Brûlures chimiques des yeux

Les brûlures oculaires chimiques peuvent être mineures ou aveuglantes. La plupart sont des accidents, moins souvent dus à une agression. Deux sur dix des brûlures accidentelles surviennent au travail, le reste à la maison. Les brûlures alcalines sont deux fois plus fréquentes que les brûlures acides, car les bases sont plus largement utilisées à la maison et dans l'industrie. Les bases les plus courantes sont l'ammoniac, l'hydroxyde de sodium et la chaux. Les acides les plus courants sont l'acide sulfurique, l'acide sulfureux, l'acide fluorhydrique, l'acide acétique, l'acide chromique et l'acide chlorhydrique.

La gravité d'une brûlure chimique dépend de la nature des agents chimiques, de la zone d'action sur la surface oculaire, de la durée d'action (rétention du produit chimique sur la surface oculaire) et des effets concomitants tels que l'action thermique. Les bases ont tendance à pénétrer plus profondément que les acides, qui coagulent les protéines de surface formant la barrière protectrice. L'ammoniac et l'hydroxyde de sodium provoquent de graves lésions en raison de leur pénétration rapide. L'acide fluorhydrique, utilisé pour la gravure et le nettoyage du verre, a également tendance à pénétrer rapidement le tissu oculaire, tandis que les effets de l'acide sulfurique peuvent être aggravés par les effets thermiques et énergétiques des explosions de batteries de voiture.

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Physiopathologie des brûlures chimiques de l'œil

Les lésions oculaires dues à une exposition chimique grave présentent le mécanisme suivant:

• Nécrose de l'épithélium conjonctival et cornéen avec destruction et occlusion de la vascularisation limbique. La perte de cellules souches limbiques peut ensuite entraîner une hypertrophie conjonctivale et une vascularisation cornéenne, ou la formation de lésions épithéliales avec ulcération et perforation. D'autres séquelles tardives incluent une altération de l'hydratation de la surface oculaire, la formation de symblépharons et un entropion cicatriciel.
• Une pénétration plus profonde provoque la libération et le dépôt de glycosaminoglycanes, ce qui opacifie le stroma cornéen.
• La pénétration de l’agent chimique dans la chambre antérieure provoque des lésions de l’iris et du cristallin.
• Les dommages à l’épithélium ciliaire perturbent la production d’ascorbate, nécessaire à la synthèse du collagène et à la régénération de la cornée.
• Une hypotonie et une phtisie du globe oculaire peuvent se développer.

Cicatrisation de l'épithélium cornéen et du stroma:

• L'épithélium guérit grâce à la migration des cellules épithéliales, qui sont formées à partir de cellules souches limbiques.
• La phagocytose du collagène endommagé par les kératocytes et la synthèse de nouveau collagène se produisent.

Évaluation de la gravité des brûlures oculaires chimiques

Les brûlures chimiques aiguës sont classées par gravité afin de planifier le traitement approprié et d'établir le pronostic final. La gravité est évaluée en fonction de la préservation de la transparence cornéenne et de l'importance de l'ischémie limbique. Le remplissage des vaisseaux limbiques profonds et superficiels est ensuite évalué.

1. Grade I: cornée transparente et absence d'ischémie limbique (excellent pronostic).
2. Grade II: opacité cornéenne, mais avec détails visibles de l'iris, ischémie de moins de 1/3 (120) du limbe (bon pronostic).
3. Grade III: perte complète de l'épithélium cornéen, opacité stromale masquant les détails de l'iris, ischémie de 1/3 à la moitié (120 à 180) du limbe (pronostic réservé).
4. Grade IV: cornée totalement trouble et ischémie de plus de la moitié (>180) du limbe (pronostic très sombre).

D’autres changements à surveiller lors de l’évaluation initiale comprennent l’étendue de la perte épithéliale cornéenne et conjonctivale, les modifications de l’iris, l’état du cristallin et la pression intraoculaire.

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Premiers secours en cas de brûlures oculaires chimiques

Une brûlure chimique est la seule blessure oculaire nécessitant un traitement immédiat sans recueil des antécédents ni examen approfondi. Les soins d'urgence comprennent les étapes suivantes.

1. Une irrigation abondante est nécessaire pour minimiser le temps de contact avec l'agent chimique et normaliser le pH de la cavité conjonctivale le plus rapidement possible. Une solution saline (ou équivalent) est utilisée pour irriguer l'œil pendant 15 à 30 minutes ou jusqu'à normalisation complète du pH.
2. Une double éversion des paupières doit être réalisée afin de pouvoir retirer tout fragment de matière restant dans le fornix conjonctival, comme du calcaire ou du ciment.
3. Le traitement chirurgical des zones nécrotiques de l'épithélium cornéen doit être réalisé en tenant compte d'une réépithélialisation ultérieure.

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Traitement médicamenteux des brûlures oculaires chimiques

Les blessures modérées (grades I-II) sont traitées par un court traitement à base de corticoïdes topiques, de cycloplégie et d'antibiotiques prophylactiques pendant environ 7 jours. Les principaux objectifs du traitement des brûlures plus graves sont de réduire l'inflammation, de favoriser la régénération épithéliale et de prévenir l'ulcération cornéenne.

1. Les stéroïdes réduisent l'inflammation et l'infiltration des neutrophiles, mais ralentissent la cicatrisation stromale en réduisant la synthèse de collagène et en inhibant la migration des fibroblastes. C'est pourquoi les stéroïdes topiques peuvent être utiles en début de traitement et doivent être interrompus après 7 à 10 jours, période pendant laquelle l'ulcération cornéenne est la plus susceptible de se produire. Ils peuvent être remplacés par des anti-inflammatoires non stéroïdiens qui n'affectent pas la fonction des kératocytes.
2. L'acide ascorbique modifie l'état des tissus endommagés et améliore la cicatrisation en favorisant la synthèse de collagène mature par les fibroblastes cornéens. En application locale, de l'ascorbate de sodium à 10 % est instillé toutes les 2 heures, en complément de la dose systémique de 2 g, 4 fois par jour.
3. L'acide citrique est un puissant inhibiteur de l'activité des neutrophiles et réduit l'intensité de la réaction inflammatoire. La formation d'un complexe calcique extracellulaire avec les citrates (chélacine) inhibe également la collagénase. Localement, du citrate de sodium à 10 % est instillé toutes les 2 heures pendant 14 jours. L'objectif de ce traitement est d'éliminer la deuxième vague de phagocytes, qui survient généralement 7 jours après la brûlure.
4. Les tétracyclines sont des inhibiteurs de la collagénase et inhibent également l'activité des neutrophiles, réduisant ainsi la réaction d'ulcération. Elles sont utilisées en application locale et systémique (par exemple, doxycycline 100 mg 2 fois par jour).

Traitement chirurgical des brûlures oculaires chimiques

Un traitement chirurgical précoce peut être nécessaire pour revasculariser le limbe et restaurer la population cellulaire limbique et les culs-de-sac. Une ou plusieurs des interventions suivantes peuvent être réalisées:

• Mobilisation de la capsule de Tenon et sa suture au limbe afin de restaurer la vascularisation limbique, ce qui prévient l'ulcération cornéenne.
• Transplantation de cellules souches limbiques provenant de l'autre œil du patient (autogreffe) ou d'un donneur (allogreffe) pour restaurer l'épithélialisation cornéenne normale.
• Greffe de membrane amniotique pour assurer l'épithélialisation et réduire la fibrose.

Le traitement chirurgical à long terme peut inclure les interventions suivantes:

• Élimination des adhérences conjonctivales et du symblépharon.
• Transplantation de lambeaux conjonctivaux ou muqueux.
• Correction des déformations des paupières.
• La kératoplastie doit être retardée d’au moins 6 mois ou plus pour assurer une résolution maximale de la réaction inflammatoire.
• La kératoprothèse peut être réalisée sur les yeux les plus endommagés, car les résultats de la transplantation traditionnelle ne sont pas satisfaisants.