite. La réaction motrice peut être fausse, c'est-à-dire non pas aux sons, mais simplement à l'approche du médecin ou aux mouvements de ses mains; il est donc nécessaire de faire des pauses à chaque fois. Pour exclure les réactions faussement positives, une réponse identique deux ou trois fois peut être considérée comme fiable. L'utilisation d'une table spécialement équipée pour les tests auditifs élimine de nombreuses erreurs dans la détermination de la réaction inconditionnelle.

Les types de réponses inconditionnelles les plus courants et les plus étudiés sont les réflexes cochléopalpébraux (clignement des yeux en réponse aux sons) et cochléopapillaires (dilatation pupillaire), les réflexes d'orientation motrice et les troubles du rythme d'inhibition du réflexe de succion. Certaines réponses peuvent être enregistrées objectivement, comme les modifications de la lumière vasculaire (pléthysmographie), du rythme cardiaque (ECG), etc. Quels sont les avantages de ce groupe de méthodes? Elles sont simples, accessibles en toutes circonstances et peuvent donc être largement utilisées en néonatologie et en pédiatrie. Cependant, leurs inconvénients doivent également être pris en compte. Premièrement, une intensité sonore élevée et un strict respect des règles de recherche sont nécessaires pour exclure les faux positifs, principalement en cas de surdité unilatérale. Ainsi, une seule question peut être clarifiée: l'enfant entend-il (sans caractériser le degré et la nature de la surdité). Ceci est également extrêmement important. Grâce à cette technique, on peut tenter de déterminer la capacité à localiser la source d’un son, qui se développe normalement chez les enfants dès 3-4 mois.

Les méthodes de réflexes inconditionnés peuvent être largement utilisées en pratique pour le dépistage diagnostique, notamment auprès des groupes à risque. Si possible, tous les nouveau-nés et nourrissons hospitalisés en maternité devraient bénéficier de ces examens et consultations, mais ils ne sont obligatoires que pour les groupes dits à risque de surdité et de perte auditive. Parmi ces groupes figurent:

• causes affectant la fonction auditive du fœtus pendant la grossesse (perte auditive congénitale et surdité ); toxicose, menace de fausse couche et d'accouchement prématuré, conflit Rh entre la mère et le fœtus, néphropathie, tumeurs utérines, maladies maternelles pendant la grossesse, principalement la rubéole, la grippe, traitement par médicaments ototoxiques;
• accouchements pathologiques: prématurés, rapides, prolongés avec utilisation de forceps, césarienne, décollement partiel du placenta, etc.
• pathologie de la période néonatale précoce: hyperbilirubinémie associée à une maladie hémolytique du nouveau-né, prématurité, malformations congénitales, etc.
• chez le nourrisson et la petite enfance, les facteurs de risque comprennent: une septicémie antérieure, un état fébrile après l'accouchement, des infections virales (rubéole, varicelle, rougeole, oreillons, grippe), une méningo-encéphalite, des complications après des vaccinations, des maladies inflammatoires de l'oreille, un traumatisme crânien, un traitement avec des médicaments ototoxiques, etc.

Histoire maternelle

L'anamnèse maternelle joue un rôle majeur dans l'évaluation initiale de l'état auditif d'un enfant suspecté de surdité héréditaire. Lors de l'entretien avec les parents d'un enfant de moins de 4 mois, on détermine si l'enfant endormi est réveillé par des bruits forts et inattendus, s'il sursaute ou pleure: le réflexe de Moro est typique à cet âge. Il se manifeste par l'écartement et le rapprochement des bras (réflexe de pincement) et l'étirement des jambes lors d'une forte stimulation sonore.

Pour une détection approximative des troubles auditifs, on utilise le réflexe inné de succion, qui se produit selon un rythme précis (similaire à la déglutition). La modification de ce rythme lors de l'exposition au son est généralement détectée par la mère, ce qui indique que l'enfant entend. Bien entendu, tous ces réflexes d'orientation sont mieux identifiés par les parents. Ces réflexes se caractérisent par une extinction rapide, ce qui signifie qu'avec une répétition fréquente, ils peuvent cesser de se reproduire. De 4 à 7 mois, l'enfant tente généralement de se tourner vers la source du son, c'est-à-dire qu'il en détermine déjà la localisation. À 7 mois, il différencie certains sons et réagit, même s'il n'en voit pas la source. À 12 mois, il commence à essayer de répondre par la parole (roucoulements).

Les facteurs de risque jouent un rôle crucial dans le diagnostic précoce de la perte auditive et, par conséquent, dans le début du traitement ou de l'éducation des sourds. Il convient de noter que la perte auditive et la surdité touchent en moyenne 0,3 % des nouveau-nés, et qu'elles sont presque quintuplées dans les groupes à risque.

Méthode des réactions réflexes conditionnées

Le deuxième groupe de méthodes repose sur l'utilisation de réflexes conditionnés. Pour ce faire, il est nécessaire de développer une réaction d'orientation non seulement au son, mais aussi à un autre stimulus qui l'amplifie. Ainsi, si l'alimentation est associée à un son fort (par exemple, une cloche), le réflexe de succion n'apparaîtra qu'en réponse au son après 10 à 12 jours.

Il existe de nombreuses méthodes basées sur ce modèle, seule la nature du renforcement change. Parfois, des stimuli douloureux sont utilisés comme renforcement, par exemple un son associé à une injection ou un fort jet d'air dirigé vers le visage. Ces stimuli sonores provoquent une réaction défensive (relativement stable) et sont principalement utilisés pour identifier une aggravation chez les adultes, mais ne peuvent pas être utilisés chez les enfants pour des raisons humanitaires. À cet égard, des modifications de la méthode du réflexe conditionné sont utilisées chez les enfants, basées non pas sur une réaction défensive, mais au contraire sur des émotions positives et l'intérêt naturel de l'enfant. Parfois, des aliments (bonbons, noix) sont utilisés comme renforcement, mais cela n'est pas anodin, surtout avec un nombre élevé de répétitions, lorsqu'il est nécessaire de développer des réflexes à différentes fréquences. C'est pourquoi cette option est plus adaptée aux animaux de cirque dressés. La principale méthode actuellement utilisée en clinique est l'audiométrie ludique, qui utilise la curiosité naturelle de l'enfant comme renforcement. Dans ces cas, la stimulation sonore est combinée à l'affichage d'images, de diapositives, de vidéos, de jouets en mouvement (par exemple, un chemin de fer), etc.

Méthodologie: l’enfant est placé dans une chambre insonorisée et isolée. Un écouteur relié à une source sonore (audiomètre) est placé sur l’oreille examinée. Le médecin et l’appareil d’enregistrement se trouvent à l’extérieur de la chambre. Au début de l’examen, des sons de forte intensité sont diffusés dans l’oreille. L’enfant doit les entendre à l’avance. Sa main est posée sur un bouton, que la mère ou l’assistant appuie au signal sonore. Après quelques exercices, l’enfant apprend généralement que la combinaison du son et de l’appui sur le bouton entraîne soit un changement d’image, soit la poursuite du film vidéo, autrement dit, la poursuite du jeu. Il appuie ensuite sur le bouton de manière autonome lorsque le son apparaît.

Progressivement, l'intensité des sons produits diminue. Ainsi, les réactions réflexes conditionnées permettent d'identifier:

• perte auditive unilatérale;
• déterminer les seuils de perception;
• fournir une fréquence caractéristique des troubles de la fonction auditive.

L'examen auditif utilisant ces méthodes requiert un certain niveau d'intelligence et de compréhension de la part de l'enfant. Cela dépend également en grande partie de la capacité à établir un contact avec les parents, des qualifications et de l'approche compétente du médecin envers l'enfant. Cependant, tous les efforts sont justifiés par le fait qu'il est souvent possible de réaliser un examen auditif dès l'âge de trois ans et d'obtenir une description complète de l'état de la fonction auditive.

Méthodes objectives d'étude de la fonction auditive

Les méthodes objectives d'étude de la fonction auditive comprennent la mesure de l'impédance acoustique, c'est-à-dire la résistance offerte par l'appareil conducteur du son à l'onde sonore. Dans des conditions normales, elle est minimale; à des fréquences de 800 à 1 000 Hz, la quasi-totalité de l'énergie sonore atteint l'oreille interne sans résistance, et l'impédance acoustique est nulle (tympanogramme A). Cependant, dans les pathologies associées à une détérioration de la mobilité du tympan, des osselets auditifs, des fenêtres du labyrinthe et d'autres structures, une partie de l'énergie sonore est réfléchie. Ceci est considéré comme un critère de modification de l'impédance acoustique. Un capteur d'impédancemètre est inséré hermétiquement dans le conduit auditif externe, et un son de fréquence et d'intensité constantes, appelé sondage, est émis dans la cavité fermée.

Trois tests sont utilisés: la tympanométrie, la compliance statique et le seuil du réflexe acoustique. Le premier test permet d'évaluer la mobilité du tympan et la pression dans les cavités de l'oreille moyenne; le deuxième permet de différencier la rigidité de la chaîne des osselets auditifs; et le troisième, basé sur la contraction des muscles de l'oreille moyenne, permet de distinguer les lésions de l'appareil conducteur du son des lésions de l'appareil percepteur du son. Les données obtenues lors de l'impédancemétrie acoustique sont enregistrées sous forme de courbes sur des tympanogrammes.

Impédancemétrie acoustique

Certaines caractéristiques doivent être prises en compte lors de la réalisation d'une impédancemétrie acoustique chez l'enfant. Chez les enfants du premier mois de vie, l'étude ne présente pas de difficultés particulières, car elle peut être réalisée pendant un sommeil relativement profond, après la tétée suivante. La principale caractéristique à cet âge est l'absence fréquente de réflexe tympanométrique. Les courbes tympanométriques sont enregistrées assez clairement, bien qu'une large dispersion de l'amplitude du tympanogramme soit observée, parfois avec une configuration à deux pics. Le réflexe tympanométrique peut être déterminé entre 1,5 et 3 mois environ. Cependant, il faut tenir compte du fait que, même en état de sommeil profond, l'enfant déglutit fréquemment et que l'enregistrement peut être faussé par des artéfacts. C'est pourquoi les études doivent être répétées pour garantir une fiabilité suffisante. Il est également nécessaire de prendre en compte la possibilité d'erreurs d'impédancemétrie acoustique dues à la compliance des parois du conduit auditif externe et aux variations de taille du tube auditif lors des cris ou des pleurs. Bien sûr, l'anesthésie peut être utilisée dans ces cas, mais elle entraîne une augmentation des seuils du réflexe acoustique. On peut considérer que les tympanogrammes deviennent fiables dès l'âge de 7 mois; ils donnent une idée précise du fonctionnement du conduit auditif.

En général, l’impédancemétrie acoustique est une méthode précieuse pour examiner objectivement l’audition chez les nourrissons et les jeunes enfants.

La méthode d'enregistrement du potentiel du muscle rétroauriculaire présente également certains avantages: en l'utilisant, il est possible de se passer de sédatifs et de déterminer la perte auditive principalement aux basses fréquences jusqu'à 100 Hz,

Le développement et l'introduction en pratique clinique d'une méthode de détermination objective des potentiels évoqués auditifs par audiométrie informatisée ont révolutionné l'étude de l'audition chez l'enfant. Dès le début du XXe siècle, avec la découverte de l'électroencéphalographie, il était clair qu'en réponse à une stimulation sonore, des réponses électriques (potentiels évoqués auditifs) se produisent dans différentes parties de l'analyseur sonore: la cochlée, le ganglion spiral, les noyaux du tronc cérébral et le cortex cérébral. Cependant, leur enregistrement était impossible en raison de la très faible amplitude de l'onde de réponse, inférieure à l'amplitude de l'activité électrique constante du cerveau (ondes bêta, alpha, gamma).

Ce n'est qu'avec l'introduction de l'informatique dans la pratique médicale qu'il est devenu possible d'accumuler dans la mémoire de l'appareil des réponses individuelles et insignifiantes à une série de stimuli sonores, puis de les additionner (potentiel total). Un principe similaire est utilisé en audiométrie objective par ordinateur. Plusieurs stimuli sonores, sous forme de clics, sont introduits dans l'oreille, l'appareil mémorise et additionne les réponses (si, bien sûr, l'enfant entend), puis présente le résultat global sous forme de courbe. L'audiométrie objective par ordinateur permet de réaliser des tests auditifs à tout âge, même chez un fœtus à partir de 20 semaines.

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Électrocochléographie

Pour localiser la lésion de l'analyseur sonore, responsable de la perte auditive (diagnostic topique), différentes méthodes sont utilisées. L'électrocochléographie permet de mesurer l'activité électrique de la cochlée et du ganglion spiral. L'électrode permettant d'enregistrer les réponses électriques est placée dans la paroi du conduit auditif externe ou sur le tympan. Il s'agit d'une procédure simple et sûre, mais les potentiels enregistrés sont très faibles, la cochlée étant située assez loin de l'électrode. Si nécessaire, le tympan est percé avec une électrode et placé directement sur la paroi promontoire de la caisse du tympan, près de la cochlée, c'est-à-dire au point de génération des potentiels. Dans ce cas, la mesure est beaucoup plus facile, mais l'ECOG transtympanique est peu utilisée en pédiatrie. La présence d'une perforation spontanée du tympan facilite grandement la situation. L'ECOG est une méthode assez précise qui donne une idée des seuils auditifs et facilite le diagnostic différentiel entre surdité de transmission et surdité neurosensorielle. Jusqu'à 7-8 ans, elle est réalisée sous anesthésie générale, et à un âge plus avancé, sous anesthésie locale.

L'ECOG permet ainsi de se faire une idée de l'état de l'appareil cilié de la cochlée et du ganglion spiral. L'étude de l'état des sections profondes de l'analyseur sonore s'effectue en déterminant les potentiels évoqués auditifs de latence courte, moyenne et longue. En effet, la réponse à la stimulation sonore de chaque section survient un peu plus tard, c'est-à-dire qu'elle possède sa propre période de latence plus ou moins longue. Naturellement, la réaction du cortex cérébral intervient en dernier et les potentiels de latence longue sont précisément sa caractéristique. Ces potentiels sont reproduits en réponse à des signaux sonores de durée suffisante et diffèrent même en tonalité.

La période de latence des potentiels souches à courte latence dure de 1,5 à 50 mg/s, la période corticale de 50 à 300 mg/s. La source sonore est constituée de clics sonores ou de courtes séquences sonores sans coloration tonale, délivrées par un casque ou un vibrateur osseux. L'étude peut également être réalisée à l'aide de haut-parleurs en champ sonore libre. Des électrodes actives sont placées sur l'apophyse mastoïde, fixées au lobe ou fixées en tout point du crâne. L'étude est réalisée dans une chambre insonorisée et blindée électriquement, chez des enfants de moins de 3 ans, en état de sommeil induit par un médicament après administration de diazépam (Relanium) ou d'une solution d'hydrate de chloral à 2 % par voie rectale, à une dose correspondant à leur poids. L'étude dure en moyenne 30 à 60 minutes en position allongée.

À la suite de l'étude, une courbe contenant jusqu'à sept pics positifs et négatifs a été enregistrée. Chacun d'eux reflète l'état d'une section spécifique de l'analyseur sonore: I – nerf auditif; II-III – noyaux cochléaires, corps trapézoïdal, olives supérieures; IV-V – boucles latérales et colliculus supérieur; VI-VII – corps géniculé interne.

Bien sûr, il existe une grande variabilité dans les réponses des potentiels évoqués auditifs à courte latence, non seulement dans les études auditives chez l'adulte, mais aussi selon la tranche d'âge. Il en va de même pour les potentiels évoqués auditifs à longue latence: de nombreux facteurs doivent être pris en compte pour obtenir une image précise de l'état auditif de l'enfant et de la localisation de la lésion.

Les méthodes électrophysiologiques de détermination de la fonction auditive restent la plus importante, et parfois la seule option pour une telle étude de l'audition chez les nouveau-nés, les nourrissons et la petite enfance, et sont actuellement de plus en plus répandues dans les établissements médicaux.

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Émission acoustique

Récemment, une nouvelle méthode a été introduite dans la recherche sur l'audition pédiatrique: l'enregistrement des émissions acoustiques évoquées retardées de la cochlée. Il s'agit de vibrations sonores extrêmement faibles générées par la cochlée, qui peuvent être enregistrées dans le conduit auditif externe à l'aide d'un microphone très sensible et à faible bruit. Il s'agit en fait d'un « écho » du son fourni à l'oreille. L'émission acoustique reflète la capacité fonctionnelle des cellules ciliées externes de l'organe de Corti. Cette méthode est très simple et peut être utilisée pour des examens auditifs de masse, dès le troisième ou le quatrième jour de vie de l'enfant. L'examen dure quelques minutes et sa sensibilité est très élevée.

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Étude de l'audition dans le langage chuchoté et parlé

Chez les enfants plus âgés, à partir de 4-5 ans, les mêmes méthodes d'examen auditif sont utilisées que chez les adultes. Cependant, même dans ce cas, il est nécessaire de prendre en compte certaines particularités de l'enfance.

Ainsi, l'examen de l'audition, tant en langage chuchoté qu'oral, est très simple, mais il est nécessaire de suivre des règles précises pour obtenir un jugement correct sur l'état de la fonction auditive de l'enfant. La connaissance de cette méthode est particulièrement importante pour un pédiatre, car elle peut être réalisée de manière autonome et la détection d'une perte auditive constitue déjà un critère d'orientation vers un spécialiste. De plus, certaines caractéristiques psychologiques de l'enfant doivent être prises en compte lors de l'examen selon cette méthode.

Tout d'abord, il est essentiel que le médecin et l'enfant établissent un climat de confiance, sinon l'enfant ne répondra pas aux questions. Il est préférable de faire du dialogue un jeu avec l'un des parents. Vous pouvez d'abord vous adresser à l'enfant et l'intéresser, par exemple en lui demandant: « Je me demande si vous allez entendre ce que je vais dire à voix basse. » Généralement, les enfants sont sincèrement heureux de pouvoir répéter un mot et participent volontiers à l'examen. À l'inverse, ils s'énervent ou se replient sur eux-mêmes s'ils n'entendent pas les mots du premier coup. C'est pourquoi il est nécessaire de commencer l'examen de près, puis de l'élargir. L'autre oreille est généralement étouffée pour éviter une écoute excessive. Chez l'adulte, c'est simple: on utilise un hochet spécial. Chez l'enfant, son utilisation provoque généralement de la peur; l'étouffement se fait donc en appuyant sur le tragus et en le caressant; il est préférable que les parents le fassent. Les mots proposés à la répétition ne sont pas arbitraires: généralement, si les phonèmes aigus prédominent, ils sont mieux entendus et de plus loin. De ce point de vue, il est préférable d'utiliser des tableaux spécifiques regroupant les mots selon leur tonalité et sélectionnés en fonction des intérêts et de l'intelligence de l'enfant.

L'acuité auditive est déterminée par la distance à laquelle les mots sont perçus avec assurance (les sons aigus peuvent atteindre 20 m en chuchotement, les sons graves, à partir de 6 m). Les mots sont prononcés grâce à l'air de réserve (restant dans les poumons après une expiration normale), afin de maintenir une intensité sonore approximativement constante, plusieurs fois, jusqu'à la répétition complète.

L'examen auditif utilisant la parole chuchotée et parlée, à l'aide de tables composées de mots à dominante grave et aiguë, offre déjà au médecin des possibilités de diagnostic différentiel des lésions de l'appareil conducteur et percepteur du son. L'examen auditif au diapason, facilement accessible au pédiatre, offre de grandes possibilités. Inventés au début du XVIIIe siècle comme instruments de musique, les diapasons produisent des sons purs graves ou aigus. Le jeu classique de diapasons permet d'examiner l'audition sur toute l'échelle sonore audible, de 16 à 20 000 Hz. Cependant, en pratique, l'utilisation de deux diapasons est largement suffisante: un diapason basse fréquence et un diapason haute fréquence. Un diapason basse fréquence est utilisé pour examiner l'audition à travers l'air (perméabilité à l'air) et à travers l'os, en le plaçant sur l'apophyse mastoïde (conduction osseuse). Un diapason haute fréquence est utilisé uniquement pour déterminer l'audition à travers l'air. Cela est dû au fait que la conduction aérienne est normalement deux fois plus longue que la conduction osseuse, et que les sons aigus de faible amplitude contournent facilement la tête de l'enfant lors de l'examen, atteignant l'autre oreille (réécoute avec la deuxième oreille). C'est pourquoi l'examen de l'audition à travers l'os avec un diapason à haute fréquence peut donner un résultat faussement positif. Dès 4-5 ans, l'enfant comprend bien ce qu'on attend de lui et donne généralement des réponses fiables. Le diapason est mis en mouvement en pressant ses branches ou en les frappant légèrement; la durée du son est déterminée par les données du passeport du diapason. Lors de l'examen, les deux branches du diapason sont placées dans le plan du pavillon de l'oreille; pour éviter toute adaptation, le diapason est retiré de temps en temps et ramené dans l'oreille. Une diminution de la durée de perception du diapason dans les sons graves indique une lésion de la conduction sonore dans les sons aigus: l'euphonie. C'est une conclusion importante que le médecin peut tirer. Cependant, l’utilisation d’un diapason (T) pour le percevoir à travers l’air et les os élargit considérablement nos capacités à cet égard.

Pour mieux comprendre la relation complexe entre conduction aérienne et conduction osseuse, il est important de rappeler que si un enfant a des difficultés à entendre les sons en conduction aérienne, cela peut être dû à deux raisons. Premièrement, s'il existe des maladies qui perturbent la conduction sonore (bouchon de cérumen, perforation du tympan, rupture de la chaîne des osselets auditifs, etc.). En revanche, si l'appareil conducteur du son est préservé et conduit bien le son, et que seules les cellules réceptrices sont endommagées (deuxième possibilité), le résultat sera le même: l'enfant aura une mauvaise audition et la conduction aérienne sera raccourcie.

Ainsi, une diminution de la conduction aérienne peut indiquer des dommages à l’appareil conducteur ou percepteur du son.

La situation est différente pour la conduction osseuse. Il n'existe pratiquement aucune maladie associée à une diminution de la conduction osseuse; un raccourcissement de la conduction osseuse ne peut donc être associé qu'à une atteinte de l'appareil de perception sonore. Ainsi, la valeur de la conduction osseuse est une caractéristique de l'état de la fonction réceptrice. Sur la base de ces concepts, il est facile de comprendre l'expérience de Rinne, qui compare la conduction aérienne et la conduction osseuse. Normalement, un enfant entend environ deux fois plus par voie aérienne que par voie osseuse, par exemple 40 secondes par voie aérienne et 20 secondes par voie osseuse; on parle alors d'un Rinne positif. Un raccourcissement de la perception aérienne (par exemple de 30 secondes) tout en maintenant la perception osseuse (voire un léger allongement) indique une atteinte de l'appareil de perception sonore (le Rinne devient négatif). Un raccourcissement simultané des conductions osseuse et aérienne indique une maladie de l'appareil de perception sonore (le Rinne reste positif). L'expérience de Schwabach, qui compare la conduction osseuse d'un enfant et celle d'un médecin (bien sûr, si ce dernier a une audition normale), est désormais compréhensible. Un Schwabach « raccourci » indique une atteinte de l'appareil auditif. Ces expériences sont facilement accessibles aux pédiatres et peuvent fournir des informations essentielles sur l'état auditif de l'enfant pour l'avenir.

Audiométrie à seuil tonal pur

L'audiométrie à seuil tonal est la principale méthode d'examen auditif chez l'adulte. Chez l'enfant, elle peut être utilisée dès l'âge de 5 ans environ. L'objectif de l'audiométrie est de déterminer les seuils, c'est-à-dire l'intensité sonore minimale perçue par le patient. Ces examens peuvent être réalisés sur toute la gamme de fréquences audibles (généralement de 125 à 8 000 Hz) et, grâce aux réponses du sujet, obtenir une caractéristique quantitative (en dB) et qualitative (en Hz) complète de la perte auditive pour chaque oreille. Ces données sont enregistrées graphiquement sous forme de courbes (audiogrammes). L'examen est idéalement réalisé dans une chambre insonorisée ou une pièce calme à l'aide d'appareils spéciaux: des audiomètres. Selon les objectifs (pratiques, recherche), leur complexité peut varier. Pour les applications pratiques, une étude utilisant des audiomètres de dépistage, polycliniques et cliniques est largement suffisante. Ils permettent de déterminer la conduction osseuse et aérienne.

Bien sûr, il est bon qu'un enfant placé dans une chambre insonorisée (terme regrettable, mais malheureusement communément accepté) se comporte calmement. Cependant, ce n'est pas toujours le cas et s'accompagne souvent de peur. C'est pourquoi il est préférable de l'y placer avec l'un des parents ou un accompagnateur. La pièce pour le test auditif doit avoir un aspect convivial, avec des images et des jouets. Il est parfois recommandé de tester plusieurs enfants simultanément pour les apaiser.

Il est préférable de réaliser l'audiométrie le matin, peu après le petit-déjeuner; l'examen commence généralement par la détermination de l'audition de l'oreille la plus audible. Cependant, chez les enfants capricieux présentant une perte auditive sévère, il est parfois nécessaire d'examiner d'abord l'oreille la moins audible. Chez l'adulte, la détermination de la fonction auditive commence par de faibles intensités sous-liminaires. Il est préférable que l'enfant émette d'abord un son intense, puis le réduise progressivement jusqu'au seuil, afin qu'il comprenne mieux le but de l'examen.

Les seuils de conduction aérienne sont déterminés par l'écoute du son au casque. Lors de l'examen de la conduction osseuse, un vibrateur spécial est placé sur l'apophyse mastoïde. La détermination précise de la conduction osseuse est compliquée par le fait que le son atteint les deux labyrinthes par les os du crâne, et que certains sons pénètrent également dans le conduit auditif externe. En cas de différence auditive importante, une écoute croisée avec l'oreille la mieux entendante peut se produire, et le médecin reçoit des données erronées. Pour éviter ce problème, l'oreille la mieux entendante est étouffée, comme si elle était masquée par un bruit intense spécialement fourni. Cette mesure est nécessaire pour exclure de graves erreurs diagnostiques qui faussent l'image globale de l'audition de l'enfant. Les données obtenues lors de l'audiométrie tonale sont enregistrées sur l'audiogramme à l'aide de symboles généralement acceptés: oreille droite (ooo), oreille gauche (xxx), conduction aérienne par un trait plein et conduction osseuse par un trait pointillé.

En plus de l'audiométrie tonale, si nécessaire, des études telles que l'audiométrie supraliminaire, vocale et ultrasonore peuvent également être utilisées dans l'enfance.

L'audiométrie tonale détermine le son le plus faible qu'une personne malentendante commence à percevoir. Si le son est progressivement augmenté, la plupart des patients constateront la même augmentation progressive de la perception. Cependant, certains patients ressentent soudainement une forte augmentation du volume à un certain niveau. Ainsi, lorsqu'ils parlent à une personne malentendante, celle-ci demande souvent qu'on lui répète certaines phrases, mais soudain, d'une voix légèrement plus forte, elle dit: « Vous n'avez pas besoin de crier comme ça, j'entends tout de toute façon. » Autrement dit, ces patients ressentent une augmentation accélérée du volume, phénomène appelé « augmentation accélérée du volume ». Ce phénomène survient chez les patients présentant une lésion locale de l'appareil ciliaire de la cochlée. Il est d'une importance diagnostique capitale et doit être particulièrement pris en compte lors du choix des aides auditives. Les audiomètres modernes sont généralement équipés pour effectuer des tests supraliminaires.

Audiométrie vocale

L'audiométrie vocale est une méthode de recherche avancée utilisant le chuchotement et le langage parlé. Son principal atout réside dans la nature même de l'étude. En effet, la perception de la parole est essentielle au développement intellectuel de l'enfant. C'est pourquoi l'audiométrie vocale est largement utilisée comme méthode pronostique pour les enseignants auprès des personnes sourdes, dans les interventions chirurgicales pour améliorer l'audition, le choix des prothèses auditives, la rééducation, etc.

Des mots ou des phrases sont transmis individuellement depuis un magnétophone via un casque ou des haut-parleurs intégrés (champ sonore libre). L'enfant répète le texte qui lui est transmis dans le microphone, et le médecin enregistre ses réponses. Les paramètres suivants sont généralement déterminés: le seuil de détection sonore (en dB), le seuil d'intelligibilité initiale de la parole (20 % des mots sont normaux à une intensité de 25 dB); 100 % des mots sont généralement compris à 45 dB. Comme mentionné précédemment, des tables de parole sont enregistrées sur le magnétophone, incluant des mots ou des phrases sélectionnés parmi des sons acoustiquement homogènes.

Ces tableaux ne sont pas toujours applicables à l'examen de l'audition des enfants malentendants et sourds, car leur vocabulaire est nettement plus pauvre. Il existe pour eux un dictionnaire et des phrasés spécialement sélectionnés, accessibles à un enfant malentendant.

Ainsi, l'audiométrie vocale présente les avantages suivants par rapport à la recherche conventionnelle de la parole chuchotée et parlée: le texte et la diction du chercheur sont constants, le volume de la parole peut être ajusté et la perte auditive peut être déterminée non pas en mètres, mais en décibels.

Dans certains cas, l'audiométrie par ultrasons peut être utilisée après l'âge de 6-7 ans. Des recherches menées par des scientifiques russes ont montré que l'oreille perçoit les sons non seulement dans la gamme du spectre audible jusqu'à 20 000 Hz, mais aussi beaucoup plus haut, mais uniquement à travers l'os. La préservation d'une telle réserve cochléaire, non détectée sur un audiogramme classique, ouvre la voie à des prothèses auditives, ainsi qu'à des opérations d'amélioration de l'audition (otospongiose). Pour la plupart des enfants, la limite supérieure de l'audition n'est pas de 200 kHz, mais seulement de 150 kHz.

Les méthodes électrophysiologiques modernes d'examen auditif, similaires à l'échographie, sont utilisées non seulement en ORL, mais aussi largement par les neurologues, les neurochirurgiens et d'autres spécialistes. Elles jouent un rôle important dans le diagnostic topique des pathologies intracrâniennes: tumeurs du tronc cérébral et du lobe temporal, encéphalite du tronc cérébral, épilepsie temporale, etc.